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Aula 11 Exame Físico Neurológico

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*
EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
PROFESSORA: RACHEL BRIGGS
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FUNÇÕES
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Iniciação e coordenação de movimentos
Recepção e percepção dos estímulos sensoriais
Organização dos processos de pensamento
Controle da fala
Armazenamento da memória
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Divisão dos Hemisférios
*
Hemisférios cerebrais direito e esquerdo.
Cada hemisfério é dividido em quatro lobos: frontal, parietal, occipital, temporal.
Os lobos frontais controlam o comportamento motor especializado: fala, humor, pensamento e o planejamento do futuro.
Os lobos parietais interpretam os estímulos sensoriais provenientes do restante do corpo e controlam os movimentos corpóreos.
Os lobos occipitais interpretam a visão.
Os lobos temporais geram as recordações e as emoções. 
*
Funções mentais
*
Humor: Exibição duradoura e prolongada de
 sentimentos que matizam toda a vida emocional
Afeto: Expressão temporária de sentimentos e de estado da mente
*
*
Pensamento: É o conjunto de funções integrativas capazes de associar conhecimentos novos e antigos, integrar estímulos externos e internos, analisar, abstrair, julgar, concluir, sintetizar e criar.
Juízo é a capacidade de julgar eventos ao redor, valorizando-os de forma adequada.
Crítica refere-se a capacidade do indivíduo de julgar o próprio estado.
*
MATERIAIS PARA EXAME NEUROLÓGICO
*
Martelo de percussão 
Estilete ou outro objeto pontiagudo
Algodão 
Material para leitura
Frascos com substâncias aromáticas
Lanterna ou foco luminoso 
Diapasão 
Abaixador de língua
*
ENTREVISTA PARA EXAME NEUROLÓGICO
*
Determinar se o cliente está tomando analgésico, antidepressivo ou estimulantes do sistema nervoso.
Avaliar o uso de álcool ou hipnóticos.
Determinar se o cliente tem história de convulsões: explicar a seqüência, características de sintomas, relação com horário do dia, fadiga ou estresse emocional.
Examinar o cliente quanto a cefaléia, tremores, tonteira, vertigem, dormência ou formigamento de parte corporal, alterações visuais, fraqueza, dor ou alterações da fala.
*
*
Discutir com familiares alterações recentes no comportamento do cliente 
Avaliar história do cliente quanto a mudanças na visão, audição, olfato, paladar e toque.
Cliente idoso com delírio, rever a história de toxicidade medicamentosa, infecções graves, distúrbios metabólicos, insuficiência cardíaca e anemia grave.
Rever história pregressa de lesão cefálica ou medular, hipertensão ou distúrbio psiquiátricos.
*
Tipos de pergunta durante a entrevista
*
Pergunta Aberta
Como se encontra seu estado de ânimo?
Pergunta Alternativa
O senhor está alegre ou triste?
Pergunta sugestiva passiva
O senhor está triste?
Pergunta sugestiva ativa
- O senhor está triste, não está?
*
Exame Físico - Consciência
*
Definição: chama-se consciência ao conhecimento que temos de nós mesmos e do mundo externo. 
Exame:
Perguntar ao cliente o próprio nome, o dia do mês e da semana; local onde se encontra.
Pedir que coloque a língua para fora, feche os olhos, mova um segmento do corpo, etc.
Solicitar que efetue cálculos simples
Observar reação aos estímulos dolorosos. 
Verificação do estado de consciência
*
Sistema Nervoso
*
Nível de consciência
Alerta: falando em tom e voz normal, o cliente olha para o examinador e responde, de forma adequada e completa, aos estímulos.
Letargia: o cliente apresenta-se sonolento, ele até olha para o examinador e responde aos estímulos, mas logo em seguida parece dormir.
Obnubilação: o cliente abre os olhos, olha o examinador, mas responde aos estímulos de forma lenta e confusa.
Torpor: só responde a estímulos dolorosos. Normalmente não apresenta resposta verbal e quando elas acontecem são muito lentas. 
Coma: escala de glasgow – estímulos X reação
*
Orientação
*
É a capacidade de uma pessoa saber quem ela é (orientação autopsíquica) e de localizar-se no tempo e no espaço (orientação têmporo – espacial).
Orientação: de onde veio e como chegou ao local do exame.
Orientação temporal: saber dia do mês e da semana em que se encontra (cuidado com o período de férias). É a primeira a ser comprometida.
Orientação psíquica: informar dados pessoais, idade, filiação, lugar de nascimento, estado civil ou seu nome. Geralmente é a última a ser comprometida. Pode ser transitória.
*
Consciência e Orientação
*
Lúcido e orientado
Lúcido e algo orientado
Desorientado
Torporoso
Obnubilação/Prostrado
*
Estímulos para avaliação da consciência
*
Auditivos: inicialmente tom de voz normal, se não houver resposta elevar tonalidade. Na presença de respostas, avaliar o grau de orientação do paciente.
Táteis: podem ser aplicados junto aos auditivos para despertar o paciente. Se não ocorrer resposta, estímulos dolorosos devem ser aplicados.
*
*
Dolorosos: método mais indicado é a aplicação de uma compressão perpendicularmente ao leito ungueal proximal (mãos ou pés), com a ajuda de instrumentos (caneta, lápis ou a própria unha). 
Outras áreas: região supra orbital, músculo trapézio e esterno. 
Estímulos intensos e repetidos podem causar lesões na pele, hematomas ou outros traumatismos locais e psicológicos. 
*
Tipos de expressões faciais e postura
*
*
Aparência e comportamento
*
Contato visual
Aparência (estado geral, nutrição)
Movimentação (inibição, agitação, inquietação, agressividades, imobilidade)
Maneira de Vestir (colorido das roupas, maquiagens, adereços)
Expressão facial
Postura corporal
*
Exemplos
*
*
Exemplos
*
*
Escala de Glasgow ou Escala de Coma de Glasgow
*
Utilizada para avaliação do coma
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Coma
Score
Grave
< 8
Moderado
9 – 12
Leve
>12
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Escala de Coma de Glasgow
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Avaliação objetiva do estado de consciência do paciente sedado
*
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Avaliação pupilar
Diâmetro (1 a 9 mm – médio 3,5 mm)
Forma
Reação à luz
Isocóricas
Anisocóricas (E>D)
Ovoides, buraco de fechadura ou irregulares
Reatividade (fecha o olho, aguarda, levanta rapidamente a pálpebra e dirige o foco de luz)
*
*
O diâmetro pupilar é mantido pelo SNA
SNS – dilatação
SNP - constrição 
*
*
*
*
Pupilas irregulares:
Pacientes com trauma de órbita
*
*
Exame do sistema motor
MOTRICIDADE
Sistema Piramidal
Sistema Extrapiramidal
Cerebelar
Motricidade voluntária: movimentos delicados, habilidade
Tônus muscular, deambulação, postura e marcha
Movimentos automáticos. A lesão no sistema cerebelar conduz a alterações na coordenação e no equilíbrio
*
Sistema motor
Compreende o exame dos músculos, coordenação, reflexos e análise da postura e marcha.
Músculos
Inspeção, Palpação, Verificação da Força e Tono Musculares. 
			As alterações mais importantes são:
Atrofias musculares – miopatias ou neuropatias 
*
Dor à compressão das massas musculares – apresentam-se dolorosas nas neuropatias e nas miosites. 
*
*
Examinamos a motilidade voluntária.
Pesquisas da força muscular:
Membro superior e cintura escapular
- Cintura escapular
- Bicipital
- Tricipital
- Carpo
- Interósseos (dedos) 
Força muscular
*
Asteríxis: indica encefalopatia metabólica. 
*
Pede-se para o paciente ficar com
 a mão no sentido de “parar o trânsito”... 
Caso haja queda = Asteríxis. 
*
Membro inferior e cintura pélvica
*
Manobra de Barré
Manobra de Mingazzini
Coxa e cintura pélvica
Perna
Tarso
*
Manobra de Barré
*
A manobra de Barré visa confirmar o déficit motor dos músculos flexores da perna sobre a coxa (flexores do joelho). 
O paciente deita em decúbito ventral, flete as pernas sobre as coxas, num ângulo de 90°, e lhe é solicitado que mantenha a posição. Será positivo quando a perna começar a oscilar ou cair (imediata ou progressivamente), evidenciando o déficit. 
*Manobra de Mingazzini
*
A manobra de Mingazzini para membros inferiores verifica déficit motor da musculatura dos membros inferiores. O paciente é posto em decúbito dorsal, com as coxas e as pernas fletidas em 90°, e solicita-se que o paciente mantenha a posição. Será positivo se a posição for mantida por pouco tempo, caindo ou oscilando. A manobra de Mingazzini para membros superiores verifica déficit motor da musculatura dos membros superiores. O paciente na posição sentada ou de pé, estende os membros superiores, afasta os dedos, com a mão pronada e lhe é solicitado que mantenha a posição. Será positivo se houver um membro parético (paralisia incompleta) , que oscilará e abaixará lenta e progressivamente. 
*
GLOSSÁRIO
*
Paralisia – é a perda da motilidade voluntária por interrupção funcional ou orgânica em qualquer ponto da via motora.
Paresia ou paralisia incompleta – quando a motilidade não está completamente abolida, mas apenas diminuída.
Hemiplegia – é a paralisia de um lado do corpo. Pode ser hemiplegia direita ou esquerda.
Paraplegia – paralisia dos membros inferiores.
Tetraplegia – paralisia dos membros superiores e inferiores.
Parestesia – dormência ou formigamento na parte do corpo afetada
Hemianopsia – cegueira da metade de um campo visual em um ou dois olhos
Diplopia – visão dupla de um mesmo objeto
Ataxia – irregularidade de coordenação de movimentos
*
Tonus muscular
*
Estado de tensão permanente dos músculos.
Inspeção, palpação, movimentos passivos e balanço passivo.
*
Marcha
*
*
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Irritação meníngea
*
*
Tétano e Meningite
OPISTÓTONO
*
Tonus Muscular
*
Sinal de canivete – ao mobilizar uma articulação encontramos resistência a princípio, que logo cede, permitindo uma complementação do movimento (espasticidade de lesões piramidais).
Sinal da roda dentada – movimentação da articulação por etapas (rigidez das lesões extrapiramidais).
Sistema Nervoso
Lesão Piramidal: Espasticidade Elástica = Sinal do Canivete
Lesão Extrapiramidal: Espasticidade Plástica = Parkinsonismo (Sinal da Roda Dentada)
*
Alterações mais importantes: 
*
Hipertonias (Parkinson)
Hipotonias (Poliomielite)
Coordenação ou taxia
Capacidade de realizar movimentos múltiplos e complexos, coordenada e harmonicamente.
Estática ou Dinâmica
Estática – verificada pela manobra de Romberg (Esta manobra é considerada anormal quando o paciente não conseguir permanecer em pé por 10 segundos com os pés juntos e olhos fechados).
*
Alterações mais importantes:
*
Dinâmica – verificada pela prova do dedo-nariz, prova dedo-dedo, prova calcanhar-joelho, prova dos movimentos alternantes
*
*
Prova dedo-nariz
*
*
Prova calcanhar-joelho
*
*
Reflexos 
	Profundos, superficiais, de postura e patológicos especiais.
Profundos
*
*
Reflexo bicipital
Flexão do antebraço
*
*
Reflexo tricipital
Acima do olecrâneo cubital
Extensão do antebraço
*
*
Reflexo patelar
Extensão do joelho
*
*
Superficiais
*
Sinal de Babinski
*
*
Alterações mais importantes
*
Hiperreflexia – é definido como reflexos muito ativos ou responsivos em excesso. Ex: parkinson, sífilis (paralisia geral progressiva), intoxicação.
Hiporreflexia – Resposta muscular débil ou ausente, quando se aplica um estímulo normal. Ex: escleroses, polineurite.
*
Postura e marcha
*
Rigidez de descerebração – pode surgir na lesão de diencéfalo, mesencéfalo, situações de hipóxia ou hipoglicemia.
Rigidez de decorticação – lesão destrutiva dos tratos corticoespinhais dentro ou próximo dos hemisférios cerebrais.
Doença de Parkinson – cliente com cabeça e o tronco inclinados para frente, braços rígidos ao longo do corpo. 
*
*
Postura de decorticação: o paciente flete os membros superiores e estende os inferiores quando estimulado.
Postura de descerebração: o paciente estende tanto os membros superiores como os inferiores quando estimulados- sinal de gravidade ( lesão em parte superior da ponte )
*
*
Deformidades Hemiplégicas 
*
Sensibilidade
*
Subjetiva (dor e parestesia) e Objetiva (superficial e profunda).
Sensibilidade superficial – sensibilidade ao frio, calor, tato e à dor.
Sensibilidade profunda – originada nos músculos, articulações e ossos.
*
Exame de sensibilidade
*
Dolorosa
Térmica
Tátil
Vibratória
Peso
*
Alterações mais importantes:
*
Parestesia-sensação desagradavel que não dói, de formigamento, agulhadas, câimbras etc.
Anestesia- perda total de uma ou mais formas de sensibilidade
Hiperestesia- exagero de sensibilidade 
Analgesia-perda da sensibilidade dolorosa 
Apalestesia- perda da sensibilidade vibratória
Abarestesia- perda da sensibilidade da pressão 
Abarognosia- perda da sensibilidade ao peso 
Disestesia- percepção anormal ao peso 
*
Fala
*
Constituída pela voz, palavra e linguagem.
Alterações mais importantes:
- Disfonia- alteração do timbre de voz 
- Disartria- alteração dos músculos da fonação 
- Disfasia – má coordenação das palavras
- Disfagia - dificuldade para deglutir
*
GLOSSÁRIO
*
Disartria – defeitos na articulação da palavra ou alteração dos músculos da fonação 
Dislalia - defeitos na articulação da palavra
Afasia de expressão – incapacidade de formar palavras compreensíveis
Afasia de recepção – incapacidade de compreender a linguagem verbal
Dislexia ou alexia – dificuldade de leitura
Apraxia – incapacidade de realizar atos voluntários previamente aprendidos
Parafasia – emprego de palavras erradas.
*
Avaliação dos Nervos Craneanos:
*
Nervo 1: Olfatório (olfato)
Nervo 2: Óptico (visão)
Nervo 3: Oculomotor (movimentos dos olhos)
Nervo 4: Troclear (movimento dos olhos)
Nervo 5: Trigêmeo (sensibilidade e movimento facial)
Nervo 6: Abducente (lateral olhos)
Nervo 7: Facial
Nervo 8: Vestíbulo-Coclear ou Acústico
Nervo 9: Glossofaríngeo (garganta)
Nervo 10: Vago
Nervo 11: Acessório ou Espinhal (pescoço e parte superior língua)
Nervo 12: Hipoglosso (movimento da língua)
*
*
Avaliação do Nervo Craniano I
Nervo olfatório
1. verifique a permeabilidade das narinas
2.instrua o cliente a fechar os olhos
3. Oclua uma narina
4. Posicione uma substância de odor forte abaixo do nariz
5. Peça para identificá-la
6. Repita a técnica com a outra narina
*
*
Nervos ópticos - II
Verifique a acuidade visual, os campos visuais e as estruturas da retina:
1. ler jornal
2. Técnica de confrontação
Achados anormais
AVE
LESÃO CRANIANA
TUMOR CEREBRAL
*
*
Nervo oculomotor - III
Avalia-se o tamanho, forma das pupilas e o reflexo pupilar a luz.
Alterações: 
Anisocória : normal em 20% da pópulação
Midríase: Lesão grave mesencéfalo,morte encefálica;
Bilateral puntiforme: lesão da ponte, geralmente após hemorragia;
Unilateral dilatada: Compressão do tronco cerebral, aumento da PIC, traumatismo craniano com hematoma subdural.
*
*
Oculomotor, troclear, abducente
III, IV e VI
1. Ptose
2. Nistagmo
3. Redução do movimento : PIC elevada;
4. diplopia 
5. oftalmoplegia
Achados anormais
*
*
Nervo trigêmeo
CONSIDERAÇÕES
1. Realizar o teste em ambos lados
2. Realizar o teste com objeto pontiagudo
3. Se necessário testar sensibilidade térmica
4. O cliente deve relatar as palpações suaves e fortes nas três regiões (testa, bochecha e mandíbula)
*
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Nervo trigêmeo
Palpação da mandíbula fortemente cerrada em busca de assimetria
Perda da sensibilidade na testa
Dor de forte intensidade
Redução da função sensorial e motora
Ausência de reflexo córneo-palpebral
Achados anormais
*
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Nervo facial VII
Os movimentos faciais devem ser simétricos
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*
Nervo facial
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*
Nervo Facial
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Nervo vestíbulococlear
Testar a acuidade auditiva do cliente
O cliente deve ser capaz de ouvir voz cochichada, o som dos seus dedos esfregando-se um contrao outro ou o tique-taque de um relógio.
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*
Nervo glossofaríngeo e vago – IX e X
Sensibilidade da faringe, 1/3 posterior da
língua
• Reflexo do vómito
– Sensibilidade - glossofaríngeo
– Motor – vago
• Diga “aaaahhh” – elevação simétrica do palato
– úvula na linha média
• Disfonia, disartria
*
*
Nervo acessório
*
*
Nervo Hipoglosso
A lesão de um nervo periférico produz uma paralisia flácida unilateral da língua do cliente, atrofia do lado afetado e desvio da língua.
*
Resumo
*
*
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