A Reforma Sanitária no Brasil e a Constituição do SUS

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REFORMA SANITÁRIA E A CRIAÇÃO DO SUS
Guanambi/Bahia
A Reforma Sanitária no Brasil e a Constituição do SUS
O Sistema único de Saúde (SUS) é uma conquista da sociedade brasileira, resultado de debates ativos ao descaso governamental, referente não só a doença dos cidadãos, mas também de inclusão social. O documento - A questão democrática na área da saúde- apresentado pelo Cebes durante o 1º Simpósio de Política Nacional de Saúde da Comissão de Saúde da Câmara dos Deputados, registra esse momento da proposta (Cebes, 1980). Dessa forma, surgiu em 1979 a proposição de criação do SUS, retomada e ampliada na 8ª Conferência Nacional de Saúde. 
Historicamente a luta por direitos a atenção gratuita a saúde, não é exclusividade brasileira na Europa, na 2ª metade do século XIX, passava por um momento de crescente industrialização e urbanização, com grande número de fábricas e aumento da aglomeração humana nas cidades na busca por emprego e melhores condições de vida. Dentro desse quadro, houve deterioração das condições de vida da população pobre e consequente aumento significativo no número de epidemias, originando maior pressão social da massa operária urbana sobre o Estado, surgindo correntes de pensamento pregando o socialismo. Este cenário começa a exigir uma intervenção do Estado na sociedade de forma geral, inclusive no que se referia a questões de saúde. O quadro citado também foi reproduzido no Brasil, onde a desigualdade no acesso aos serviços de saúde tem origens remotas. Até o início do século XX a cura de doenças era realizada por instituições de caridade sustentadas pela igreja e por doações, ou por médicos que atendiam apenas aqueles que podiam pagar por seus serviços. O Estado não participava dessa assistência. Percebe-se que o meio de produção influencia diretamente em questões sociais como já havia sido proposto pelo sociólogo Karl Max.
Em 1923 a Lei Elói Chaves representa um marco no surgimento da Previdência Social Brasileira, com a criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs). Através delas algumas empresas, inicialmente as das estradas de ferro, ofereciam aos seus funcionários assistência médica, além de aposentadorias e pensões. A assistência médica curativa prestada pelas CAPs era financiada pelas empresas e seus empregados. As CAPs cresceram bastante, sendo que algumas categorias profissionais já possuíam hospitais próprios e, em 1932, foram transformadas em Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs). Estes Institutos atendiam trabalhadores de uma determinada categoria profissional e já havia alguma participação do Estado. Nesse momento a contribuição era tripartite, sendo realizada pelos empregados, pela empresa e pelo Estado, que atuava mediando à base contributiva previdenciária.
Entre os anos de 1945 e 1964 são criados a carteira de trabalho, espécie de certidão de nascimento cívico, e o Ministério da Saúde. Por volta de 1966 os IAPs existentes se fundem e é criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) para unificar e executar as políticas de previdência e assistência, com uma participação ainda maior do Estado. Foi criada a categoria dos pré-cidadãos, que eram aqueles que ocupavam lugar no processo produtivo, mas sem reconhecimento legal, e que eram excluídos das políticas públicas produzidas.
Em 1977 é criado o Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social, havendo maior cobertura da população (todos trabalhadores urbanos formalmente inseridos no mercado de trabalho e parte dos trabalhadores rurais) e consequentemente aumento de gastos. Devemos considerar que, até então, quem precisasse de assistência médica deveria pagar diretamente por ela, ou ser atendido em instituições filantrópicas, ou estar formalmente inserido no mercado de trabalho. Este último condicionante pode ser denominado de “cidadania regulada”, uma vez que os direitos do cidadão estavam condicionados não apenas à sua profissão, mas ao modo como a exercia. 
Quanto às ações de saúde pública ou preventivas (vacinação, saneamento, controle de endemias, etc.), elas eram de acesso universal, mesmo que funcionassem em paralelo às ações ditas curativas. Como resultado o modelo de atenção à saúde era inadequado às reais necessidades da população como um todo e sem integralidade, devido á nítida separação existente entre a prevenção e a cura.
Na década de 70 o mundo passa por uma crise no modelo de financiamento médico, devido à inflação médica gerada pelos próprios profissionais da área. A assistência médica curativa no Brasil tem sido caracterizada, em maior ou menor grau, por uma compra de serviços privados. Isto tem ocorrido ora pelo pagamento direto do usuário ao médico, ora pelo pagamento indireto (pelas empresas) através de serviços próprios, conveniados ou comprados no mercado.
Esta característica, junto à tecnificação crescente da Medicina e aos interesses privados com fortes lobbies, tem sido responsável por um crescimento desordenado dos gastos do setor saúde, sem que isso reflita em uma melhor assistência ou em melhores condições de saúde para a população assistida.
No Brasil o Movimento da Reforma Sanitária, no final da década de 70, e que culminou coma VIII Conferência Nacional de Saúde em 1986, propõe que a saúde seja um direito do cidadão, um dever do Estado e que seja universal o acesso a todos os bens e serviços que a promovam e recuperem. Deste pensamento resultaram duas das principais diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), que são a universalidade do acesso e a integralidade das ações.
Para melhor entender e analisar a viabilidade da "Reforma Sanitária" na atual conjuntura, é necessário compreendê-la como um projeto setorial, articulado a uma estratégia maior, global para a sociedade, que está direcionada à consolidação da etapa democrática do capitalismo brasileiro. Uma das diretrizes desta estratégia é a ampliação dos direitos de cidadania às camadas sociais marginalizadas no processo histórico de acumulação do capital, situação que se agravou enfaticamente com a supressão das liberdades de participação e organização e a limitação dos direitos civis durante os anos de autoritarismo. É dentro desta perspectiva que a "Saúde como um Direito do Cidadão e Dever do Estado" se coloca como idéia social básica do "Movimento Sanitário", o qual remonta a meados da década de setenta e que agora se cristaliza em sua forma mais elaborada: A "Reforma Sanitária".
Podemos então situar a "Reforma Sanitária" como um projeto específico, constituinte de uma trajetória maior – juntamente com outros projetos econômico-sociais reformadores – que se consubstancia por sua vez em uma série de "projetos parciais" que sinteticamente gravitam em torno dos seguintes eixos: 1. Unificação do Sistema de Saúde e sua hierarquização e descentralização para estados e municípios, com unidade na Política de Saúde; 2. Universalização do atendimento e equalização do acesso com extensão de cobertura de serviços; 3. Participação da população através – de entidades representativas – na formulação, gestão, execução e avaliação das políticas e ações de Saúde; 4. Racionalização e otimização dos recursos setoriais com financiamento do Estado através de um Fundo Único de Saúde a nível federal.
Através destes "projetos parciais" se busca o apoio social ao projeto da "Reforma Sanitária" visando a um somatório de forças para sua viabilização.O processo participativo, por sua vez, havia se institucionalizado com a Constituição Federal de 1988 ao reconhecer a total liberdade partidária e sindical e estabelecer um marco legal para a participação da comunidade no sistema de saúde.O movimento sanitário havia conseguido inscrever na Constituição um mo delo complexo de efetivação do poder da base, desdobrado na Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 (Lei Orgânica da Saúde). Collor não hesita em vetar, quando da aprovação do SUS, os artigos referentes à participação da comunidade, entre outros temas de interesse da Reforma Sanitária.
A lei implanta o Sistema Único deSaúde e os conselhos nacional, estaduais e municipais, na perspectiva da municipalização e da descentralização. A discussão do projeto de lei sobre a saúde é bastante polêmica, enfrentando-se na Comissão de Seguridade Social as diferentes forças sociais que aglutinam propostas diferentes para o setor: de um lado, os privatistas e, do outro, os que defendem o setor público. Em torno dessas questões, articulam-se representantes de profissionais, hospitais, sindicatos, universidades, setores administrativos dos ministérios, secretários de saúde, lobistas do setor privado.
Na Lei nº 8.080/90, fica definido que o SUS é constituído pelas ações e serviços prestados por órgãos e instituições federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público (art. 4). O parágrafo 2º do artigo 4º diz expressamente que “a iniciativa privada poderá participar do SUS, em caráter complementar”, conforme disposto no artigo 199 da Constituição Federal, configurando-se a preeminência do setor público e a inclusão apenas complementar do setor privado. No campo de atuação do SUS, estão ainda incluídas as vigilâncias sanitária e epidemiológica, a saúde do trabalhador e a assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica. Collor veta o artigo 11 da lei, que previa, em cada esfera de governo, as conferências e conselhos de saúde e dava ao conselho um caráter deliberativo, alegando que cabe ao Presidente da República criar órgãos da Administração Pública.
Na Mensagem nº 672, de 17 de setembro de 1990, Collor assinala que “entre as razões primordiais que justificam o veto, sobressai a da existência, na proposição, de dispositivos contrários aos princípios de uma assistência social responsável, que se limite a auxílios às camadas mais carentes da população, sem, contudo, comprometer-se com a complementação pecuniária de renda, papel este de uma ação voltada à maior disponibilidade de empregos e salários”. Na era Collor, constatou-se o atraso no pagamento dos hospitais em convênio com o SUS e adiou-se a realização da 9ª Conferência Nacional de Saúde em 1991, apesar das pressões dos municípios e estados e do Conselho Nacional de Saúde, que reafirma a necessidade de convocação imediata da 9ª CNS e de validação das conferências estaduais e municipais, realizadas em 1991. O conselho também aprova documento do “Programa Nacional de Agentes Comunitários de Saúde”, que é uma inovação na política de saúde.
A Resolução nº 258, de 7 de Janeiro de 1991, emitida ainda pelo Inamps, aprovou a Norma Operacional Básica /SUS nº 01/91, que trata da nova política de financiamento do Sistema Único de Saúde – SUS para 1991. Destacam-se na NOB 91, entre outras medidas: o financiamento da atividade ambulatorial e recursos na forma de AIHs proporcionais ao tamanho da população; o custeio da administração do Inamps/MS e de Programas Especiais em saúde; a forma convênio firmado com estados, DF e municípios; índices de reajuste com base na Unidade de Cobertura Ambulatorial – UCA; pagamento de prestadores diretamente pelo Inamps, por meio de sistema próprio informati-152 zado SIS/SUS; a implementação do Sistema de Informações Ambulatoriais SIA/SUS; e os consórcios administrativos intermunicipais.
Durante o governo Collor, uma série de situações e eventos marcam a crise no setor saúde: no início de 1992, o Ministério da Saúde está sem dinheiro para combater o cólera, tendo sido confirmados 2.103 casos em 1991 (Brasil, 2006); estados e municípios reivindicam a rolagem de suas dívidas; o Ministério da Economia, Fazenda e Planejamento libera os preços dos seguros de saúde, a partir do dia 1/10/1991, e dos planos de saúde, a partir do dia 1/11/1991; o governo anuncia ao mercado segurador sua pretensão de privatizar o seguro de acidentes do trabalho.
Segundo Gastão Wagner “poderíamos afirmando que esses dirigentes da área de saúde têm funcionado como mediadores entre o poder executivo (estatal) e as pressões e demandas dos outros segmentos sociais. Conforme as políticas de cada governo conciliam, mais ou menos, com o projeto dos médicos, com os interesses dos produtores privados, com a utilização clientelista da maquina pública”.
Referências Bibliográficas
Wagner, Gastão de Souza Campos. Reforma da Reforma: Repensando a Saúde. Editora Hucitec. São Paulo. 1997.
< http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X1988000400007&lng=pt> acessado em 11.03.2010 às 20h41min.
< http://portal.saude.gov.br/portal/saude/default.cfm> acessado em 11.03.2010 às 22h58min.