ficha de avaliação fisioterapeutica

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Ficha de Avaliação Fisioterapêutica – Gestante
 Unidade:_____________________________ data:______
 1-Dados pessoais
 Nome:_________________________________________________________
 Data de Nascimento: ____/____/____
 End.:___________________________________________________________
 Bairo:______________________Tel:______________Recado_____________
 Escolaridade____________________________________________________
 Profissão/Ocupação anterior _______________________________________
 Médico Responsável:______________________________________________
 Medicamentos:___________________________________________________
 2.Diagnóstico Clínico:_____________________________________________
 3.Queixa Principal:________________________________________________
4.HMA/HMP:_____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5.Antecedentes Pessoais:__________________________________________
6.Cor/Raça:__________________
7.Duração da gestação (em semanas)
Menos de 22 Semanas [__]
De 22 a 27 Semanas [__]
De 28 a 31 Semanas [__]
De 32 a 36 semanas [__]
De 37 a 41 Semanas [__]
De 42 ou mais Semanas [__]
Ignorado [__]
8.Realizou pré-natal:__________ Número de Consultas:_____________
9.Primeira gravidez:_________ Número de gestações anteriores:_____
Intervalo entre as gestações:__________
10.Aborto:____________ Se sim, Quantas vezes:____________
Causa: ___________________________________________________
11.Tipo de Gravidez [Única___] [Dupla___] [Trípla___] [Ou Mais____]
12.Peso: 
Atual:___________Antes da gestação:________ Peso pós gestação:_______
13.Intercorrência na gestação:
DMG:_____________ HAS:__________ Outros:______________
Tabagista:___________ Etilismo:________
14.Parto
Data:________ Local:_________________________ Horário__________
Apresentou contrações durante quanto tempo:__________________________
Tempo de Duração aprox.:__________________________________________
15.Tipo de Parto
Vaginal [__]
Cesárea [__]
Vaginal com fórcipes [___] 
16.Tipo de apresentação do bebê
Pélvica [___]
Cefálica [___]
17.Houve intercorrência no parto:____________________________________
18.Profissional Responsável pelo parto:
Médico Obstetra:____________
Enfermeiro Obstetra:_____________
Exame Físico
1.Queixa:__________________________________
2.Estado Geral:_____________________________ 
P.A:_________ mmhg FC:____________ bpm FR:_______________ rpm
Inspeção Física
1.Inspeção das mamas:_______________________
2.Simetria:_____________________________
3.Presença de colostro:________________________
4.Sinais de Inflamatórios:_______________________
6.Condição Mamilar
Protuso:______
Plano:_______
Invertido______
7.Abdomen
Globoso:_________
Distendido:________
8.Incisão Abdominal: S[___] N[___] Condição [_____]
9.DMRA (Diástase do musculo Reto Abdominal)
Supra umbilical [Mais ou menos 3 cm] [Maior que 3 cm]
Umbilical [Mais ou menos 3 cm] [Maior que 3 cm]
Infra umbilical [Mais ou menos 3 cm] [Maior que 3 cm]
10.Evacuação espontânea:_____________
11.Região Perineal
12.Ipisiorafia: [Sim] [Não] Condição:__________________________
13.Lóquios Sanguíneos – Normal ou Aumentado:___________
14.Relatos de perda involuntária de urina:_________________
Membros Inferiores
15.Desconfortos Musculares:_________________
16.Presença de Edema:___________________
17.Sinais Tromboemboliticos:_________
18.Outros desconfortos/Observações: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Objetivo:_______________________________________________________
Conduta:_______________________________________________________