tcc queimaduras

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Dulcinéia Batista de Melo
 Graziela Elaine de Paula
 
Assistência ao cliente que sofreu lesões graves de pele: principais seqüelas
ARARAS/SP
Novembro/2005
Dulcinéia Batista de Melo
 Graziela Elaine de Paula
Assistência ao cliente que sofreu lesões graves de pele: principais seqüelas
Trabalho de Conclusão apresentado ao Curso de Enfermagem do Centro Universitário Hermínio Ometto - UNIARARAS, como exigência parcial para obtenção do diploma de enfermeiro.
ORIENTADORA: Profa. Dr(a).
 Jaira Lopes Brandão Crepschi
 CO - ORIENTADORA: Profa. 
 Andreza Silvestrini
ARARAS/SP
Novembro/2005
13
		
UNIARARAS
Centro Universitário Hermínio Ometto
 
13
		
AUTORAS: Dulcinéia Batista de Melo
 Graziela Elaine de Paula
TÍTULO DO TRABALHO: Assistência de enfermagem ao cliente que sofreu lesões graves de pele: principais seqüelas.
MONOGRAFIA APRESENTADA EM 18 DE NOVEMBRO DE 2005
BANCA EXAMINADORA
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ORIENTADORA: Profª. Drª. Jaira Lopes Brandão Crepschi NOTA
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Prof. NOTA
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Prof.
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Assinatura da autora. Média final
AGRADECIMENTOS
Agradecemos em primeiro lugar ao nosso grande Pai, que nos iluminou, através do espírito santo, dando-nos força para enfrentar as dificuldades e os momentos de fraqueza durante esta caminhada.
Agradecemos também à todos que, direta ou indiretamente contribuíram para realização deste trabalho.
DEDICATÓRIA
“Dedicamos este trabalho à nossas Famílias que nos apoiaram em todos os momentos durante todos esses anos”.
“Pouco conhecimento faz que as criaturas se sintam orgulhosas”.
Muito conhecimento, que se sintam humildes.
É assim que as espigas sem grãos erguem desdenhosamente a cabeça para o céu, enquanto que as cheias a baixam para a terra, sua mãe”.
Leonardo da Vinci
RESUMO
Este estudo ocupou-se em discutir as queimaduras diante de diversos enfoques do cuidar, ou seja, prevenção, conscientização da família e importância do pronto atendimento. Para Knoplich (2002), as queimaduras são lesões traumáticas resultantes de um efeito térmico (quente ou frio), químico, elétrico ou radioativo sobre os tecidos. São classificados em quatro graus com tratamento específico. A atuação do enfermeiro é importante para proporcionar a assistência integral, a afetividade, a segurança e o conforto, a fim de minimizar o sofrimento deste cliente. Objetivando a assistência de enfermagem para o cliente que sofreu lesões graves de pele, bem como identificando as medidas de tratamento para os diferentes graus de queimaduras. A metodologia embasou-se em levantamento bibliográfico mediante análise de livros textos e artigos científicos relacionados com o tema. Verificou-se que o significado cultural atribuído por familiares de vítimas de queimaduras ao processo de cuidar tem duas dimensões: a física e a moral, ou seja, as seqüelas físicas e a reação emocional relacionada às mudanças corporais. Observou-se um aumento na sobrevida dos clientes queimados devido a múltiplos fatores como: conhecimento do processo fisiopatológico, melhora na reposição volêmica, redução da incidência de infecções, desenvolvimento e implementação de melhores métodos de suporte nutricional para otimizar a cicatrização das feridas. Pode-se observar a necessidade de uma assistência integral ao cliente queimado, lembrando-se que a família deverá ser incluída no processo de cuidar, pois passam por um processo contínuo de mudança no aspecto emocional. Vale ressaltar a importância do atendimento pré-hospitalar onde é avaliada a superfície corporal queimada, a reposição volêmica, fundamental para o cliente não entrar em choque hipovolêmico. Concluiu-se através da literatura consultada que, a prevenção é importante para a conscientização da população utilizando-se ações educativas e de enfermagem.
Unitermos: queimaduras, assistência de enfermagem, tratamento, prevenção
Abstract
This study was in charge of in discussing the burns before several focuses of taking care, in other words, prevention; understanding of the family and importance of the ready attendance. For Knoplich (2002), the burns are lesions traumatic resultants of a thermal effect (hot or cold), chemical, electric or radioactive on the fabrics. They are classified in four degrees with specific treatment. The male nurse performance is essential to provide the integral attendance, the activity, the safety and the comfort, in order to minimize this customer’s suffering. Aiming at the nursing attendance for the customer that suffered serious lesions of skin, as well as identifying the treatment meantime for the different degrees of burns. The methodology based – if in bibliographical rising by analysis of books, texts and scientific goods related with the theme. He/she/you verified – if that the cultural meaning attributed by victims’ of burns relatives to the process of taking care he/she has two dimensions: the physics and the morals, in other words, the physical sequels and the emotional reaction related to corporal changes. He/she/you observed – if an increase in the sub life of the burned customers to multiples factors as, Knowledge of the process fisiopatologic, gets better in the replacement volemic, reduction of the incidence of infections, development of better methods of support nutritional to optimize the cicatrisation of the wounds. He/she/you can-to observe the need of an integral attendance to the burned customer, reminding – if that the family should be included in the process of taking care, therefore you/he/she goes by a continuous process of change in the emotional aspect, you/he/she is worth to point out the importance of the attendance pre hospital where the burned corporal surface, the replacement volemic, is evaluated fundamental for the customer not to enter in shock. He/she/you ends – if through the literature consulted that, the prevention is important for the understanding of the population using – if educational actions and of nursing.
Key – Words: burns, nursing attendance, treatment, prevention 
LISTA DE ABREVIATURAS
A.B.A. 			American Burns Association
A.B.C.D.E. 	Intubação, ventilação, acesso vascular e ressuscitação
A.T.L.S. Advanced Trauma Life Support
D.U. 				Débito Urinário
E.V. Endovenosa
F.C. 	Freqüencia Cardíaca
F.V. 	Fibrilação Ventricular
I.R.A. 				Insuficiência Renal Aguda
O2 				Oxigênio
P.A. 				Pressão Arterial.
P.C.R. 			Parada cárdio-respiratória 
P.H.T.L.S. 			Prehospital Trauma Life Support
R.C.P.				Reanimação Cárdio-Pulmomar
R.L. 				Ringer Lactado
S.C.Q. 			Superfície Corporal Queimada
S.N. 				Sistema Nervoso
S.N.C. 			Sistema Nervoso Central.
U.N. 				Unidade
U.S.P. 			Universidade de São Paulo.
U.T.I. 				Unidade de Tratamento Intensiva.
> 				Maior que
< 				Menor que
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE ABREVIATURAS
1. INTRODUÇÃO 	 10
2. OBJETIVO 	 12
2.1. Objetivo Geral 	 12
2.2. Objetivo Específico 	 123. METODOLOGIA 	 13
4. REVISÃO DA LITERATURA 	 14
4.1 . Conceituando as queimaduras 	 14
4.2 . Incidência das queimaduras 	 14
4.3 . Classificação das queimaduras 	 15
4.4 . Métodos para calcular a superfície corporal queimada 	 17
4.5 - Fisiopatologia das queimaduras 	 18
4.6 - Mudanças histológicas no paciente queimado 	 20
4.7 - Risco de infecção em pacientes queimados 	 21
4.8 - Medidas assistenciais de enfermagem e preventivas no controle da infecção do paciente queimado 	 23
4.8.1 - Medidas assistenciais de enfermagem utilizadas no atendimento pré e
 intra-hospitalar 	 24
4.9 - Atendimento Pré-Hospitalar segundo PHTLS 	 25
4.10 – Tratamento 	 28
4.10.1 - Tratamento Medicamentoso 	 28
4.10.2 - Terapia medicamentoso para analgesia 	 30
4.10.3 - Terapia Tópica 	 31
4.11 - Assistência de enfermagem 	 32
4.11.1 Assistência em queimaduras por choque elétrico e eletricidade 	 34
4.11.2 - Assistência em lesão inalatória 	 36
4.11.3 - Assistência em queimaduras químicas 	 36
4.11.4 - Reações do enfermeiro frente ao cuidado com pacientes queimados 	 37
4.12 - Dor no paciente queimado 	 39
4.13 - Nutrição do paciente queimado 	 41
4.14 - Medidas preventivas no ambiente hospitalar 	 41
4.15 - Medidas preventivas 	 42
4.16 - Enfoque emocional dos pacientes vítima de queimaduras 	 43
4.17 - Importância da adesão ao tratamento pela família 	 43
5 . RESULTADOS E DISCUSSÕES 	 46
6 . CONSIDERAÇÕES FINAIS 	 48
7 . REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 49 ANEXO (Comitê de ética ) .................................................................................... 521. INTRODUÇÃO
As queimaduras são lesões traumáticas resultantes de um efeito térmico (quente ou frio), químico, elétrico ou radioativo sobre os tecidos (KNOPLICH, 2002).
	Segundo Nasi (2005), há liberação do tromboxano A2, um potente vasoconstritor presente em altas concentrações em tecidos queimados devido a lesões causados por agentes responsáveis por queimaduras.
	Para Knoplich (2002), são classificados em quatro graus e o tratamento dependerá do tipo de queimadura e do agente causador.
	De acordo com Nasi (2005), as queimaduras de 1º grau são definidas como lesões confinadas à epiderme, as de 2º grau são divididas em dois tipos: superficiais e profundas, sendo que as superficiais atingem a derme e as profundas, a derme reticular. As queimaduras de 3º grau atingem a derme e epiderme e a totalidade das camadas da pele. E as de 4º grau envolvem outros órgãos além da pele, músculos, ossos e cérebro.
	 Para Ribeiro et al. (2005), as queimaduras são classificadas dentro de cinco diferentes agentes causais, três zonas e cinco diferentes profundidades de lesão. 
Outro índice para classificar as queimaduras é usar a extensão em porcentagem da superfície corporal do local da lesão, havendo mapas específicos para esse fim (KNOPLICH 2002).
 Baseado em Ribeiro et al. (2005), é utilizada uma tabela de uso internacional, o esquema de Lund-Browder. Esse cálculo é de suma importância não só para o tratamento, mas também para o prognóstico. A autora acrescenta que a particularidade na tabela de Lund-Browder é a proporcionalidade de algumas regiões com a idade do paciente.
 De acordo com a mesma autora, outro esquema utilizado e de fácil memorização é a Regra dos Nove, essa regra imputa valores iguais a nove ou múltiplos de nove às partes atingidas, nove para cada membro superior, nove para cabeça, dezoito para cada membro inferior, e dezoito para cada face do tronco e um para genitália.
 Fundamentado pelo PHTLS (2004), o paciente queimado deve ser tratado como qualquer paciente traumatizado. Deve-se fazer a reposição volêmica, conservação de calor, imobilização de possíveis fraturas, controle de hemorragias e suplementação de altas concentrações de oxigênio, usando em primeiro lugar a abordagem recomendada pelo ATLS: ABCDE (intubação, ventilação, acesso vascular e ressuscitação). 
	Para Ferreira et al. (2003), o enfermeiro deve atuar de forma consciente usando aplicar medidas que possam facilitar o processo de cicatrização. As formas de tratamento incluem: agentes tópicos (soluções, cremes e produtos naturais) e substituto temporário de pele e enxerto definitivo.
 De acordo com Ferreira et al. (2003), o uso de agentes tópicos deve-se instituir práticas que devem incluir a avaliação precisa das lesões, não só no que se refere à descrição das mesmas, mas também na suas características e da evolução diária, descrições das reações e dos efeitos colaterais que podem provocar. 
 Segundo Silveira (2001), o paciente queimado passa por várias fases, sendo estigmatizado pela sociedade, necessita de um atendimento adequado e com a presença do corpo da enfermagem, tratando com carinho e respeito, contribuindo para a aceitação do seu tratamento com menos sofrimento.
 A família é muito importante para a recuperação do paciente, é preciso que a equipe motive a adesão da família no tratamento, onde possam entender melhor a sua cultura, os sentimentos, fazer com que exteriorizem o que sentem, para que possamos ajudá-los a dar o suporte necessário para o paciente queimado (ROSSI a 2001). 
Desenvolvemos este trabalho com intuito de refletir sobre as medidas assistenciais de enfermagem, identificando os diferentes graus de queimadura e seus tipos de tratamento, de acordo com a literatura consultada e procurando mostrar a importância do atendimento pré-hospitalar para que o cliente tenha uma adequada recuperação no ambiente intra-hospitalar, favorecendo com isso um aumento na sobrevida dos pacientes queimados. Ressaltamos também a assistência de enfermagem, assim como ao seu conhecimento teórico-prático, onde o enfermeiro atuará de maneira a considerar a individualidade de cada paciente, ajudando-o no processo de sua evolução e reintegração na sociedade. 
2 . OBJETIVO
2.1. Objetivo Geral
Refletir sobre as medidas assistenciais de enfermagem para o cliente que sofreu lesões graves de pele.
2.2 Objetivo Específico
Identificar medidas de tratamento para os diferentes graus de queimaduras
3. METODOLOGIA
Nosso estudo embasou-se em levantamento bibliográfico mediante análise de artigos científicos e pesquisas em livros textos relacionados com o tema proposto. A pesquisa realizou-se na biblioteca do Centro Universitário Hermínio Ometto, onde foi possível contextualizar os diferentes tipos de tratamento para os diversos graus de queimaduras e identificar as medidas assistenciais de enfermagem de acordo com a literatura estudada.
4 . REVISÃO DA LITERATURA
4.1 . Conceituando as queimaduras
 
As queimaduras podem ser definidas por lesões traumáticas resultantes de um efeito térmico (quente ou frio), químico, elétrico ou radioativo sobre os tecidos, principalmente a pele, mas com repercussões sobre todo o organismo (KNOPLICH,2002).
De acordo com Alvarenga (1981), considera queimadura como uma lesão onde há destruição total ou parcial da pele e seus anexos, comprometendo estruturas mais profundas do organismo. 
Para Behrman (1994), as queimaduras resultam dos efeitos de uma lesão térmica sobre a pele e outros tecidos.
Camargo et al. (2002), define queimaduras como lesões dos tecidos orgânicos em decorrência de um trauma variando, desde um flictema até formas mais graves.
 
 4.2 . Incidência das queimaduras
De acordo com Rossi et al. (2003), afirmam que não há dados concretos sobre a incidência de queimaduras no Brasil. Em dois anos foram atendidos no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, USP, 138 casos de queimaduras, sendo que 71% ocorreram no domicílio, destes 50% das vítimas eram crianças. As causas mais comuns foram: água quente, álcool usado como combustível no lar para cozinhar. Outros propósitos causaram 59% dos acidentes em crianças com idade abaixo de 3 anos, e 57% dos acidentesna faixa etária entre 7 a 11 anos, considerados os mais afetados do grupo pediátrico. Entre os adultos, o grupo mais incidente com idade entre 20 a 39 anos (23%); nessa faixa etária, 84% das vítimas eram homens (17% dos casos ocorreram no trabalho). Nas mulheres 67% das queimaduras foram no lar, em 33% dos casos eram tentativas de suicídio (75% das tentativas de suicídio praticadas por mulheres foi através de fogo).
Segundo pesquisas realizadas por Silveira (2001), da Unidade de Queimados do Hospital do Servidor Público Estadual, 50% dos pacientes queimados foram crianças na faixa etária de 0 a 15 anos, e a maioria das queimaduras aconteceu em casa, na cozinha. Para cada 10 mulheres com queimaduras de 3°grau, 07 foi por tentativas de suicídio. Outro aspecto analisado refere-se também ao período de festas juninas, registraram um aumento de 30% no número de atendimento a queimados, já que são constantes as fogueiras, balões e fogos de artifício.
Em estudo realizado na Unidade de Queimado do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP (HCFMRPUSP) em 2002, 80% dos acidentes que vitimaram os pacientes internados ocorreram no ambiente doméstico, atingindo principalmente crianças; 8% ocorreram no trabalho atingindo pacientes adultos do sexo masculino na faixa etária de 20 a 39 anos, 7% dos pacientes foram vítimas de tentativas de suicídio, 3% de acidentes automobilísticos e 2% foram vítimas de agressões (SILVEIRA b, 2001).
Segundo Ribeiro (2005), as três maiores causas de mortes em queimados são falência cardiorrespiratórias, infecção não controlada e o desenvolvimento de síndrome de disjunção orgânica múltiplas.
4.3 . Classificação das queimaduras
Segundo Knoplich (2002), as queimaduras são classificadas em 4 graus, dentre elas: 1° grau, 2° grau, 3° grau e 4° grau, cada uma com suas características próprias da lesão.
Nas queimaduras de 1° grau, o local acometido é a epiderme, que devido a sua avascularização, não há sangramento, pode ocorrer dor e hipersensibilidade, não existindo formação de bolhas. A cicatrização ocorre entre dois e sete dias, seu tratamento é quase sempre com a descamação da epiderme (KNOPLICH, 2002).
Já para as queimaduras de 2° grau a epiderme e parte da derme são destruídas, na queimadura de 2° grau mais profunda envolve a destruição da epiderme e derme, atingindo toda a derme papilar (mais superficial) e a parte da derme reticular (mais profunda), restando algumas ilhas epiteliais com folículos pilosos e glândulas sebáceas que serviriam de origem para o neocrescimento cutâneo. Em geral as cicatrizações dos tecidos nesses dois tipos de queimaduras ocorrem entre 10 a 14 dias, nas queimaduras superficiais entre 03 e 05 semanas, nas de 2° grau profundo; em condições normais e sem ocorrência de infecção (KNOPLICH, 2002).
 Para as classificadas como de 3° grau, a lesão ocorre em toda a espessura da pele incluindo as camadas adiposas, sendo indolor pela destruição das terminações nervosas cutâneas. A úlcera será rígida e inelástica, denominada de escara. A resolução ocorre apenas pelo crescimento epitelial a partir das bordas das feridas ou pela utilização de várias técnicas cirúrgicas de enxerto de pele de áreas não queimadas do corpo de banco de pele (KNOPLICH, 2002).
Enquanto que nas de 4° grau a lesão estende-se além da camada gordurosa subcutânea para outros tecidos subjacentes como fáscia, músculos ou ossos. Os limites de diferenciação entre as queimaduras de 2° e 3° graus são às vezes dificultados para se identificar, principalmente quando surge o grande problema da infecção (KNOPLICH, 2002).
Segundo Nasi (2005), as queimaduras de 1° grau são definidas como lesões confinadas à epiderme; são dolorosas, eritematosas e branqueiam ao toque, o objetivo do tratamento é o conforto com o uso de hidratantes tópicos. As queimaduras de 2° grau são divididas em dois tipos: superficiais e profundas. Estas lesões atingem a derme, sendo que a divisão é baseada na profundidade da lesão dentro da estrutura; queimaduras dérmicas superficiais são eritematosas, dolorosas, podem branquear ao toque e freqüentemente têm bolhas, reepitelizam-se entre 7 a 14 dias e as lesões irão causar uma leve descoloração da pele ao longo do tempo. Para as queimaduras profundas dentro da derme reticular parecem mais pálidas e mosqueadas, não branquearão ao toque e permanecerão dolorosas, irão cicatrizar-se entre 14 a 28 dias por reepitelização e apresentarão cicatrizes importantes, devida à perda da derme.
 As queimaduras de 3°grau acometem a totalidade das camadas da pele, epiderme e derme, apresentando um aspecto esbranquiçado ou marmóreo, há redução da elasticidade tecidual, tornando-se rígida; provoca lesões deformantes, não restando tecido cutâneo capaz de se regenerar e havendo necessidade urgente de enxerto para reparação da lesão, pode ter causa elétrica ou térmica. 
As queimaduras de 4° grau envolvem outros órgãos além da pele, músculos, ossos e cérebro.
Outro índice para classificar as queimaduras é usar a extensão em porcentagem da superfície corporal do local da lesão, havendo mapas específicos para esse fim (KNOPLICH, 2002).
4.4 . Métodos para calcular a superfície corporal queimado
Segundo Ribeiro (2005), calcular a SCQ parece simples, porém é motivo de muitos erros. O cálculo correto é relativamente simples, sendo utilizada uma tabela de uso internacional, o esquema de Lund-Browder. Esse cálculo é de suma importância não só para o tratamento, mas também para o prognóstico. O cálculo deverá ser revisado após 48 horas, pois as lesões poderão aprofundar-se, quando as lesões de 3° grau poderão ser definidas. A autora acrescenta que a particularidade na tabela de Lund-Browder é a proporcionalidade de algumas regiões com a idade do paciente. Deve-se assinalar o valor de cada região atingida em relação ao grau de profundidade, para que em uma visão global, seja possível ter noção da profundidade correspondente à lesão de 2° grau ou 3° grau, e a porcentagem total da SCQ. Outro esquema utilizado e de fácil memorização é a Regra dos Noves, essa regra imputa valor igual a nove ou múltiplos de nove às partes atingidas, nove para cada membro superior, nove para a cabeça, dezoito para cada membro inferior, dezoito para cada face do tronco e um para genitália.
Segundo American Burns Association (2005), os pacientes que encontram os seguintes critérios devem ser tratados em uma unidade de queimados: as queimaduras de 2° grau e / SCQ > 10%, as queimaduras de 3° grau e / SCQ > 5%. 
De acordo com o mesmo, todas as vítimas de queimaduras devem ser avaliadas primeiramente como pacientes traumatizados, usando abordagem recomendada pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support): ABCDE (intubação, ventilação, acesso vascular, ressuscitação).
Qualquer queimadura envolvendo face, mãos, pés, olhos, orelhas ou períneo podem resultar em comprometimento estético ou funcional. Bem como, queimaduras elétricas com alta voltagem, incluindo raios, lesão inalatória ou trauma associativo, queimaduras químicas, queimaduras em pacientes e co-morbidade importante como diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e cardiopatias.
Podem ser internados em hospital geral os pacientes com os seguintes critérios: as queimaduras de 2° grau e SCQ < 10%, queimaduras de 3° grau e SCQ < 5%, áreas de especial risco funcional intacta e sem condições importante de co-morbidade.
De acordo com Ribeiro et al. (2005), as queimaduras são classificadas dentro de cinco diferentes agentes causais, três zonas de lesão e cinco diferentes profundidades de lesão. As causas de lesão incluem chamas, líquidos quentes (escaldamento), contato e objetos quentes ou frios, exposição química e condução de eletricidade.
4.5 - Fisiopatologia das queimaduras
Segundo Nasi (2005), os cuidados com as vítimas de queimaduras têm progredido muito nos últimos 50 anos. Antes da Segunda Guerra Mundial, paciente com menos de 30% de superfície corporal queimada (SCQ) apresentavam mortalidade de 50%. Hoje para essa taxa de mortalidadea SCQ elevou-se para 65% a 75%. De acordo com o autor, esses avanços na sobrevida dos queimados são devidos a múltiplos fatores, incluindo: um melhor entendimento da fisiopatologia da queimadura; melhora na ressuscitação volêmica, para prevenir o desenvolvimento de agentes antimicrobianos tópicos, tais como a sulfadiazina de prata e o acetato de mafenide, reduzindo a incidência de infecções na queimadura; o desenvolvimento e a implementação de melhores métodos de suporte nutricional para otimizar a cicatrização da ferida e aumentar a resistência às infecções; uma melhora no tratamento da lesão inalatória; e o entendimento de que a remoção cirúrgica precoce da escara necrótica da queimadura com enxerto encurta o período de estresse fisiológico.
Segundo Ribeiro (2005), as queimaduras estão associadas a uma liberação maciça de mediadores inflamatórios. Esses mediadores produzem vasoconstrição e vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e a formação de edema tanto local como em órgãos distantes. As alterações na microvasculatura induzem alterações cardiopulmonares devido à perda de volume plasmático, ao aumento da resistência vascular periférica e do subseqüente decréscimo do débito cardíaco. O fluxo sangüíneo renal decresce com uma queda na taxa de filtração glomerular, o que resulta em disfunção renal. A resposta ao estresse causa leve alcalose respiratória, leve hipotermia e pequeno decréscimo da complacência pulmonar. Há um aumento no gasto energético basal, aumento da lipólise e da proteálise e no consumo de oxigênio (O²), tudo isso é devido ao aumento na produção de catecolaminas, cortisol e o glucagon.
Segunda a autora, a área necrótica da queimadura é chamada de zona de coagulação. A área imediatamente ao redor da zona necrótica sofre um grau moderado de danos, que é chamada de zona de estase e dependendo do tipo de queimadura, pode evoluir para necrose de coagulação, caso o fluxo sangüíneo local não seja mantido. A última área é a zona de hiperemia, que apresenta vasodilatação causada pela inflamação ao redor da queimadura, contém tecido viável onde se inicia o processo de cicatrização.
Segundo Nasi (2005), está presente o tromboxano A², um potente vasoconstritor em altas concentrações em tecidos queimados. É importante a determinação da profundidade da queimadura porque os tratamentos são diferentes.
De acordo com Ribeiro (2005), a grande dificuldade prática está na diferenciação entre queimadura de 2° grau profundo e a lesão de 3° grau, durante a própria evolução da queimadura, pois uma infecção ou instabilidade hemodinâmica pode provocar o aprofundamento da lesão.
No grande queimado pode ocorrer diminuição generalizada nas defesas, depressão na produção de imunoglobulinas, decréscimo na opsonização e a diminuição da atividade bactericida, tornando-o predisposto a desenvolver infecção (RIBEIRO, 2005).
De acordo com Nasi et al. (2005), o trauma dérmico com 35 a 40% do SCQ, resulta não somente em maciços desvios de fluídos que causam hipovolemia, mas também gera uma importante liberação de mediadores inflamatórios a partir das queimaduras, que afetam a função cardiovascular, levando ao choque. O resultado é a diminuição do volume intravascular, aumento da resistência vascular sistêmica, decréscimo do débito cardíaco, isquemia de órgãos e acidose metabólica. A meta primária é restaurar e preservar a perfusão tecidual como objetivo de evitar a isquemia. Precisa-se de uma precoce e adequada ressuscitação.
Segundo Ferreira (2003), queimaduras profundas apresentam trombose em todas as camadas da pele atingida e a diminuição da oxigenação nesses tecidos dificulta o crescimento dos capilares e a cicatrização da ferida. O tratamento curativo tem uma rotina pré-estabelecida, o sucesso dependerá da criteriosa escolha e utilização dos produtos selecionados. O enfermeiro deve atuar de forma consciente usando aplicar medidas que possam facilitar o processo de cicatrização. As formas de tratamento incluem: agentes tópicos (soluções, cremes e produtos naturais) e substituto temporário de pele e enxerto definitivo.
4.6 - Mudanças histológicas no paciente queimado
 De acordo com Pereira Apud Godinho (1999), a pele é o mais extenso órgão do corpo humano, protegendo-o contra a invasão de microorganismos, contra perdas excessivas de água e eletrólitos, e contra alguns traumas físicos. Participa da produção de hormônios e secreção de substâncias, da metabolização de vitamina D, na termorregulação e na recepção de estímulos do ambiente. Em caso de comprometimento da sua integridade como a queimadura, a função de todos os sistemas do corpo estará afetada e as defesas do organismo estarão limitadas, favorecendo a ocorrência de infecção. 
Em função da debilidade da pele, o organismo se encontra mais vulnerável aos agentes de agressão ambiental, permitindo assim, o estabelecimento e o crescimento de bactérias patogênicas, cuja proliferação em um ambiente favorável, o hospedeiro susceptível, poderá resultar em um quadro de sepse (infecção generalizada de tecidos), que é responsável por um elevado índice de óbito em pacientes classificados como grandes queimados (PEREIRA apud FERREIRA; MATEUS, 1995).
Segundo Nakamoto et al. (2001), a expansão tecidual é um processo mecânico que aumenta a área de pele disponível para um procedimento reconstrutivo. Os tecidos vivos respondem à aplicação de uma força mecânica. A pressão nos tecidos proporcionados para expansão induz um aumento da divisão celular e um recrutamento de células teciduais adjacentes. A expansão tecidual diminui a necessidade de transferência de pele de sítios distantes, permitindo, dessa forma cobertura de pele de sítios distantes, permitindo, dessa forma cobertura de defeitos com pele local e semelhante em cor, textura e estrutura anexial. Os expansores são envelopes de silicone que possuem válvulas que permitem a introdução de solução fisiológica e proporcionam um aumento progressivo de volume e pressão nos tecidos adjacentes. O local seria onde o tecido mimetiza a coloração, a textura e a pilificação do local receptor.
4.7 - Risco de infecção em pacientes queimados
Segundo Pereira (2002), a infecção em queimaduras é muito comum, pelo comprometimento do principal mecanismo de defesa: a pele. 
Segundo Nasi apud Lemos et al. (2005), queimaduras rompem os mecanismos de defesa, favorecendo a colonização bacteriana local e septicemia. As complicações são as principais causas de óbitos desses pacientes, sendo importante o diagnóstico precoce, para que possam ser tomadas medidas que impeçam a disseminação bacteriana.
O diagnóstico precoce é difícil de ser feito, pois as alterações em queimaduras, a taquicardia, a febre e a leucocitose, são achados comuns, devido às alterações hipermetabólicas. A cultura da secreção da pele indica apenas uma colonização bacteriana da superfície da lesão e a hemocultura resulta freqüentemente negativa, sendo o diagnóstico tardio de infecção fácil, porém pior prognóstico. Os Staphilococcus aureus, as pseudomonas e a Kleibsiella, são os agentes infecciosos mais comumente encontrados (NASI apud LEMOS et al., 2005).
Segundo Pereira et al. (2000), todos os pacientes que sofreram queimaduras com comprometimento de 20% da superfície corporal colonizam um ou mais tipos de microorganismos, quando o número de microorganismos na lesão apresenta-se igual ou superior a 105 por grama de tecido, o que é superior a capacidade de defesa antiinfecciosa local, a colonização se transforma em infecção. O mesmo ressalta que os patógenos infectantes e colonizadores das queimaduras são na maioria os que habitam a pele, o trato respiratório e o intestino do paciente. O critério para controle e aplicação tópica de antimicrobianos que estes sejam ativos contra os patógenos coloniza a queimadura e infectam a queimadura, sem interferirem na cicatrização e que sejam bem tolerados pelo organismo, tanto de forma local como sistêmica. 
De acordo com Nasi apud Costa (2005), o uso indiscriminado de antibióticos, afiliado a baixa imunidadetem favorecido o aparecimento de infecções fúngicas e viróticas.
Segundo Nasi apud Lemos et al. (2005), foi realizada biópsia de pele entre o sétimo e nono dias de internação, em 84 crianças menores de 13 anos, internadas na Unidade de Tratamento de Queimados do Hospital João XXIII, foi feito o estudo histopatológico pela hematoxilina-eosina e gram e comparados, os estudos com a evolução clínica após biópsia; distintamente da literatura médica especializada, não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os nove grupos e bactérias limitadas nos tecidos necróticos ou bactérias presentes nos tecidos viáveis.
Segundo o estudo realizado pelos autores, não foram encontradas diferenças significativas quanto à evolução para a infecção, entre as crianças que apresentaram valores abaixo de 105 ou mais colônias de bactérias por grama de tecido. Dentre os pacientes que tiveram 105 ou mais colônias de bactérias por grama de tecido, 58,6% apresentaram alterações histológicas compatíveis com infecção. Para crianças com SCQ acima de 40%,a evolução para infecção ocorreu independentemente dos achados histopatológico,o exame do mesmo deverá ser interputados conjuntamente com os achados clínicos e laboratoriais especialmente a SCQ.
Conforme Pereira apud Fernandes (2000), argumenta que a rápida excisão com a remoção de tecidos necróticos é o primeiro passo para a prevenção de infecções, desde que os curativos sejam aplicados com a técnica asséptica e trocado a cada 48 horas ou quando apresentarem sujidade, umidade ou o paciente tiver episódio febril. 
O banho do paciente constitui-se num momento para realizar o cuidado local dos queimados. Esta prática favorece a remoção do exsudato e do tecido necrosado, prevenindo a proliferação de microorganismos sendo considerado uma ação importante no tratamento. A literatura não faz especificações quanto o uso de materiais estéreis neste momento. Alguns autores recomendam apenas o uso de luvas estéreis, entretanto, por ser tratar de pacientes de alto risco é relevante adoção de medidas preventivas com maior rigor (ibid.).
De acordo com Pereira apud Fernandes; Ribeiro Filho (2000), mesmo que a contaminação da ferida possa ocorrer no momento após 72 horas, consideramos estas como nasocomiais, desde que o paciente tenha sido hospitalizado imediatamente.
De acordo com os autores, inicialmente a pele lesada torna-se estéril. Dependendo do agente da lesão, além da destruição da barreira epitelial, a microbiota residente da pele também é eliminada. Posteriormente, nas primeiras 48 horas, a ferida do queimado é colonizada por germes da microbiota normal da pele, que são progressivamente substituídos nos pacientes internados por gram-negativas e fungos. Uma segunda fonte de microorganismos é a equipe de atendimento, que veicula infecções através das mãos contaminadas durante o manuseio dos pacientes, agravando pela utilização inadequada de luvas.
4.8 - Medidas assistenciais de enfermagem e preventivas no controle da infecção do paciente queimado
Segundo Pereira apud Fernandes (2000), o paciente vítima de queimaduras merece atenção especial não só por sua real debilidade física e psicológica, mas também pelo seu grande potencial na aquisição de infecções hospitalares. Nas unidades de queimados essa preocupação é essencial, já que os pacientes além de apresentarem lesão, possuem condições favoráveis para a proliferação bacteriana. A infecção bacteriana em queimaduras graves é a principal causa de doença e morte, e está relacionada com a idade do paciente e a porcentagem da área corpórea atingida pela queimadura. Portanto, fatores isolado ou em conjunto, vão determinar condições ideais de proliferação microbiana, interferindo diretamente na recuperação do queimado. Isso associado à diminuição da eficácia da terapia antimicrobiana sistêmica devido à diminuição da vascularização no local, torna o paciente susceptível e frágil à infecções. Daí a importância de se ter um controle eficaz das condutas a serem tomadas diante de uma queimadura. Diante desta complexidade e gravidade, exige-se competência, habilidade e conhecimento atualizados para a assistência de enfermagem ao paciente queimado.
 As mãos dos profissionais constituem uma das mais importantes fontes de infecção hospitalar e uma das medidas mais eficazes para eliminação desta fonte é a lavagem das mãos na técnica correta (PEREIRA apud FERNANDES et al., 2000).
Segundo estes autores, a prevenção e o controle de infecção em pacientes portadores de queimaduras revestem-se de importância e impacto na qualidade da assistência, por se tratar de situações que envolvem atendimento de alto risco, além de ser uma das exigências para o êxito terapêutico.
4.8.1 -	Medidas assistenciais de enfermagem utilizadas no atendimento pré e intra-hospitalar
Segundo Amadio (2002), a queimadura grave, deve ter como enfoque primeiramente medidas de suporte de vida. Após ter sido iniciada a reposição hídrica e estando o paciente hemodinamicamente estável, seguem os passos para controlar as feridas geradas pelas queimaduras: elimine a fonte de calor; avalie e mantenha a via aérea aberta; obtenha amostra do sangue para avaliação da gasometria arterial; administre O² suplementar, conforme protocolo; remova as roupas e jóias que possam ter efeito constritor antes do início do edema; estabeleça linhas IV com pelo menos dois catéteres de grande calibre, preferencialmente em pele não queimada, inicie a reposição hídrica se necessário; insira sonda de foley e monitorize o débito urinário; avalie existência de outras lesões que coloquem em perigo a vida e intervenha se necessário; cubra o paciente com lençol estéril para prevenir contaminação posterior das feridas com cobertor para prevenir hipotermia; retenha alimentos e líquidos, insira sonda nasogástrica e conecte aspiração contínua; administre a profilaxia antitetânica intramuscular (IM); administre narcóticos intravasculares (IV) com alívio da dor; avalie a circulação periférica, prepare para a escarotomia se necessário; prepare o paciente para transferência em unidade dos queimados; forneça apoio emocional para o paciente e família.
Segundo Pereira apud Cabral; Gomes (1999), recomendam lavar a área queimada com água corrente e soluções á base de clorexidina.
De acordo com Feijó; Lima Júnior (1999), sugerem que seja feita uma avaliação inicial da lesão, posteriormente à limpeza da ferida e a retirada de bolhas e vesículas.
De acordo com Santos et al. (2000), uma das medidas de enfermagem no pré-atendimento de vítimas de queimaduras é afastar a vítima da origem da queimadura, observar o máximo de cuidado com sua segurança pessoal durante o resgate do queimado, resfriar a lesão com água na temperatura ambiente, no máximo durante um minuto, pois o resfriamento prolongado pode induzir a hipotermia.
Os autores orientam para não aplicar gelo no local, pois causa vasoconstrição e diminuição da irrigação sanguínea, proteger o paciente com lençóis limpos e cobertores, não transportar o paciente envolvido com panos úmidos ou molhados, remover as jóias e vestimenta da vítima para evitar constrição com o desenvolvimento de edema.
Segundo Santos et al. (2000), manter as bolhas intactas no pré-hospitalar, realizar o exame primário, priorizar a manutenção de vias aéreas, respiração e circulação, administrar oxigênio (O²) em altas concentrações em todos os casos, devido ao risco de intoxicação por monóxido de carbono. Não há necessidade de retardar o transporte para obtenção de acesso venoso, raramente o choque se desenvolve na cena e quando isso ocorre é provável que se deva a uma lesão oculta (hemorragia interna). O exame secundário, avaliar a SCQ pela Regra dos Nove e avaliar a necessidade de levar a vítima para um centro de queimados. 
Segundo Nasi (2005), pacientes com SCQ maior que 15% devem sofrer ressuscitação formal com líquidos e os requerimentos de líquidos devem ser baseados na SCQ e no tamanho do paciente.
4.9 - Atendimento Pré-Hospitalar segundo PHTLS
De acordo com o PHTLS(2004), a idade é um fator significativo na sobrevivência, pois pacientes muito jovens ou muito idosos têm pouca resposta ao tratamento das queimaduras.
De acordo com os autores, a inalação de fumaça é a principal causa de lesão pulmonar. Esse tipo de lesão é uma forma de dano químico às células que recobrem os brônquios e os alvéolos. O uso de máscaras ou lençol úmido reduz significativamente a presença de lesão.
Segundo o PHTLS (2004), lesões por inalação são causadas por gases ou fumaça tóxica e causam a destruição do epitélio que recobre os brônquios, alvéolos e os capilares pulmonares.
Para o PHTLS (2004), queimaduras das vias aéreas são causadas pelo calor que durante sua passagem pela via aérea é dissipado pela nasofaringe e pelas vias aéreas superiores, podendo ocorrer destruição secundária ao edema nas primeiras 24 horas.
Outras lesões associadas podem ocorrer o choque na fase inicial, produzido por hipovolemia, hipóxia e outras causas; pois o choque ocorre quando o paciente tem uma deficiência de volume sanguíneo circulante com uma diminuição da oxigenação inicial (PHTLS, 2004).
O paciente queimado deve ser tratado como qualquer paciente traumatizado. Deve-se fazer a reposição volêmica, conservação de calor, imobilização de possíveis fraturas, controle de hemorragias e suplementação de altas concentrações de O² (ibid.).
De acordo com o PHTLS (2004), queimaduras químicas ocorrem quando a pele entra em contato com vários agentes cáusticos.
O tratamento inicial é a lavagem com grande quantidade de água, pois o produto químico contínua a reagir até ser totalmente removido (ibid.).
Produtos químicos em pó seco devem ser escovados antes de serem lavados para que seja diminuída sua concentração (ibid.).
Segundo o PHTLS (2004), queimaduras químicas nos olhos devem ser irrigados com grandes quantidades de solução salina, agentes anestésicos tópicos como a tetracaína, podem provocar parada cardíaca e a reanimação cardiopulmonar pode ser necessária.
Baseado no PHTLS (2004), quanto menor a área do corpo, maior a intensidade do calor e menor a área para a dissipação do calor. A contração muscular pode causar fraturas de vértebras lombares, úmero ou até fêmur e pode luxar ombros ou quadril.
De acordo com os autores, lesões de células musculares liberam mioglobina e potássio e podem provocar lesões semelhantes à síndrome do esmagamento. A corrente alternada pode provocar fibrilação mais facilmente que a corrente contínua.
São classificados em três tipos de lesões segundo o PHTLS (2004): queimaduras por corrente elétrica – a corrente passa pelos tecidos, causando grandes áreas ou necrose; queimaduras pelo arco (faísca) – ocorrem pela passagem da corrente elétrica entre dois pontos de contato próximo, podendo a pele ser exposta à temperatura de 2.500° C a 3.000° C, provocando grandes lesões cutâneas, que são superficiais (chamuscamento dos pêlos) e profundas quando as articulações estão fletidas; queimaduras por contato – quando uma corrente elétrica passa através de um objeto metálico, perfurando o tecido e resultando em queimaduras muito profundas.
Inclui a infusão intravenosa de ringer lactato ou soro fisiológico em grande volume, pois auxilia na prevenção da insuficiência renal, ao lavar a mioglobina, subproduto da lesão muscular (ibid.).
A intoxicação por monóxido de carbono é causada por todos os pacientes que sofreram lesão por calor térmico e os sintomas incluem hipóxia com alteração do estado mental, déficit neurológico e dor de cabeça grave (PHTLS, 2004).
O monóxido de carbono é um gás incolor, inodoro e sem sabor, que tem vinte vezes mais afinidade com a hemoglobina do que com o O², fazendo com que diminua a capacidade da hemoglobina de transportar o O² aos tecidos.
Pacientes com intoxicação por monóxido de carbono necessitam de tratamento com oxigenioterapia hiperbárica (ibid.).
Segundo o PHTLS (2004), as complicações pulmonares predominam em pacientes queimados, enquanto as alterações na temperatura central e na circulação reduzida são as principais complicações associadas com traumas por frio; são menos drásticas, por não ser de início tão rápido. As lesões por frio aparentam serem mais superficiais do que as produzidas pelo calor. 
Segundo os autores, os órgãos mais atingidos são os dedos das mãos ou dos pés, mãos, pés, face e orelhas, por serem mais expostos e onde existe uma diferença significativa entre a área de superfície externa e o volume de sangue que circula nestas áreas.
A resposta normal do corpo à temperatura abaixo das desejadas é reduzir o fluxo sangüíneo para a superfície da pele, para diminuir a troca de calor com o meio ambiente. O corpo realiza isso através da vasoconstrição dos vasos sangüíneos periféricos, para levar o sangue aquecido para a região central do corpo e manter a temperatura nas extremidades ( ibid.).
Para o PHTLS (2004), são formados nestes locais cristais de gelo que se expandem e provocam lesões aos tecidos locais. Líquidos derivados de hidrocarbonetos,como gasolina, podem causar congelamento, logo após serem derramados sobre a pele exposta às temperaturas muito baixas, graças a sua rápida condução e evaporação.
Fundamentado no PHTLS (2004), o congelamento é dividido em dois tipos: congelamento superficial é o tipo menos grave, o paciente sente dor suave ou uma sensação de queimação que evolui para dormência, a pele apresenta uma coloração acinzentada ou amarelada e com a compressão digital, apresenta consistência mole e maleável como o tecido normal. O congelamento profundo, o paciente não percebe e não reage à sensação de dormência da extremidade, se continuar o congelamento a área toma aspecto cerúleo, se as terminações nervosas são atingidas, não há dor e dormência, as partes atingidas são duras e não flexionam. O congelamento superficial é avaliado através das condições ambientais, há queixa de dor do paciente, alteração da cor nas extremidades, e à palpação local; nos casos de congelamento profundo o tecido estará endurecido e sem dor à palpação.
O tratamento inicial é afastar o paciente do ambiente frio para uma área aquecida, suspeitar de hipotermia sistêmica, pacientes com congelamento superficial necessitam de reaquecimento para temperatura corpórea normal (ibid.).
De acordo com o PHTLS (2004), pacientes com congelamento profundo devem ser encaminhados para um local apropriado, dependendo do nível de consciência, podem ingerir líquidos aquecidos e não alcoólico, não fazer uso do tabaco, pois a nicotina provoca vasoconstrição.
Segundo o PHTLS (2004), os pacientes com congelamento profundo devem ser reaquecidos em ambiente apropriado, pois o processo de reaquecimento de extremidades deve ser uma imersão rápida em água de 35.5° C a 42° C. O processo é muito doloroso e é comum á necessidade de analgésicos intravenosos.
Conforme os autores, a gravidade do congelamento profundo é determinada após o processo de descongelamento ser completado.
O congelamento é dividido em quatro graus de gravidade, como nas queimaduras: o congelamento superficial é classificado como de 1° grau, e o mais grave,o de 4° grau, que geralmente evolui para gangrena logo após o descongelamento (PHTLS, 2004).
Baseado no PHTLS (2004), quando o reaquecimento foi iniciado, a região afetada deve ser levantada suavemente para evitar edema. Os dedos devem ser separados com gazes ou algodão para diminuir a irritação da pele e reduzir a chance de aderência entre eles. Se houver formação de bolhas, elas deverão ser deixadas intactas e não perfuradas.
4.10 - Tratamento
4.10.1 - Tratamento Medicamentoso
A terapia mais usada para iniciar a ressuscitação é 2 a 4 ml de ringer lactato multiplicado pelo peso em Kg, multiplicado e feito o percentual (%) / SCQ = volume infundido em 24 horas. Necessidades maiores de líquido são antecipadas em pacientes com lesão inalatória, já que necessitam de 6 ml multiplicado pelo peso em kg, multiplicado e feito porcentagem / SCQ de volume para serem adequadamente ressuscitados (NASI, 2005).
Segundo o autor a meta para ressuscitaçãoé manter a função dos órgãos vitais, em pacientes gravemente queimados, a quantidade de líquido deve ser suficiente para manter a função dos órgãos vitais sem produzir alterações patológicas iatrogênicas.
De acordo com Nasi (2005), deve-se ter um controle rigoroso da diurese horário e dos sinais de perfusão tecidual: a qualquer momento, o volume infundido pode ser alterado de acordo com a resposta do paciente.
Segundo Ribeiro (2005), o uso de cristalóides, em especial o ringer lactato (RL), com uma concentração de sódio de 130mEq/l, atualmente é a fórmula de ressuscitação mais popular. A fórmula mais aceita é a de Parkland, que recomenda 4 ml/kg/ % SCQ nas primeiras 24 horas, sendo metade desse volume infundido nas primeiras 8 horas e metade na 16, podendo o volume ser aumentado para 6 ml/kg / % SCQ. 
Segundo a autora, as condições que podem necessitar mais volume do que previsto são: lesão inalatória, atraso no início da ressuscitação, grandes queimaduras elétricas, escarotomias, tratamento crônicos e diuréticos, uso abusivo de álcool ou drogas, uso de manitol na mioglobinúria. As soluções hipertônicas são utilizadas e com bons resultados, inicialmente administram-se 4 ml/kg (dose única) em infusão em 30 minutos, seguida pela infusão de RL na quantidade necessária para manter um débito urinário de 30 a 50 ml/h. E indicado nos casos de demora no socorro médico em que os pacientes se apresentam em choque, pois estimula uma rápida recuperação do choque em pronto restabelecimento do débito urinário. Deve ser infundida em veia de grosso calibre para evitar a flebite e é contra indicada na ressuscitação de neonatos; o sódio plasmático não deve exceder 160 mEq /l.
Segundo Nasi (2005), o uso de soluções contendo colóides pode ajudar na restauração da pressão oncótica e na manutenção do volume intravascular após a diluição de proteínas plasmáticas que se segue a ressuscitação com cristalóides. A solução colóide mais adequada é a albumina, pois não apresenta nenhum risco, possui maior poder oncótico, não necessita de tipagem.
4.10.2 - Terapia medicamentosa para analgesia
De acordo com Ribeiro (2005), a analgesia deve ser feita de forma criteriosa, observando-se sinais de depressão respiratória e monitorizando a oxigenação. Podem ser utilizados analgésicos opiáceos como morfina, na dose de 0,1 mg /kg EV até o máximo de 15mg, ou fentanil 50 a 100mg por dose, EV.
Segundo Ribeiro (2005), não se deve usar antibióticos profiláticos intravenosos sem sinais evidentes de infecção. A profilaxia para o tétano é o uso de imunoglobulina humana específica (500UN, via IM) e dose de reforço para anatoxina tetânica, IM.
Segundo Santos (2001), os anestésicos gerais locais ficariam com indicação nos casos em que é possível se realizar bloqueios analgésicos (lesões segmentadas aos membros). Seu uso cutâneo é muito restrito a fase do tratamento e ao grau da lesão. Dentre os anestésicos gerais, a cetamina é a mais adequada para analgesia/anestésico em queimados. 
Outro medicamento utilizado é a morfina, que tem a necessidade de doses crescentes no período de semanas e meses durante os curativos da criança queimada, podendo se chegar à dose máxima de 0,3 mg/kg. É necessário ter cautela com seu uso como analgésico na fase inicial da queimadura, tendo em vista o fato de provocar a vasodilatação periférica e seqüestro venoso, principalmente por liberação de histamina, não sendo tolerada por esse motivo para paciente hipovolêmico, como é o caso de grandes queimados nos primeiras 24 a 48 horas. Já a meperidina é o narcótico sintético, é usado nos pacientes queimados, porém tem pouca ou nenhuma vantagem em relação à morfina. Metabolizada no fígado em normoperidina, o seu uso prolongado, em altas doses, pode levar ao acúmulo desse metabólico tóxico para o SNC, podendo causar tremores, abalos musculares e convulsões. Por isso deve ser evitado seu uso diário nos curativos e deve ser feito o primeiro curativo do paciente queimado em doses fracionadas (SANTOS, 2001).
O fentanil é 75 a 125 vezes mais potente que a morfina e seu análogo anfentanil é aproximadamente dez vezes mais potente que a morfina e a ação tem um terço da duração do fentanil, seu período de ação é mais curto e geram menos liberação de histamina causando menor vasodilatação e prurido. Freqüentemente usado em Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) em pacientes com procedimentos dolorosos. Pode ser usado no curativo diário do paciente queimado, mesmo produzindo depressão respiratória (SANTOS, 2001).
O remifento é o opóide agonista com potência analgésica semelhante ao fentanil, o tempo do eqüilíbrio sangüíneo no cérebro é similar ao fentanil, ressalta o autor.
A nolbumina, potente analgésico sintético, com eficácia analgésica comparável à morfina. Sua ação inicia-se dentro de 2 a 3 minutos após a administração intravenosa (IV) e em menos de 15 minutos, após a injeção subcutânea; baixo potencial de dependência, não provoca liberação de histamina e menos grau de depressão respiratória quando comparado à morfina. Os hipnóticos, a ansiedade, o medo, a angústia, a irritação, a frustração potencializam a dor da criança queimada. Além disso, a incerteza quanto uma possível desfiguração ou perda da função e o estresse emocional da visão de suas lesões durante as trocas de curativo tornam imperativa a associação de um sedativo durante a manipulação da área lesada (SANTOS, 2001).
4.10.3 - Terapia Tópica
De acordo com Ferreira et al. (2003), o uso de agentes tópicos deve-se instituir práticas que devem incluir a avaliação precisa das lesões, não só no que se refere à descrição das lesões, mas também na descrição de suas características e da evolução diária, descrições das reações e dos efeitos colaterais que podem provocar.
Conforme Rossi et al. (2003), o termo agente tópico representa uma substância utilizada na superfície da pele, podendo ter ação antimicrobiana e alguns efeitos que ajudam no desbridamento dos tecidos.
Segundo Ferreira (2003), o uso de sulfadiazina de prata é utilizado para desbridar tecidos necrosados e combater infecção local, no tratamento das queimaduras de 2° e 3° grau. Outros cremes também utilizados são o acetato de sulfanamida 10%, a hidrofurazona 0,2% e o creme gentamicina 0,1%. Também utilizam o mel e a papaína, estes produtos propiciam rápida diminuição da congestão passiva e do edema local, estimulando a epitelização granular e tissular e ação bacteriana. Devido o pH do mel, ele promove uma barreira viciosa que impede a invasão de microorganismos, bem como perda de fluídos; a papaína age através da dissociação das moléculas de proteínas, resultando em desbridamento químico.
Segundo Rossi et al. (2003), o carvão ativado tem a função de absorver o exsudato da lesão e diminui seu odor fétido. As soluções são utilizadas para a realização da anti-sepsia da pele e mucosas com a finalidade de prevenir a colonização. 
Os mais utilizados são: ácido acético, solução Dakin, nitrato de prata, tripla solução de antibióticos, neomicina, gluconato de clorexidina e solução de PVPI. Há também os substitutos temporários da pele que são eficazes no tratamento de queimaduras superficiais e também na cobertura da pele enquanto aguarda-se o enxerto definitivo (FERREIRA, 2003).
4.11 - Assistência de enfermagem
Segundo o autor, a pressão sanguínea (PA) e a freqüência cardíaca (FC) devem ser medidas em intervalos regulares durante a ressuscitação. O débito urinário deve ser avaliado de hora em hora e mantido em torno de 30 a 50 ml/h. Exames laboratoriais de rotina, tais como hemograma completo, eletrólitos, uréia, creatinina, glicose, albumina e gasometria arterial, devem ser obtidos e repetidos quando indicados clinicamente para guiar e monitorizar a ressuscitação. A inserção de cateter na artéria pulmonar (cateter Swan-Ganz) pode ser benéfica em pacientes em estado grave.
Segundo os autores, as queimaduras de 3° grau devem ser rigorosamente monitorizadas para sinais de comprometimento vascular nas 24 a 48 horas após a queimadura, quando a formaçãode edema é máxima, com aumento da pressão no membro afetado; deve-se avaliar perfusão tecidual pela presença de pulsos arteriais palpáveis, parestesias ou anestesia no local. Nestes casos deve-se realizar as escarotomias, quando a pressão no compartimento vascular está elevada a ponto de comprometer a irrigação muscular e houver compressão vascular, também é utilizada para facilitar a ventilação mecânica.
Segundo Nasi et al. (2005), não se pode esquecer que as prioridades absolutas são a estabilização hemodinâmica e a adequada oxigenação do paciente, e não o aspecto estético. Nenhum queimado morre de sepse nas primeiras 48 horas, porém o choque no decorrer pode ter conseqüências gravíssimas, sendo a escarotomia a única emergência cirúrgica.
De acordo com os autores, após a estabilização inicial do paciente pode-se iniciar o curativo, que poderá ser feito com lavagem da área queimada com água corrente, não sendo necessário uso de solução estéril, desinfetando com solução de clorexidina e, após secagem da área, pode-se aplicar uma grossa camada de sulfadiazina de prata a 1%. Os curativos devem ser feitos sob analgesia, uma vez ao dia. Inicialmente deve-se fazê-lo duas vezes ao dia, pois ela oxida em 12 horas, perdendo sua atividade bactericida. A excisão provoca escaras necróticas com enxerto e o tratamento, a escolha para queimaduras de 1° grau, quando não for possível um bom curativo local com lavagem adequada não só estimula o desprendimento da escara, como estimula o tecido de granulação.
Segundo Nasi et al. (2005), os cuidados de enfermagem ao grande queimado devem ser considerado como medidas tomadas no atendimento ao paciente vítima de trauma: manutenção de via respiratória desobstruída, padrão ventilatório adequado e acesso venoso permeável.
Segundo Nasi apud Rogers et al. (2005), as medidas iniciais ao cuidar do grande queimado compreendem; despir o paciente, removendo apenas as roupas não aderidas, a fim de interromper a ação do calor, e as partes não queimadas deverão ser cobertas para evitar a perda de calor corpóreo.
Segundo Nasi et al. (2005) recomenda-se que os sinais vitais do grande queimado sejam monitorizados a cada 15 minutos. A pressão arterial deve ser verificada no membro não atingido. Caso não for possível, deve-se colocar uma toalha ou compressa estéril sob manguito como medida protetora, mas nunca deixá-lo no local para verificações posteriores.
De acordo com os autores, o edema é um sinal facilmente percebido no grande queimado, uma vez que a elevação da temperatura corporal propicia vasodilatação periférica, favorecendo o acúmulo de líquidos e a diminuição do volume plasmático. Por isso há necessidade de hidratação do paciente, pois o volume de líquido circulante fica menor, resultando que não há nutrição adequada para os tecidos. Alguns protocolos recomendam a passagem precoce do catéter vesical para controle rigoroso da diurese.
Segundo Nasi apud Rogers et al. (2005), a região da cabeça e pescoço deverão ser minuciosamente inspecionados, pois lesões nessas regiões são fortes indicadores de lesões nas vias aéreas, sendo necessário intubá-los, pela possibilidade eminente de edema de glote. A enfermagem poderá identificar alterações na ausculta pulmonar, a fim de verificar a presença de chiados, roncos e sibilos. O tórax deverá ser inspecionado também quanto à presença de qualquer outro tipo de trauma. A taquicardia é comumente verificada, sendo que os batimentos cardíacos podem ultrapassar os 120 bpm em função da dor e hipovolemia.
4.11.1 Assistência em queimaduras por choque elétrico e eletricidade 
No caso da queimadura elétrica, por exemplo, devem-se esperar dois a três dias para que a lesão defina melhor e seja possível fazer um diagnóstico correto com menos erros, o diagnóstico correto da profundidade só poderá ser feito por meio do estudo histopatológico (biópsia), (NASI, 2005).
De acordo com Ribeiro (2005), queimaduras elétricas são divididas em alta e baixa tensão, determinadas pela voltagem da corrente elétrica. Lesões de baixa voltagem mimetizam queimaduras térmicas, tem zonas de lesão da superfície até dentro dos tecidos. Lesões de alta voltagem consistem em graus variados, combinando com destruição de tecidos profundos. As queimaduras elétricas resultam em necrose tecidual progressiva e algumas vezes lembram a lesão por esmagamento.
Segundo a autora, é necessária uma hidratação vigorosa e atentar para a mioglobinúria causada pela lesão muscular. Há possibilidade de falência renal pela precipitação de mioglobina e hemoglobina. É preciso dosar níveis séricos de creatinina e fosfoquinase para quantificar a rabdomiólise. O débito urinário deve ser mantido maior que 1ml / Kg / h e, se necessário forçar a diurese com manitol para aumentar o fluxo tubular renal. Os pacientes devem ser monitorizados quanto à presença de arritmias cardíacas nas primeiras 24 a 48 horas.
Nos cuidados de queimaduras elétricas: evite o contato direto com a vítima; se o paciente não estiver respirando e com ausência de pulso, inicie a reanimação cardiopulmonar (RCP); mantenha aberta via aérea do paciente, forneça O² suplementar e monitorize FC, observe se há sinal de fibrilação cardíaca e parada cardíaca; estabeleça acesso IV e inicie reposição hídrica; verifique a pele para ferimentos de entrada e saída e outras lesões; administre a profilaxia antitetânica se indicada (AMADIO, 2002).
Nos casos de lesões por eletricidade, as condutas iniciais compreendem verificar o pulso carotídeo, caso este estiver ausente, acoplar desfibrilador semi- automático e iniciar modo de análise; além de efetuar compressões torácicas até que um desfibrilador esteja disponível; seguir seqüência recomendada de RCP com desfibrilador semi-automático (SANTOS et al., 2000).
De acordo com o autor, a lesão é causada pela eletricidade atravessando os tecidos e sendo convertida em calor. As extremidades geralmente sofrem maior dano, pois tem menor diâmetro e resultam em maior fluxo corrente. A corrente elétrica pode causar imediatamente, arritmias cardíacas graves e paradas respiratória.
A fibrilação ventricular (FV) pode ocorrer como o resultado direto do choque elétrico, principalmente a corrente alternada. A parada cárdio-respiratória (PCR) causada por exposição à corrente elétrica pelo cérebro, causando uma inibição da função do centro respiratório, contração tetânica e a paralisia prolongada dos músculos respiratórios (SANTOS et al., 2000).
As condutas para o choque de eletricidade são desligar a fonte de energia, antes de tocar o paciente, não tentar manipular alta voltagem com pedaços de pau ou mesmo luvas de borracha, pois qualquer substância pode se transformar em condutor (ibid.).
De acordo com os autores interromper o contato entre o paciente e a fonte de eletricidade é prioridade, realizar exame primário, abrir as vias aéreas de pacientes inconscientes com manobras manuais, observar cuidados com a coluna cervical, assistir a ventilação, caso necessário com O² suplementar, administrar O² sob máscara (2 l.) por minuto.
Segundo Santos et al. (2000), outras lesões são queimaduras de pele nos sítios de entrada e saída, geradas pelo arco elétrico. As passagens da corrente elétrica através dos músculos podem causar violenta contração muscular e de nervos. A lesão de órgãos internos como o fígado e o baço são raros. O dano tecidual profundo é desproporcional aos aspectos da lesão.
Segundo os autores, as condutas são: avaliar o atendimento A, B, C; estar preparado para assistir a ventilação para PCR; monitorizar o paciente; iniciar a reposição hídrica com soro fisiológico, devido ao risco elevado de desenvolvimento de insuficiência renal aguda (IRA). Nesses pacientes, devido à lesão muscular, devemos repor o volume para manter a diurese alta. 
4.11.2 - Assistência em lesão inalatória
Segundo Nasi et al. (2005), a lesão inalatória é a maior causa de morte em pacientes queimados, a fisiopatologia ainda não está completamente entendida. A inalação de componentes da fumaça parece desencadeara liberação de tromboxano, o qual causa aumento na pressão da artéria pulmonar. Os produtos químicos da fumaça também causam dano direto ao epitélio alveolar, levando à atração quimiotóxica de neutrófilos e a liberação de enzimas proteolíticas. A lesão traqueobrônquica resulta em descamação da mucosa do trato respiratório e a diminuição do mecanismo de depuração mucociliar. Há quatro estágios de lesão pulmonar no curso clínico dos pacientes com lesão inalatória: asfixia e envenenamento agudo, insuficiência respiratória aguda, broncopneumonia e recuperação. 
De acordo com Nasi (2005), a lesão inalatória é definida como a aspiração de gases superaquecidos, vapores, líquidos quentes ou produtos tóxicos desde a combustão incompleta, lesões inalatória são preditores de prolongada permanência no ventilador e morte, a incidência em queimados é de 20%. A gravidade varia de uma maneira imprevisível entre os pacientes, causando um desarranjo fisiológico importante. A intubação profilática não está indicada para o diagnóstico da lesão inalatória, apenas se há suspeita que o edema progressivo possa obstruir a via área, a troca gasosa está ameaçada ou a complacência pulmonar exigem a colocação de ventilação mecânica, ou o estado mental é inadequado para a proteção da via aérea.
4.11.3 - Assistência em queimaduras químicas
As condutas para as queimaduras químicas são: usar luvas, óculos de proteção e vestimentas próprias; em alguns casos remover as vestimentas contaminadas do paciente, escovar resíduos sólidos da pele do paciente antes da irrigação, irrigar com água por 15 minutos os produtos químicos, a não ser que a condição seja crítica e necessita transportar o paciente mais precocemente; manter o atendimento primário: A (vias aéreas, intubação), B (ventilação), C (acesso vascular) (SANTOS et al., 2000).
Nas queimaduras químicas, os cuidados são os seguintes: interromper a queimadura fazendo um fluxo na área com grande quantidade de água ou solução salina normal; continuar o banho até que o pH se normalize; antecipar-se às complicações respiratórias; estabilizar os líquidos e os eletrólitos, aliviar a dor, prevenir infecção, identificar o agente causador; administrar a profilaxia antitetânica (AMADIO, 2002).
Segundo Amadio (2002), as queimaduras reduzem a integridade capilar, permitindo que substâncias passem livremente através da membrana capilar, esta permeabilidade reverte de 18 a 36 horas após a queimadura. Acrescenta ainda que cuidar de uma queimadura química que tenha atingido o olho do paciente deve-se executar a irrigação ocular imediatamente e continuar o procedimento quanto for necessário, no caso de atingir ambos os olhos deverá ir alternando entre um e o outro, movendo o fluxo da solução do canto interno pelo canto externo de cada olho.
No controle da ferida provocada por queimadura térmica: não proceda aos cuidados da ferida antes de iniciar a reposição hídrica e com o paciente hemodinamicamente estável; faça o desbridamento da ferida e mantenha o paciente aquecido durante o tratamento das feridas; utilize materiais estéries para os cuidados (AMADIO, 2003).
4.11.4 - Reações do enfermeiro frente ao cuidado com pacientes queimados
Segundo Costa (2003), tanto os fatores que desencadeiam as reações dos profissionais frente ao cuidado de enfermagem do paciente que sofreu queimaduras, como as suas formas de enfrentamento dependem de significados culturais aprendidos ao longo da vida dessas pessoas.
As queimaduras provocadas por tentativa de suicídio são muitas vezes, consideradas como comportamentos reprováveis em nossa cultura e podem provocar reações que se caracterizam por atitudes de rejeição por parte dos profissionais. Freqüentemente, a equipe não se sente disposta a lidar com seus próprios tabus e preconceitos que, dificultam o estabelecimento de interações compreensivas com o paciente, resultando em estresse, ansiedade e impaciência (COSTA et al., 2003).
Segundo Rossi et al. (2003), os profissionais enfrentam dificuldades no relacionamento com crianças que sofreram queimaduras e com seus familiares, os quais expressam sentimentos de culpa e responsabilidade pelo acidente que, muitas vezes, poderia ter sido evitado.
De acordo com Costa (2003), as reações dos pacientes,que se constituem em manifestações de dor provocam também reações nos profissionais, que lançam mão de recursos para enfrentar a situação, como, por exemplo, ser firme com o paciente. Ser firme engloba: dizer não ao paciente, dar alguma informação que ele possa não querer ouvir, fazer procedimentos necessários mesmo que ele não queira aceitar e agir de acordo com o seu bem estar e interesse. Os enfermeiros são responsáveis pelo completo cuidado do paciente, pois seu preparo educacional envolve promover o conforto ao paciente como um todo. Aliviar o sofrimento é a principal responsabilidade da enfermagem.
De acordo com Rossi et al. (2003), alguns profissionais são sensíveis à dor do paciente, mas, muitas vezes, não conseguem visualizar o seu papel na avaliação dos resultados do cuidado realizado para o alívio da dor. Percebem o seu papel no que se refere ao cuidar com atenção e com carinho, o que nem sempre é suficiente. Os procedimentos têm que ser realizados e estão interiorizados pelos profissionais tanto no que tange a técnica quanto às conseqüências e resultados esperados. Com o paciente adulto, a percepção é diferente. Para os profissionais, os adultos deveriam suportar a dor e não manifestá-la por meio de choros e gritos.
A história do acidente afeta a relação do profissional com o paciente e com a família, principalmente quando o paciente é uma criança, pois o julgamento decorrente de como ocorreu o acidente e das pessoas envolvidas está presente na atitude do profissional (ROSSI et al., 2003).
De acordo com Costa (2003), tem sido considerado estressante o trabalho em áreas de queimados, na prática clínica em uma unidade de queimados, observou-se diferentes reações frente ao cuidado do paciente queimado, varia desde o comportamento carinhoso até o rígido e firme, onde vários fatores podem determinar essas reações que destaca entre outros, a história do acidente que provocou o trauma e todos as situações que envolvem o cuidado de enfermagem a estes pacientes. A convivência com pacientes que permanecem internados por um longo período e que estão sujeitos a inúmeros procedimentos dolorosos é bastante complexo para a equipe.
Cada profissional expressa valores e sentimentos diferentes diante das situações, mas são levados a agir de uma forma que seja aceita pelo grupo (COSTA, 2003).
 4.12 - Dor no paciente queimado
A dor tem dois processos básicos de origem no paciente queimado, a lesão tecidual e a alteração no sistema nervoso (SN) , sejam centrais ou periféricas. Para que haja dor, é necessário que alterações da integridade dos tecidos ocorram lesões no sistema de condução dos impulsos nociceptivos e os que interpretam estes sinais estejam bioquimicamente alterados, mesmo que por processos anatomodegenerativos. Quando um tecido sofre uma agressão, ocorre um estímulo nociceptivo dependendo da sua intensidade, uma série de fenômenos bioquímicos tem início, alertando o organismo quanto ao risco e ao mesmo tempo providenciando a sua regeneração, conhecido por processo cicatricial. Não só as terminações nervosas são estimuladas por sua própria lesão, mas os tecidos circunjacentes, incluindo o sangue, liberam uma grande quantidade de substâncias alogênicas. O uso de drogas que tem ação central e periférica, do tipo antiinflamatório não estereoidais, analgésicos não opióides e opióides, antidepressivos tricíclicos e anestésicos locais, tem contribuído para amenizar o sofrimento destes pacientes. Os fármacos e os efeitos no paciente queimado que por sua ação no sistema nervoso central (SNC) ou junto à lesão tecidual diminuem, modulam ou abolem o influxo nociceptivo (SANTOS, 2001).
Segundo Menezes et al. (2000), toda queimadura causa dor intensa principalmente, os que atingem parcial as camadas dapele. O tratamento da dor é importante na prevenção do choque neurogênico, que agrava o hipovolêmico. Sua conduta consiste em providenciar conforto físico e suporte emocional para o paciente, minimizando o medo e a ansiedade, administrando sedativos e analgésicos. O limiar de dor varia de um indivíduo para outro, o que torna insegura a administração da solução baseada somente no peso e na idade. Evita-se a via intramuscular (IM) pela demora de absorção, muitas vezes requerendo novas doses. Após as 48 horas do acidente, na reabsorção do edema para a intravascular pode haver absorção maciça das drogas, provocando depressão respiratória.
Segundo este autor, a dor é causada inicialmente devido à ação direta dos estímulos calóricos sobre as terminações nervosas e, posteriormente para exposição destes filetes diversos, estímulos do meio ambiente.
De acordo com Nasi et al. (2005), a dor no paciente queimado é deixada em segundo plano e sendo o risco de vida em primeiro. Em contrapartida as queimaduras de 3° grau não causam dor, pois há destruição tecidual profunda, inclusive das próprias terminações nervosas, recomenda-se o atendimento sobre campos estéreis, uso de luvas e paramentação cirúrgica.
Segundo Pereira et al. (2000), a vantagem de estar em contato diário com os pacientes coloca em posição única para o desenvolvimento de relacionamentos plenos os quais possibilitam a obtenção de informações sobre o estado físico e psicológico dos pacientes essenciais à elucidação de um diagnóstico ainda duvidoso, para implementação de diferentes analgésicos e para avaliação dos resultados obtidos mediante sua utilização. O alívio da dor do paciente deve constituir-se em prioridade para a equipe de enfermagem e que cabe aos mesmos a grande responsabilidade de colaborar com a equipe de saúde no alívio do sofrimento humano. Implementar programas de educação permanente com o propósito de reciclar os conhecimentos sobre a experiência dolorosa e as técnicas analgésicas utilizadas para seu alívio é tão fundamental quanto inserir disciplinas específicas.
Em um estudo realizado no Centro de Queimados do Hospital de New York em 2003, foram analisadas as atitudes da equipe de enfermagem frente à dor do paciente queimado, onde se concluiu que o profissional está ciente da dor e da sua participação em causá-la, e que os pacientes seriam melhor atendidos se os enfermeiros adquirissem maiores conhecimentos sobre a analgesia, porque são os profissionais de enfermagem que presenciam a queixa de dor, avaliam a sua manifestação e agem com a finalidade de dar alívio ao paciente (ROSSI et al. 2003).
4.13 - Nutrição do paciente queimado
De acordo com Espinha; Kaznowick (2001), todo paciente queimado com mais de 20% da SCQ e um comprometimento nutricional prévio, é um candidato ao suporte nutricional. Vários estudos vêm demonstrando a introdução precoce de uma fórmula enteral que pode ter impacto nutricional e metabólico em queimaduras graves, normalizando mais rapidamente as proteínas viscerais e os hormônios catabólicos, estimulando as respostas imunes, evitando translocação bacteriana e úlcera de Curling e diminuindo a incidência de complicações sépticas no qual todos estes fatores influenciarão num tempo de internação. A avaliação da adequabilidade da ingestão de energia e proteína é feita através do acompanhamento do processo de cicatrização, da pega ao enxerto, de exames laboratoriais e da alteração de peso corporal quando possível, já que os parâmetros antropométricos estão comprometidos devido à presença de lesões cutâneas e edema.
De acordo com Ribeiro (2005), pacientes com queimaduras graves têm taxas metabólicas em torno de 100 a 150 % acima do seu nível basal. É recomendada a alimentação enteral nas primeiras 24 horas após as queimaduras, sendo a melhor profilaxia contra úlceras de estresse, ajudando a manter a integridade da barreira gastrintestinal e a modular a resposta inflamatória.
4.14 - Medidas preventivas no ambiente hospitalar
Conforme Pereira apud Cintra (2000), a prevenção deve ser iniciada o mais precocemente possível no hospital, já no atendimento de urgência, usando-se técnica asséptica, pessoal treinado e adequadamente paramentado. Foi observado que, quando não utilizada técnica correta, há alto potencial para infecção, ocorrendo estes sinais deverá ser iniciada antibioticoterapia profilática de uso tópico e sistêmico. Rotineiramente deve ser feita a prevenção do tétano, em pacientes não-imunizados ou que receberam vacinação completa há mais de 10 anos.
4.15 - Medidas preventivas
Segundo Ferreira et al. (2003) identifica alguns tipos de medidas para prevenção de acidentes por queimaduras: estar atento às atividades realizadas, cuidados ao manusear produtos inflamáveis, cuidados ao ascender churrasqueiras, evitar o uso de bebidas alcoólicas, cuidado ao aproximar-se de fogões, usar equipamentos de proteção individual, evitar discussões, usar técnica adequada, cuidado ao manusear produtos químicos, cuidado ao manusear fios elétricos, cuidado ao manusear líquidos superaquecidos e cuidado na manutenção de equipamentos.
Segundo Donoso (2002), em estudo realizado sobre acidentes com eletricidade, aborda algumas medidas de prevenção: verificar periodicidade e o estado das instalações elétricas, desligar o relógio geral antes de consertos, evitar o uso de extensões ou benjamins, evitar fios elétricos embaixo de tapetes, não permitir existência de tomadas na área de chuveiro (base), não realizar mudança de temperatura do chuveiro com este ligado, nunca bloquear as chaves dos disjuntores ou substituir fusíveis por arame, etc; nunca improvisar extensões ou emendas de fios, manter as tomadas vedadas e aparelhos elétricos devem ser mantidos fora do alcance de crianças, orientar as crianças para que não empinem papagaios perto de fios de rede elétrica. O enfermeiro através da prevenção primária deverá propiciar a população ações educativas que visem à orientação, identificação e resoluções de problemas, para prevenir os acidentes que provocam queimaduras em geral; deverá atuar nas instituições de saúde tanto privada como particular, bairros, escolas: através de palestras, reuniões, conversas individuais, entre outras.
Segundo a Cartilha de Prevenção da Universidade Federal de Fortaleza: não utilizar álcool engarrafado diretamente sobre o fogo, pelo risco de explosão; muito cuidado com crianças na cozinha, pois é nela que acontece a maioria dos acidentes domésticos; após a queimadura não utilizar produtos como: creme dental, margarina, borra de café, clara de ovo, o importante é lavar com água corrente e limpar e se possível fria em abundância; cuidado com fios elétricos expostos a tomadas sem proteção, em caso de choque elétrico desligue o registro da corrente e só toque na vítima com isolamento; nuca considere uma queimadura sem importância, pois muitas vezes pode ser fatal; não tente tratar queimaduras por conselhos de vizinhos ou balconistas de farmácias, em qualquer caso procure orientação médica; pessoas que sofrem ataques devem evitar contato com fogo ou com superfícies quentes; exposição excessiva ao sol pode provocar queimaduras dolorosas; fogo e bebidas alcoólicas não combinam, evite essa associação; muito cuidado com fogos de artifícios, leia orientação do fabricante e evite o manuseio de crianças.
De acordo com Santos et al. (2000), nunca utilizar remédios caseiros, tais como manteiga, pasta de dente, pomadas, óleos; pois estas substâncias podem agravar a lesão, promovendo a infecção e dificultando a avaliação médica da queimadura.
4.16 - Enfoque emocional dos pacientes vitima de queimaduras
Segundo Silveira (2001), o tratamento de queimaduras é extremamente prolongado e doloroso e as seqüelas para a pele são físicas e emocionais. O paciente queimado é inseguro, passa por uma fase de medo, dor, depressão, ansiedade, sensação de culpa, de abandono e muito estresse tornando esse período traumático. Ele vê sua lesão como um estágio irreparável, comprometendo a sua integridade física