Adriana e Danille formatada FINAL

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FACULDADE UNIÃO ARARUAMA DE ENSINO
Graduação em enfermagem
Adriana de Faria
Danielle de Oliveira Carvalho
O PAPEL DO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM NA REALIZAÇÃO DA TÉCNICA DE HIGIENE BUCAL EM PACIENTES INTUBADOS
Araruama 2017
Adriana de Faria
Danielle de Oliveira Carvalho 
O PAPEL DO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM NA REALIZAÇÃO DA TÉCNICA DE HIGIENE BUCAL EM PACIENTES INTUBADOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à disciplina de TCC III do curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade União Araruama de Ensino, como requisito de avaliação parcial da disciplina.
Orientadora Prof.ª MSc Zoleide Martins Thomazalli
Orientador Prof. MSc Cláudio Amaral Overné
Araruama
2017
Adriana de Faria
Danielle de Oliveira Carvalho 
O PAPEL DO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM NA REALIZAÇÃO DA TÉCNICA DE HIGIENE BUCAL EM PACIENTES INTUBADOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à disciplina de TCC III do curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade União Araruama de Ensino, como requisito de avaliação parcial da disciplina.
Orientadora Prof.ª MSc Zoleide Martins Thomazalli
Orientador Prof. MSc Cláudio Amaral Overné
Banca Examinadora:
_______________________________________
Prof.
Examinador UNILAGOS
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Prof.
Examinador UNILAGOS
_______________________________________
Prof.
Orientador
Aprovado em ___ de _____________ de 2017.
INTRODUÇÃO
As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) surgiram devido da necessidade de cuidar de pacientes em estado crítico, mas recuperável, que é necessária observação e cuidados permanentes de profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, etc.) e desenvolvimento e concentração de recursos humanos e equipamentos. (ARAÚJO et al., 2009).
Ao longo dos anos, profissionais das Unidades de Terapia Intensiva foram qualificados para promover um melhor atendimento aos seus pacientes com estudos e pesquisas que envolvem a "arte de cuidar.”.
Pacientes internados em unidades de terapia intensiva precisam de excelência de cuidados, que não são destinadas apenas para sua condição médica, mas também para todas as questões envolvendo psicossocial, a família e as causas ambientais, porque eles estão todos interligados. Assim, um profissional de diferentes áreas da interdisciplinaridade é necessário no cuidado dos pacientes, determinando desta forma um único objetivo que é a qualidade na assistência ao paciente assistido.
Entre as principais complicações em pacientes internados em UTI, podemos citar as infecções, estas podem ser classificadas como endógenos ou exógenos e são responsáveis pela alta mortalidade, principalmente, à infecção endógena que é cerca de 80% de todas as infecções (SANTOS et al., 2008).
Santos e Gomes (2009) relataram que de todas as partes do corpo humano o interior da cavidade oral é a que mais apresenta uma diversidade de diferentes níveis de micro-organismos. As características anatômicas e fisiológicas da boca são responsáveis pela diversidade presentes, devido muitos tipos de estruturas e tecidos que pode variar de acordo com a quantidade de oxigênio, temperatura, exposição a fatores imunes e disponibilidade de nutrientes.
Portanto, é essencial para os pacientes de UTIs receberem higiene adequada por via oral durante o período de sua internação para reduzir ou prevenir o aparecimento de doenças associadas com a saúde bucal, bem como prevenir complicações de patologias bucais já pré-instalados’, trazendo desta forma conforto e bem estar aos pacientes e prevenindo futuras complicações já diretamente citadas.
Mediante ao exposto observamos que a higiene oral é uma das condições básicas para a saúde e bem-estar do paciente, porque as patologias que afetam os dentes e gengivas pode levar à perda de elementos dentários, alteração na digestão dos alimentos que ajudam o surgimento de infecções bacterianas. 
É extremamente importante que os pacientes de UTI recebem cuidados de higiene oral suficientes durante a sua estada na unidade para impedir a manifestação ou complicação de patologias associadas com a saúde oral. Seja no Brasil ou em outros países do mundo, a higiene oral é responsabilidade da equipe de enfermagem, porque, através dele é possível promover o conforto do paciente e surtos evitando infecções de bactérias na cavidade oral (ARAÚJO et al., 2010).
Sabemos que a higiene bucal de pacientes intubados é considerada um alto grau de dificuldade devido ao posicionamento do tubo endotraqueal e outros acessórios da assistência ventilatória. Estes materiais dificultam a visibilidade da cavidade oral e limitar o processo de limpeza, mas não exime a responsabilidade da equipe de enfermagem sobre esta situação comum em uma UTI (ARAÚJO et al., 2009).
Segundo o autor Brunetti (2004), estudos mostram que indivíduos hospitalizados tendem a ter má higiene oral em comparação com os pacientes ambulatoriais. Vale ressaltar que esta falta de atenção á falta de higiene bucal nestes pacientes resulta em grandes quantidades de placa dentária favorecendo assim o aparecimento de patógenos.
Vale ressaltar que a importância da higiene bucal em pacientes sob cuidados intensivos, tem sido objeto de numerosas investigações, os resultados apontam para a necessidade de implementar diretrizes e protocolos para a higiene oral destes. Mediante a importância da higienização oral de pacientes em terapia intensiva sob ventilação mecânica pretendeu-se investigar como a técnica de higiene oral era realizada no cotidiano do trabalho do profissional enfermeiro de uma Unidade de Terapia Intensiva. 
Contudo o objetivo deste estudo é abordar a atuação da equipe de enfermagem na realização da técnica de higiene bucal em pacientes intubados. Através deste trabalho busca-se esclarecer a necessidade de mais estudos nesta temática com ações em práticas de educação continuada, de modo a melhorar a assistência ao paciente crítico. Sendo assim, busca-se ainda a partir deste presente estudo analisar a atuação do enfermeiro nas técnicas de higiene bucal em pacientes intubados descrevendo a utilização de protocolos como medidas preventivas. 
HIPÓTESE
Será que a higienização oral em pacientes intubados reduz as taxas de infecção prevenindo desta forma futuras complicações?
OBJETIVOS GERAL 
Orientar sobre cuidados e técnicas necessárias no que se refere a importância desta técnica e seus agravos. 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
Analisar a atuação do enfermeiro nas técnicas de higiene bucal de em pacientes intubados e a utilização de protocolos como medidas preventivas. 
Descrever a técnica de higiene bucal realizada pelo profissional enfermeiro 
Mostrar através das pesquisas e conhecimento cientifico a importância da técnica de higiene bucal em pacientes intubados e os seus benefícios. 
JUSTIFICATIVA 
Este estudo justifica-se por ser de importância singular para o profissional e para o paciente, visto que poderá contribuir academicamente na melhoria da pratica da técnica de higiene bucal em pacientes intubados. Ao mesmo tempo, fornecerá subsídios para a sistematização da assistência de enfermagem, colaborando para a unificação da linguagem, facilitando a relação intra e interprofissional, elevando a qualidade da assistência prestada. 
Busca-se ainda através da evidenciação da relevância da higienização oral relacionada à redução das taxas de infecções, auxiliando assim em uma breve recuperação do paciente. 
A higiene bucal é um cuidado corporal indispensável para manter a estrutura da boca limpa e livre de colonização bacteriana desequilibrada. O paciente crítico intubado, internado na unidade de terapia intensiva (UTI), apresenta maior risco de adquirir proliferação de microrganismos, pois a boca permanece aberta,possibilitando maior adesão de saburra lingual. 
Outra condição debilitante deste tipo de paciente é higienização bucal precária devido à deficiência de autocuidado e o uso da ventilação mecânica que propicia a migração dos microrganismos da cavidade bucal para outras regiões do corpo. Este estudo contribuirá para um melhor atendimento ao paciente elevando o nível de assistência hospitalar e consequentemente qualidade de vida.
Revisão de literatura 
A IMPORTÂNCIA DA TÉCNICA DE HIGIENE BUCAL REALIZADO PELO PROFISSIONAL ENFERMEIRO
Segundo Orlandini e Lazzari (2012) em um estudo sobre a higiene bucal com profissionais de enfermagem que prestam e / ou supervisionam cuidados de higiene bucal em pacientes críticos provou-se que eles não têm conhecimento da importância do procedimento, tornando-se um cuidado que é realizado conforme sujeito à disponibilidade de tempo.
Ainda segundo os autores acima citados, a técnica de higiene bucal é um fator significativo na manutenção da saúde e conforto dos pacientes. No entanto, em seu estudo, eles dizem que não é uma técnica muito respeitada pela equipe de enfermagem em pacientes intubados que estão nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI).
As unidades de terapia intensiva (UTIs) são ambientes criados para as necessidades de cuidados do paciente cuja condição requer cuidado e observação contínua dos profissionais de saúde, equipes interdisciplinares e multidisciplinares são parte da vida cotidiana dessas unidades.
O cuidado com o paciente internado deve ser avaliado de forma continua e integral, envolvendo as áreas de saúde multidisciplinares. Também deve ser preservado o bem-estar geral de um paciente em uma unidade de terapia intensiva. A sensação de conforto adequado seria essencial para melhorar a sobrevida destes pacientes, no entanto, é extremamente difícil promover a qualidade de vida em um ambiente onde à preocupação mais importante é a luta contra a morte.
O paciente na UTI está no meio de uma situação que inclui a dificuldades psicossociais e familiares, que podem agravar o quadro clínico, assim, atendimento de caráter multidisciplinar devem ser atendidos.
A falta de higiene oral inadequada é favorável para o crescimento bacteriano. Uma quantidade maior e diferenciação do biofilme dental podem promover interações entre bactérias nativas e patogénios respiratórios, contribuindo para o desenvolvimento de doenças tais como pneumonia.
Segundo Araújo (2009) relata, os indivíduos hospitalizados tendem a ter má higiene oral e que esta falta de resultados atenção no aumento da complexidade do biofilme dental.
Segundo Araújo (2009), más condições de higiene bucal desencadeia uma série de doenças orais como xerostomia, periodontite e gengivite foco potencial de infecção que oferecem maior risco de complicações locais e sistêmicas. 
A Unidade de Terapia Intensiva é um setor do hospital para o atendimento ininterrupto de pacientes criticamente enfermos que necessitam de um acompanhamento constante e acompanhamento da equipe multidisciplinar para assisti-lo. Araújo afirma que:
As unidades de terapia intensiva (UTI’s) foram criadas a partir da necessidade de atendimento do cliente cujo estado crítico exigia assistência e observação contínua de médicos e enfermeiros e da necessidade de aperfeiçoamento e concentração de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes graves, mas tidos ainda como recuperáveis, e da necessidade de observação constante, centralizando os pacientes em um núcleo especializado. ARAÚJO (2009, p 38).
O foco de atenção é o paciente, suas necessidades e a recuperação da saúde. As Unidades de Terapia Intensiva são compostas de todos os aparelhos materiais e humanos necessários para o atendimento ao paciente em estado crítico, na maioria dos casos, é totalmente ou parcialmente dependente da equipe que atende. 
Nessa abordagem destaca-se a atuação da equipe de enfermagem presente na Unidade de Terapia Intensiva, como promotora do cuidado ao paciente crítico, sendo de sua responsabilidade propiciar segurança, proteção, monitoração rígida, além de oferecer cuidados com a higiene corporal do paciente. É importante frisar que na assistência de pacientes internados na UTI a equipe estabeleça prioridades para alcance de melhores condições de saúde, no entanto, sem excluir cuidados básicos, que podem influenciar no quadro clínico do paciente, ressaltando a prevenção de infecções oportunistas (Caldeira; Cobucci, 2011).
Esta abordagem destaca o desempenho equipe de enfermagem na Unidade de Cuidados Intensivos, como promotores de cuidados aos pacientes críticos, e sua responsabilidade fornecer segurança, proteção, acompanhamento rigoroso, além de prestação de cuidados com a higiene pessoal do paciente. 
1.1 Atuação da enfermagem na higiene oral
Enfermagem é caracterizada como uma profissão com vários aspectos no âmbito da assistência. Apresentar uma visão completa do paciente para o desenvolvimento das ações de enfermagem, e essencial para promover a boa recuperação do paciente. Uma atividade realizada na assistência de enfermagem diariamente e os cuidados para a higiene do corpo.
O paciente internado na UTI necessita de cuidados de excelência, dirigidos não apenas para os problemas fisiopatológicos, mas também para as questões psicossociais, ambientais e familiares que se tornam intimamente interligadas à doença física. A essência da multidisciplinaridade, profissionais de diferentes áreas atuando sobre um mesmo paciente, em cuidados intensivos não está nos ambientes ou nos equipamentos especiais, mas no processo de tomada de decisões, baseado na sólida compreensão das condições fisiológicas, psicológicas do pacientes e novas terapias (ARAÚJO, 2009. p. 38)
Cursos de graduação em enfermagem incluem nos seus componentes curriculares, disciplinas básicas que incorporam técnicas de conhecimento e cuidados para a cavidade bucal. Araújo (2009) sugere ainda que os currículos de enfermagem sejam revisto e que o conhecimento em odontologia preventiva deve ser mais bem divulgado nesta classe de profissionais e reafirma a necessidade de uma abordagem multidisciplinar, como profissionais de diferentes áreas atuando para a recuperação do mesmo paciente é importante para processo de tomada de decisão. No entanto, não parecem ser fatores que afetam diretamente a implementação da prática da higiene bucal. Em estudos anteriores com profissionais de saúde, Araújo et al. (2009) concluiu que a falta de conhecimento sobre doenças dentárias foi considerada ampla, abrangendo muitos aspectos, tais como o exame da cavidade bucal.
Destacam-se os obstáculos encontrados pela categoria de enfermagem, enfrentados no processo de cuidar, com base na visão holística e integral defendeu que cada dia parece mais distanciado da realidade testemunhada. Brito Vargas e Leal (2007) adicionam que olhar para o paciente como um todo parece ser a meta de muitos enfermeiros. Neste sentido, os protocolos de enfermagem de saúde bucal e a aplicação de cuidados nesta área têm sido estudadas e discutidas em muitos países, a fim de evitar que o início da infecção na cavidade bucal, as quais constituem parte do sistema digestivo e também respiratória (SCHNEID et al., 2007).
Apenas a existência de protocolos não é suficiente, o registro dos procedimentos relacionados ao cuidado com os pacientes internados e as necessidades apresentadas por eles, especialmente na cavidade bucal, Santos e Gomes (2009) confirma que, além de executar os procedimentos de enfermagem os profissionais devem estar atentos as suas anotações prontuário de cada paciente. A equipe de enfermagem precisa avaliar a cavidade bucal e realizar anotações para que se possam definir metas, planejarem o seu cuidado e manter a comunicação para cuidados continuados (CALDEIRA; COBUCCI, 2011).
Contudo percebe-se a necessidade de implementação de um protocolo, mas é fundamental a atuação do profissional, para que seja colocado em prática ações que favoreçam o bem estar do paciente acamadona UTI. 
Ainda de acordo com Araújo et al. (2009), aponta em seu estudo que, em 24 horas sem limpeza da cavidade bucal, já é possível observar a formação de placa, afirmando ainda que manter a cavidade bucal saudável, ou limpa, é um cuidado essencial da equipe de enfermagem, especialmente em pacientes de UTI em ventilação endotraqueal, em que o desenvolvimento de pneumonia desenvolve rapidamente quando não há limpeza satisfatória da cavidade oral.
1.2 Métodos de higienização da cavidade bucal em pacientes intubados na UTI
A higienização da cavidade bucal dos pacientes internados na UTI é precária, segundo Santos et al. (2008) esta situação se deve a ausência de conhecimento da técnica adequada, como também devido à inter-relação profissional inexistente entre as equipes de enfermagem e odontologia. O principal prejudicado é o paciente, pois a inadequada higiene da boca provoca mais danos ao quadro clínico, podendo surgir às gengivites, periodontites, otites, rinofaringite, xerostomia, que potencializa o surgimento de infecções, como a pneumonia.
De acordo com Santos et al. (2008) para limpar a cavidade bucal de pacientes internados na UTI é deficiente, isto se da devido à falta de conhecimento da técnica adequada, mas também devido à inexistente inter-relação profissional entre odontologia e de profissionais da enfermagem.
A falta da higiene bucal causa mais danos para os sintomas clínicos, o que pode levar à gengivite, periodontite, infecção do ouvido, nasofaringite, boca seca, o que aumenta o aparecimento de infecções, tais como pneumonia.
De acordo com Santos et al. (2008), esta condição ocorre por causa da condição crítica do paciente, especialmente quando o paciente está debilitado. A principal situação encontrada em UTIs é paciente com a intubação traqueal, portanto, a boca do paciente permanece em aberto, reduzindo o fluxo salivar, favorecendo a produção de compostos voláteis de enxofre com um odor desagradável e colonização bacteriana.
O método de escovação recomendada, tal como apresentado por Brito Vargas e Leal (2007) deve ocorrer usando escova e creme dental, no entanto, os pacientes inconscientes e intubados, a técnica utilizada é a lateralização da cabeça, deixando-a abaixo em relação ao corpo, ligando a sonda aspiração ou extremidade de sucção do aparelho de vácuo, usando a escova e pasta de dentes umedecida, rebaixam a língua e proceder à limpeza, lavar e aspirar às secreções orais.
Estudos recentes mostram especificações do procedimento em pacientes entubados, além dos requisitos básicos da técnica de higiene oral que compreende a lavagem básica das mãos, explicação do procedimento para o paciente, organizar o material na mesa de cabeceira, proteção e prevenção com equipamento de proteção individual (luvas, avental , máscara e óculos), colocar o paciente em decúbito lateral e colocar a toalha na parte superior do tórax e pescoço do paciente. A técnica descrita como parte da abertura do tubo nasogástrico sem dieta, a fim de evitar a náusea e o refluxo do conteúdo gástrico:
Testar a pressão do balonete do tubo orotraqueal (cuff) e garantir a fixação do tubo no centro da boca; introduzir cânula orofaríngea; conectar a sonda de aspiração ao aspirador e manter aspiração durante todo procedimento; injetar, com seringa, água e solução antisséptica pelo orifício da cânula orofaríngea e pelas laterais, continuando o procedimento de aspiração, através da cânula orofaríngea e laterais, retirar a cânula orofaríngea e continuar a aspiração. Fazer a limpeza dos dentes, gengivas, língua e palato, com escova de dentes e após espátula envoltas com gaze e solução antisséptica SILVA et al. (2012, p.386).
Segundo os autores, a escovação pode causar translocação de placa dentária para microorganimos subglótica ou área de pulmão pode ser um risco potencial para o desenvolvimento de pneumonia. Os estudos mais recentes enfatizam a importância de usar a escova de dentes, destacando a importância da realização de sucção para não promover a translocação bacteriana, chamando a atenção para a aspiração subglótica.
Kusahara (2006) em sua dissertação afirma que escovas de dentes são mais eficazes, interferindo no processo de adesão das bactérias à superfície do dente, o que dificulta a consolidação da formação de biofilme. Meinberg et ai. (2012) refere-se como uma medida preventiva elevar o leito no decorrer da higiene bucal e aponta estudos orais que demonstram a eficácia da prática da higiene oral que depende de um conjunto de passos que incluem: a higiene oral com escova dental com sucção e o uso de cloro-hexidina a 0,12%, de base lavagem das mãos dos profissionais intensificou interrupção diária da sedação, avaliação para extubação elevação diária do leito.
De acordo com os estudos apresentados pelo Chiarelli (1998) um dos agentes antimicrobianos são clorexidina; ela tem mostrado grandes antiplacas antigengivais efeitos e atuando exclusivamente no desenvolvimento da placa. Martins Santos e Gomes (2009) realizaram um estudo observando a técnica de limpeza da cavidade oral e percebi que isso só aconteceu uma vez por dia, sem ocorrer explicação do procedimento e sem lavagem das mãos base anteriormente. Também notaram que a elevação do leito, no entanto, sem lateralização adequada da cabeça do paciente, aumentando o risco de aspiração, como mencionado anteriormente.
Os autores revelam em seu estudo que tão importante como à obtenção da limpeza dos dentes é a limpeza da língua, da língua pode ser encontrado restos de comida, as células descamadas, fungos, bactérias e enzimas que participam na digestão, e para a remoção destas partículas a ferramenta de limpeza da língua é a maneira mais eficaz, remover 1,3 g, enquanto a escova de dente remove apenas 0,6 g.
Tão importante quanto executar a técnica adequada é ter o material adequado. Santos et al. (2008) salientam sobre a escolha do produto enzimático utilizado para a técnica de higiene oral. O uso de solução antisséptica é essencial para prevenir infecções do trato respiratório causada por micro-aspiração, que de acordo com Brito, Vargas e Leal (2007) minimizar a colonização dos patógenos causadores de orofaringe de pneumonia nosocomial, especialmente na VAP em pacientes de UTI. Os mesmos autores sublinham a utilização de solução de gluconato de cloro-hexidina de 0,12%, o que impede a formação de placa, ajudando a obtenção de melhores condições de higiene oral em indivíduos acamados.
Silveira et al. (2010) relataram que o uso de antissépticos tem sido favorável para promover a descontaminação da orofaringe em pacientes criticamente doentes com alto risco de ventilação mecânica associada à pneumonia. Meinberg et ai. (2012) relataram no seu estudo que o uso de cloro-hexidina a 0,12% por via oral reduz a aparência de pneumonia nosocomial. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) recomenda clorexidina ou clorexidina combinado com colistina na prevenção de PAVM, para a descontaminação da cavidade bucal em pacientes sob ventilação mecânica (BERALDO; Andrade, 2008), os mesmos autores relatam que, embora a recomendação seja não comprovada com evidências fortes, esta é uma prática já em vigor em muitas unidades de saúde.
1.3 Higiene oral: atuação da equipe de enfermagem em paciente na Unidade de Terapia Intensiva 
No ambiente da Unidade de Terapia Intensiva de suma importância planejar adequadamente todas as atividades relacionadas a este setor, que irá garantir uma maior atenção aos cuidados de higiene bucal de pacientes na síndrome de déficit de auto-cuidado.
Vale ressaltar ainda que a higiene oral não só ajuda a manter a condição saudável da boca, dentes, gengivas e lábios, como ele opera em fator na prevenção de infecções do trato respiratório causadas por microaspirações. Então a higiene oral reduz a colonização da orofaringe de agentes patogênicos responsáveis pela pneumonia nosocomial, principalmente associada à ventilação mecânica em pacientes de UTI.
Por esta razão, tem sido entendido que a necessidade de adicionar-sea higiene oral, o uso de um antisséptico capaz de combater as bactérias gram-negativas a partir do trato gastrointestinal. Em suma, os dispositivos, além do conforto e higiene, uma alternativa para evitar o crescimento de placas bacterianas e / ou fúngicas na cavidade oral, tal como demonstrado pela redução na frequência de pneumonia em grupos específicos.
Assim, neste contexto de recuperação de inúmeros cuidados de enfermagem desenvolvido em pacientes na síndrome de déficit de auto-cuidado, os principais objetivos dos enfermeiros e sua equipe deve ser o de promover a saúde e prevenir a infecção em qualquer caso.
A UTI por ser um ambiente mais privado da equipe multidisciplinar de saúde e pacientes hospitalizados apresentar impossibilidade no auto cuidado de forma consistente, é essencial para intensificar as ações para promover, com maior eficiência, assistência ao paciente como um todo.
Vale ressaltar, no entanto, que a estrutura organizacional de cada instituição é um dos fatores que determinam a maneira de assistidos profissionais de enfermagem, que tem um impacto direto na prática assistencial. Não existem disposições desse cuidado por enfermeiros.
Através de um olhar, considerado de forma holística sobre as questões que envolvem o cuidado de enfermagem de rotina para pacientes adultos na síndrome de déficit de auto-cuidado na UTI.
É precisamente no contexto de UTI que o enfermeiro entende que o paciente tem muitas necessidades a serem atendidas, além do cuidado com a higiene e saúde bucal dele. A partir dessas constatações, é essencial que a equipe de enfermagem promova atendimentos relacionados à higiene oral, com sensibilidade, comprometida e técnico-científica, para cuidar do paciente.
A partir dessas constatações, é essencial que a equipe de enfermagem promove atendimentos relacionados à higiene oral, com sensibilidade, comprometida e técnico-científica, para cuidar do paciente.
Assim permite a adoção de uma nova atitude em relação à realidade encontrada em relação aos cuidados de higiene bucal e sua relação com doenças sistêmicas, o que será refletido em conformidade, a saúde geral dos pacientes.
Vale ressaltar ainda que a dedicação do profissionalismo envolvida na prestação de um cuidado diferenciado no que diz respeito à higiene oral - em pacientes no estado de dependência total em UTI – vai além das barreiras salvar dentes e sorrisos.
De acordo com Almeida et al (2006) encontra-se na literatura a vários anos a associação entre a suspeita literatura algumas doenças sistêmicas e cavidade oral. Egípcios, hebreus, gregos e romanos já relacionados com a saúde da boca com o bem-estar geral dos indivíduos.
Para Brito Leal e Vargas (2007) complicações decorrentes da falta ou procedimento de higiene oral inadequada pode aumentar o tempo de internação em 6 a 30 dias.
Quando há deficiência de autoatendimento ou limitação, caracterizado déficit de auto-cuidado, em que opera as intervenções de enfermagem. Timby (2007) discute os registros em registros servem como relatórios permanentes de problemas de saúde de um indivíduo, uma forma de partilha de informação entre profissionais de saúde, garantindo assim a segurança do paciente e a continuidade dos cuidados.
Considerando a visão holística de cuidados de enfermagem em pacientes adultos com déficit de auto-cuidado, percebe-se que há no setor de profissionais de enfermagem uma queima de algumas etapas do procedimento a higiene bucal causando danos ao paciente.
Também devemos destacar a necessidade de investigação clínica, correlacionando as taxas de infecções hospitalares e doenças sistêmicas em UTI faltam de higiene oral. A higiene oral é da responsabilidade pessoal de enfermagem e profissionais comprometidos com a qualidade dos cuidados anseiam para promover um atendimento integral, minimizando o risco de complicações e tempo de internação dos pacientes.
Contudo no próximo capitulo estaremos abordando as técnicas de higiene bucal realizadas pelos profissionais de enfermagem em pacientes intubados e suas eficácias para a saúde do paciente. 
 INFECÇÕES HOSPITALARES EM UTI
A tecnologia aplicada a cuidados hospitalares em UTIs permite a extensão da sobrevida do paciente em situações muito adversas. Este fato é muito positivo, por um lado, e, por outro lado, é um dos fatores determinantes do aumento do risco de infecção hospitalar (HI) em pacientes criticamente doentes. Estudos mostram que as infecções hospitalares são as complicações mais frequentes de tratamento em UTI (WENZEL, 1983).
Contudo, normalmente nem todas as áreas de profissional da saúde fazem parte do ambiente de cuidados intensivos, desta forma os profissionais tem sido convidados a realizar intervenções terapêuticas e atividades educacionais para o pessoal de enfermagem e equipes multidisciplinares. Este fenômeno está relacionado com a complexidade e diversidade de procedimentos realizados na UTI, onde o que mais melhora o atendimento multidisciplinar pode melhorar a qualidade dos cuidados e reduzir as complicações, particularmente infecções hospitalares. Atualmente temos assistido progressivamente uma maior participação de dentistas em equipes multidisciplinares dentro das UTIs (CAMEL, 2008).
Estudos mostram que as infecções hospitalares são as complicações mais frequentes de tratamento em UTI e identificadas em vários estudos como a principal causa de morte de pacientes internados em UTI (VINCENT, 1995).
Entre os tipos de infecções, verifica-se que muitas destas complicações são de infecções orais: cavidades profundas, abscesso e doenças periodontais. Alguns estudos sobre pacientes de UTI nos leva a pensar que esses pacientes não têm uma boa higiene oral, o que logicamente nos leva a relacionar, em alguns casos, complicações respiratórias de um foco primário boca (CARVALHO, 2000).
Segundo Pedrosa (1999) em sua literatura, uma das principais preocupações na prestação de atendimento ao cliente na UTI, no que diz respeita à questão da infecção, os fatores intrínsecos relacionados à internação por doenças motivadoras e imunossupressão e fatores extrínsecos relacionados a procedimentos invasivos, meio ambientes e qualidade de atendimento.
A gravidade do paciente leva a uma mudança no comportamento imunológico e permite o crescimento anormal de bactérias e levedura em pessoas saudáveis, bem como a ativação de mediadores inflamatórios que causam alterações inespecíficas clínico generalizado. Além disso, os doentes graves alterar as suas microfloras endógenos tão rapidamente que podem estar presentes, incluindo micro-organismos resistentes a múltiplas drogas, não encontrado em situações normais, o que complica o tratamento (DAVID, HUMPHREYS, 1998).
As considerações acima são ainda mais relevantes em pacientes submetidos a procedimentos invasivos, especialmente, entre estes, suporte ventilatório, realizado através de próteses que, como será discutido mais tarde, medidas de higiene difíceis e constituem uma importante atenção da equipe foco, exigindo muito rigoroso em sua execução.
A título de revisão, é importante conhecer o comportamento das infecções de UTI como uma forma de apoiar o planejamento das rotinas no serviço, tendo em vista a prevenção.
Desta forma vale ressaltar que as pneumonias constituem a infecção hospitalar mais comum em UTI e contribuem significativamente para a morbidade e mortalidade dos pacientes. O risco de pneumonia entre os pacientes em suporte ventilatório é cerca de 21 vezes maior do que pacientes fora do ventilador e mortalidade nesses pacientes pode exceder 50% do índice geral (TORRES, 1990; TROUILLET, 1998).
É geralmente aceita que a micro-aspiração de patógenos respiratórios que colonizam a cavidade bucal de pacientes idosos e pacientes graves podem contribuir para o desenvolvimento de infecções nosocomiais, particularmente pneumonias (SCANNAPIECO, 1992). Este mesmo autor encontrou que cerca de 65% de placa na mucosa oral em 34 pacientes de UTI eram colonizados por patógenos respiratórios,comparado com 16% em 25 pacientes de clínica dentária preventiva. 
Entende-se ainda que a micro-aspiração de patógenos respiratórios que colonizam a cavidade oral de pacientes com estado critico podem contribuir para o desenvolvimento de infecções nosocomiais, especialmente pneumonia. 
Tais autores relatam ainda que cerca de 65% da placa mucosa oral em 34 pacientes internados em UTI foram colonizadas por patógenos respiratórios, em comparação com 16% em 25 pacientes para a clínica odontológica preventiva. (SCANNAPIECO, 2001).
Por outro lado, endocardite infecciosa (EI), é uma doença cardíaca grave, o que representa um risco de vida e está associada a episódios de bacteremia (a presença de bactérias no sangue), muitas vezes causadas por procedimentos dentários que causam ruptura das barreiras naturais e o envolvimento das válvulas cardíacas ou endocárdio mural por agentes microbiológicos, que na maioria dos casos são bactérias (RAPOSO, 1998).
Segundo Brito (1999) a maioria pacientes afetados por endocardite possui alguma condição cardíaca prévia, como a disfunção valvular ou doença cardíaca congênita. 
Os fatores de risco inerentes à unidade de terapia intensiva, deve se adicionar a frequência com que os pacientes apresentam comprometimento do sistema imunológico, aumentando o risco de infecções por patógenos oportunistas, tais como fungos, que muitas vezes fazem parte da flora da cavidade oral (NEVILLE, 1998).
Para estas considerações deve ser adicionado o fato de que pacientes de UTI pode como o resto da população, é afetado pela estomatite, que são uma inflamação bucal primário ou representam manifestações de doenças sistêmicas. O hálito fétido e saliva com sangue pode acompanhar quaisquer lesões ulcerativas da mucosa oral.
Contudo, no contexto da assistência de enfermagem em UTI, a aplicação frequente e inevitável de procedimentos invasivos, a administração de antibióticos de largo espectro e a seleção de microrganismos resistentes, bem como imunossupressão, darem ênfase mais do que especial para medidas de higiene oral. 
No planejamento e implementação de cuidados de enfermagem deve ser observado quando conhecida condições de risco, as características do serviço, a fim de estabelecer a higiene protocolos corporal, desenvolvido e aperfeiçoado em um contexto de educação continuada das equipes.
Contudo vale ressaltar ainda que é de suma importância conhecer os métodos de higienização na cavidade bucal em pacientes intubados, desta forma no próximo tópico abordaremos tais métodos e as formas corretas de utilização de cada um segundo a necessidade de cada paciente. 
2.1 Métodos de higienização da cavidade bucal em pacientes intubados na UTI
A limpeza da cavidade bucal de pacientes internados na UTI é precária, isto se da devido à falta de conhecimento da técnica adequada, mas também devido à inter-relação profissional inexistente entre a enfermagem e odontologia. O principal ferir o paciente é porque a higiene oral insuficiente causa mais danos para o quadro clínico, o que pode levar à gengivite, periodontite, infecção do ouvido, nasofaringite, boca seca, o que aumenta o aparecimento de infecções, tais como pneumonia. (SANTOS, 2008).	O autor ainda discorre que essa condição ocorre devido ao estado crítico do paciente, principalmente quando este se encontra debilitado, entregue aos cuidados da equipe que o atende. 
A principal situação encontrada nas Unidades de Terapia Intensiva é paciente com intubação traqueal, dessa forma, a boca do paciente permanece aberta, diminuindo o fluxo salivar, elevando a saburra ou biofilme lingual, favorecendo a produção de componentes voláteis de enxofre, que têm odor desagradável e colonização bacteriana.
Assim, é possível prever que a técnica de limpeza da cavidade correta por via oral pode reduzir o risco potencial e pode levar a uma melhor condição do paciente, de modo a realizar a higiene bucal deve ser realizada a fim de remover restos alimentares e placa bacteriana, compreendendo um conjunto de movimentos e instrumentos de passar por todas as áreas da cavidade oral, dentes, gengiva, bochecha, boca, língua e lábios. 
Segundo Brito Vargas e Leal (2007) o método de escovação recomendada, deve ocorrer usando escova e creme dental, no entanto, os pacientes inconscientes e intubados, a técnica utilizada é a lateralização da cabeça, deixando-a abaixo em relação ao corpo, conectando a sucção tubo ou extremidade de sucção do aparelho de vácuo, usando a escova, creme dental humedecido, abaixe a língua e de limpeza, lavagem e aspirar às secreções orais. Como mostra a figura abaixo:
Fonte: http://www.higiene-bucal-de-pacientes-intubados-minimiza-riscos-de-infeccoes/
Estudos recentes mostram especificações do procedimento em pacientes intubados, além dos requisitos básicos da técnica de higiene oral que compreende a lavagem das mãos básica, explicando o procedimento para o paciente, recolher o material na mesa de cabeceira, esfregue com equipamento de proteção individual (luvas, avental, máscara e óculos), colocar o paciente em decúbito lateral e colocar a toalha na parte superior do tórax e pescoço do paciente. Silva et al., (2012, p.386), técnica descrita como parte da abertura do tubo nasogástrico sem dieta, a fim de evitar a náusea e o refluxo do conteúdo gástrico:
Testar a pressão do balonete do tubo orotraqueal (cuff) e garantir a fixação do tubo no centro da boca; introduzir cânula orofaríngea; conectar a sonda de aspiração ao aspirador e manter aspiração durante todo procedimento; injetar, com seringa, água e solução antisséptica pelo orifício da cânula orofaríngea e pelas laterais, continuando o procedimento de aspiração, através da cânula orofaríngea e laterais, retirar a cânula orofaríngea e continuar a aspiração. Fazer a limpeza dos dentes, gengivas, língua e palato, com escova de dentes e após espátula envoltas com gaze e solução antisséptica (SILVA et al., 2012, p.386).
O uso de escovação mecânica três vezes por dia não diminui a incidência de pneumonia. Os autores acreditam que a escovação pode causar translocação da placa dentária para microorganimos área subglótica ou de pulmão pode ser um risco potencial para o desenvolvimento de pneumonia. Os estudos mais recentes enfatizam a importância de usar a escova de dente, destacando a importância da realização de sucção para não promover a translocação bacteriana, chamando a atenção para a aspiração subglótica. Munro et al., (2009) citou Schlesener, Rosa e Raupp (2012).
Kusahara (2006) em sua dissertação afirma que escovas de dente são mais eficazes, interferindo no processo de adesão das bactérias à superfície do dente, o que dificulta a consolidação da formação de biofilme. Meinberg et ai. (2012) refere como uma medida preventiva elevar a cama na hora da higiene e de ponto de estudos orais que demonstram a eficácia da prática da higiene oral depende de um conjunto de passos que incluem: a higiene oral com escova dentais com sucção e o uso de cloro-hexidina a 0,12%, de base lavagem das mãos dos profissionais intensificou interrupção diária da sedação, avaliação para extubação em uma base e cama elevação diária.
De acordo com os estudos apresentados pelo (Chiarelli, 1998) um dos agentes antimicrobianos é a clorexidina; ela tem mostrado grandes antiplacas antigengivais efeitos e atuando exclusivamente no desenvolvimento da placa. Martins Santos e Gomes (2009) realizaram um estudo observando a técnica de limpeza da cavidade oral e percebeu que isso só aconteceu uma vez por dia, sem ocorrer explicação do procedimento e sem lavagem das mãos base anteriormente, contudo os autores no decorrer do estudo também notaram que o levantar da cama, no entanto, sem lateralização adequada da cabeça do paciente, aumenta o risco de aspiração, como mencionado anteriormente.
Desta forma a higiene oral ineficaz é possivelmente devido à falta da técnica mais adequada e a falta de relação entre equipes de enfermagem e odontológicas na UTI. Assim, há necessidade de mais informações e apresentação de cuidadocom os pormenores da técnica, bem como a sua relevância na prevenção de infecções que afetam não só a cavidade oral, mas outras partes do corpo, causando complicações no internamento saúde-doença estadas na UTI.
Em seu estudo Meinberg (2012) mostra que várias técnicas de higiene oral foram utilizadas em pacientes criticamente doentes intubados, utilizando: gaze umedecida, cotonetes, escovas mecânicas, escovas de dente elétricas com sucção, e apontam que existem poucos estudos que comprovam a melhor técnica para usar, necessitando de mais estudos nesta área. Orlandini e Lazzari (2012, p.37) afirmam que "atualização profissional são reconhecidos como oportunidades de aprendizagem e aperfeiçoamento técnico, que visa melhorar o atendimento e a qualidade dos cuidados." Embora sua pesquisa constatasse que a maioria dos enfermeiros e técnicos de enfermagem dissesse ter participado de cursos de reciclagem recentemente afirmou ainda que estes cursos não foram abordadas questões específicas sobre higiene bucal.
Tão importante quanto executar a técnica adequada é ter o material adequado. A escolha do produto enzimático utilizado para a técnica de higiene oral. O uso de solução antisséptica é essencial para prevenir infecções do trato respiratório causada por micro-aspiração. De acordo com Brito, Vargas e Leal (2007) minimizar a colonização dos patógenos causadores de orofaringe de pneumonia nosocomial em pacientes de UTI. Os mesmos autores sublinham a utilização de solução de gluconato de cloro-hexidina de 0,12%, o que impede a formação de placa, ajudando a obtenção de melhores condições de higiene oral em indivíduos acamados.
Percebe-se desta forma a importância do uso correto da técnica da higienização oral, de forma que os profissionais de saúde, enfermeiros e profissionais multidisciplinares devem estar aptos para executar tais técnicas. 
2.2 Abordagem de alguns cuidados orais na UTI
A higiene bucal é um componente chave na assistência de enfermagem com pacientes graves, e pode ser considerado principalmente como um conforto de intervenção para o paciente.
No entanto, uma vez que a saúde bucal é inseparável da saúde como um todo, fatores gerais do indivíduo e do meio ambiente afetam o sistema estomatognático e vice-versa, o que torna o conhecimento dessas importantes interações para o diagnóstico das necessidades e prioridades dos pacientes críticos, bem como para a concepção de cuidados.
Como discutido anteriormente, uma concentração mais elevada de microrganismos no corpo humano encontra-se na placa bacteriana. Esta placa é considerada o principal agente etiológico para as duas doenças mais importantes que afetam a cavidade bucal: cárie dentária e doença periodontal (AXELSSON, 1978).
Contudo entende-se que a má higienização oral provoca acúmulo de placa bacteriana e pode causar muitas vezes episódios de bacteremia, o que colocaria pacientes debilitados em risco permanente de desenvolver complicações hospitalares. Portanto, os indivíduos de risco devem estabelecer e manter a saúde bucal de forma a reduzir potenciais fontes de bacteremia (SILVA et al., 1986).
Vários protocolos de cuidados orais têm demonstrado ser eficazes na redução da colonização orofaríngea e, portanto, a pneumonia riscos. Por exemplo, géis e soluções de gluconato de clorexidina 0,12%, administrada duas a três vezes por dia, reduzir significativamente a incidência de pneumonia em pacientes de UTI. RISO (1996). Mesmo em pacientes mantidos sob cuidados em casa, escovando após as refeições, juntamente com cuidados supervisionados por profissionais de medicina dentária reduz significativamente pneumonia (OKUDA, 1998).
No entanto, a literatura relata que, apesar de cuidado oral intensivo ser eficaz na redução de infecções, eles são subutilizados na UTI. O ensino de enfermagem no cuidado oral manteve-se relativamente inalterada durante os últimos 120 anos (Turner e Lawler, 1999). Os autores fizeram uma análise de 68 livros de enfermagem textos publicados entre 1870 e 1997 que revelou que as descrições reais da prática de enfermagem não se alteraram significativamente, apesar das variações dos tipos de equipamentos e materiais recomendados foram observados. Descobriram que os enfermeiros, incluindo os altamente qualificados, revelaram lacunas no conhecimento sobre saúde bucal.
No cotidiano das UTIs, o tempo suficiente para prover cuidados orais é também um fator importante. Segundo Buerhaus (2000), a escassez de profissional de enfermagem pode ser responsável pela queda da qualidade ao paciente. Quando os enfermeiros estão sobrecarregados e com seu tempo racionalizado, a higiene oral é geralmente a primeira prática a ser preterido, de acordo Wardth (2000). 
Outra reflexão refere-se ao fato de que conceitos e práticas próprias para promover a saúde bucal por enfermeiros, podem afetar a qualidade dos cuidados aos doentes hospitalizados. Wallace (1997) estudou a subjetividade dos profissionais de enfermagem sobre saúde oral e concluiu que este é um fator interveniente na assistência ao paciente. Muitos enfermeiros acreditam que a saúde bucal tem baixa prioridade na assistência de enfermagem e mostraram que estes profissionais acreditam precisar de mais informações sobre higiene bucal.
Tais reflexões indicam que a relação entre enfermeiros e profissionais da UTI, sob os cuidados de higiene bucal de pacientes em cuidados intensivos e, em particular, o uso de prótese ventilatória, pode favorecer a construção de um espaço para a discussão de conceitos, experiências e práticas. Esta é uma possibilidade de integração interprofissional destinada não só a melhorar a qualidade do atendimento, mas a transformação da UTI em uma área especial de formação para o trabalho de saúde em uma perspectiva da coletiva e multidisciplinar.
 a equipe de Enfermagem atuando na Higiene Oral 
A enfermagem é caracterizada como uma profissão com vários aspectos no âmbito do cuidado. Apresentar uma visão holística do paciente, para o desenvolvimento de ações de enfermagem, é fundamental para promover uma boa recuperação do paciente. Uma atividade realizada na rotina do cuidado de enfermagem e o cuidado com a higiene corporal.
O paciente internado na UTI necessita de cuidados de excelência, dirigidos não apenas para os problemas fisiopatológicos, mas também para as questões psicossociais, ambientais e familiares que se tornam intimamente interligadas à doença física. A essência da multidisciplinaridade, profissionais de diferentes áreas atuando sobre um mesmo paciente, em cuidados intensivos não está nos ambientes ou nos equipamentos especiais, mas no processo de tomada de decisões, baseado na sólida compreensão das condições fisiológicas, psicológicas do pacientes e novas terapias. (ARAÚJO, et al., 2009.p. 38)
Os cursos de graduação em enfermagem têm em seus componentes curriculares, disciplinas básicas que incorporam conhecimentos e técnicas de cuidado com a cavidade oral. Araújo et al., 2009 sugerem que os currículos de enfermagem são revisados e que o conhecimento em odontologia preventiva é mais bem disseminado nesta classe de profissionais e reafirmam a necessidade de multidisciplinaridade, uma vez que profissionais de diferentes áreas atuando sobre o mesmo paciente são importantes para a tomada de decisão processo. No entanto, parece haver fatores que interferem diretamente com a prática da higiene bucal. Em estudos anteriores com profissionais de saúde, Araújo et al. (2009) aborda que a falta de conhecimento sobre patologias dentárias foi considerada ampla, abrangendo muitos aspectos como o exame da cavidade bucal.
É importante destacar os obstáculos vivenciados pela categoria de enfermagem, enfrentados no processo de cuidado, com base na visão holística e integral defendida, que cada vez mais parece distanciar-se da realidade testemunhada. Brito (2007) acrescentam que olhar para o paciente como um todo parece ser o objetivo de muitos profissionais de enfermagem. Nesse sentido, os protocolos de enfermagem em saúdebucal e a implementação de cuidados nesta área têm sido estudados e discutidos em muitos países, visando prevenir o aparecimento de infecção na cavidade bucal, uma vez que faz parte do sistema digestivo e respiratório (BRITO, 2007).
Vale ressaltar ainda que somente a existência de protocolos não é suficiente, é necessário registrar as ações referentes ao cuidado dispensado aos pacientes hospitalizados e às necessidades apresentadas por eles, especialmente no que se refere à cavidade oral. Martins (2009) corrobora que, além de realizar os procedimentos, os profissionais de enfermagem devem estar atentos à sua adequada anotação no prontuário. A equipe de enfermagem precisa avaliar a cavidade bucal e tomar notas para que possa estabelecer as metas, planejar seus cuidados e manter a comunicação para a continuidade da atenção (CALDEIRA; COBUCCI, 2011).
Araújo (2009) ressalta em seu estudo que em 24 horas sem higiene da cavidade oral, é possível observar a formação de placa bacteriana, afirmando ainda que manter a cavidade oral saudável, ou seja, limpa, é um cuidado essencial da equipe de enfermagem, especialmente em pacientes internados na UTI, na ventilação endotraqueal, em que o desenvolvimento de pneumonia se estabelece rapidamente quando não ocorre uma limpeza satisfatória da cavidade oral.
Contudo vale ressaltar a importância do enfermeiro na realização do cuidado bucal do paciente intubado, e a necessidade de implementação para um protocolo de procedimento padrão com técnicas de higienização. 
3.1 PROTOCOLO DE PROCEDIMENTO PADRÃO DE HIGIENE BUCAL DO PACIENTES INTUBADOS
Definição da higiene bucal
A higiene bucal é o cuidado prestado para restaurar e manter o equilíbrio microbiológico da cavidade oral, a fim de limpar dentes, língua, gengivas, mucosas, tubo endotraqueal e qualquer outro dispositivo presente na cavidade oral.
Objetivos
Implementar a rotina de higiene bucal por equipe interprofissional - Enfermagem e Odontologia; manter a cavidade oral limpa; reduzir a colonização da orofaringe e, consequentemente; evitar a contaminação da traqueia; controle do biofilme oral; hidratar tecidos intrabucais e peribucais; detectar focos infecciosos e lesões mucosas, presença de corpo estranho, dor na região orofacial ou dificuldade no movimento mandibular; reduzir os riscos de infecção respiratória devido ao conteúdo presente na cavidade oral (através de microaspirações do mesmo) e, implicando conforto e bem estar ao paciente.
Avaliação odontológica
O cirurgião-dentista deve avaliar a cavidade oral do paciente, bem como os acessórios do sistema estomatognático, preferencialmente na admissão na UTI, quando solicitado por interconsulta e ventilação mecânica desmamada.
Realizar a inspeção da cavidade bucal, observando:
 Presença de doenças bucais (cárie, doença periodontal, etc);
 Presença ou ausência de próteses fixas e/ou removíveis;
 Alterações salivares (hipo e hiper salivação);
 Mobilidade dental;
 Sangramento ou lesões por mordeduras;
 Lesões de mucosas (úlceras, nódulos, manchas e outras);
 Edemas de lábio ou peribucais;
 Necroses de tecidos moles ou ósseos ou ressecções esqueléticas maxilo- faciais;
 Fraturas	dos	ossos	da	face	ou	alterações	extraorais	do sistema estomatognático;
 Luxações	de	articulação	temporomandibular	(ATM)	ou disfunção temporomandibular (DTM).
Todas as alterações encontradas precisam ser registradas nos registros médicos. Para as lesões mucosas, deve ser utilizada a Classificação Topográfica da OMS. Elaboração de plano terapêutico;
Discussão do plano terapêutico em equipe inter e multidisciplinar;
Definição da frequência de realização da higiene bucal.
As demandas caracterizadas como de complexidade cirúrgica, envolvendo o sistema estomatognático, devem ser avaliadas pelo especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF), bem como um pedido de aconselhamento a outras áreas de saúde que não sejam contempladas pela equipe odontológica, Observando as normas hospitalares.
Cavidade oral, istmo das fauces e músculos do palato
Fonte: http://anatomiaonline.com/boca/
Meio ou local de registro do procedimento
A avaliação odontológica deve ser registrada no registro médico e a prescrição odontológica deve ser realizada na seção de prescrição. Se for eletrônico, informe o local da custódia do original e documentos impressos.
Caso o Cirurgião Odontológico não esteja registrado no quadro clínico da instituição, deve observar o Regime de Área Médica da Instituição, identificando-se perante o Chefe / Coordenador Médico para obter autorização para realizar avaliação e, provável, atendimento odontológico internado. Deve haver orientação prévia para manter a documentação separada, neste caso, a evolução dentária. A prescrição deve ser passada para o médico a ser prescrito no campo da prescrição médica.
Proceder a Higiene Bucal
O profissional que realiza a higiene oral do paciente crítico deve seguir as diretrizes contidas no Procedimento Operacional Padrão (POP), apresentado pelo Departamento de Odontologia e pelo Departamento de Enfermagem da AMIB.
A limpeza da cavidade oral deve ser sempre da região posterior para a região anterior, procurando evitar a translocação bacteriana da cavidade oral para a orofaringe, o que leva à aspiração de micro-organismos.
Fonte: http://tecnicos-auxiliares-de-saude2.blogspot.com.br/2013/01/paciente-entubado.html
Em pacientes sob ventilação mecânica e portadores de sonda, realizar a higiene do tubo, e das sondas, com gaze umidificada na solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%;
Sempre que necessário, umidificar a escova dental na solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%;
Sempre que necessário, aspirar à cavidade bucal, com sugador ou sonda de aspiração conectada ao circuito de aspiração;
Aplicar a solução de digluconato de clorexidina 0.12%, de 12/12hs, com uma gaze, em toda cavidade bucal (mucosas, dentes e/ou próteses fixas e no TOT e outros dispositivos, se presente);
Objetivos a serem alcançados
Padronizar procedimentos de rotina e materiais / soluções utilizados na higiene oral para pacientes críticos ou críticos; Para controlar eficazmente o biofilme na cavidade oral; Contribuir decisivamente para a redução do risco de pneumonia nosocomial; Detectar e prevenir lesões orais e DTM; Identificar e eliminar focos infecciosos; Contribuir para reduzir o tempo de permanência / permanência no leito e racionalizar o uso de antibióticos; Consequentemente, melhorar a assistência ao doente crítico ou criticamente doente.
Espera-se que a integração da Odontologia com a Enfermagem, além de sua inclusão em equipes de saúde hospitalar, especialmente nas equipes de terapia intensiva, seja fortemente estimulada com estas recomendações associadas aos POPs. É urgente e necessário que as políticas públicas de atenção crítica e crítica aos pacientes promovam a inclusão do dentista na UTI, de acordo com as disposições do RDC 7/2010 da ANVISA, implicando melhorias nos indicadores de saúde que têm um impacto positivo na implementação De Um modelo de atendimento odontológico de complexidade nos hospitais de nosso país.
METODOLOGIA
Este trabalho tem como objetivo metodológico a pesquisa do tipo descritivo- exploratório e retrospectivo da literatura sobre o tema o papel do profissional de enfermagem na realização da técnica de higiene bucal em pacientes intubados.
A natureza deste estudo é qualitativo que segundo Minayo (2010) e visa identificar o papel do profissional de enfermagem na realização da técnica de higiene bucal em pacientes intubados, para que os profissionais possam desenvolver bem o seu trabalho, com segurança, ética e respeito. Minayo (2010, p.10).
Define método qualitativo como aquele capaz de incorporar a questão do significado e da intencionalidade como inerentes aos atos, às relações, e às estruturas sociais, sendo essas últimas tomadas tanto no seu advento quanto na sua transformação, como construçõeshumanas significativas.
De acordo com Gil (2002), as pesquisas descritivas possuem como objetivo a descrição das características de uma população, fenômeno ou de uma experiência. Ainda, o objetivo de uma pesquisa exploratória é familiarizar-se com um assunto ainda pouco conhecido, pouco explorado.
Para Gil (2002) o estudo bibliográfico consiste em explorar toda a literatura existente, obtidas por meio de livros, artigos, dissertação e teses provenientes de bibliotecas tradicionais ou virtuais. 
A pesquisa bibliográfica segundo Medeiros (2010) levanta o conhecimento disponível na área, possibilitando que o pesquisador conheça as teorias produzidas, analisando-as e avaliando sua contribuição para compreender ou explicar o seu problema objeto de investigação.
Realizamos para a coleta dos dados um levantamento bibliográfico de artigos de enfermagem indexados na LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), acerca da temática no período de 2010ª 2017, na qual serão utilizados os seguintes descritores: Paciente Intubado; Higiene Bucal, Profissional de Enfermagem. 
Optou-se, portanto em fazer a pesquisa associando os descritores, o que nos possibilitou capturar os artigos. Utilizou-se como critérios selecionar estudos que abordassem aspectos relacionados à prevenção, atuação e implementação de protocolos de prevenção e cuidados de higiene, e que estivessem no período de 2010 a 2017.
Na intenção e interesse de desenvolver abordagens eficazes durante o ato de cuidar, cabe ao enfermeiro enfatizar as suas intervenções. Conforme afirma Grey et al., (2001), a enfermagem tem sido analisada no sentido de dispor de capacidade de avaliação ou mediação dos resultados de seu cuidado, e assim a experimentação se torna válida quando estabelece relações de causa e efeito entre o cuidador de enfermagem prestado e a efetividade deste.
O período de coleta de dados se deu entre 2016 e 1º semestre de 2017, e após esta coleta iniciamos a analise dos dados com o objetivo de concluir nossa pesquisa. 
 
ANÁLISE DE DADOS 
Após a coleta dos temas referente ao nosso trabalho a qual pesquisamos o papel do profissional de enfermagem na realização da técnica de higiene bucal em pacientes intubados, traçamos como o primeiro objetivo Analisar a atuação do enfermeiro nas técnicas de higiene bucal de em pacientes intubados e a utilização de protocolos como medidas preventivas.
Observamos que por meio de livros, artigos e revistas consultados que o papel do enfermeiro é de suma importância para a técnica de higiene bucal em pacientes intubados.
Entendemos que o cuidado com o paciente internado deve ser avaliado de forma continua e integral. Também deve ser preservado o bem-estar geral de um paciente em uma unidade de terapia intensiva. Por isso é de suma importância à atuação do enfermeiro na técnica de higiene bucal de tais pacientes.
Ainda sobre nosso segundo objetivo, buscamos abordar as técnicas utilizadas para a higiene bucal, e os danos causados aos pacientes por uma higiene inadequada higiene da boca provoca mais danos ao quadro clínico, podendo surgir às gengivites, periodontites, otites, rinofaringite, xerostomia, que potencializa o surgimento de infecções, como a pneumonia.
O método da escovação recomendada e feita corretamente exigem técnicas especificas para pacientes intubados. Entende-se que, neste contexto de recuperação de inúmeros cuidados de enfermagem desenvolvido em pacientes na síndrome de déficit de auto-cuidado, os principais objetivos dos enfermeiros e sua equipe deve ser o de promover a saúde e prevenir a infecção em qualquer caso, por isso ressalta-se a importância do profissional de enfermagem na higiene bucal do paciente intubado. 
Finalizando nossa analise de dados, abordamos ainda o conhecimento cientifico a importância da técnica de higiene bucal em pacientes intubados e os seus benefícios, onde foi criado um protocolo de procedimento padrão de higiene bucal do paciente intubado, que tem como objetivo Implementar a rotina de higiene bucal por equipe interprofissional - Enfermagem e Odontologia; manter a cavidade oral limpa; reduzir a colonização da orofaringe e, consequentemente; evitar a contaminação da traqueia; controle do biofilme oral; hidratar tecidos intrabucais e peribucais; detectar focos infecciosos e lesões mucosas, presença de corpo estranho, dor na região orofacial ou dificuldade no movimento mandibular; reduzir os riscos de infecção respiratória devido ao conteúdo presente na cavidade oral (através de microaspirações do mesmo) e, implicando conforto e bem estar ao paciente.
Um protocolo é capaz de padronizar uma sequencia técnica de ações considerando as necessidades de saúde do paciente e constituindo uma forma organizada e planejada de auxiliar a saúde do paciente crítico considerando o estado de saúde bucal, inserindo-o no contexto da promoção geral da saúde por Minimizar a possibilidade de um agravamento resultante da presença de micro-organismos da boca ou de outras lesões às quais o paciente fica incapaz e em estado crítico.
O protocolo propõe a normalização da restauração e manutenção da saúde bucal de um paciente crítico, incluindo o diagnóstico, a proteção de lesões adquiridas após ou durante a hospitalização, o equilíbrio das condições de saúde bucal como mecanismo indispensável para a saúde geral através do controle do biofilme bacteriano e microorganismos invasores pulmonar, possibilitando a recuperação rápida do paciente bem como evitando complicações que conduzam ao óbito.
A partir da analise aqui realizada e dos objetivos traçados iniciaremos a conclusão do trabalho, de acordo com o tema proposto e de acordo com os resultados dos nossos objetivos que nortearam esse estudo.
CONCLUSÃO 
O estudo possibilitou uma maior compreensão quanto à importância da higiene bucal para pacientes hospitalizados em UTI e sendo um procedimento intrínseco de enfermagem, identificou-se a necessidade de elaborar um protocolo de orientação para melhorar a qualidade desse procedimento inserido na sistematização de cuidados de enfermagem.
Com base nos estudos analisados, concluiu-se que a higiene bucal é um procedimento simples, mas de grande relevância no atendimento do paciente da UTI. E o uso de clorexidina na higiene bucal, especialmente em pacientes sob ventilação mecânica, pode reduzir a colonização da cavidade oral e pode reduzir a incidência de PAVM e outras infecções sistêmicas. Este procedimento é seguro e bem tolerado, uma vez que não foram demonstrados efeitos colaterais em nenhum estudo.
Considerando a visão holística do atendimento de enfermagem em pacientes com déficit em autocuidado, percebeu-se que existe a necessidade de se aprofundar mais ao tema e implementar alguns passos no procedimento de higiene evitando que cause danos ao paciente. Percebe-se ainda que existe uma lacuna entre Teórico e realidade.
Em vista do exposto, é fundamental que a equipe de enfermagem de atenção especial em matéria de higiene bucal, tecnicamente Humanizado, através da educação permanente e socialização de formação. Assim, profissionais que trabalham em ambientes que utilizam essas técnicas corretamente conseguem dar atenção ao paciente na sua totalidade.
Vale ressaltar a necessidade de pesquisa clínica, correlacionando índices de infecções nosocomiais e doenças sistêmicas na UTI por falta de higiene oral.
A higiene bucal é de responsabilidade da equipe de enfermagem, então profissionais comprometidos com cuidados de qualidade procuram promover cuidados completos, minimizando os riscos de complicações e o tempo de hospitalização.
A revisão das práticas preventivas é essencial para a redução da pneumonia em pacientes críticos, portanto, a higiene bucal com antisséptico, bem como a remoção da placa dentaria desempenha um papel importante na redução da carga microbiana. O cuidado com a saúde bucal vai além do conforto, diferentes técnicas e produtosdevem ser adotados, o que requer o conhecimento teórico e prático do enfermeiro. 
A avaliação da cavidade oral deve incluir na prescrição de enfermagem a modalidade mais apropriada para o paciente, considerando a condição clínica, risco de sangramento, lesões na cavidade oral, abertura da boca, nível de sedação e consciência, presença ou não de Dentes, cânulas e sondas. 
Os enfermeiros devem elaborar protocolos que podem ser viáveis e promover treinamento para as outras categorias de enfermagem, além de avaliar posteriormente a adesão a essas recomendações.
No contexto deste estudo, espera-se que a equipe de enfermagem, não só da UTI, identifique a necessidade de prestar mais atenção à saúde bucal do paciente, melhorar suas habilidades e conhecimento, aumentar seu compromisso com a saúde e o bem-estar de o paciente.
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