unidade 5

Prévia do material em texto

UNIDADE 5: 
 SISTEMATIZAÇÃO DA 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
NO PERIOPERATÓRIO - SAEP 
Profa. MSc. Luciane Katrine 
5.1. Assistência de enfermagem no pré-operatório 
5.2. Visita pré-operatória 
5.3. Assistência de enfermagem no transoperatório 
5.4. Recepção do cliente no CC 
5.5. Assistência de enfermagem no pós-operatório 
5.6. Preparação para a alta 
5.7 Humanização da assistência de enfermagem 
5.8 Cirurgia Segura 
Plano de Ensino: Aula 5 
1. Conceito de SAE 
 É a realização da prática de enfermagem de modo 
sistemático (organizado e planejado), com o objetivo 
de formular princípios, que quando aplicados às 
atividades de enfermagem, possam ser efetivos na 
ajuda ao paciente e na melhoria da assistência de 
enfermagem a este paciente, contribuindo para a 
promoção, prevenção, recuperação e reabilitação do 
indivíduo, família e comunidade. 
 
1. SAE 
 É necessário implantar o PE que compreende as 
seguintes fases: 
 
 Histórico de enfermagem, 
 Diagnóstico de enfermagem, 
 Prescrição da assistência de enfermagem, 
 Implementação da assistência 
 Avaliação de enfermagem. 
 
Diagnóstico de Enfermagem 
 O diagnóstico de enfermagem constitui a segunda 
etapa do processo de enfermagem. 
 
 Diagnóstico (identificação do problema), baseia-se 
tanto nos problemas reais ( voltados para o presente) 
quanto nos problemas potenciais( voltados para 
futuros). 
 
 
 
 
Componentes estruturais 
dos diagnóstico de 
enfermagem-NANDA 
Enunciado 
diagnóstico 
Nome para o diagnóstico 
Característica 
definidoras 
Manifestações clínicas 
Fatores de 
risco 
Vulnerabilidade 
Fatores 
relacionados 
Etiologia 
Definição 
Descrição do enunciado 
Componentes estruturais dos diagnósticos 
de enfermagem-NANDA 
Diagnóstico 
Diagnósticos 
Reais 
Características 
definidoras 
Fatores 
relacionados 
Diagnósticos 
de risco 
Fatores de 
riscos 
Componentes estruturais dos diagnósticos 
de enfermagem-NANDA 
ENUNCIADO DIAGNÓSTICO: 
 Estabelece um nome para diagnóstico ( título do 
diagnóstico). 
 DEFINIÇÃO: Estabelece significado do diagnóstico 
 ( diz o que é) 
Componentes estruturais dos diagnósticos 
de enfermagem-NANDA 
Dicas importantes: 
 O enunciado do diagnóstico sempre deve ser escrito na 
íntegra, conforme encontrado nessa taxonomia( 
sistemas de classificação); 
 
 Em cada diagnóstico de enfermagem só pode haver um 
título . 
 
 
Componentes estruturais dos diagnósticos 
de enfermagem-NANDA 
CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: 
 São as manifestações clínicas ( SINAIS E SINTOMAS). 
 
Componentes estruturais dos diagnósticos 
de enfermagem-NANDA 
Dicas importantes: 
 Utilizar os termos corretos para unir o título às 
características definidoras, descrita como evidenciadas 
por... ou caracterizadas por... 
Exemplo: Deglutição prejudicada evidenciada por dor 
epigástrica 
 No diagnóstico de enfermagem poderá haver mais de 
uma característica definidora 
Exemplo: Deglutição prejudicada evidenciada por dor 
epigástrica e azia 
 
 
 
 
Componentes estruturais dos diagnósticos 
de enfermagem-NANDA 
Dicas importantes: 
 
 Caso não identifique a característica definidora listados na 
NANDA (TAXONOMIA), o enfermeiro deverá fazer uso do 
pensamento crítico, e descrevê-los em termos daquilo que 
foi detectado por ele, mesmo que não conste na taxonomia. 
 
Exemplo: Déficit no auto cuidado para o banho evidenciado 
por presença de sangue no couro cabeludo. 
( a evidência descrita não está redigido desse modo na 
taxonomia NANDA). 
 
Componentes estruturais dos diagnósticos 
de enfermagem-NANDA 
FATORES RELACIONADOS 
Constitui a etiologia do problema (CAUSAS), podem 
ser de natureza fisiológica, psicológica, sociocultural, 
ambiental e espiritual. 
 
 
 
Componentes estruturais dos diagnósticos 
de enfermagem-NANDA 
Dicas importantes: 
 Utilizar os termos corretos para unir o título aos fatores 
relacionados, descrita como relacionados (a) ou 
associados (a). 
 
Exemplo: Deglutição prejudicada evidenciado por dor 
epigástrica relacionada a doença do refluxo 
gastresofágico 
 
 
Componentes estruturais dos diagnósticos 
de enfermagem-NANDA 
Dicas importantes: 
 No diagnóstico de enfermagem poderá haver mais 
de um fator relacionado 
 
Exemplo: Deglutição prejudicada evidenciado por dor 
epigástrica relacionada a doença do refluxo 
gastresofágico e defeitos esofágicos. 
 
Componentes estruturais dos diagnósticos 
de enfermagem-NANDA 
Dicas importantes: 
 
 Caso não identifique fator relacionado listado na 
NANDA (TAXONOMIA), o enfermeiro deverá fazer 
uso do pensamento crítico, e descrevê-los em termos 
daquilo que foi detectado por ele, mesmo que não 
conste na taxonomia. 
 
Exemplo: Déficit no auto cuidado para o banho 
evidenciado por presença de sangue no couro 
cabeludo relacionado a sedação contínua 
 
Componentes estruturais dos diagnósticos 
de enfermagem-NANDA 
FATORES DE RISCO (Diagnóstico de risco): 
Fatores ambientais e fisiológicos, psicológicos, genéticos 
ou químicos que aumentam a vulnerabilidade de um 
indivíduo, de uma família ou de uma comunidade. 
Exemplo: Risco para infecção relacionado a desnutrição 
 
 
COMO CONSTRUIR UM DIAGNÓSTICO? 
Construção do diagnóstico 
DIAGNÓSTICO REAL 
 
Exemplo: Deglutição prejudicada 
( diagnóstico real) evidenciado por 
dor epigástrica ( característica 
definidora) relacionada a doença do 
refluxo gastresofágico ( fator 
relacionado) 
 
Construção do diagnóstico 
DIAGNÓSTICO DE RISCO 
 
Exemplo: Risco para infecção 
(diagnóstico de risco) relacionado 
a desnutrição ( fator de risco) 
 
 
PLANEJAMENTO 
DA 
 ASSISTÊNCIA 
PLANEJAMENTO 
DA 
 ASSISTÊNCIA 
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA: 
RESULTADO ESPERADO 
 
 Constitui a terceira etapa do processo de enfermagem; 
 
 São intervenções planejadas para alcançar os resultados 
esperados em relação a um diagnóstico de enfermagem: 
PREVENIR, RESOLVER OU CONTROLAR. 
 
 A mensuração dos resultados valida se os pacientes 
estão respondendo as intervenções de enfermagem 
fornecidas e ajuda a determinar se mudanças nos 
cuidados precisam ser feitas. 
 
EXEMPLO 
 Diagnóstico de enfermagem: Risco de Queda 
relacionado estado mental rebaixado. 
 
 Resultado Esperado: Durante o período da 
sua internação não apresentará queda da 
própria altura e da cama hospitalar. 
 Os resultados esperados devem estar relacionados 
ao título do diagnóstico 
 
 Ser centrado ao paciente 
 
 Ser claro e conciso 
 
 Ser alcançável 
 
 Ser mensurável 
 
Normas necessárias para os resultados 
esperados 
 
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM: 
 
 
 É o roteiro diário que coordena a ação da 
equipe de enfermagem nos cuidados 
adequados ao atendimento das necessidades 
básicas e específicas do ser humano 
 
 (HORTA, 1979) 
 
Normas para prescrição de 
enfermagem 
 Verbo no infinitivo e ação: FAZER, ORIENTAR, 
ENCAMINHAR... 
 
 Conter frases descritivas: 
 O que fazer 
 Como fazer 
 Quando fazer ou com que frequência fazer 
 Onde fazer 
 Por quanto tempo fazer 
 
• Numere cada prescrição 
 
• Prescrições devem ser claras,precisas e completas. 
 
Normas para prescrição de 
enfermagem 
 Prescrição de enfermagem dirigidas pelos Diagnósticos de 
enfermagem e outros problemas de enfermagem (prescrição 
médica, exames e cirurgia etc) 
 
 Atividade genérica ( sem colocar marca do produto). 
 
 Acrescente ou retire prescrições conforme evolução do 
paciente 
 
 Ser elaborada diariamente para um período de 24 horas 
 
 
 
Normas para prescrição de 
enfermagem 
 Especificar os cuidados em ordem cronológica de 
execução, conforme as prioridades estabelecidas 
 Excluir as ações que o paciente possa fazer sozinho, sem 
necessidade de acompanhamento, orientação ou 
supervisão de equipe de enfermagem 
 Não escrever termos redundantes e ter letra legível 
 Checar com rubrica 
 Data, nome e Coren. ( Carimbo) 
 
 
EXEMPLO 
 CONTROLE DE NUTRIÇÃO 
 
 DEFINIÇÃO: Auxílio ou oferta de ingestão nutricional 
equilibrada de alimentos e líquidos. 
1. Perguntar se o paciente possui alguma alergia alimentar 
2. Determinar as preferências alimentares do paciente 
3. Encorajar a ingestão de alimentos ricos em ferro, proteínas, 
vitamina C conforme apropriado. 
4. Assegurar que a dieta inclua alimentos ricos em fibras para 
evitar constipação. 
5. Proporcionar a escolha dos alimentos 
6. Pesar o paciente em intervalos alternados. 
7. Encorajar o paciente a usar dentaduras adequadamente 
ajustadas e/ou providenciar cuidados dentários. 
 
EXEMPLO 
 Diagnóstico de enfermagem: Risco de Queda 
relacionado estado mental rebaixado. 
 
 Resultado Esperado: Durante o período da sua 
internação não apresentará queda da própria altura e 
da cama hospitalar. 
 
 Prescrição de enfermagem: 
1. Manter cama com grades elevada: M-T-N 
2. Auxiliar o paciente na deambulação: M-T-N 
CLASSIFICAÇÃO DE INTERVENÇÃO E 
RESULTADOS DE ENFERMAGEM 
Utilizado para auxiliar na elaboração dos 
resultados esperados e prescrição: 
 
Nursing Interventions Classification (NIC) = 
Classificação das intervenções de enfermagem. 
Nursing Outcomes Classification(NOC) = 
Classificação dos resultados de enfermagem 
 
2. Aspectos Gerais 
 SAEP deve ser desenvolvida pelo enfermeiro. 
 
 Exige conhecimento do paciente e treinamento da 
equipe para a implementação das ações. 
 
 Fases: Visita pré-operatória de enfermagem; 
Planejamento da assistência perioperatória; 
Implementação da assistência; Avaliação da 
assistência; Reformulação da assistência a ser 
planejada. 
 
3. Objetivos: 
 Levantar e analisar as necessidades individuais do 
paciente cirúrgico. 
 
 Ajudar o paciente e família a compreender o problema 
de saúde e preparar-se para o procedimento. 
 
 Prever, prover e controlar recursos materiais e humanos 
necessários ao ato anestésico-cirúrgico 
 
 Diminuir riscos. 
 
 Implementar a assistência documentada. 
 
4. Períodos da SAEP 
 Pré-operatório Imediato 
 Transoperatório 
 Recuperação Pós-anestésica 
 Pós-operatório Imediato 
 Pós-operatório Mediato 
 
4.1 Período Pré-Operatório Imediato 
 Lembrar do estresse a que o paciente está submetido e 
dos riscos. 
4.1.1 Visita Pré-operatória: 
 Objetivos: 
 - Identificar, reduzir ou minimizar o nível de ansiedade do 
doente. 
 - Promover assistência individualizada 
 - Verificar o preparo físico do cliente 
 - Verificar observações no prontuário, como valores dos 
SSVV 
 - Formular os diagnósticos de enfermagem. 
 
4.1.1 Visita Pré-operatória: 
 Quarto de internação do paciente. 
 Avaliação pré operatória: exame físico, 
entrevista. 
 Dados relevantes sobre período pré e 
transoperatório. 
 Diagnósticos de enfermagem. 
 Prescrição de enfermagem para o período 
transoperatório e SRPA. 
 
 
4.1.2 Principais Diagnósticos de 
Enfermagem 
 Ansiedade relacionada à... caracterizado por... --> 
trabalhar todas as intervenções (pré, trans e pós) que 
contribuam para o alívio da ansiedade. 
 Risco para infecção relacionado à... (normalmente aos 
procedimentos invasivos) --> Trabalhar com intervenções 
que contribuam para a diminuição dos risco de infecção 
ao qual o paciente possa estar submetido. 
 Risco para temperatura corporal alterada relacionado 
à... -->Trabalhar as intervenções para o aquecimento do 
paciente na SO e também na recuperação anestésica. 
 
Evolução de Enfermagem no Pré-
Operatório 
 Procedimentos realizados no pré-operatório, 
conforme prescrição ou rotina institucional (banho, 
higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e 
guarda de próteses, roupas íntimas, presença e 
local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local 
de tricotomia, condições de pele, etc.); 
 Tempo de jejum; 
 Orientações prestadas; 
Evolução de Enfermagem no Pré-
Operatório 
 Esvaziamento de bexiga; 
 Administração de pré-anestésico; 
 Encaminhamento/transferência para o Centro 
Cirúrgico. 
 Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá 
ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou 
rotina institucional. 
4.2 Período Transoperatório 
 Fase da montagem da sala operatória 
 Fase de Recebimento do Cliente: 
 - Confirmar identificação 
 - Analisar o prontuário 
 - Interagir com o paciente referente aos cuidados 
pré-operatórios 
 Fase Intra-operatória 
 Fase da transferência do Paciente para SRPA 
 
Evolução de Enfermagem no 
Transoperatório 
 Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à 
Sala Cirúrgica; 
 Orientações prestadas; 
 Procedimentos/cuidados realizados, conforme 
prescrição ou rotina institucional (posicionamento do 
paciente, instalação e/ou retirada de eletrodos, 
monitor, placa de bisturi e outros dispositivos – 
acesso venoso, sondas, SSVV etc.); 
 Composição da equipe cirúrgica; 
Evolução de Enfermagem no 
Transoperatório 
 Dados do horário de início e término da anestesia e 
cirurgia, 
 Tipo de anestesia, nome da cirurgia; 
 Peça de anátomo; 
 Tipo de curativo e local; 
 Intercorrências durante o ato cirúrgico; 
 Registro de materiais utilizados; 
 Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). 
4.3 Período Pós-Operatório 
 Fase do Pós-Operatório Imediato (Visita Pós-
Operatória): 
 - SRPA. 
 - Verificar as condições clínicas do paciente. 
 - Realizar orientações necessárias. 
 - Treinamento dos funcionários. 
4.3 Período Pós-Operatório 
 Fase do Pós-Operatório Mediato 
 Quarto de internação do paciente 
 Ouvir o paciente e familiares esclarecendo e 
reforçando as orientações recebidas. 
 Saber como foi a experiência para o paciente. 
 Plano de alta: 
 Ferida operatória 
 Dieta 
 Higiene 
 Deambulação ... 
Evolução de Enfermagem no POI 
 Posicionamento no leito e instalação de equipamentos 
(monitores, grades no leito, etc.); 
 Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, 
dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.); 
 Características e local do curativo cirúrgico, conforme 
prescrição ou rotina institucional; 
 Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme 
prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, 
etc.); 
 Orientações prestadas; 
 Encaminhamento/transferência de unidade ou alta 
hospitalar. 
4.4 Humanização da assistência ao 
cliente cirúrgico 
 Considerar o ser humano como um todo; 
 
 2001: Programa Nacional de Humanização da Assistência 
Hospitalar (PNHAH); 
 
 Humanizar é: 
 Esclarecer dúvidas do paciente e seus familiares; 
 Reduzir a ansiedade e o medo do paciente; 
 Recebero paciente no CC chamando-o pelo nome; 
 Zelar pela privacidade do paciente; 
 Permitir a permanência do familiar na SRPA; 
 Prestar atendimento individualizado e personalizado com 
qualidade. 
 
4.5 Cirurgia Segura 
 Criada pela OMS cujo objetivo é aumentar os padrões de 
qualidade do cuidado cirúrgico em todo o mundo, 
contemplando: Prevenção de ISC; Anestesia segura; 
Equipes cirúrgicas seguras; Indicadores da assistência 
cirúrgica. 
 
 Elaboração do checklist (lista de verificação); 
 
 A Lista de Segurança Cirúrgica da OMS requer 
comprometimento e adaptação dos profissionais atuantes 
no CC, para a sua implementação. 
 
REFERÊNCIAS 
Association, N.A.N.G. Diagnóstico de enfermagem da 
Nanda. Ed.Porto Artmed, 2009-2011. 
MURTA, G.F. Saberes e Práticas: guia para Ensino e 
aprendizado de enfermagem. 5ª ed. Difusão, 2009. 
POSSARI, J. F. Centro Cirúrgico: Planejamento, 
Organização e Gestão. 4.ª Edição. 2009. São Paulo. 
 
SOBECC. Práticas recomendadas em Centro Cirúrgicos, 
Recuperação Pós-Anestésicas e Central de Material 
Esterilizado. 2013. São Paulo. 
 
Tannure. M.C; Pinheiro. A.M. Sistematização da Assistência 
de Enfermagem. 2ª ed. Guanabara Koogan, 2011.