Dissociação e transtornos dissociativos

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Dissociação e transtornos dissociativos: modelos teóricos
Dissociation and dissociative disorders: theoretical models
Paulo Jacomo Negro Junior1, Paula Palladino-Negro2, Mario Rodrigues Louzã3
RESUMO
A compreensão da experiência dissociativa e das origens dos transtornos dissociativos é difícil devido à
complexidade da questão. As contradições da classificação são decorrentes das dificuldades de se construir uma
teoria da mente abrangente que unifique neurobiologia e psicodinâmica. Os autores discutem as bases conceituais da
dissociação com ênfase na integração entre neurobiologia e fenomenologia. O papel do aprendizado é amplamente
discutido, assim como as teorias atuais de neodissociação, trauma e sociocognitivismo para os transtornos
dissociativos.
DESCRITORES
Dissociação; transtornos dissociativos; modelos teóricos 
ABSTRACT
It is challenging to understand the dissociative experiences and the origins of dissociative disorders. Contradictions
of classification are due to the intrinsic difficulties to build up a theory of the mind that unifies neurobiology and
psychodynamics. The authors discuss the conceptual basis of dissociation, with emphasis on the integration of
neurobiology and phenomenology. The role of learning is discussed as well as the neodissociative, trauma, and
sociocognitive theories for dissociative disorders.
KEYWORDS
Dissociation, dissociative disorders; theoretical models
Introdução
"O mistério das cousas, onde está ele?
Onde está ele que não aparece
Pelo menos a mostrar-nos que é mistério?
Fernando Pessoa.
O Guardador de Rebanhos, XXXIX."
Dissociação: a (in)definição do conceito
O estudo dos fenômenos dissociativos e transtornos mentais associados à dissociação é um dos grandes desafios da
psiquiatria. Muito da controvérsia da área se deve à formação científica distinta dos cientistas, cujos argumentos
teóricos por vezes beiram discussões ideológicas. O próprio termo "dissociação" pode ser entendido de diversas
formas e dar margem a múltiplas interpretações, dependendo do contexto de seu uso. Não há definição única,
simples e coerente capaz de obter o consenso dos pesquisadores da área. 
Cardeña1 agrupa experiências dissociativas em um Domínio da Dissociação, baseado nos diferentes usos do termo.
Dissociação (ou a "desagregação" de Pierre Janet2,3) implica que dois ou mais processos mentais não estão
associados ou integrados. Sob o ponto de vista do estudo da personalidade e do campo da psicologia clínica, o
Domínio pode ser abrangido sob três perspectivas diferentes: 1) para caracterizar módulos mentais semi-
independentes ou sistemas cognitivos não acessados conscientemente e/ou não integrados dentro da memória,
identidade e volição (conscientes) do indivíduo; 2) como representação de alterações da consciência do indivíduo,
em situações em que certos aspectos do Eu e do ambiente se desconectam; 3) como um mecanismo de defesa
associado a fenômenos variados, tais como amnésia psicológica, eliminação de sofrimento físico ou emocional, e
não integração crônica da personalidade (como no transtorno de personalidade múltipla)1. 
Dissociação como módulos/sistemas não-conscientes 
Três subdivisões são propostas1: 
a) Dissociação como ausência da consciência de estímulos ambientais ou de comportamentos em andamento (por
exemplo, mudança de marchas ao dirigir o automóvel, sonambulismo e outros comportamentos ou percepções
considerados "dissociativos" em sentido amplo). Tal definição exagera inapropriadamente o termo "dissociação"
para incluir processos executivos não-conscientes e funções de monitoração neuropsicológica (é melhor não usar o
termo dissociação para situações em que trazer o estímulo à consciência não é esperado em termos de
funcionamento neuropsicológico normal devido a limitações físicas ou atencionais do indivíduo. Aceitar tal
definição de dissociação implicaria viver nossas vidas em estados dissociativos perpétuos). 
b) Dissociação como coexistência de sistemas mentais separados que deveriam ser integrados na consciência,
memória, ou identidade do indivíduo (exemplos: identidade – transtorno de personalidade múltipla; memória –
memória dependente de estado ou reencenamento de memórias traumáticas em situações em que o indivíduo se diz
amnésico para o trauma; volição – estados de transe ou possessão espiritual). Esse conceito de dissociação é datado
do começo do século – Pierre Janet, Freud, Breuer – e embasa a noção de distúrbios dissociativos4. 
c) Dissociação como comportamento em progresso ou percepção inconsistentes com o relato verbal introspectivo
do indivíduo (por exemplo, experiências hipnóticas e certos distúrbios neurológicos, como cegueira por lesão
cortical – síndrome de Anton – e desconexão por comissurotomia). Indica inconsistência entre relatos sinceros de
indivíduos sobre determinadas experiências e medidas fisiológicas/comportamentais. 
Dissociação como alteração na consciência em que ambiente e Eu se desconectam 
Os conceitos anteriores de dissociação não implicam necessariamente mudanças qualitativas do estado de
consciência, mas apenas na incapacidade de integrar processos mentais. Em contraste, essa definição de dissociação
inclui situações em que o indivíduo experiencia estados distintos de consciência que envolvam uma separação ou
desconexão entre a experiência fenomênica do ambiente e o ambiente propriamente dito. Assim, uma vítima de
estupro pode se desconectar da situação e descrever ausência de experiências sensório ou emocional, mas vivenciar
a situação como um observador fora do corpo (uma experiência de autoscopia). As experiências de
despersonalização e de desrealização também podem ser classificadas aqui (como vivências de irrealidade e/ou
anestesia mental/corpórea). 
Dissociação como mecanismo de defesa 
Mecanismo de defesa é um conceito teórico que diz respeito ao controle de informações capazes de provocar
ansiedade ou sofrimento. O conceito de dissociação como mecanismo de defesa é frequentemente utilizado. Para a
teoria psicanalítica, esse mecanismo é considerado proposital, ainda que inconsciente, podendo ser desencadeado
por eventos específicos ou se apresentar como traço de personalidade. Segundo Pierre Janet, o fenômeno não teria
origem proposital ou funcional, mas surgiria quando o indivíduo experiencia emoções "veementes" (inclusive terror)
que levariam ao estreitamento do campo atencional e desorganização das funções usuais de integração das
informações na consciência. Assim, experiências não integradas na identidade e memória de longo prazo do
indivíduo se tornariam "idéia fixas" simples ou identidades alternativas complexas1,5. 
A dissociação como mecanismo de defesa poderia ter uma origem filogenética devido à adaptação conferida pela
experiência dissociativa em situações traumáticas e a seu paralelo a comportamentos de passividade verificados em
animais em situações de trauma inescapável (com a vantagem de possível conservação de energia em tais situações).
É preciso ressaltar que, na condição de mecanismos de defesa, distinções clínicas entre repressão e dissociação são
ambíguas (os dois mecanismos são na verdade virtualmente indistinguíveis) e frequentemente baseadas em
posicionamentos teóricos em vez de descrições fenomenológicas claras. Isso é de grande importância na
controvérsia atual a respeito da recuperação de memórias "reprimidas" de abuso6. A seguinte taxonomia do
fenômeno dissociativo em eixos patológico-normal e neurológico-psicológico pode ser útil para sua classificação: 
Os transtornos dissociativos em perspectiva 
A característica central dos transtornos dissociativos é o distúrbio das funções normalmente integradas de
consciência, memória, identidade ou percepção do ambiente. Tais distúrbios podem ser súbitos ou graduais,
transitórios ou crônicos. Há quatro subtipos principais, segundo o DSM-IV: amnésia dissociativa, fuga dissociativa,
transtorno dissociativo de identidade e transtorno de despersonalização7.Sintomas dissociativos também fazem parte dos critérios diagnósticos de outros transtornos mentais, como o
distúrbio de estresse pós-traumático e o transtorno de somatoformes. No DSM-IV, reações conversivas são
codificadas como transtornos somatoformes para enfatizar a importância de descartar distúrbios clínicos e
neurológicos no diagnóstico diferencial. 
Essa divisão dos transtornos dissociativos, assim como a classificação de reações conversivas como "transtornos
somatoformes" é consequência da suposta natureza "ateórica" do DSM-IV, que busca antes a classificação dos
distúrbios pelos seus sintomas do que por mecanismos subjacentes. Ainda que a ênfase em fenomenologia clínica e
nosologia descritiva do sistema DSM o coloquem como herdeiro da tradição kraepeliniana como base científica da
prática clínica, as contradições no caso dos sintomas dissociativos demonstram os limites da abordagem "ateórica"
da classificação. 
Distúrbios conversivos são inerentemente dissociativos, já que envolvem a exclusão de conteúdos mentais do
controle e da consciência do indivíduo. A classificação de transtornos conversivos como somatoformes devido à
proeminência de sintomas físicos não leva em conta que sua natureza é mental e não física (e não indica problemas
corpóreos, mas distúrbio na consciência). Da mesma forma que amnésia e fuga dissociativas e transtorno
dissociativo de identidade indicam transtornos na integração da memória e identidade, fenômenos análogos ocorrem
nos transtornos conversivos, tais como cegueira funcional, surdez, anestesia e paralisia, que desagregam percepções
e atividade motora dos processos conscientes do indivíduo8,9 (Figura 2).
Em outra linha de raciocínio, não é claro no momento o papel de distúrbios de personalidade em indivíduos com
transtorno dissociativo de identidade, apesar de evidências claras de comorbidade. Para alguns autores, transtorno
dissociativo de identidade seria um distúrbio primariamente de personalidade10,11. O problema é que a origem da
divisão dos transtornos mentais em eixos I (transtornos mentais propriamente ditos) e II (distúrbios de
personalidade) no sistema DSM teve uma base política; a validade e a confiabilidade dos instrumentos estruturados
utilizados para o diagnóstico de distúrbios de personalidade (p. ex., entrevista clínica estruturada para transtornos de
eixo II no DSM-IV ou SCID II) é limitada. Instrumentos utilizados em pesquisa tendem a diagnosticar vários
distúrbios de personalidade no mesmo paciente em contraste com a prática clínica da maioria dos psiquiatras (que
diagnosticam um distúrbio principal). A abordagem "ateórica" do sistema DSM e a ênfase descritivista dos
instrumentos causa a sobreposição de diversos diagnósticos que pouco ajuda na compreensão da interação entre a
estrutura de personalidade e os fenômenos dissociativos. 
Pierre Janet2,3 descreveu os "automatismos psicológicos", que consistem em atos complexos, responsivos a situações
específicas e que incluem uma idéia e uma emoção. Em indivíduos normais, os automatismos psicológicos são
acessíveis à consciência fenomênica e ao controle voluntário. Em condições de estresse, um ou mais automatismos
podem se separar ou dissociar dos demais, tornando-se inacessíveis ao controle voluntário. De acordo com Janet,
estados sonambúlicos representam a repetição involuntária de alguma experiência traumática esquecida, seguidos
por amnésia da experiência e de sua repetição imaginária. A teoria de Janet foi eventualmente ofuscada por Freud;
entretanto a teoria neodissociativa de Hilgard12 trouxe um novo interesse por suas idéias. 
Mas o que significa o não-acesso à consciência de memórias e identidade e quais seriam as bases psicofisiológicas
de tais fenômenos? Essa discussão é crucial não apenas para a escolha de técnicas terapêuticas apropriadas13, mas
para o julgamento da recuperação de memórias "reprimidas" em situações legais, ao qual profissionais de saúde
mental podem ser chamados a oferecer opiniões técnicas14 . 
Sob o ponto de vista sociocultural, há ampla evidência da fragilidade e do poder da memória. Ainda que eventos
traumáticos possam produzir amnésia extensa, descrições na literatura focam traumatismos psicológicos isolados
produzindo amnésia retrógrada para eventos traumáticos e não-traumáticos, mas não abordam claramente a
possibilidade de bloquear experiências traumáticas repetidas e prolongadas (por exemplo, no caso de pacientes com
abuso na infância). 
As limitações metodológicas deste tipo de estudo incluem a impossibilidade de distinção entre o esquecimento
ordinário de eventos da infância e a "repressão" maciça de experiências traumáticas repetidas. É possível implantar
falsas memórias através de processo hipnótico ou sugestões não-hipnóticas; o processo hipnótico cria um ambiente
de recuperação de memórias no qual indivíduos tendem a considerar mais facilmente uma experiência mental como
"memória" e expressar maior (ou igual) confiança em memórias falsas e verdadeiras15. Estudos neurofisiológicos de
memória vêm se afastando do paradigma de memória como arquivo e se voltando para modelos que estudam
memória de maneira contextual. A lembrança de experiências passadas não provê evidências sobre as propriedades
da informação acumuladas sobre os eventos, mas sobre a ação conjunta, sinergética, da informação guardada e do
contexto cognitivo quando da sua recuperação. A discussão sobre mecanismos de memória é crucial para o
entendimento, classificação e tratamento de transtornos dissociativos por várias razões. 
Freud originalmente acreditava que todas as suas pacientes histéricas teriam sofrido traumas sexuais na infância e
que seus sintomas de histeria seriam representações simbólicas de suas experiências traumáticas16. Apenas mais
tarde ele reviu essa formulação para argumentar que as memórias de terem sido seduzidas seriam fantasias,
derivadas de desejos infantis inconscientes. A despeito da mudança de opinião de Freud ter sido crucial para o
desenvolvimento da psicanálise, por ter abordado o inconsciente, as fantasias e os desejos provenientes dele, ao
mesmo tempo ela desviou a atenção do papel de eventos traumáticos no desenvolvimento de psicopatologia17,18. 
A premissa de que fantasias inconscientes fossem as organizadoras primárias da vida psicológica (fantasias de base
filogenética ou fantasias reprimidas, que surgem da mediação de conflitos entre desejos instintivos e defesas
construídas contra eles) contrasta com a idéia da modelagem da vida psíquica pelo impacto da realidade no
indivíduo. Freud, entretanto, nunca abandonou totalmente a idéia da significância etiológica de experiências
traumáticas. A construção de experiências dissociativas e de amnésia associada como repressão da memória se
encaixa dentro da visão da dissociação como mecanismo de defesa, no modelo de conflitos proposto por Freud,
porém contradiz estudos sobre neurofisiologia da memória. A distinção entre fantasias e traumas é de crucial
importância (ainda que disputada por diferentes autores) como a contraposição entre as idéias de Freud e Janet16. 
A codificação fragmentária das experiências traumáticas, principalmente na infância (a amnésia de fonte ou source
amnesia é parte normal do desenvolvimento neuropsicológico), favorece sua recuperação fragmentada e fenômenos
como memórias dependentes de estado (state dependent memory) e confusão entre fantasias e lembranças. É
possível, entretanto, a codificação primária de experiências traumáticas em níveis sensório-motor (como "coisa") e a
codificação de fantasias primariamente em formas linguísticas simbólicas (como "palavra"). Tentativas de distinção
entre repressão e dissociação de memórias como fenômenos verticais e horizontais foram formuladas, mas a
distinção tende a ser mais teórica do que de valor prático19 (Figura 3).
O fenômeno dissociativo pode, portanto, acontecer não apenas como decorrência da mediação de conflitos entre
impulsos e defesas em um modelo(estruturado) de Ego20, mas devido à ação desencadeadora de experiências da
realidade física ou interpessoal sobre complexos ideacionais/mnésticos fragmentados, relativos a eventos
traumáticos passados (em contraposição de idéias de Freud e Janet)13,21-27. 
Isso torna mais compreensíveis as experiências intrusivas oatológico decorrente do trauma34. A articulação entre
neurociência e psicanálise é atual e deve se desenvolver intensamente nos próximos dez anos para providenciar
respostas a estes dilemas35,36. 
As teorias neodissociativa e sociocognitiva e suas controvérsias 
Quão ilusório é o modelo de que processos mentais representam uma entidade unitária? Uma visão de dissociação se
baseia na pressuposição de que os processos mentais representam uma forma de unidade, que pode ser rompida por
um mecanismo especial (a dissociação). Outra visão de dissociação se baseia na pressuposição de que alguma
multiplicidade dos processos mentais é típica e normal, que níveis diferentes de controle comportamental se
sobrepõem, normalmente coordenados por níveis de funcionamento consciente. Circunstâncias nas quais a
dissociação se torna evidente seriam aquelas em que esse funcionamento superior se enfraqueceria, liberando níveis
subjacentes e expondo a natureza de multiciplidade dos processos mentais37,38. Conforme discutido acima, o modelo
teórico proposto por Freud para a repressão implicava que o processo de reprimir idéias ou informações para o
inconsciente era um fenômeno ativo ou motivado, enquanto este não era necessariamente o caso da dissociação. 
A teoria neodissociativa de E.R. Hilgard12, parcialmente inspirada nas idéias de Janet, sugeria um predomínio de
processo primário no material reprimido (irreal e ilógico). Em contrapartida, a dissociação diria respeito a um
sistema de idéias desconectado da consciência por uma barreira amnéstica. Esse sistema manteria relações lógicas e
realistas entre si. O conceito de barreira amnéstica implica a coexistência de duas (ou mais) correntes paralelas de
consciência. 
A demonstração clássica dessa suposta barreira envolveu a descrição de um observador oculto pelo autor em
situações de hipnose na qual parte da pessoa sabe da presença de dor, enquanto outra parte (consciente) nega a
experiência álgica12. Em revisão de suas próprias idéias neodissociativas, Hilgard39 sugere a existência de sistemas
cognitivos subordinados, cada qual com um certo grau de unidade, persistência e autonomia funcional. Um sistema
hierárquico de controle e integração coordenaria as atividades desses diversos sistemas (o Ego executivo, em
referência a funções executivas). 
O fenômeno hipnótico influenciaria o processo executivo e seria capaz de modificar os arranjos hierárquicos,
levando a alterações motoras, mnésticas e perceptuais. O fenômeno do observador oculto é observado apenas em
uma minoria de indivíduos altamente hipnotizáveis, mas sugere a existência de multiplicidade no contexto da
fragmentação do sistema de monitoramento; assim, indivíduos instruídos a regredir até 5 anos de idade, em transe
hipnótico, são capazes de falar como uma criança e, ao mesmo tempo, dizer que se sentem tristes por essa criança,
evidenciando a presença da dualidade (supostamente, sugestões de regressão foram feitas sem sugerir a presença de
um observador adulto)40,41. 
O conceito da barreira amnéstica na dissociação é a base da teoria neodissociativa; as experiências em transe
hipnótico de ausência de vontade e esforço seriam inteiramente ilusórias, Na verdade, o sujeito estaria exercendo
considerável esforço e controle, ainda que afastado da consciência42. 
Segundo a teoria neodissociativa, o comportamento hipnótico seria controlado e conduzido da mesma forma que
qualquer comportamento não-hipnótico. Porém, a experiência do por que o comportamento estaria ocorrendo seria
incompleta e incorreta; a existência de amnésia espontânea seria, portanto, implícita à experiência hipnótica.
Entretanto, mesmo fora do fenômeno hipnótico, haveria sempre múltiplas camadas de barreiras amnésticas, já que
na condução de comportamentos complexos, processos cognitivos paralelos e materiais examinados não são
necessariamente levados à consciência, caracterizada por capacidade limitada de organização narrativa dos
eventos37,43 . 
A análise da neurofisiologia da memória44,45 não aponta para barreiras mnésticas ou processos ativos de repressão de
informações (ainda que haja evidências de repressão de estados afetivos)46, mas para a codificação fragmentada em
diversas regiões corticais e subcorticais6; o próprio termo "recuperação" (retrieve) de informações vem sendo
criticado, já que seu uso remete a um conceito de memória enquanto arquivo (ou storehouse)47. 
Como informações mnésticas são arquivadas de forma fragmentada, sua "recuperação" na verdade envolve um
processo ativo de interdigitação do material arquivado com o estado cognitivo do sistema durante sua recuperação.
Desta forma, existe um viés de retrospecção que pode ser acentuado ao longo do fenômeno hipnótico, durante o qual
um ambiente especial de recuperação de informações é criado e leva o indivíduo a nomear mais facilmente
experiências mentais como "memória". Em modelos de processamento paralelo de informação, memórias não são
arquivadas como traços discretos, mas como superposições em memórias anteriores em representações compostas.
A distinção entre memória implícita e explícita (ou não declarativa e declarativa) indica a presença de sistemas
biológicos separados (ainda que interagindo entre si) para o processamento de informação; memória explícita
depende do lobo temporal medial, das estruturas diencefálicas e dos lobos frontais, enquanto memória implícita
depende de diferentes regiões corticais (por exemplo, priming) e subcorticais (como no caso de habilidades motoras
e núcleos da base). A codificação de habilidades motoras específicas nos núcleos da base aponta para sua função
como responsáveis por sub-rotinas de comportamento (um sistema cognitivo subordinado), ou "hábitos"
comportamentais desencadeados por estímulos específicos (como conduzir um automóvel automaticamente) e
coordenados por funções executivas (primariamente frontais). No entanto, regiões ventrais dos núcleos da base
(incluindo o núcleo accumbens) fazem parte do sistema límbico e participam do comportamento voltado a metas (e
dos sistemas dopaminérgicos de recompensa) e da vida emocional48,49. 
Em analogia à porção motora, a porção límbica dos núcleos da base poderia codificar hábitos emocionais, sistemas
de resposta emocional subordinados, possivelmente associados a processos dissociativos e a fenômenos
comportamentais como atuação (acting out) e repetição-compulsão. Isso reforça a importância dos lobos frontais na
transformação de memórias em uma estrutura narrativa (lesões frontais, além de causar disfunção executiva, podem
produzir amnésia de fonte – source amnesia – e confabulação). Em resumo, a fragmentação da informação mnéstica
não aponta para um processo ativo de repressão, mas para um processo ativo de reconstrução da memória em
narrativa por sistemas modulados, hierarquicamente estruturados. 
A tensão entre múltiplos módulos mentais inconscientes, razoavelmente independentes entre si e capazes de um
enorme processamento de informações e uma mente consciente, de capacidade limitada e caracterizada por um fluxo
único e serial de informação – porém responsável por integrar estes diversos módulos inconscientes e fazê-los
aparentar unidade – é de grande importância. Não é de se surpreender que o fenômeno hipnótico, caracterizado pela
monotonia, alusões ao sono e, ao mesmo tempo, sugerindo a concentração do indivíduo no hipnotizador possa
liberar esses módulos subordinados; dessa forma, em vez de entender a hipnose como devida à formação de
barreiras amnésticas que escondem os processos de controle da consciência, pode-se considerar o fenômeno como
devido à diminuição parcial do mecanismo deintegração superior desses mesmos módulos. 
Tal hipótese implica considerar a hipnose, sob o ponto de vista neuropsicológico, como um tipo de disfunção
executiva e consequente liberação de sub-rotinas de comportamento arquivadas em regiões subcorticais, tais como
os núcleos da base. Conforme descrito acima, os núcleos da base podem participar do arquivamento de memórias de
habilidades motoras e sub-rotinas afetivas; é possível imaginar subrotinas de comportamento afetivo encoberto
emergirem em situações clínicas e experimentais de diminuição da atividade integrativa mental. A descrição de
vivências dissociativas de veteranos de guerra é um bom exemplo do fenômeno. Elas podem ser desencadeadas pelo
barulho de helicópteros civis em veteranos da guerra do Vietnã, por exemplo. A resposta dissociativa pode incluir
sentir-se na selva, reviver a intensidade da exposição ao perigo com descarga adrenérgica, reduzir qualitativamente o
campo vivencial e experienciar alucinações auditivas e visuais. O contexto existencial também influencia o
desenvolvimento dessas experiências de flashback e dissociação; frequentemente veteranos de guerra do Vietnã não
desenvolvem sintomatologia de distúrbio de estresse pós-traumático logo após retornar da guerra, mas anos após,
quando têm filhos e família, possivelmente conectando situações de sua vida cotidiana com observações de
violência durante a guerra (por exemplo, relembrando crianças mortas no conflito).A inibição do sistema de
supervisão neuropsicológica leva à emergência de padrões de comportamento aparentemente contraditórios, mas
frequentemente observados em condições de disfunção executiva por distúrbios neurológicos: uma rigidez
comportamental caracterizada por ausência de comportamentos espontâneos, autogerados (observada em lesões do
córtex cingulado, por exemplo), perseverança (observada em lesões da convexidade frontal, por exemplo) e a
tendência de pensamento e comportamento serem desencadeados por estímulos impróprios e levados a associações
irrelevantes (como no caso de lesões orbitais)50-54. 
O empobrecimento do comportamento espontâneo, a tendência a associações irrelevantes é descrita em sujeitos
hipnotizados. A despeito de desinibição inespecífica não ser característicamente descrita, estímulos podem
desencadear desinibição comportamental específica em determinados indivíduos (em um modelo de aprendizado
operante)55-57. Paradoxalmente, há evidências de que indivíduos com alta sugestionabilidade demonstram padrões de
EEG consistentes com produção mental de imagens – consistente com especulações de uma distinção biológica
entre respostas mais imaginativas vs. realistas58. Parte da dificuldade em se definir hipóteses claras no campo da
hipnose provém da influência da escolha de escalas de vulnerabilidade à hipnose nos resultados empíricos e,
portanto, da mistura entre teoria e mensuração59. 
Como explicar a amnésia hipnótica sem utilizar o modelo de barreira mnéstica? O fenômeno representa uma
alteração na recuperação de informação, não da codificação da memória. Entretanto, a recuperação de informações
arquivadas como memória semântica (ou episódica) envolve a utilização de operações atribuíveis ao sistema de
supervisão, capaz de integrar de forma narrativa informações arquivadas de forma fragmentada37,60. Portanto, embora
muito da informação não seja arquivado em regiões diretamente responsáveis por atividade supervisora, esse sistema
é responsável pela integração da memória no contexto geral da vida do indivíduo. Para Shallice57, quando
confrontado com um problema não solucionável por sistemas de sub-rotina, os sistemas de supervisão
primeiramente formulariam descrições de como seriam dados relevantes de memória, caso existentes. A seguir,
essas descrições seriam pareadas como os dados arquivados e aqueles considerados relevantes, recuperados para
verificar se realmente o são. Ciclos de descrição, pareamento e verificação são análogos àqueles observados na
recuperação de material em CD-ROM em sistemas cibernéticos. A interação entre córtex frontal e formação
hipocampal provavelmente inclui a mediação separada das propriedades temporais e representacionais das
cognições na produção de memórias (narrativas) de eventos e a reconstrução flexível destes. Esse modelo é útil na
análise da hipnose, cuja interferência em sistemas supervisórios criaria vulnerabilidades em processos mnésticos
caracterizados pela formulação de descrições e subsequente verificação (com o envolvimento de estruturas frontais e
temporais mediais, portanto), com a preservação de sub-rotinas mnésticas, tais como o reconhecimento
desencadeado por estímulos ambientais. Amnésia hipnótica característicamente prejudica "lembrança livre" (free
recall) de eventos ao mesmo tempo que preserva reconhecimento e memória implícita em tarefas como associação
de palavras. Indivíduos hipnotizados também mostram uma verificação ruim de informação, seja por diminuição da
discriminação entre dados corretos e incorretos, seja por atribuição de igual certeza subjetiva a memórias relativas a
fatos reais e a fantasias (source amnesia)61. 
Para Nicholas Spanos62, os comportamentos observados em indivíduos hipnotizados ou com diagnóstico de
personalidade múltipla são baseados em processos psicológicos semelhantes. Porém, ao contrário de considerá-los
como decorrentes de traumas, o pesquisador os define como papéis sociais - construídos, legitimados, mantidos e
alterados por meio de interação social. Essa é a base da teoria sociocognitiva para a hipnose e personalidade
múltipla, que define comportamentos dissociativos como representações ou dramatizações (enactments) responsivas
a modelagem social. 
Mais de um século de pesquisa em hipnose não levou a provas conspícuas da existência de um "estado hipnótico",
porém há evidências de que comportamentos "dramáticos" associados à hipnose podem ser executados por
voluntários não hipnotizados que não mostram evidências de terem estado em um "estado de transe".
Comportamentos hipnóticos seriam mais condizentes com representações dirigidas a metas (goal-directed
enactments) e indivíduos altamente hipnotizáveis seriam aqueles capazes de responder a interações interpessoais
sutis e ao mesmo tempo se mostrar mais motivados para cumprir com demandas sociais de situações de hipnose para
se apresentar como "bons" indivíduos. Sugestões para levantar o braço seriam na verdade sugestões para usar
habilidades cognitivas para se comportar como se o braço estivesse levantando por si mesmo; sugestões para
amnésia, significariam não apenas falha na lembrança da informação em questão, mas definir-se como tendo
esquecido o material e, portanto, criar o cenário contextual que inclua não apenas o comportamento desencadeado,
mas a experiência subjetiva apropriada62. 
As experiências de Hilgard12,39 que levaram à hipótese do observador oculto foram desafiadas por experimentos mais
recentes que mostraram uma associação entre comportamentos relacionados ao observador oculto e as expectativas
sociais indicadas pelas instruções nos experimentos63-65. Quanto mais explícitas eram as instruções, mais
frequentemente o fenômeno do observador oculto era observado. As instruções indicavam, de forma mais ou menos
vaga, que eles possuiriam um Eu oculto capaz de certas habilidades. Resultados semelhantes foram mostrados em
situações de regressão a vidas passadas, associada a medidas de hipnotizabilidade e capacidade de fantasiar, mas não
a sintomas de transtornos dissociativos66. 
Múltiplas identidades seriam criações sociais, que incluiriam interações sociais com terapeutas durante o fenômeno
hipnótico, quando o indivíduo estaria mais vulnerável à sugestão e à distorção de memória. Curiosamente, a
influência da sugestão na organização e modelagem de comportamentos grupais já havia sido apontada por Freud67,
ainda que em um contexto diferente. 
A teoria de Spanos considera que o transtorno dissociativo de identidade éuma síndrome ligada à cultura e
produzida pela interação entre agentes microssociais (terapeutas) e macrossociais (mídia, livros, associações de
indivíduos com personalidade múltipla). Tais idéias causaram grande controvérsia, principalmente quando o autor
comparou o conceito de personalidade múltipla a comportamento de bruxaria, identificada e "tratada" (fisicamente
eliminada) durante a Idade Média68. Memórias de abuso infantil em indivíduos com tal diagnóstico seriam
decorrentes de comorbidade, do uso de história de abuso infantil para justificar intervenções hipnóticas (e induzir
personalidades múltiplas) ou de confabulação após exposição a entrevistas nas quais tais relatos são sugeridos e
legitimados. 
Spanos62 observa que amnésia não é invariavelmente observada durante a hipnose e/ou em indivíduos com
personalidade múltipla, mas atribui o fenômeno (quando presente) à barreira amnéstica descrita acima, um
fenômeno ativo, também modelado por expectativas sociais. Suas idéias foram abordadas na literatura, alvo de
intensa controvérsia69-71 e contraditas por estudos empíricos de transtornos dissociativos72-74. Um dos principais
argumentos é que, apesar de modelagem social do comportamento poder ser observada em situações experimentais,
nenhum desenho experimental foi capaz de gerar o transtorno de personalidade múltipla. Infelizmente, o
pesquisador não teve oportunidade de responder a várias críticas devido à sua morte precoce e trágica. 
Aspectos transculturais de experiências dissociativas 
Embora muito tenha sido escrito sobre aspectos transculturais das experiências dissociativas, dados clínicos precisos
e investigações estruturadas ainda são claramente insuficientes. A análise transcultural dessas experiências e dos
transtornos dissociativos é relevante não apenas para entender o fenômeno, mas para articular intervenções
psicoterapêuticas que possam ser justificadas em diferentes culturas. Como todo termo psiquiátrico ou psicológico,
"dissociação" é uma tentativa de membros de um grupo social descrever e compreender o mundo em que vivem.
Entretanto, fenômenos dissociativos são construídos de maneira diferente em diferentes momentos históricos e em
diferentes grupos sociais75,76. É importante cautela, portanto, com a reificação do termo e a aceitação sem crítica de
paradigmas ocidentais (europeus)77. 
A possessão por uma entidade espiritual e o transtorno de personalidade múltipla podem ser considerados exemplos
de como o processo dissociativo pode ser reconstruído de maneira completamente diversa em culturas diferentes. O
DSM-IV7 separa o fenômeno de possessão não-patológica, considerada parte normal de práticas culturais e
religiosas, da possessão como transtorno dissociativo em que o indivíduo é tomado por um espírito ou divindade e se
apresenta com sofrimento psicológico e/ou diminuição da adaptação e desempenho social. O diagnóstico é chamado
de transtorno de transe dissociativo, porém codificado com critérios diagnósticos sugeridos para estudos adicionais
em pesquisas subsequentes. O DSM-IV equaciona o fenômeno possessivo como um estado involuntário de transe,
não aceito como parte normal da cultura ou das práticas religiosas do grupo ao qual o indivíduo pertence. Estados de
transe seriam caracterizados por alterações da consciência e da atenção e associados a comportamentos não-
complexos (por exemplo, movimentos convulsivos, correr, cair). A possessão espiritual seria associada a
comportamentos mais complexos, inclusive com o aparecimento de uma ou mais identidades alternativas (como
conversas coerentes, gestos e expressões faciais características). 
Já a Classificação Internacional de Doenças, Décima Edição (CID-10)78, classifica transe e possessão dentro dos
Transtornos Neuróticos e Relacionados a Estresse e Somatoformes. 
Com os dados atualmente disponíveis, é incerto se a associação entre episódios de transe e de possessão espiritual
(patológica ou não) é sempre necessária, ainda que o transe seja verificado frequentemente nestas experiências. A
teoria sociocognitivista de Spanos68 pode ser utilizada para explicar o fenômeno, embora a complexidade do
fenômeno da alteração de consciência em transes seja abordada na literatura79. Da mesma forma que muitos
participantes de sessões de hipnose parecem se apresentar como "bons indivíduos" para procedimento, médiuns
recebendo espíritos podem se apresentar como "bons médiuns" e assumir papéis consistentes com esse
comportamento. Conforme descrito acima, a teoria sociocognitiva pode ser criticada, mas a analogia entre o
fenômeno hipnótico como uma ação dirigida a metas e a mediunidade como atividade que preenche os requisitos de
papéis sociais é sugestiva. Em contraste, indivíduos com personalidade múltipla se identificariam com papéis
contraproducentes veiculados pela mídia norte-americana, que legitimaria comportamentos negativos. 
Richeport80 observou diversas similaridades entre atividades mediúnicas e aquelas de indivíduos hipnotizados, tais
como dissociação, uso positivo de imaginação, e frequente amnésia para as experiências. As características mais
apreciadas nos médiuns são aquelas que facilitam interações sociais, como dar conselhos amigáveis e oferecer apoio
em situações de dificuldade. Tais médiuns se comunicam eficazmente com outras pessoas e demonstram poucos
sintomas que possam ser considerados patológicos, além de se submeter a treinamento intensivo e se colocar à
disposição para ajudar indivíduos doentes ou mentalmente desequilibrados, atividades não consideradas um
"passatempo de personalidade frágeis ou indivíduos enganadores"75. 
O diagnóstico espiritual de "obsessão" e, ainda mais sério, de possessão corresponde a uma disfunção atribuída a
espíritos hostis nos círculos religiosos e razão para procedimentos espirituais que visam o tratamento do indivíduo e
expulsão do espírito. O transtorno de personalidade múltipla é mais frequentemente diagnosticado nos Estados
Unidos do que em países como Japão81, Inglaterra82 e Rússia83. Estes dados são criticados por autores69 que colocam
em dúvida a capacidade diagnóstica de clínicos de outras nações devido a seu suposto despreparo para o diagnóstico
de personalidade múltipla. Até o momento, nenhum estudo foi executado que comparasse o diagnóstico de
personalidade múltipla nos Estados Unidos com o diagnóstico de possessão espiritual voluntária ou involuntária em
países como Brasil e Haiti. 
A aparente maior frequência do diagnóstico de personalidade múltipla seria decorrência de altas taxas de abuso
infantil nos Estados Unidos em contraste com sociedades nas quais crianças são respeitadas e valorizadas69,75; mas o
argumento não se sustenta, considerando a triste realidade da aviltação infantil no Brasil. Também é argumentado
que o transtorno de personalidade múltipla seria mais congruente com culturas nas quais o Eu é "rico em
fenomenologia e separado em existência" do que em culturas que promovem a interdependência e o Eu social39. Os
parâmetros para avaliar e definir essas características socioculturais são vagos, entretanto, principalmente ao se
considerar a cultura de uma nação não como entidade monolítica, mas como associação de diferentes tonalidades e
subgrupos mais ou menos integrados. Ainda que o transtorno de personalidade múltipla seja uma experiência
cultural, mais que entidade clínica (correndo com essa asserção o risco de uma certa reificação do fenômeno),
estudos com testes e questionários padronizados normalmente utilizados para diagnosticar transtornos dissociativos
graves (inclusive personalidade múltipla) mostram resultados consistentes em populações norte-americanas,
canadenses, belgas e holandesas10,84,85. Tal informação sugere que personalidade múltipla seja mais que uma
síndrome ligada à cultura (ainda que possivelmente magnificada por iatrogenia). 
Equacionar personalidade múltipla com possessão espiritual involuntária é um erro, apesar de autores apontarem
similaridadesentre os dois fenômenos75. O desenvolvimento mediúnico em indivíduos submetidos a treinamento
espiritual não produz pessoas com distúrbio crônico da integração da personalidade*,86. Ainda que o distúrbio de
personalidade múltipla se afirme como entidade clínica transcultural, os modelos teóricos desenvolvidos para sua
compreensão contém vieses da cultura de seus autores e correm o risco de ser explicações locais para o
fenômeno87,88, ainda que travestidas de asserções universais devido à penetração e influência científica norte-
americana. Mais ainda, como a maior parte das comparações diagnósticas se deu em países ocidentais (Europa e
Canadá principalmente), vieses relacionados a modelos culturais europeus podem estar presentes na apresentação do
distúrbio e elaboração de modelos teóricos, levando a uma falsa universalidade, que apesar de transnacional, pode,
ainda assim, não ser transcultural devido a correntes históricas e sociológicas comuns entre esses países.
Conclusão
A compreensão da experiencia dissociativa e da origem dos transtornos dissociativos é difícil devido à
complexidade da questão. As contradições de classificação são decorrentes das dificuldades de se construir uma
teoria da mente abrangente que unifique aspectos neurobiológicos e psicodinâmicos. As teorias atuais focam
aspectos específicos do problema, mas ainda carregam as cores de sua cultura de origem. A elaboração teórica e a
comparação empírica de resultados entre diferentes culturas devem produzir informações úteis. A integração da
neurobiologia e da psicodinâmica é fundamental para a compreensão do fenômeno dissociativo, intimamente
relacionado à natureza da mente humana.
Referências
1. Cardeña E. The Domain of Dissociation. In: Lynn SJ, Rhue JW, editors. Dissociation: Clinical and Theoretical
Perspectives. New York: The Guilford Press; 1994 , p.15-31. 
2. Janet P. The Mental State of Hystericals. New York: Putnan; 1901. 
3. Janet P. The Major Symptoms of Hysteria. New York: Hafner; 1965 (Original work published 1907). 
4. Knight IF. Freud's "Project": A Theory for Studies on Hysteria. J Hist Behav Sci 1984;20:340-58. 
[ Medline ]
5. Janet P. L'Automatisme Psychologique. Nouvelle Édition. Paris: Félix Alcan; [1889] 1973. 
6. Bremner JD, Krystal JH, Charney DS, Southwick SM. Neural Mechanisms in Dissociative Amnesia for
Childhood Abuse: Relevance to the Current Controversy Surrounding the "False Memory Syndrome". Am J
Psychiatry 1996(suppl.);153(7):71-82. 
[ Medline ]
7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fourth Edition (DSM-
IV). Washington (DC): American Psychiatric Press; 1994. 
8. Russ MJ, Clark WC, Cross LW, Kemperman I, Kakuma T, Harrison K. Pain and Self-Injury in Borderline
Patients: Sensory Decision Theory, Coping Strategy, and Locus of Control. Psychiatry Res 1996;63:57-65. 
[ Medline ]
9. Kemperman I, Russ MJ, Shearin E. Self-Injurious Behavior and Mood Regulation in Borderline Patients. J
Personality Dis 1997;11(2):146-57. 
10. Coons PM, Bowman ES, Milstein V. Multiple Personality Disorder: A Clinical Investigation of 50 Cases. J Nerv
Ment Dis 1988;176(9):519-27. 
[ Medline ]
11. Brenner I. The Characteriological Basis of Multiple Personality. Am J Psychother 1996;50(2):154-66. 
12. Hilgard ER. Divided Consciousness: Multiples Controls in Human Thought and Action. New York: Wiley-
Interscience; 1977. 
13. Coons PM, Milstein V. Psychosexual Disturbances in Multiple Personality: Characteristics, Etiology, and
Treatment. J Clin Psychiatry 1986;47(3):106-10. 
[ Medline ]
14. Leavitt F. Clinical Correlates of Alleged Satanic Abuse and Less Controversial Sexual Molestation. Child Abuse
Neglect 1994;18(4):387-92. 
15. Coons PM. Reports of Satanic Ritual Abuse: Further Implications About Pseudomemories. Percept Motor Skills
1994;78:1376-8. 
16. Kihlstrom JF. One Hundred Years of Hysteria. In: Lynn SJ, Rhue JW, editors. Dissociation: Clinical and
Theoretical Perspectives. New York: The Guilford Press; 1994 p. 365-94. 
17. Coons PM. Treatment Progress in 20 Patients with Multiple Personality Disorder. J Nerv Ment Dis
1986;174(12):715-21. 
[ Medline ]
18. Van Der Kolk BA, Herron N, Hostetler A. The History of Trauma in Psychiatry. Psychiat Clin North Am
1994;17(3):583-600. 
19. Person ES, Klar H. The Difficulty Distinguishing Between Memories and Fantasies. Psychother Psychosom
Med Psychol 1997;47(3-4):97-107. 
20. Valdiserri S, Kihlstrom JF. Abnormal Eating and Dissociative Experiences. Int J Eating Dis 1995;17(4):373-80. 
21. Bowman ES, Blix S, Coons PM. Multiple Personality in Adolescence: Relationship to Incestual Experiences. J
Am Acad Child Psychiat 1985;24(1):109-14. 
22. Berger D, Saito S, Ono Y, Tezuka I, Shirahase J, Kuboki T et al. Dissociation and Child Abuse Histories in an
Eating Disorder Cohort in Japan. Acta Psychiat Scand 1994;90:274-80. 
23. Coons PM. Confirmation of Childhood Abuse in Child and Adolescent Cases of Multiple Personality Disorder
and Dissociative Disorder Not Otherwise Specified. J Nerv Ment Dis 1994;182(8):461-4. 
[ Medline ]
24. Engel CC, Walker EA, Katon WJ. Factors Related to Dissociation Among Patients with Gastrointestinal
Complaints. J Psychossom Res 1996;40(6):643-53. 
25. Keaney JC, Farley M. Dissociation in an Outpatient Sample of Women Reporting Childhood Sexual Abuse.
Psychol Rep 1996;78:59-65. 
[ Medline ]
26. Lipschitz DS, Kaplan ML, Sorkenn J, Chorney P, Asnis GM. Childhood Abuse, Adult Assault, and Dissociation.
Comp Psychiatry 1996;37(4):261-6. 
27. Martínez-Taboas A. Repressed Memories: Some Clinical Data Contributing toward Its Elucidation. Am J
Psychother 1996;50(2):217-30. 
[ Medline ]
28. Coons PM, Milstein V. Rape and Post-Traumatic Stress in Multiple Personality. Psychol Rep 1984;55:839-45. 
[ Medline ]
29. Coons PM, Bowman ES, Pellow TA, Schneider P. Post-Traumatic Aspects of the Treatment of Victims of
Sexual Abuse and Incest. Psychiat Clin North Am 1989;12(2):325-35. 
30. Carlier IVE, Lamberts RD, Fouwels AJ, Gersons BPR. PTSD in Relation to Dissociation in Traumatized Police
Officers. Am J Psychiatry 1996;153(10):1325-8. 
[ Medline ]
31. Dancu CV, Riggs DS, Hearst-Ikeda D, Shoyer BG, Foa EB. Dissociative Experiences and Posttraumatic Stress
Disorder Among Female Victims of Criminal Assault and Rape. J Traum Stress 1996;9(2):253-67. 
32. Leavitt F, Labott SM. Authenticity of Recovered Sexual Abuse Memories: A Rorschach Study. J Traum Stress
1996;9(3):483-96. 
33. Tichenor V, Marmar CR, Weiss DS, Metzler TJ, Ronfeldt HM. The Relationship of Peritraumatic Dissociation
and Posttraumatic Stress: Findings in Female Vietnam Theater Veterans. J Consult Clin Psychol 1996;64(5):1054-9.
[ Medline ]
34. Van Der Kolk BA, Pelcovitz D, Roth S, Mandel FS, McFarlane A, Herman JL. Dissociation, Somatization, and
Affect Dysregulation: The Complexity of Adaptation to Trauma. Am J Psychiatry 1996;153(suppl):83-93. 
35. Schore AN. Affect Regulation and the Origin of the Self - The Neurobiology of Emotional Development. New
Jersey: Lawrence Erlbaum; 1994. 
36. Wyman HM, Rittenberg SM. Psychoanalysis and Neuroscience. J Clin Psychoanal 1996;5(3)3-43. 
37. Woody EZ, Bowers KS. A Frontal Assault on Dissociated Control. In: Lynn SJ, Rhue JW, editors. Dissociation:
Clinical and Theoretical Perspectives. New York: Guilford Press; 1994 p. 52-79. 
38. Solomon HM. The Not-so-silent Couple in the Individual. J Analytical Psychol 1997;42:383-402. 
39. Hilgard ER. Dissociation and Theories of Hypnosis. In: Fromm E, Nash MR, editors. Contemporary Hypnosis
Research. New York: Guilford Press; 1994 p. 69-101. 
40. Laurence JR, Perry C. The "Hidden Observer" phenomenon in hypnosis: Some Additional Findings. J Abnorm
Psychol 1981;90:334-44. 
[ Medline ]
41. Nogrady H, McConkey KM, Laurence JR, Perry C. Dissociation, Duality, and Demand Characteristics in
Hypnosis. J Abnorm Psychol 1983;92:223-35. 
[ Medline ]
42. Shor RE. TheFundamental Problem in Hypnosis Research as Viewed from Historic Perspectives. In: Fromm E,
Shor RE, editors. Hypnosis: Developments in Research and New Perspectives, 2nd Ed. Chicago: Aldine; 1979 p. 124.
43. Wickramasekera I, Pope AT, Kolm P. On the Interaction of Hypnotizability and Negative Affect in Chronic
Pain: Implications for the Somatization of Trauma. J Nerv Ment Dis 1996;184:628-35. 
[ Medline ]
45. Brown P. Toward a Psychobiological Model of Dissociation and Post-Traumatic Stress Disorder. In: Lynn SJ;
Rhue JW. Dissociation: Clinical and Theoretical Perspectives. New York: The Guilford Press; 1994 p. 94-122. 
46. Orbach I, Mikulincer M. Repressive Coping Style and the Architecture of Emotion-Related memories: Is their
Relationship that Simple? Brit J Soc Psychol 1996;35:459-71. 
47. Koriat A, Goldsmith M. Memory Metaphors and the Real-Life/Laboratory Controversy: Correspondence versus
Storehouse Conceptions of Memory. Behav Brain Sci 1996;19:167-228. 
48. Negro Jr. PJ. Contribuição ao Estudo das Alterações Neuroanatômicas na Esquizofrenia [dissertação]. São Paulo
(SP): Universidade de São Paulo; 1995. 
49. Louzã Neto MR, Negro Jr PJ. Modelos etiopatogênicos e patofisiológicos na esquizofrenia: contribuição dos
estudos neuroanatômicos. Rev ABP-APAL 1997;19(3):97-111. 
50. Duffy JD, Campbell III JJ. The Regional Prefrontal Syndromes: A Theoretical and Clinical Overview. J
Neuropsychiat Clin Neurosci 1994;6(4):379-88. 
51. Mega MS, Cummings JL. Frontal-Subcortical Circuits and Neuropsychiatric Disorders. J Neuropsychiat Clin
Neurosci 1994;6(4):358-70. 
52. Malloy PF, Richardson ED. Assessment of Frontal Lobe Functions. J Neuropsychiat Clin Neurosci
1994;6(4):399-410. 
53. Sallowey SP, Malloy PF, Duffy JD. The Frontal Lobes and Neuropsychiatric Illness. J Neuropsychiat Clin
Neurosci 1994;6(4):341-2. 
54. Zald DH, Kim SW. Anatomy and Function of the Orbital Frontal Cortex, I: Anatomy, Neurocircuitry, and
Obsessive-Compulsive Disorder. J Neuropsychiat Clin Neurosci 1996;8(2):125-38. 
55. Hécaen H, Albert ML. Disorders of Mental Functioning Related to Frontal Lobe Pathology. In: Benson DF,
Blumer D, editors. Psychiatric Aspects of Neurologic Disease. New York: Grune & Stratton; 1975 p. 37-49. 
56. Kolb B, Whishaw IQ. Fundamentals of Human Neuropsychology, 2nd Ed. New York: Freeman; 1985. 
57. Shallice T. From Neuropsychology to Mental Structure. Cambridge: Cambridge University Press; 1988. 
58. Ray WJ. EEG Concomitants of Hypnotic Susceptibility. Int J Clin Exp Hypnosis 1997;XLV(3):301-13. 
59. Woody EZ. Have the Hypnotic Susceptibility Scales Outlived their Usefulness? Int J Clin Exp Hypnosis
1997;XLV(3):226-38. 
60. Shanks DR; St.John MF. Characteristics of Dissociable Human Learning Systems. Behav Brain Sci
1994;17:367-447. 
61. Eichenbaum H, Otto T, Cohen NJ. Two Functional Components of the Hippocampal Memory System. Behav
Brain Sci 1994;17:449-518. 
62. Spanos N, Burgess C. Hypnosis and Multiple Personality Disorder: a Sociocognitive Perspective. In: Lynn SJ;
Rhue JW, editors. Dissociation: Clinical and Theoretical Perspectives. New York: Guilford Press; 1994 p. 136-59. 
63. Spanos NP, Hewitt EC. The Hidden Observer in Hypnotic Analgesia: Discovery or Experimental Creation? J
Personal Soc Psychol 1980;39:1201-14. 
64. Spanos NP, Flynn DM, Gwynn MI. Contextual Demands, Negative Hallucinations and Hidden Observer
Responding: Three Hidden Observer Observed. Brit J Exp Clin Hypnosis 1988;5:5-10. 
65. Spanos NP, Arango M, Groot HP. Context as a Moderator in Relationships Between Attribute Variables and
Hypnotizability. Personal Soc Psychol Bull 1993;19:71-7. 
66. Spanos NP, Menary E, Gabora NJ, Dubreuil SC, Dewhirst B. Secondary Identity Enactments During Hypnotic
Past-Lfe Regression: A Sociocognitive Perspective. J Personal Soc Psychol 1991;61:308-20. 
67. Freud S. Group Psychology and The Analysis of the Ego. In: The Standard Edition of The Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 18. London: The Hogarth Press and The Institute of Psycho-Analysis;
1955 p. 67-144. 
68. Spanos NP. Hypnosis, demonic possession, and multiple personality: Strategic enactments and disavowals of
responsability for action. In: Ward C, editor. Altered states of consciousness and mental health: A cross-cultural
perspective. Newbury Park: Sage; 1989 p. 92-101. 
69. Gleaves DH. The Sociocognitive Model of Dissociative Identity Disorder: A Reexamination of the Evidence.
Psychol Bull 1996;120(1):42-9. 
[ Medline ]
70. Hall JM, Kondora LL. Beyond "True"and "False" Memories: Remembering and Recovery in the Survival of
Childhood Sexual Abuse. Adv Nurs Sci 1997;19(4):37-54. 
71. Nash MR. Why Scientific Hypnosis Needs Psychoanalysis (Or Something Like It). Int J Clin Exp Hypnosis
1997;XLV(3):291-300. 
72. Ellason JW, Ross CA. Childhood Trauma and Psychiatric Symptoms. Psychol Rep 1997;80:447-50. 
[ Medline ]
73. Farley M, Keaney JC. Physical Symptoms, Somatization, and Dissociation in Women Survivors of Childhood
Sexual Assault. Women & Health 1997;25(3):33-45. 
74. Leavitt F. False Attribution of Suggestibility to Explain Recovered Memory of Childhood Sexual Abuse
Following Extended Amnesia. Child Abuse & Neglect 1997;21(3):265-72. 
75. Krippner S. Cross-cultural treatment perspectives on dissociative disorders. In: Lynn SJ; Rhue JW, editors.
Dissociation: Clinical and Theoretical Perspectives. New York: The Guilford Press; 1994 p. 338-61. 
76. Nunn CMH. Diseases of Consciousness? J Royal Soc Med 1997;90:400-1. 
77. Alexander PJ, Joseph S, Das A. Limited Utility of ICD-10 an DSM-IV Classification of Dissociative and
Conversion Disorders in India. Acta Psychiatr Scand 1997;95:177-82. 
[ Medline ]
78. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical
Description and Diagnostic Guidelines. Geneva: WHO; 1992. 
79. Kihlstrom JF. Convergence in Understanding Hypnosis? Perhaps, but Perhaps Not Quite So Fast. Int J Clin Exp
Hypnosis 1997;XLV(3):324-32. 
80. Richeport MM. The interface between multiple personality, spirit mediumship, and hypnosis. Am J Clin
Hypnosis 1992;34:168-77. 
81. Takahashi Y. Is multiple personality disorder really rare in Japan? Dissociation 1990;2:57-9. 
82. Fahy TA. The diagnosis of multiple personality disorder: A critical review. Brit J Psychiatry 1988;153:597-606. 
83. Allison RM. Travel log: In search of multiples in Moscow. Am J Forens Psychiat 1991;12:54-66. 
84. Ross CA, Joshi S, Currie R. Dissociative Experiences in the General Population. Am J Psychiatry
1990;147:1547-52. 
[ Medline ]
85. Vanderlinder J, Van Dyck R, Vanderreycken W, Vertommen H. Dissociative Experiences in the General
Population in the Netherlands and Belgium: A study with the Dissociative Questionnaire (DIS-Q). Dissociation
1991;4:180-4. 
86. Negro Jr PJ. A natureza da dissociação. Um estudo sobre experiências dissociativas associadas a práticas
religiosas [dissertação]. São Paulo (SP): Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 1999. 
87 Mulhern S. Satanism, Ritual Abuse, and Multiple Personality Disorder: A Sociohistorical Perspective. Int J Clin
Exp Hypnosis 1994;XLII(4):265-88. 
88. Sel R. Dissociation as Complex Adaptation. Med Hypotheses 1997;48:205-8. 
[ Medline ]
Correspondência
Paulo Jacomo Negro Jr.
Commission on Mental Health Services
Community Outreach Branch
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