Transtornos depressivos

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PROBLEMA 01 – TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
EPIDEMIOLOGIA
O transtorno depressivo maior tem a maior prevalência dentre todos os transtornos psiquiátricos(17%).
Gênero: as mulheres são mais acometidas pelo transtorno depressivo maior do que os homens(2 vezes mais), isso se explica por vários fatores, como os modelos de impotência aprendida a que estão submetidas, as interferências hormonais, os efeitos do parto, estressores psicossociais diferentes para homens e mulheres.
Idade: 50% dos casos ocorrem entre 20 e 50 anos, de forma que a idade média para a ocorrência do TDM é 40 anos, porém, esse transtorno também pode ter início na infância e na velhice. Há uma incidência crescente nas pessoas com menos de 20 anos(uso do álcool e abuso de drogas).
Estado civil: o TDM ocorre mais comumente em pessoas solteiras, divorciadas ou separadas.
Fatores socioeconômicos e culturais: não tem uma correlação entre nível econômico e TDM, de forma que é mais comum em áreas rurais do que urbanas, bem como não tem uma prevalência maior entre uma ou outra etnia.
Comorbidade: indivíduos com TDM têm maior risco de apresentar outros transtornos, como transtorno do pânico, abuso ou dependência de álcool, transtorno obsessivo-compulsivo(TOC) e transtorno de ansiedade social, assim como esses transtornos também têm risco aumentado para a ocorrência de algum transtorno do humor, em curto ou longo prazo.
FISIOPATOLOGIA
HIPÓTESE MONOAMINÉRGICA
Pode haver uma diminuição dos 3 neurotransmissores monoamínicos (dopamina, serotonina e noradrenalina) em conjunto, em vários circuitos cerebrais.
As monoaminas além de regularem suas próprias liberações, inter-regulam umas às outras. A serotonina, por exemplo, regula a dopamina e noradrenalina através dos receptores , bem como apenas de noradrenalina através do receptor .
Neurônios noradrenérgicos: há um down regulation nos receptores β-adrenérgicos.
CORRELAÇÕES NEUROANATÔMICAS
Córtex pré-frontal(ventro-medial, orbital e dorso-lateral): ele contém representações de objetos e as respostas adequadas para alcançá-los. Além disso, essa região é especializada de acordo com o lobo, por exemplo, o CPF esquerdo é mais envolvido com comportamentos voltados para objetos ou necessidades naturais, já o CPF direito é mais envolvido na inibição de atividades voltadas às necessidades naturais, bem como é responsável por comportamentos de esquiva.
Córtex do cíngulo anterior(CCA): ele serve como um ponto de integração entre estímulos atencionais e emocionais, de forma que está subdividido em duas regiões:
Regiões ventral e rostral: faz conexões com o sistema límbico.
Região dorsal: faz conexões com o CPF dorso-lateral.
Hipocampo: ele coordena a consolidação das memórias, bem como está envolvido na regulação do humor. O hipocampo é potencialmente sujeito à neurotoxicidade induzida pelo stress, haja vista estar localizado centralmente, interligando as múltiplas vias que regulam a resposta ao mesmo.
Amígdala: seu principal papel no sistema límbico é imprimir um valor emocional positivo ou negativo aos estímulos surpreendentes, novos ou ambíguos.
BDNF(FATOR NEUTRÓFICO DERIVADO DO CÉREBRO)
O BDNF é responsável pela viabilidade dos neurônios, incluindo os monoamínicos(sobrevida da célula, sinaptogênese, maturação, neuroplasticidade e neurogênese). O estresse faz com que ocorra uma menor transcrição do gene do BDNF. Essas alterações, então, podem levar a uma atrofia celular e apoptose em várias regiões cerebrais, a exemplo do hipocampo e córtex pré-frontal. 
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-ADRENAL
- Diminuição do feedback negativo do hipocampo e da amígdala(atrofia celular);
- Tônus inibitório de serotonina diminuído;
- Impulso aumentado de norepinefrina, ACh ou hormônio liberador de corticotrofina(CRH).
FATORES GENÉTICOS
A interação gene-gene e gene-ambiente tem importante contribuição na fisiopatologia da depressão, de forma que várias regiões cromossômicas e genes estão envolvidos na produção de um fenótipo mais suscetível ao stress.
FATORES PSICOSSOCIAIS
Acontecimentos de vida e estresse ambiental: um episódio relevante para o indivíduo resulta em mudanças neuronais, incluindo mudanças nos neurotransmissores que predispõem a um transtorno do humor, de forma que, mesmo sem um evento estressor subsequente, o indivíduo pode ter vários outros episódios.
DIAGNÓSTICOS
TRANSTORNO DISRUPTIVO DA DESREGULAÇÃO DO HUMOR(TDDH)
Critérios diagnósticos:
Explosões de raiva recorrentes que são manifestadas através da linguagem(p. ex., linguagem verbal) e/ou através do comportamento(p. ex., agressão física a pessoas, inclusive a si mesmo, ou propriedades) que são consideravelmente desproporcionais em intensidade ou duração à situação ou provocação.
As explosões de raiva são inconsistentes com o nível de desenvolvimento.
O humor entre as explosões de raiva é persistentemente irritado ou zangado na maior parte do dia, quase todos os dias, sendo percebido por outras pessoas(p. ex., pais, professores, pares).
Duração: os episódios ocorrem em média 3 ou mais vezes por semana, durante, no mínimo, 12 meses, sem um período de remissão completa durante 3 ou mais meses.
Período do diagnóstico: o diagnóstico não pode ser realizado antes dos 6 anos e após os 18 anos de idade.
Nunca foi observado um período durante mais de um dia durante o qual foram satisfeitos todos os critérios de sintomas, exceto a duração, para um episódio maníaco ou hipomaníaco.
Prevalência:
Ocorre mais comumente em crianças do sexo masculino e naquelas em idade escolar do que nas do sexo feminino e em adolescentes.
Desenvolvimento e curso:
As crianças portadoras de TDDH tendem a desenvolver transtornos depressivos unipolares e/ou ansiedade na vida adulta.
Esse transtorno é mais comum do que a bipolaridade antes da adolescência.
TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR
Critérios diagnósticos:
Presença de pelo menos 5 dos seguintes sintomas, sendo que pelo menos 1 deles é humor deprimido ou perda de interessa ou prazer, desde que represente uma mudança com relação ao humor anterior, por pelo menos 2 semanas:
Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo(p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por relato de outrem(p. ex., parece choroso), sendo que em crianças e adolescentes pode ser humor irritável.
Acentuada diminuição do interesse ou do prazer na maior parte do dia, em quase ou todos os dias, por meio de relato subjetivo ou de outra pessoa.
Perda ou ganho de peso sem estar fazendo dieta(p. ex., alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. Em crianças, pode aparecer como insucesso em obter o ganho de peso adequado.
Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias(esse critério deve ser observável por outra pessoa, não meramente um sintoma percebido pelo próprio paciente).
Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada(que podem ser delirantes) quase todos os dias(não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias(por relato subjetivo ou por relato de outra pessoa).
Pensamentos recorrentes de morte(não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo para o paciente ou prejuízo social, profissional ou em outra área importante da vida dele.
O episódio não é atribuível a uso de alguma substância(inclui medicação e drogas) ou a outra condição médica existente.
Nunca houve episódio maníaco ou hipomaníaco.
 
Especificadores:
De acordo com a gravidade atual:
Leve: os sintomas são poucos, suficientemente para contemplar o diagnóstico. Além disso, o paciente consegue manejá-losa ponto de ter poucos prejuízos social, profissional ou em outro âmbito.
Moderada: o número de sintomas, sua intensidade e/ou o nível de prejuízo nos diversos âmbitos estão entre os níveis leve e grave.
Grave: o número de sintomas está muito além do que é preconizado para diagnóstico, de modo que causa grave sofrimento para o paciente, bem como grande prejuízo a nível social e profissional.
Com características psicóticas: presença de delírios e/ou alucinações.
Com características psicóticas congruentes com o humor: delírios ou alucinações condizentes com o humor depressivo do paciente, relacionados com a morte, inutilidade, culpa, doença, niilismo ou punição merecida.
Com características psicóticas incongruentes com o humor: delírios e/ou alucinações que não estão de acordo com o humor depressivo(inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida) ou cujo conteúdo é uma mistura de sintomas psicóticos congruentes e incongruentes com o humor.
Ao se registrar um diagnóstico de transtorno depressivo maior, os termos devem ser listados na seguinte ordem: transtorno depressivo maior, episódio único ou recorrente, gravidade, com sintomas psicóticos(se houver), em remissão parcial ou completa(caso não satisfaça os critérios diagnósticos), juntamente com outros especificadores sem código que se aplicam ao episódio atual(p. ex., com sintomas ansiosos, com características mistas etc.).
Outros especificadores do transtorno depressivo maior:
Com sintomas ansiosos: quando estão presentes 2 ou mais dos seguintes sintomas durante a maior parte do transtorno depressivo maior ou distimia:
Sentir-se nervoso ou tenso;
Sentir-se anormalmente inquieto;
Dificuldade de se concentrar devido a preocupações;
Temor de que algo terrível aconteça;
Sentimento de que o indivíduo possa perder o controle a qualquer momento.
Gravidade:
Leve: 2 sintomas.
Moderado: 3 sintomas.
Moderado-grave: 4 ou 5 sintomas.
Grave: 4 ou 5 sintomas + agitação psicomotora.
Com características mistas: é caracterizado pela presença de ao menos 3 dos sintomas maníacos/hipomaníacos a seguir, quase todos os dias, na maioria do dia no TDM:
Humor elevado, expansivo.
Autoestima inflada, grandiosidade.
Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
Aumento da energia ou na atividade dirigida a objetos(seja socialmente, no trabalho ou na escola, seja sexualmente).
Envolvimento maior ou excessivo em atividades com consequências prejudiciais(p. ex., comprar desenfreadamente, indiscrições sexuais, investimentos insensatos em negócios).
Redução da necessidade de sono(o indivíduo sente-se descansado apesar de ter dormido um número de horas insuficiente comparado com o habitual) – diferenciar da insônia-.
B. Esses sentimentos mistos são observáveis por outras pessoas e representam uma mudança do comportamento anterior do paciente.
C. Para os indivíduos que os sintomas denotam mania ou hipomania, o diagnóstico deve ser transtorno bipolar I ou transtorno bipolar II.
D. Os sintomas não são consequência de uso de medicamentos ou outro tipo de substância.
Com características melancólicas:
O indivíduo apresenta ao menos 1 dos seguintes sintomas durante o período mais grave do episódio atual:
Perda de prazer em todas ou quase todas as atividades.
Falta de reatividade a estímulos em geral prazerosos(tristeza mesmo na ocorrência de algo bom).
Presença de no mínimo 3 sintomas dos seguintes:
Características distintas de humor depressivo, como humor vazio ou morosidade(vagarosidade) ou profunda prostração ou desespero.
Depressão regularmente pior durante a manhã.
Despertar muito cedo pela manhã(i.e., pelo menos duas horas antes do despertar habitual).
Acentuada agitação ou retardo psicomotor.
Anorexia ou perda de peso significativa.
Culpa excessiva ou inadequada.
Com características atípicas: acontece na maior parte do episódio recente, mais atual do transtorno depressivo maior ou na maior parte da distimia.
Reatividade do humor(o humor melhora com o acontecimento de eventos positivos reais ou potencialmente positivos).
Presença de 2 ou mais das seguintes características:
Ganho do peso ou aumento do apetite significativos.
Hipersonia.
Paralisia “de chumbo”(sensação de peso nos braços e nas pernas).
Um padrão persistente de sensibilidade à rejeição interpessoal(não acontece somente nos episódios depressivos) que resulta em prejuízo social ou profissional significativo.
Não são satisfeitos os critérios para “com características melancólicas” ou “com catatonia” durante o mesmo episódio.
Com características catatônicas: a depressão ocorre então juntamente com a presença de sintomas catatônicos na maior parte do episódio.
O comportamento catatônico refere-se a um estado de redução acentuada da reatividade ao ambiente. Varia de resistência a instruções(negativismo), passando por manutenção da postura rígida, inapropriada ou bizarra, até a falta total de respostas verbais e motoras(mutismo e estupor).
Com início no periparto: ocorre quando a depressão ocorre durante a gravidez ou até 4 semanas após o parto(mas pode ocorrer também meses após o parto).
Com características sazonais: esse tipo de especificador(transtorno depressivo maior) aplica-se apenas aos transtornos depressivos maiores recorrentes.
Há relação direta da ocorrência dos episódios depressivos maiores com as estações do ano(p. ex., no outono ou no inverno), não incluindo uma relação com outro fator depressogênico, como episódios depressivos maiores no inverno por causa que o indivíduo está desempregado todo inverno.
Há uma remissão da depressão(ou mudança para um estado maníaco ou hipomaníaco) em um período do ano(p. ex., a depressão desaparece na primavera).
Os episódios ocorreram 2 vezes nos últimos dois anos(uma vez em cada época de cada ano), sem ocorrência de nenhum episódio depressivo em outra época do ano.
Os episódios depressivos sazonais superam em número todos os outros episódios depressivos não sazonais que ocorreram durante toda a vida do indivíduo.
Diagnóstico diferencial
Episódios maníacos com humor irritável ou episódios mistos: os episódios depressivos com humor irritável são de difícil distinção dos episódios maníacos com humor irritável ou episódios mistos.
Transtorno do humor devido a outra condição médica: sintomas similares à depressão maior podem ocorrem em casos de disfunções orgânicas, como no hipotireoidismo, AVC, esclerose múltipla.
Transtorno depressivo ou bipolar induzido por medicamentos/substâncias: a depressão pode ser derivada do uso de alguma substância ou medicamento. Ex.: uma pessoa adquire depressão devido ao fato de estar em abstinência à cocaína, tendo o quadro clínico definido como transtorno depressivo induzido por cocaína.
TDAH: o portador de TDAH apresenta um maior componente de irritabilidade do que de tristeza ou perda do interesse. Caso sejam atingidos os critérios diagnósticos para ambos, pode-se realizar o diagnóstico conjunto de depressão maior e TDAH.
Transtorno de adaptação com humor deprimido: exemplos desses acontecimentos são divórcios, luto, separação dos pais ou qualquer outra situação que cause uma mudança existencial significativa. Esse tipo de sofrimento é passageiro, não atingindo até mesmo os critérios diagnósticos necessários para a depressão.
TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE(DISTIMIA)
Critérios diagnósticos:
Humor deprimido na maior parte do dia, durante a maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou relato de outra pessoa, por período mínimo de 2 anos.
Presença, enquanto deprimido, de 2 ou mais dos seguintes sintomas:
Apetite diminuído ou alimentação em excesso.
Insônia ou hipersonia.
Fadiga ou baixa energia.
Baixa autoestima.
Concentração pobre ou dificuldade em tomar decisões.
Sentimentos de desesperança.
Durante o período de 2 anos(1 ano para crianças e adolescentes), o indivíduo nunca teve um período de remissão total dos sintomas pormais de 2 meses.
Jamais houve a ocorrência de um episódio maníaco ou hipomaníaco, assim como não se preenche os critérios diagnósticos para transtorno ciclotímico.
Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos de uma droga(p. ex., droga de abuso ou medicamento) ou a outra condição médica(p. ex., hipotireoidismo).
Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
OBS! Caso tenham recebido diagnóstico de transtorno depressivo maior em algum momento durante o episódio atual da doença, tais indivíduos devem receber TAMBÉM o diagnóstico de transtorno depressivo maior.
Comorbidade:
O transtorno depressivo persistente predispõe o indivíduo a outros transtornos psiquiátricos, para transtornos de ansiedade e transtornos por uso de substâncias em particular mais do que o transtorno depressivo maior.
TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL(TDPM)
Critérios diagnósticos:
Na maioria dos ciclos menstruais, no mínimo 5 sintomas devem estar presentes na semana final antes do início da menstruação, começar a melhorar poucos dias depois do início da menstruação e tornar-se mínimos ou ausentes na semana pós-menstrual.
Um ou mais dos seguintes sintomas deve estar presente:
Labilidade afetiva acentuada(p. ex., mudanças de humor, sentir-se repentinamente triste ou chorosa ou sensibilidade aumentada à rejeição).
Irritabilidade ou raiva acentuadas ou aumento dos conflitos interpessoais.
Humor deprimido acentuado, sentimentos de desesperança ou pensamentos autodepreciativos.
Ansiedade acentuada, tensão e/ou sentimentos de estar nervosa ou no limite.
Um ou mais dos seguintes sintomas devem estar presentes para satisfazer o total de 5 sintomas juntamente com o critério B:
Interesse diminuído pelas atividades habituais(p. ex., trabalho, escola, amigos, passatempos).
Sentimento subjetivo de dificuldade de se concentrar.
Letargia, fadiga fácil ou falta de energia acentuada.
Alteração acentuada do apetite; comer em demasia; ou avidez por alimentos específicos.
Hipersonia ou insônia.
Sentir-se sobrecarregada ou fora do controle.
Sintomas físicos como sensibilidade ou inchaço das mamas, dor articular ou muscular, sensação de “inchaço” ou ganho de peso.
Os sintomas estão associados a sofrimento clinicamente significativo ou a interferência no trabalho, na escola, em atividades sociais habituais ou relações com outras pessoas(p. ex., esquiva de atividades sociais; diminuição da produtividade e eficiência no trabalho, na escola ou em casa).
O diagnóstico deve ser feito através de avaliações prospectivas diárias durante ao menos dois ciclos sintomáticos(porém, pode ser feito provisoriamente, registrando então “transtorno disfórico pré-menstrual, provisório”).
O transtorno não é atribuível a outra condição médica(p. ex., hipertireoidismo) ou aos efeitos fisiológicos do uso de substâncias ou medicamentos.
Fase pré-menstrual risco de suicídio
TRANSTORNO DEPRESSIVO INDUZIDO POR SUBSTÂNCIA/MEDICAMENTO
Medicamentos causadores de depressão:
- L-dopa(Levodopa)
- Alfa-metildopa
- Estimulantes
- Esteroides
- Antibióticos antivirais(efavirenz)
- Drogas que atuam no sistema nervoso central
- Agentes dermatológicos
- Agentes quimioterápicos
- Agentes imunológicos
TRANSTORNO DEPRESSIVO DEVIDO A OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA
Especificações:
Com características depressivas: quando o transtorno depressivo devido a outra condição médica não tem todos os critérios necessários para um episódio depressivo maior.
Com episódio do tipo depressivo maior: são satisfeitos todos os critérios, menos o C, para um episódio depressivo maior.
Com características mistas: sintomas de mania ou hipomania também estão presentes no quadro, porém, não são predominantes.
Principais etiologias ligadas à depressão:
Cerebrovasculares: AVC, Doença de Huntington(Coreia de Huntington), Doença de Parkinson e lesão cerebral traumática.
Neuroendócrinas: Síndrome de Cushing e Hipotireoidismo.
Esclerose múltipla
OUTRO TRANSTORNO DEPRESSIVO ESPECIFICADO
TRANSTORNO DEPRESSIVO NÃO ESPECIFICADO
ESCALA DE AVALIAÇÃO OBJETIVA DA DEPRESSÃO
Escala de Zung: é composta de 20 itens, sendo que a pontuação normal é de 34 ou menos e um paciente deprimido tem uma pontuação de 50 ou mais.
Escala de Raskin: o médico mede a gravidade da depressão segundo o relato do paciente e o que ele observa, em uma escala que tem 3 dimensões: relato verbal, comportamento exibido e sintomas secundários. Ela tem uma variação que vai de 3 a 13 pontos, de forma que a pontuação normal é 3 e a pontuação do paciente depressivo é 7 ou mais.
Escala de Hamilton(HAM-D): é uma escala de avaliação que contém 24 itens, cada um com um valor de 0 a 4 pontos ou de 0 a 2 pontos, com uma pontuação total de 0 a 76 pontos.
CONDUTA MÉDICA FRENTE AO SUICÍDIO
Definição: é um ato deliberado executado pelo próprio indivíduo, cuja intenção seja a morte, de forma consciente ou intencional, mesmo que ambivalente, usando um meio que ele acredita ser letal.
O suicídio é a consequência final de um processo.
Ordem decrescente de risco de suicídio conforme o transtorno mental:
Depressão(todas as formas).
Transtorno de personalidade(antissocial, boderline com traços de impulsividade, agressividade e frequentes alterações do humor).
Alcoolismo(e/ou abuso de substâncias em adolescentes).
Esquizofrenia.
Transtorno mental orgânico.
Fatores de risco para o suicídio:
Os dois principais fatores de risco:
Tentativa prévia de suicídio: o fator mais importante de risco para suicídio. 50% das pessoas que se suicidaram já haviam tentado previamente.
Doença mental
Outros fatores de risco:
Desamparo, desespero, desesperança e impulsividade.
Idade: o suicídio é mais frequente em jovens e adolescentes(abuso de substâncias, humor depressivo, problemas emocionais, familiares e sociais, história familiar de transtorno psiquiátrico, rejeição familiar, negligência, além de abuso físico e sexual na infância) e idosos(perda de entes queridos, sobretudo do cônjuge; solidão; existência de enfermidades degenerativas e dolorosas; sensação de estar dando muito trabalho para a família e ser um peso morto para os outros).
Gênero: os suicídios são mais frequentes em homens do que em mulheres.
Doenças clínicas não psiquiátricas: câncer, HIV, doenças neurológicas(esclerose múltipla, doença de Huntington, doença de Parkinson e epilepsia) etc.
Eventos adversos na infância e na adolescência: ocorrências significantes na vida da criança ou do adolescentes, como maus tratos, abuso físico e sexual, pais divorciados, transtorno psiquiátrico familiar, entre outros.
História familiar e genética de suicídio ou tentativa de suicídio
Laços sociais fracos
Fatores protetores:
- Autoestima elevada
- Bom suporte familiar
- Laços sociais bem estabelecidos com família e amigos
- Religiosidade independente da aflição religiosa e razão para viver
- Ausência de doença mental
- Estar empregado
- Ter crianças em casa
- Senso de responsabilidade com a família
- Gravidez desejada e planejada
- Capacidade de adaptação positiva
- Capacidade de resolução de problemas e relação terapêutica positiva
- Acesso a serviços e cuidados de saúde mental
Abordagem ao paciente em risco de suicídio:
Inicialmente, durante a anamnese, dois blocos de perguntas devem ser realizados. O primeiro deve ser feito a todos os pacientes com humor depressivo, já o segundo consiste em perguntas mais centrais e específicas para o suicídio.
1º bloco:
Você tem planos para o futuro?
A vida vale a pena ser vivida?
Se a morte viesse, ela seria bem-vinda?
2º bloco:
Você está pensando em se machucar/ se ferir/ fazer mal a você/ em morrer?
Você tem algum plano para morrer/ se matar/ tirar sua vida?
Você fez alguma tentativa de suicídio recentemente?
Perguntas adicionais: não bastasomente confirmar as ideias suicidas da pessoa, é necessário fazer uma investigação para conhecer a frequência e a intensidade da ideação, bem como a possibilidade real de suicídio, como meios para praticá-lo.
Há meios acessíveis para cometer suicídio?(armas, andar onde mora, remédios ou inseticidas).
Qual a letalidade do plano e qual a concepção da letalidade pelo paciente? Qual a probabilidade de resgate/ como foi o resgate?
Alguma preparação foi feita?(carta, testamento ou acúmulo de comprimidos).
Quão perto o paciente esteve de completar o suicídio? O paciente praticou anteriormente o ato suicida ou já tentou?
O paciente tem habilidade de controlar seus impulsos?
Há fatores estressantes recentes que tenham piorado a habilidade de lidar com as dificuldades ou de participar no plano de tratamento?
Há fatores protetores? Quais os motivos para o paciente se manter vivo? Qual a visão do paciente sobre o futuro?
Manejo do paciente com risco de suicídio na urgência/emergência
Esse manejo tem 3 objetivos: reduzir o risco imediato, manejo dos fatores predisponentes, e acompanhamento.
Estratégias:
- Vigilância 24 horas do paciente até reavaliação médica pela equipe de saúde ou por parte do cuidador(caso este for capacitado).
- Avaliar a presença de objetos que podem ser utilizados na consumação do ato, como facas, instrumentos pontiagudos, remédios, cintos, cordas, na bolsa do paciente, bem como retirá-los de seu alcance.
- Deixar todas as portas devidamente abertas, inclusive a porta do banheiro.
Posvenção do suicídio
Diz respeito aos cuidados no período vivenciado pelas pessoas do círculo de convivência daquele que pensou ou cometeu o suicídio, como amigos, familiares, colegas de classe etc.
As estratégias consistem em acompanhar o próprio paciente e seus familiares, caso o suicídio não tenha ocorrido, bem como ajudar no processo de luto em caso de suicídio ocorrido.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
Hospitalização: é indicada em casos que o paciente apresenta tentativa iminente de cometer suicídio, nos casos em que ele não pode ou reduzidamente pode prover seu abrigo ou alimento, e nos casos que são necessários exames de imagem.
Psicoterapia(terapia psicossocial)
Terapia cognitiva: tem por objetivo aliviar os sintomas da depressão focando nos aspectos desregulados que estão presentes na mesma, como uma visão distorcida de si, do futuro e do mundo.
Terapia interpessoal: essa terapia tem foco em um ou dois dos problemas interpessoais atuais do paciente, de forma que se compreende que eles têm sua origem em relacionamentos disfuncionais precoces.
Terapia comportamental: esse tipo de terapia se baseia na concepção que o paciente tem padrões comportamentais mal-adaptativos resultantes do recebimento de poucas respostas positivas e talvez rejeição direta da sociedade.
Terapia de orientação psicanalítica: os objetivos dessa terapia é efetuar uma mudança na estrutura da personalidade ou no caráter do paciente, não simplesmente aliviar os sintomas. Melhoras na confiança interpessoal, na capacidade para intimidade, nos mecanismos de enfrentamento, na capacidade de enfrentar o luto e na capacidade de vivenciar uma ampla gama de emoções.
Terapia familiar: é indicada quando o transtorno depressivo tem origem na família, bem como nos casos que existe ameaça do casamento do paciente ou no funcionamento da família.
Estimulação do nervo vago: o mecanismo de ação dessa estratégia é desconhecido. Funciona com uma espécie de marca-passo cardíaco implantado na pele.
Estimulação magnética transcraniana(EMT): seu mecanismo de ação consiste na emissão de pulsos muito curtos de energia magnética para estimular células nervosas no cérebro. É indicada para adultos que não obtiveram sucesso com um medicamento antidepressivo anterior na dose e duração efetivas mínimas ou acima delas no episódio atual.
Fototerapia: consiste na exposição do paciente com transtorno depressivo maior com características sazonais, de forma que ele é posicionado à frente de uma caixa de luz que se localiza acima de uma mesa ou escrivaninha. Os pacientes sentam-se na frente dessa caixa por 1 a 2 horas antes do amanhecer do dia, embora alguns também possam se beneficiar da exposição após o anoitecer.
 
A ECT é indicada nos casos de depressão grave, como TDM com características psicóticas ou TDM com características catatônicas, bem como depressão refratária ao tratamento.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina(ISRS)
Mecanismo de ação: inibem a recaptação de serotonina da fenda sináptica, ou seja, inibem a proteína de recaptação da serotonina(SERT). Além disso, inicialmente, os ISRS fazem dessensibilizam e diminuem a quantidade dos autorreceptores somatodendríticos(rafe do mesencéfalo) primeiro perda da regulação da quantidade de serotonina na fenda sináptica efeitos colaterais.
Principais representantes:
Fluoxetina: ela funciona também como antagonista dos receptores serotoninérgicos no córtex pré-frontal, levando a um aumento da concentração de DA e NA.
A fluoxetina então produz um efeito energizante, com diminuição da fadiga, bem como aumento na concentração e na atenção.
Paroxetina: tem ação anticolinérgica(tranquilizante) e inibe a recaptação de NA.
Sertralina: é um ligante dos receptores e inibidor do DAT.
Fluvoxamina: liga-se também aos receptores (depressão psicótica e ansiolítico).
Citalopram
Escitalopram
Efeitos adversos:
- Efeitos gastrintestinais(+ comuns/ 20-30%): náuseas, vômitos, dispepsia, diarreia.
- Cefaleia
- Agitação, pânico, insônia
- Disfunções sexuais
- Sintomas extrapiramidais: distonia, acatisia(impossibilidade de ficar quieto) e tremores.
Inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina(IRSN)
Mecanismo de ação: os IRSN agem, além de atuar na recaptação de sorotonina(inibição do SERT), inibindo o NAT(transportador de noradrenalina).
 
Representantes:
Venlafaxina: a ação na 5HT é sempre moderada a alta mesmo em doses baixas, já na NA, a ação só é alta a moderada quando em doses altas.
Desvenlafaxina
Duloxetina: + inibição do SERT do que do NAT. É muito eficaz na dor crônica e na dor da depressão.
Milnaciprano: tem maior ação inibitória contra o NAT do que contra o SERT. 
Efeitos adversos:
- Venlafaxina: náuseas(25%), bem como tontura, boca seca, sonolência ou insônia, sudorese, constipação, anorexia, nervosismo e disfunções sexuais.
- Milnaciprano: vertigem, diaforese, ansiedade, fogachos, disúria.
Inibidor da recaptação de noradrenalina e dopamina – BUPROPIONA
Mecanismo: inibe a recaptação de NA e DA(NAT e DAT).
- É útil no tratamento de dependência da nicotina.
- Não causa impotência sexual(menor componente serotoninérgico).
Efeitos adversos: 
- SNC(2,2%): vertigens, cefaleia, insônia, agitação, tremores, alucinose e convulsões(dose-dependente).
- Trato gastrintestinal(1%): constipação, náusea e perda de apetite.
- Pele(2,6%): exantema, urticária e prurido.
Inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina
Mecanismo de ação: age inibindo o transportador de noradrenalina(NAT).
Principais representantes:
Reboxetina
Atomoxetina TDAH
Agomelatina: além de exercer ação agonista nos receptores de melatonina 1() e 2(), a agomelatina exerce ação antagonista nos receptores , que estão presentes também no núcleo supraquiasmático(NSQ), o “marca-passo” cerebral.
Efeitos adversos: os efeitos adversos mais frequentemente observados com a reboxetina são boca seca, constipação, retenção urinária, impotência, aumento da frequência cardíaca, tontura, insônia e sudorese.
ANTAGONISTAS/INIBIDORES DA SEROTONINA
Mecanismo de ação: eles antagonizam os receptores serotoninérgicos 2A e 2C( e ), bem como recapta serotonina(inibe o SERT) – doses moderadas a altas-. Doses mais baixas do que a terapêutica tratamento da insônia/hipnótico(antagonismo H1, 5HT2A e alfa-1).Representantes:
Trazodona
Nefazodona
INIBIDORES DA MONOAMINA-OXIDASE(MAO)
Principais representantes:
Iproniazida
Isocarboxazida Não seletivos e
Tranilcipromina irreversíveis
Fenelzina
Clorgilina Seletivo(MAO-A) e irreversível
Brofaromina
Moclobemida Seletivos e 
Toloxatona reversíveis
Befloxatona
Interações com a tiramina da alimentação: normalmente, a liberação de noradrenalina pela tiramina não tem nenhuma consequência negativa ao organismo, visto que a NA é degradada pela MAO-A. Quando se inibe a MAO-A e há a ingestão de alimentos contendo tiramina, pode haver o aumento da pressão arterial(crise hipertensiva) devido à estimulação excessiva de receptores adrenérgicos pós-sinápticos.
Interações dos IMAO com outros medicamentos mais relevantes clinicamente
Antidepressivos tricíclicos(ADTs/ATC)
Mecanismo de ação: inibem a recaptação de serotonina, noradrenalina e dopamina(seus transportadores, especificamente).
Principais representantes:
- Clomipramina
- Imipramina
- Amitriptilina
- Nortriptilina
- Amoxapina
- Desipramina
- Trimipramina
- Doxepina
Alguns efeitos adversos devido à atuação antagonista em alguns receptores:
Não utilizar ADT em mania ou hipomania.
FARMACOTERAPIA 
Resposta: melhora de pelo menos 50% dos sintomas.
Remissão: melhora de quase todos os sintomas por um período de até 6 meses.
Recuperação: melhora de quase todos os sintomas por um período maior que 6 meses.
FASES DO TRATAMENTO
Fase aguda: representa as primeiras 6 a 12 semanas de tratamento.
Alguns critérios são cabíveis de serem considerados na escolha do tratamento:
Perfil de efeitos colaterais, segurança e tolerabilidade.
Resposta anterior individual ou em membros da família.
Preferência do paciente.
Evidências disponíveis.
Custo do tratamento.
Apresentação clínica dos sintomas depressivos.
O tratamento dos episódios agudos bem como da fase de continuação segue a seguinte ordem:
Prescrição inicial de um antidepressivo de primeira escolha
Aumento da dose
Troca para um antidepressivo de outra classe
Potencialização do antidepressivo ou combinação de antidepressivos
Uso de IMAOs
Eletroconvulsoterapia
Acompanhamento do paciente: há evidências que mostram melhor taxa de adesão quando o paciente é acompanhado semanalmente durante as 4 ou 6 primeiras semanas. 
A resposta ao tratamento antidepressivo ocorre entre 2 a 4 semanas. Por isso, deve-se esperar mais ou menos 4 semanas para fazer uma reavaliação do esquema, de forma que espera-se mais ou menos 4 a 8 semanas.
Caso o mesmo fármaco utilizado na fase aguda esteja ocasionando remissão, ele deve ser continuado na mesma dose, sem redução, nas fases de continuação e manutenção.
Fase de continuação: o objetivo desta fase é manter a remissão, de forma que se deve continuar a terapia com o antidepressivo após 16 a 20 semanas(4 ou 5 meses) após a remissão.
Fase de manutenção: o objetivo desta fase é impedir as recorrências.
Alguns pacientes precisarão de profilaxia por pelo menos 2 anos ou ao longo da vida.
OBS! A história de resposta pessoal e de familiares de 1º grau aos medicamentos antidepressivos mostra-se essencial para a conduta terapêutica, haja vista maior chance de resposta aos antidepressivos que também obtiveram resposta nos familiares de 1º grau, bem como insucesso aos antidepressivos que obtiveram insucesso pessoal anterior. 
Escolha do medicamento apropriado
ISRS deve ser a primeira escolha, visto que têm maior chance de serem prescritos na dose correta pelo tempo correto de tratamento. Além disso, outros medicamentos de primeira escolha alternativos são os IRSN(p. ex., velafaxina, desvenlafaxina), agomelatina(IRN), bupropiona e mirtazapina.
Medicamentos de 2ª linha recomendados: incluem os antidepressivos tricíclicos, quetiapina e trazodona.
Escolha do medicamento em situações especiais:
Presença de doenças ou problemas físicos: 
Cardiopatia isquêmica, arritmias e distúrbios de condução: não utilizar ADTs.
Epilepsia: contraindicado o uso de maprotilina, clomipramina ou bupopriona.
Obesos: ADTs e mirtazapina devem ser evitados.
Disfunções sexuais: são agravadas pelo uso de ISRS e minimizadas pelo uso de trazodona, mirtazapina ou bupropiona.
Insuficiência hepática: evitar agentes de intensa metabolização hepática, como a fluoxetina.
Idosos: evitar a utilização de agentes que têm ação anticolinérgica, pois podem desencadear ou agravar sintomas como hipotensão, confusão mental ou delirium, constipação intestinal e prostatismo.
Os fármacos de escolha para essa faixa etária são a sertralina, citapolopram, escitalopram, mirtazapina, venlafaxina e, dentre os ADTs, a nortriptilina.
Crianças e adolescentes: os fármacos de escolha para essa faixa etária devem ser os ISRS, especialmente a fluoxetina e o citalopram.
Gestação: em geral, os antidepressivos são seguros na gravidez, porém, deve-se evitar a paroxetina, pois ela aumenta o risco de malformações.
Amamentação: o uso de alguns agentes que têm concentração indetectável no lactente é cabível, como a paroxetina, a sertralina e a nortriptilina. Os níveis de fluoxetina tendem a ser mais elevados.
Referências:
Livro: Compêndio de clínica psiquiátrica. Orestes Vicente Forlenza e Euripedes Constantino Miguel. Cap. 18.
Livro: Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria clínica. Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock e Pedro Ruiz. 11ª ed. Cap. 8.
Canadian network for mood and anxiety treatments(CANMAT) 2016 – Clinical guidelines for the management of adults with major depressive disorder: Section 3. Pharmacological treatments. Sidney H. Kennedy et al. The Canadian Journal of Psychiatry. 2016. Vol. 61, n. 9. P. 540-560.
Psicofármacos: consulta rápida. Aristides Volpato Cordioli. 4ª ed. Seção 2: Depressão maior e distimia.
Diretriz: Diagnóstico e tratamento da depressão. Associação Brasileira de Psiquiatria. Fleck et al. 2001. 
Artigo: Revisão das diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão (Versão integral). Marcelo P. Fleck et al. Revista Brasileira de Psiquiatria. 2009. Vol. 31, supl. I. P. S7-S17.
Livro: Psicofarmacologia: bases neurocientíficas e aplicações práticas. Stephen M. Stahl. 4ª ed.