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* EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO PROFESSORA: RACHEL BRIGGS * * FUNÇÕES * Iniciação e coordenação de movimentos Recepção e percepção dos estímulos sensoriais Organização dos processos de pensamento Controle da fala Armazenamento da memória * * * Divisão dos Hemisférios * Hemisférios cerebrais direito e esquerdo. Cada hemisfério é dividido em quatro lobos: frontal, parietal, occipital, temporal. Os lobos frontais controlam o comportamento motor especializado: fala, humor, pensamento e o planejamento do futuro. Os lobos parietais interpretam os estímulos sensoriais provenientes do restante do corpo e controlam os movimentos corpóreos. Os lobos occipitais interpretam a visão. Os lobos temporais geram as recordações e as emoções. * Funções mentais * Humor: Exibição duradoura e prolongada de sentimentos que matizam toda a vida emocional Afeto: Expressão temporária de sentimentos e de estado da mente * * Pensamento: É o conjunto de funções integrativas capazes de associar conhecimentos novos e antigos, integrar estímulos externos e internos, analisar, abstrair, julgar, concluir, sintetizar e criar. Juízo é a capacidade de julgar eventos ao redor, valorizando-os de forma adequada. Crítica refere-se a capacidade do indivíduo de julgar o próprio estado. * MATERIAIS PARA EXAME NEUROLÓGICO * Martelo de percussão Estilete ou outro objeto pontiagudo Algodão Material para leitura Frascos com substâncias aromáticas Lanterna ou foco luminoso Diapasão Abaixador de língua * ENTREVISTA PARA EXAME NEUROLÓGICO * Determinar se o cliente está tomando analgésico, antidepressivo ou estimulantes do sistema nervoso. Avaliar o uso de álcool ou hipnóticos. Determinar se o cliente tem história de convulsões: explicar a seqüência, características de sintomas, relação com horário do dia, fadiga ou estresse emocional. Examinar o cliente quanto a cefaléia, tremores, tonteira, vertigem, dormência ou formigamento de parte corporal, alterações visuais, fraqueza, dor ou alterações da fala. * * Discutir com familiares alterações recentes no comportamento do cliente Avaliar história do cliente quanto a mudanças na visão, audição, olfato, paladar e toque. Cliente idoso com delírio, rever a história de toxicidade medicamentosa, infecções graves, distúrbios metabólicos, insuficiência cardíaca e anemia grave. Rever história pregressa de lesão cefálica ou medular, hipertensão ou distúrbio psiquiátricos. * Tipos de pergunta durante a entrevista * Pergunta Aberta Como se encontra seu estado de ânimo? Pergunta Alternativa O senhor está alegre ou triste? Pergunta sugestiva passiva O senhor está triste? Pergunta sugestiva ativa - O senhor está triste, não está? * Exame Físico - Consciência * Definição: chama-se consciência ao conhecimento que temos de nós mesmos e do mundo externo. Exame: Perguntar ao cliente o próprio nome, o dia do mês e da semana; local onde se encontra. Pedir que coloque a língua para fora, feche os olhos, mova um segmento do corpo, etc. Solicitar que efetue cálculos simples Observar reação aos estímulos dolorosos. Verificação do estado de consciência * Sistema Nervoso * Nível de consciência Alerta: falando em tom e voz normal, o cliente olha para o examinador e responde, de forma adequada e completa, aos estímulos. Letargia: o cliente apresenta-se sonolento, ele até olha para o examinador e responde aos estímulos, mas logo em seguida parece dormir. Obnubilação: o cliente abre os olhos, olha o examinador, mas responde aos estímulos de forma lenta e confusa. Torpor: só responde a estímulos dolorosos. Normalmente não apresenta resposta verbal e quando elas acontecem são muito lentas. Coma: escala de glasgow – estímulos X reação * Orientação * É a capacidade de uma pessoa saber quem ela é (orientação autopsíquica) e de localizar-se no tempo e no espaço (orientação têmporo – espacial). Orientação: de onde veio e como chegou ao local do exame. Orientação temporal: saber dia do mês e da semana em que se encontra (cuidado com o período de férias). É a primeira a ser comprometida. Orientação psíquica: informar dados pessoais, idade, filiação, lugar de nascimento, estado civil ou seu nome. Geralmente é a última a ser comprometida. Pode ser transitória. * Consciência e Orientação * Lúcido e orientado Lúcido e algo orientado Desorientado Torporoso Obnubilação/Prostrado * Estímulos para avaliação da consciência * Auditivos: inicialmente tom de voz normal, se não houver resposta elevar tonalidade. Na presença de respostas, avaliar o grau de orientação do paciente. Táteis: podem ser aplicados junto aos auditivos para despertar o paciente. Se não ocorrer resposta, estímulos dolorosos devem ser aplicados. * * Dolorosos: método mais indicado é a aplicação de uma compressão perpendicularmente ao leito ungueal proximal (mãos ou pés), com a ajuda de instrumentos (caneta, lápis ou a própria unha). Outras áreas: região supra orbital, músculo trapézio e esterno. Estímulos intensos e repetidos podem causar lesões na pele, hematomas ou outros traumatismos locais e psicológicos. * Tipos de expressões faciais e postura * * Aparência e comportamento * Contato visual Aparência (estado geral, nutrição) Movimentação (inibição, agitação, inquietação, agressividades, imobilidade) Maneira de Vestir (colorido das roupas, maquiagens, adereços) Expressão facial Postura corporal * Exemplos * * Exemplos * * Escala de Glasgow ou Escala de Coma de Glasgow * Utilizada para avaliação do coma * * * * Coma Score Grave < 8 Moderado 9 – 12 Leve >12 * * Escala de Coma de Glasgow * * * * * * Avaliação objetiva do estado de consciência do paciente sedado * * Avaliação pupilar Diâmetro (1 a 9 mm – médio 3,5 mm) Forma Reação à luz Isocóricas Anisocóricas (E>D) Ovoides, buraco de fechadura ou irregulares Reatividade (fecha o olho, aguarda, levanta rapidamente a pálpebra e dirige o foco de luz) * * O diâmetro pupilar é mantido pelo SNA SNS – dilatação SNP - constrição * * * * Pupilas irregulares: Pacientes com trauma de órbita * * Exame do sistema motor MOTRICIDADE Sistema Piramidal Sistema Extrapiramidal Cerebelar Motricidade voluntária: movimentos delicados, habilidade Tônus muscular, deambulação, postura e marcha Movimentos automáticos. A lesão no sistema cerebelar conduz a alterações na coordenação e no equilíbrio * Sistema motor Compreende o exame dos músculos, coordenação, reflexos e análise da postura e marcha. Músculos Inspeção, Palpação, Verificação da Força e Tono Musculares. As alterações mais importantes são: Atrofias musculares – miopatias ou neuropatias * Dor à compressão das massas musculares – apresentam-se dolorosas nas neuropatias e nas miosites. * * Examinamos a motilidade voluntária. Pesquisas da força muscular: Membro superior e cintura escapular - Cintura escapular - Bicipital - Tricipital - Carpo - Interósseos (dedos) Força muscular * Asteríxis: indica encefalopatia metabólica. * Pede-se para o paciente ficar com a mão no sentido de “parar o trânsito”... Caso haja queda = Asteríxis. * Membro inferior e cintura pélvica * Manobra de Barré Manobra de Mingazzini Coxa e cintura pélvica Perna Tarso * Manobra de Barré * A manobra de Barré visa confirmar o déficit motor dos músculos flexores da perna sobre a coxa (flexores do joelho). O paciente deita em decúbito ventral, flete as pernas sobre as coxas, num ângulo de 90°, e lhe é solicitado que mantenha a posição. Será positivo quando a perna começar a oscilar ou cair (imediata ou progressivamente), evidenciando o déficit. *Manobra de Mingazzini * A manobra de Mingazzini para membros inferiores verifica déficit motor da musculatura dos membros inferiores. O paciente é posto em decúbito dorsal, com as coxas e as pernas fletidas em 90°, e solicita-se que o paciente mantenha a posição. Será positivo se a posição for mantida por pouco tempo, caindo ou oscilando. A manobra de Mingazzini para membros superiores verifica déficit motor da musculatura dos membros superiores. O paciente na posição sentada ou de pé, estende os membros superiores, afasta os dedos, com a mão pronada e lhe é solicitado que mantenha a posição. Será positivo se houver um membro parético (paralisia incompleta) , que oscilará e abaixará lenta e progressivamente. * GLOSSÁRIO * Paralisia – é a perda da motilidade voluntária por interrupção funcional ou orgânica em qualquer ponto da via motora. Paresia ou paralisia incompleta – quando a motilidade não está completamente abolida, mas apenas diminuída. Hemiplegia – é a paralisia de um lado do corpo. Pode ser hemiplegia direita ou esquerda. Paraplegia – paralisia dos membros inferiores. Tetraplegia – paralisia dos membros superiores e inferiores. Parestesia – dormência ou formigamento na parte do corpo afetada Hemianopsia – cegueira da metade de um campo visual em um ou dois olhos Diplopia – visão dupla de um mesmo objeto Ataxia – irregularidade de coordenação de movimentos * Tonus muscular * Estado de tensão permanente dos músculos. Inspeção, palpação, movimentos passivos e balanço passivo. * Marcha * * * Irritação meníngea * * Tétano e Meningite OPISTÓTONO * Tonus Muscular * Sinal de canivete – ao mobilizar uma articulação encontramos resistência a princípio, que logo cede, permitindo uma complementação do movimento (espasticidade de lesões piramidais). Sinal da roda dentada – movimentação da articulação por etapas (rigidez das lesões extrapiramidais). Sistema Nervoso Lesão Piramidal: Espasticidade Elástica = Sinal do Canivete Lesão Extrapiramidal: Espasticidade Plástica = Parkinsonismo (Sinal da Roda Dentada) * Alterações mais importantes: * Hipertonias (Parkinson) Hipotonias (Poliomielite) Coordenação ou taxia Capacidade de realizar movimentos múltiplos e complexos, coordenada e harmonicamente. Estática ou Dinâmica Estática – verificada pela manobra de Romberg (Esta manobra é considerada anormal quando o paciente não conseguir permanecer em pé por 10 segundos com os pés juntos e olhos fechados). * Alterações mais importantes: * Dinâmica – verificada pela prova do dedo-nariz, prova dedo-dedo, prova calcanhar-joelho, prova dos movimentos alternantes * * Prova dedo-nariz * * Prova calcanhar-joelho * * Reflexos Profundos, superficiais, de postura e patológicos especiais. Profundos * * Reflexo bicipital Flexão do antebraço * * Reflexo tricipital Acima do olecrâneo cubital Extensão do antebraço * * Reflexo patelar Extensão do joelho * * Superficiais * Sinal de Babinski * * Alterações mais importantes * Hiperreflexia – é definido como reflexos muito ativos ou responsivos em excesso. Ex: parkinson, sífilis (paralisia geral progressiva), intoxicação. Hiporreflexia – Resposta muscular débil ou ausente, quando se aplica um estímulo normal. Ex: escleroses, polineurite. * Postura e marcha * Rigidez de descerebração – pode surgir na lesão de diencéfalo, mesencéfalo, situações de hipóxia ou hipoglicemia. Rigidez de decorticação – lesão destrutiva dos tratos corticoespinhais dentro ou próximo dos hemisférios cerebrais. Doença de Parkinson – cliente com cabeça e o tronco inclinados para frente, braços rígidos ao longo do corpo. * * Postura de decorticação: o paciente flete os membros superiores e estende os inferiores quando estimulado. Postura de descerebração: o paciente estende tanto os membros superiores como os inferiores quando estimulados- sinal de gravidade ( lesão em parte superior da ponte ) * * Deformidades Hemiplégicas * Sensibilidade * Subjetiva (dor e parestesia) e Objetiva (superficial e profunda). Sensibilidade superficial – sensibilidade ao frio, calor, tato e à dor. Sensibilidade profunda – originada nos músculos, articulações e ossos. * Exame de sensibilidade * Dolorosa Térmica Tátil Vibratória Peso * Alterações mais importantes: * Parestesia-sensação desagradavel que não dói, de formigamento, agulhadas, câimbras etc. Anestesia- perda total de uma ou mais formas de sensibilidade Hiperestesia- exagero de sensibilidade Analgesia-perda da sensibilidade dolorosa Apalestesia- perda da sensibilidade vibratória Abarestesia- perda da sensibilidade da pressão Abarognosia- perda da sensibilidade ao peso Disestesia- percepção anormal ao peso * Fala * Constituída pela voz, palavra e linguagem. Alterações mais importantes: - Disfonia- alteração do timbre de voz - Disartria- alteração dos músculos da fonação - Disfasia – má coordenação das palavras - Disfagia - dificuldade para deglutir * GLOSSÁRIO * Disartria – defeitos na articulação da palavra ou alteração dos músculos da fonação Dislalia - defeitos na articulação da palavra Afasia de expressão – incapacidade de formar palavras compreensíveis Afasia de recepção – incapacidade de compreender a linguagem verbal Dislexia ou alexia – dificuldade de leitura Apraxia – incapacidade de realizar atos voluntários previamente aprendidos Parafasia – emprego de palavras erradas. * Avaliação dos Nervos Craneanos: * Nervo 1: Olfatório (olfato) Nervo 2: Óptico (visão) Nervo 3: Oculomotor (movimentos dos olhos) Nervo 4: Troclear (movimento dos olhos) Nervo 5: Trigêmeo (sensibilidade e movimento facial) Nervo 6: Abducente (lateral olhos) Nervo 7: Facial Nervo 8: Vestíbulo-Coclear ou Acústico Nervo 9: Glossofaríngeo (garganta) Nervo 10: Vago Nervo 11: Acessório ou Espinhal (pescoço e parte superior língua) Nervo 12: Hipoglosso (movimento da língua) * * Avaliação do Nervo Craniano I Nervo olfatório 1. verifique a permeabilidade das narinas 2.instrua o cliente a fechar os olhos 3. Oclua uma narina 4. Posicione uma substância de odor forte abaixo do nariz 5. Peça para identificá-la 6. Repita a técnica com a outra narina * * Nervos ópticos - II Verifique a acuidade visual, os campos visuais e as estruturas da retina: 1. ler jornal 2. Técnica de confrontação Achados anormais AVE LESÃO CRANIANA TUMOR CEREBRAL * * Nervo oculomotor - III Avalia-se o tamanho, forma das pupilas e o reflexo pupilar a luz. Alterações: Anisocória : normal em 20% da pópulação Midríase: Lesão grave mesencéfalo,morte encefálica; Bilateral puntiforme: lesão da ponte, geralmente após hemorragia; Unilateral dilatada: Compressão do tronco cerebral, aumento da PIC, traumatismo craniano com hematoma subdural. * * Oculomotor, troclear, abducente III, IV e VI 1. Ptose 2. Nistagmo 3. Redução do movimento : PIC elevada; 4. diplopia 5. oftalmoplegia Achados anormais * * Nervo trigêmeo CONSIDERAÇÕES 1. Realizar o teste em ambos lados 2. Realizar o teste com objeto pontiagudo 3. Se necessário testar sensibilidade térmica 4. O cliente deve relatar as palpações suaves e fortes nas três regiões (testa, bochecha e mandíbula) * * Nervo trigêmeo Palpação da mandíbula fortemente cerrada em busca de assimetria Perda da sensibilidade na testa Dor de forte intensidade Redução da função sensorial e motora Ausência de reflexo córneo-palpebral Achados anormais * * Nervo facial VII Os movimentos faciais devem ser simétricos * * Nervo facial * * Nervo Facial * * Nervo vestíbulococlear Testar a acuidade auditiva do cliente O cliente deve ser capaz de ouvir voz cochichada, o som dos seus dedos esfregando-se um contrao outro ou o tique-taque de um relógio. * * Nervo glossofaríngeo e vago – IX e X Sensibilidade da faringe, 1/3 posterior da língua • Reflexo do vómito – Sensibilidade - glossofaríngeo – Motor – vago • Diga “aaaahhh” – elevação simétrica do palato – úvula na linha média • Disfonia, disartria * * Nervo acessório * * Nervo Hipoglosso A lesão de um nervo periférico produz uma paralisia flácida unilateral da língua do cliente, atrofia do lado afetado e desvio da língua. * Resumo * * *
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