trabalho Lazaro av1

Prévia do material em texto

ESTUDO DE CASO 
Universidade Estácio De Sá Ribeirão Preto 
Curso Enfermagem 
Sistematização Do Cuidar III
02-05-2018
18/04/2018 – 09:00h, Cliente B.A.I, Registro 0826902, 64 anos, sexo masculino, pardo, Aposentado, viúvo, pai de quatro filhos de 38,36,32 e 28 anos, nascido em Mato Grosso do Sul, brasileiro, residente na cidade de Ribeirão Preto. Paciente deu entrada na UBDS Quintino II, com queixa principal de anúria há 2 dias, com dor na região abdominal, não consegue ir ao banheiro pois não sente vontade de urinar. Demonstra irritabilidade e inquietação. Paciente com histórico de hiperplasia benigna (aumento da próstata), diabético fazendo uso de medicamentos para os dois tipos de patologias.Nega tabagismo, diz fazer uso de álcool eventualmente. Tem história familiar de hipertensão e diabetes. Diz ter uma má alimentação, não prática atividades físicas. Estima ingestão hídrica inferior a 800ml/dia pois não sente sede. Refere vida sexual ativa, com parceira única. Higiene oral e corporal satisfatória, higiene dos cabelos, pés e unhas satisfatória. Refere não dormir bem a noite toda pois sente muita dor abdominal ocasionando alterações no padrão do sono. Não realiza exames periódicos e se auto medica quando sente necessidade. Reside com a filha, em área urbana com saneamento básico. Sinais de desequilíbrio emocional, é parcialmente dependente da filha para realizar suas atividades da vida cotidiana, interage socialmente com atividades de recreação e lazer, seu hobby é canto lírico. Refere ser praticante do catolicismo. Tem acesso a serviços de saúde através do SUS. Sinais Vitais: PA 140X90mmHg, Pulso 90bpm, Saturação 90bpm, frequência respiratória 18mpm, Sat 92%, Tax axial 39 °. Foi realizado um procedimento de urgência de sondagem vesical de alivio para eliminação da diurese não espontânea. Ao exame físico: Peso 110 kg, Altura 1,55cm, Respira em ar ambiente, sem sinais de tosse, tórax normal, padrão respiratório toracoabdominal, frequência respiratória 18mpm, ritmo regular, amplitude normal, frêmito vocal presente, frêmito brônquico ausente, expansibilidade simétrica, som claro pulmonar em tórax anterior e posterior, murmúrios vesiculares presente em todos os focos pulmonares, bulhas cardíacas normofonéticas 2T, presente em todos os focos, perfusão periférica preservada com coloração rósea, sinais de edema. Cavidade nasal simétrica, integra, conduto auditivo integro com presença de pelos, cavidade oral corada, dentição completa. Apresenta-se consciente e orientado, fala normal, sem presença de tremores, marcha lenta, acuidade visual preservada, sensibilidade tátil, acuidade auditiva preservada, sensibilidade olfativa preservada. Apresenta abdome globoso, ruídos hidroaéreos normativos em todos os quadrantes, som timpânico em todos os quadrantes, presença de sensibilidade dolorosa à palpação superficial e profunda, abdome Normotenso. Eliminação urinária através de sistema fechado SVD. Inspeção do aparelho urinário – Diurese Odor: Fétido, Aspecto: Escura, Volume: 1000ml. A percussão da bexiga: Com presença de som sub maciço e macicez, sinal de Giordano negativo. A palpação da bexiga: Região com presença de abaulamento e dor, rins indolores. Ausculta bexiga: sub maciço. Ausculta rins: Murmurante de baixa intensidade. Segue em cuidados da enfermagem. 
18/04/2018 – 09:00h, Cliente B.A.I, Registro 0826902, 64 anos, sexo masculino, pardo, Aposentado, viúvo, pai de quatro filhos de 38,36,32 e 28 anos, nascido em Mato Grosso do Sul, brasileiro, residente na cidade de Ribeirão Preto. Paciente deu entrada na UBDS Quintino II, com queixa principal de anúria há 2 dias, com dor na região abdominal, não consegue ir ao banheiro pois não sente vontade de urinar. Demonstra irritabilidade e inquietação. Paciente com histórico de hiperplasia benigna (aumento da próstata), diabético fazendo uso de medicamentos para os dois tipos de patologias.Nega tabagismo, diz fazer uso de álcool eventualmente. Tem história familiar de hipertensão e diabetes. Diz ter uma má alimentação, não prática atividades físicas. Estima ingestão hídrica inferior a 800ml/dia pois não sente sede. Refere vida sexual ativa, com parceira única. Higiene oral e corporal satisfatória, higiene dos cabelos, pés e unhas satisfatória. Refere não dormir bem a noite toda pois sente muita dor abdominal ocasionando alterações no padrão do sono. Não realiza exames periódicos e se auto medica quando sente necessidade. Reside com a filha, em área urbana com saneamento básico. Sinais de desequilíbrio emocional, é parcialmente dependente da filha para realizar suas atividades da vida cotidiana, interage socialmente com atividades de recreação e lazer, seu hobby é canto lírico. Refere ser praticante do catolicismo. Tem acesso a serviços de saúde através do SUS. Sinais Vitais: PA 140X90mmHg, Pulso 90bpm, Saturação 90bpm, frequência respiratória 18mpm, Sat 92%, Tax axial 39 °. Foi realizado um procedimento de urgência de sondagem vesical de alivio para eliminação da diurese não espontânea. Ao exame físico: Peso 110 kg, Altura 1,55cm, Respira em ar ambiente, sem sinais de tosse, tórax normal, padrão respiratório toracoabdominal, frequência respiratória 18mpm, ritmo regular, amplitude normal, frêmito vocal presente, frêmito brônquico ausente, expansibilidade simétrica, som claro pulmonar em tórax anterior e posterior, murmúrios vesiculares presente em todos os focos pulmonares, bulhas cardíacas normofonéticas 2T, presente em todos os focos, perfusão periférica preservada com coloração rósea, sinais de edema. Cavidade nasal simétrica, integra, conduto auditivo integro com presença de pelos, cavidade oral corada, dentição completa. Apresenta-se consciente e orientado, fala normal, sem presença de tremores, marcha lenta, acuidade visual preservada, sensibilidade tátil, acuidade auditiva preservada, sensibilidade olfativa preservada. Apresenta abdome globoso, ruídos hidroaéreos normativos em todos os quadrantes, som timpânico em todos os quadrantes, presença de sensibilidade dolorosa à palpação superficial e profunda, abdome Normotenso. Eliminação urinária através de sistema fechado SVD. Inspeção do aparelho urinário – Diurese Odor: Fétido, Aspecto: Escura, Volume: 1000ml. A percussão da bexiga: Com presença de som sub maciço e macicez, sinal de Giordano negativo. A palpação da bexiga: Região com presença de abaulamento e dor, rins indolores. Ausculta bexiga: sub maciço. Ausculta rins: Murmurante de baixa intensidade. Segue em cuidados da enfermagem. 
PADROESDE NORMALIDADE
ACHADOS ANORMAIS
Higieneoral e corporal satisfatória
Sinais Vitais normais
Tórax normal, padrão respiratório toracoabdominal, ritmo regular, amplitude normal
Frêmito vocal presente
Frêmito brônquico ausente
Expansibilidade simétrica
Som claro pulmonar em tórax anterior e posterior, múrmuros vesiculares presentes em todos os focos pulmonares, bulhas cardíacas 2T, presente em todos os focos
Perfusão periférica preservada com coloração rósea
Cavidade nasal simétrica, integra
Conduto auditivo integro, com pelos
Cavidade oral corada, com dentição completa
Anuria há2 dias
Dor na região abdominal
Irritabilidade e inquietação
Hiperplasia benigna
Diabético
Má Alimentação
Não pratica atividades físicas
Dependente da filha
Ingestão hídrica menor que 800ml-dia
Insônia
Sinais de desequilíbrio emocional
Edema
Eliminação urinaria através de sistema SVD
Inspeção do aparelho urinário, odor fétido, aspecto escuro, e volume 1000ml
Percussão da bexiga com somsubmaciço
Palpação da bexiga com presença de abaulamento e dor
Ausculta da bexiga somsubmaciço
Diagnostico de Enfermagem (NANDA) 
Risco De Constipação, relacionado a atividade física menor que a recomendada para o gênero e idade, aumento da próstata, obesidade, ingestão insuficiente de líquidos, desidratação, distúrbio emocional.
Intervenções (NIC)
Monitorar os movimentos intestinais;
Encorajar o aumento da ingestão de líquidos;
Avaliar o perfil dos medicamentos quanto a efeitos colaterais gastrointestinais;
Orientaro paciente sobre os alimentos específicos que auxiliam na promoção da regularidade intestinal.
Resultados (NOC)
Espera-se que o cliente não apresente constipação, melhorando sua alimentação e ingestão de líquido em até 12hrs
Diagnóstico de Enfermagem (NANDA) 
Insônia, caracterizado por alteração no padrão de sono, relacionado a atividade física menor que a recomendada para o gênero e idade, desconforto físico.
Intervenções (NIC) 
Determinar efeitos de medicamentos em uso sobre o sono;
Auxiliar e eliminar situações estressantes antes de dormir;
Ouvir queixas subjetivas referentes a qualidade do sono;
Identificar e amenizar o que interrompe o sono e a frequência que ocorre.
Resultados (NOC) 
Proporcionar melhora no padrão de sono ouvindo suas queixas em até 1 hora 
Diagnóstico de Enfermagem (NANDA) 
Retenção Urinária, caracterizado por sensação de bexiga cheia, eliminação urinaria ausente há 2 dias, relacionado a, bloqueio do trato urinário.
Intervenções (NIC)
Obter uma amostra de urina e rever os resultados de exame;
Rever os fármacos utilizados;
Verificar a existência de condições patológicas;
Aliviar a dor administrando fármacos; 
Ajudar paciente a sentar se na cumadre; 
Estimular paciente a relatar quando não consegue urinar;
Sondagem Vesical.
Resultados (NOC)
Espera-se melhora nas eliminações fisiológicas em até 20m.
Diagnostico de Enfermagem (NANDA) 
Dor Aguda, caracterizado por comportamento expressivo, relacionado a agentes biológicos.
Intervenções (NIC) 
Reavaliar todas as vezes que a dor ocorrer;
Utilizar escala de dor;
Detectar sinais não verbais de dor;
Proporcionar medidas de conforto;
Administrar medicação para dor;
Técnicas de relaxamento.
Resultados (NOC)
Garantir alivio da dor através da administração de fármacos em até 20m.
Diagnostico de Enfermagem (NANDA) 
Risco de Infecção, relacionado a defesas primarias inadequadas ( estase de líquidos), doença crônica ( diabetes) 
Intervenções (NIC)
Ressaltar as técnicas apropriadas de higiene das mãos por todos que tem contato com o paciente;
Monitorar os visitantes e cuidadores do cliente;
Manter técnica estéril em todos os procedimentos invasivos;
Manter a hidratação adequada;
Verbalizar a importância sobre a higiene corporal;
Resultados (NOC) 
Entenderá as intervenções necessárias para evitar ou reduzir o risco de infecção, demonstrando técnicas e mudanças no estilo de vida em até 1 hora 
Avaliação Final :
Cliente com diagnóstico fechado de Infecção Urinária, tendo os cuidados necessários da equipe médica e de enfermagem. Recebeu alta, fará uso de antibiótico ( norfloxacino) para a infecção urinaria por 7 dias, caso a dor não melhore em até 4 dias está orientado a voltar para a UBDS para refazer os exames e receber os cuidados necessários.
REFERÊNCIAS
Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2015-2017/ NANDA Intercontinental; tradução Regina Machado Garcez – Porto Alegre: Artmed, 2015
Docheterman, J. M. & Bulechek, G. M. (2008). Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC). (4ª ed.). Porto Alegre: Artmed Johnson, M., Mass, M. & Moorhead, S; (org.) (2004). Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC). (2ª ed.). Porto Alegre
Diagnóstico de enfermagem DE: intervenções, prioridades e fundamentos. Tradução: Carlos Henrique Cosendey, 12 edição. 
GRUPO:
 
Alex
Beatriz
Bill Clinton 
Ian