AUTOEVALUACION solo preguntas TORAX

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AUTOEVALUACIÓN
Caja Toracica
Cómo se divide el tórax?
Cómo se divide el mediastino?
*
Que forma tiene el tórax?
Cuáles son sus partes óseas?
De qué partes consta el esternón?
6-Que es el ángulo de Louis?
 
7- Que características comunes tienen las vértebras dorsales?
8- Qué diferencia a las vértebras dorsales de las demás vértebras?
*
9- Como se clasifican las costillas?
10- Que forma tienen las costillas?
11- Que accidentes importantes hay en la cara superior de la primera costilla?
12- Como está constituido el vértice?
13- Cuáles son los músculos de la región anterior del tórax?
*
14- Cómo están inervados?
*
15- Dónde se inserta el pectoral mayor?
16- Cuál es su acción?
17- Dónde se inserta el pectoral menor?
18- Cuál es el músculo de la región lateral del tórax?
19- Cuántos tipos de músculos intercostales hay?
20- Arteria mamaria interna, origen trayecto y ramas
21- Dibujar el plexo braquial, sus ramas colaterales y terminales.
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22- Cuales son las ramas terminales?
23- Cómo se llama el tronco secundario posterior del plexo?
 24- Que estructuras forman la mama?
25- Cuales son los grupos de ganglios linfáticos que drenan la mama?
 
26- Cómo se divide la pleura?
27- Cómo se divide la pleura parietal?
 
28- La cúpula pleural sobrepasa o no la 1ra costilla?   
29- Cual de las pleuras está inervada con fibras del dolor?  
   
30- Cuántos lóbulos tiene cada pulmón?
31- Citar los segmentos del pulmón derecho
32- Citar segmentación del pulmón izquierdo
33- Como esta formado el pedículo pulmonar?
34- Cómo se dispone de arriba abajo y de delante atrás el pedículo derecho?
35- Cómo se dispone de arriba abajo y de delante atrás el pedículo izquierdo?
36- Que pasa por delante del pedículo pulmonar derecho?
37- Que pasa por delante del pedículo pulmonar izquierdo?
38- Que pasa por detrás del pedículo pulmonar derecho?
             
39- Que pasa por detrás del pedículo pulmonar izquierdo?
    
40- Que pasa por encima del pedículo pulmonar derecho?
  
41- Que pasa por encima del pedículo pulmonar izquierdo?
    
42- Donde da el neumogástrico su nervio recurrente?
43- Cómo se forman los troncos venosos braquiocefálicos?
 
44- Cómo se forma la vena cava superior?
45- Cual es la inervación del pulmón?
46- Cual es la irrigación del pulmón?
 
CORAZÓN  Y  GRANDES VASOS
47- Que elementos llegan a la aurícula derecha ?
48- Que llega a la aurícula izquierda ?
49- Que sale del ventrículo derecho ?
50- Que sale del ventrículo izquierdo ?
51- Que corre por el surco aurícula ventricular derecho?
52- Que corre por el surco auriculo ventricular izquierdo ?
53-  Que corre por el surco interventricular anterior ?
54- A quien cubre la orejuela derecha?
55- Con quien se relaciona la orejuela izquierda?
56- Cual es el vaso que se ubica mas anterior en el corazón?
57- Cuantos pericardios hay?
58- Citar los medios de fijación del pericardio
59- Cuales son las primeras ramas de la aorta?
60- Citar las ramas del cayado
61- Detrás de que vasos se encuentra el seno transverso de Theile?
62- Que es el seno coronario y donde desemboca?
63- Qué es la válvula de Vieussens?
64- Que es la válvula de Thebesius?
65- Existen otras venas que desemboquen directamente en la aurícula derecha?
66- Cual es la inervación del corazón?
67- Como se llaman las válvulas de la arteria aorta y pulmonar?
68- Cómo se llaman los nódulos en sus bordes libres?
69- En que se diferencian el ventrículo derecho y el izquierdo?
Preguntas Anatomo-clínicas
INSTRUCCIONES: Para cada una de las preguntas siguientes se sugieren cinco respuestas; elija la que considere más adecuada.
 1. El conocimiento del drenaje linfático de la mama es clínicamente importante debido a la alta frecuencia de tumores mamarios. La vía principal de dicho drenaje son los conductos linfáticos, que corren paralelos a: 
a) Las redes venosas subcutáneas hacia la mama contralateral y la pared abdominal
b) Los vasos tributarios de los vasos axilares hacia los ganglios linfáticos axilares
c) Los vasos tributarios de los vasos intercostales hacia los ganglios linfáticos retroesternales y mediastinicos posteriores
d) Los vasos tributarios de los vasos mamarios internos hacia los ganglios linfáticos retroesternales (mamarios internos)
e) Los vasos tributarios de los vasos acromiotorácicos hacia los ganglios linfáticos apicales (subclaviculares) 
2. El dolor referido al lado derecho del cuello, que se extiende lateralmente desde la clavícula derecha hasta la parte superior del hombro derecho, quizá afecte a: 
a) Los nervios cardioaceleradores cervicales
b) El nervio neumogástrico posterior
c) Los nervios intercostales derechos
d) El nervio frénico derecho
e) El nervio laríngeo recurrente derecho 
Preguntas 3 a 4 
Una mujer de 28 años llega a urgencias con disnea y cianosis leve, pero sin signos de traumatismo. La radiografía de tórax, que se muestra abajo, revela un neumotórax grave en el lado izquierdo con desviación mediastínica hacia la derecha. Se considera que el neumotórax es espontáneo y se debe a la rotura de un quiste pulmonar.
3. La desviación pronunciada del mediastino hacia la derecha incluye a todas las estructuras siguientes, EXCEPTO: 
a) Aorta
b) Esófago
c) Corazón
d) Esternón
e) Tráquea 
4. La estructura señalada en la radiografía corresponde al: 
a) Cayado aórtico
b) Apéndice auricular izquierdo
c) Pulmón colapsado
d) Borde del manubrio del esternón
e) Bronquio principal izquierdo 
(Fin de las preguntas seriadas) 
5. El primer ruido cardiaco (S1 o "lubricador") y el segundo (S2 o ''duplicador'') se originan respectivamente por: 
a) El cierre de la válvula pulmonar seguido del cierre de la válvula aórtica
b) El cierre de la válvula tricúspide seguido del cierre de la válvula mitral
c) El cierre de las válvulas auriculoventriculares seguido del cierre de las válvulas
sigmoideas
d) El cierre de las válvulas auriculoventriculares seguido de la abertura de las válvulas sigmoideas
e) La abertura de las válvulas auriculoventriculares seguida de su cierre 
6. La función de los músculos papilares del corazón es: 
a) Cerrar las válvulas auriculoventriculares durante la sístole ventricular (contracción)
b) Abrir las válvulas auriculoventriculares durante la diástole ventricular (relajación)
c) Evitar la eversión de las cúspides aórticas
d) Fijar las cuerdas tendinosas a las válvulas  auriculoventriculares
e) Ninguna de las anteriores 
Preguntas 7  a 10 
Un hombre de 64 años es conducido a urgencias después de haber sufrido por más de tres horas un dolor torácico creciente, que no se calmó con el reposo, los antiácidos ni la nitroglicerina. Durante la exploración física se observó acianosis (oxigenación normal de la sangre), taquipnea (frecuencia respiratoria alta), taquicardia (frecuencia elevada del pulso) con un ritmo regular y diaforesis (sudación). Se quejó de náuseas sin vómito. Un interrogatorio posterior reveló una historia de dos años de evolución, caracterizada por angina de pecho al esfuerzo (dolor torácico opresivo con irradiación frecuente a la parte interna del brazo izquierdo cuando el paciente subía un tramo de escaleras). Se le había prescrito previamente  propranolol, que disminuye la respuesta del corazón al esfuerzo, y nitroglicerina, que dilata las venas sistémicas y las arterias coronarias. 
7. La taquicardia de este paciente se relaciona probablemente con arcos reflejos relacionados con la disminución del gasto cardiaco y posible reducción en la presión arterial. La vía visceral eferente (motora), de la respuesta cardiaca es conducida por: 
a) Las ramas carotídeas delos nervios glosofaríngeos
b) Los nervios esplácnicos mayores
c) Los nervios frénicos
d) Las fibras simpáticas cardiacas cervicales y torácicas
e) Los nervios neumogástricos y laríngeos recurrentes 
8. Los plexos cardiacos superficial y profundo, localizados en el mediastino medio, reciben fibras de las estructuras siguientes, EXCEPTO: 
a) Ganglios simpáticos cervicales
b) Nervios frénicos
c) Nervios laríngeos recurrentes
d) Ganglios simpáticos torácicos superiores
e) Nervios neumogástricos
9. En la angina de pecho, el dolor que irradia hacia el brazo izquierdo se relaciona con una actividad aumentada en las fibras eferentes (sensoriales) contenidas en: 
a) La rama carotidea de los nervios glosofaríngeos
b) Los nervios esplácnicos mayores
c) Los nervios frénicos
d) El nervio neumogástrico y los laríngeos recurrentes
e) Ninguna de las anteriores
10. La angina de pecho, que puede explicarse sobre la base de estructuras anatómicas, es un ejemplo de: 
a) Dolor imaginario
b) Neurosis psicomotora
c) Dolor referido
d) Dolor somático
e) Ninguna de las anteriores 
11. El paciente fue admitido en una sala de cuidados coronarios intensivos para estudio y observación. Un electrocardiograma reveló un patrón compatible con pequeño infarto ventricular posteroseptal, a partir de una necrosis isquémica, debida a riego sanguíneo inadecuado. A pesar del ritmo cardiaco acelerado, su regularidad indica que el infarto ha afectado sólo: 
a) Una región localizada del miocardio ventricular
b) El nodo atrioventricular y el haz de His
c) El haz de His
d) El nodo atrioventricular
e) El nodo sinoatrial
12. La contracción miocárdica se inicia normalmente en: 
a) Una región localizada del miocardio ventricular
b) El nodo atrioventricular y el haz de His
c) El haz de His
d) El nodo atrioventricular
e) El nodo sinoatrial
13. El nodo sinoauricular recibe su riego sanguíneo principalmente de: 
a) La rama interventricular anterior de la arteria coronaria izquierda
b) La rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda
c) La rama interventricular posterior de la arteria coronaria derecha
d) La arteria coronaria derecha
e) Ninguna de las anteriores 
14. En el diagrama siguiente de un corazón normal, ¿cuál letra indica la arteria coronaria que más probablemente se afecta en un infarto posteroseptal (como en este paciente)?
 
 
     A    
 B
    C
    D
    E 
15. El ''margen de seguridad'' en la circulación coronaria es menor que en otras partes del organismo porque: 
a) La sangre fluye a través de la circulación coronaria sólo en la diástole (relajación cardiaca)
b) Las arterias coronarias se originan en el tronco arterioso inmediatamente antes de las válvulas sigmoideas
c) Las valvas de las válvulas sigmoideas impiden el flujo sanguíneo hacia la circulación coronaria
d) La arteria coronaria derecha se origina normalmente del tronco pulmonar, en tanto que la izquierda lo hace de la aorta
e) Ninguna de las anteriores 
16. Todas las venas siguientes drenan en el seno coronario, EXCEPTO: 
a) Las venas cardiacas anteriores
b) La vena coronaria mayor
c) La vena interventricular inferior
d) La vena oblicua de la aurícula izquierda
e) La vena cardíaca menor 
17. El principal sistema venoso de retomo del corazón, el seno coronario, se vacía en: 
a) La vena cava inferior
b) La aurícula izquierda
c) La aurícula derecha
d) El ventrículo derecho
e) La vena cava superior 
18. El paciente se recuperó y fue dado de alta; sin embargo, su angina de pecho persistió aun en reposo y con dosis mayores de propanolol. De hecho, las crisis progresaron hacia angina de decúbito (angina que aparece en el reposo). Al reingresar al hospital, se solicitó un angiograma coronario. A partir de este angiograma, se puede describir la circulación coronaria como:
a) Equilibrada
b) Preponderantemente izquierda
c) Dominante derecha
d) Preponderantemente derecha
e) Imposible de determinar
19. El angiograma coronario  indicó que la arteria coronaria derecha no tenía alteraciones. La izquierda estaba ocluida en 70 a 80% en tres lugares cercanos a su bifurcación en las arterias descendiente anterior y circunfleja. El pronóstico de reintegración de este paciente a una vida normal, sin operar y con el patrón coronario mostrado, está considerablemente reducido porque: 
a)Todas las ramas de las arterias coronarias, consideradas arterias terminales, no muestran posibilidad de que ocurra anastomosis ente ellas
b) Los músculos papilares posterior y anterior de la válvula tricúspide pueden estar dañados
c) El riego sanguíneo al nodo sinoatrial es inadecuado
d) En este caso no es posible el desarrollo de circulación colateral eficaz entre las
arterias interventriculares anterior y posterior
e) Ninguna de las anteriores 
20. Para mejorar el riego sanguíneo hacia el tabique interventricular, se necesita una derivación coronaria. Se hace un injerto desde la aorta a la arteria coronaria, justo después del sitio de la oclusión, con un segmento de una vena superficial, extraída de la porción inferior de la pierna del paciente. En una operación de derivación coronaria: 
a) El extremo proximal de la vena se anastomosa con la aorta
b) El extremo distal de la vena se anastomosa con la aorta
c) La orientación no es importante porque la presión de la aorta siempre es mayor
que la venosa
d) La orientación no es importante porque la vena se emplea como arteria
e) La orientación podría ser importante sólo si se usara una vena coronaria para la derivación 
(Fin de las preguntas seriadas) 
INSTRUCCIONES: Para cada una de las preguntas siguientes se sugieren cuatro respuestas, de éstas una o más son correctas; elija la más adecuada.
	a
	si
	1, 2 y 3
	son correctas
	b
	si
	1 y 3
	son correctas
	c
	si
	2 y 4
	son correctas
	d
	si
	4
	es correcta
	e
	si
	1, 2, 3, y 4
	son correctas
 
21. La disección axilar, como parte de la mastectomía radical, probablemente afectada a la arteria: 
1) Torácica superior
2) Subescapular
3) Mamaria externa
4) Acromiotorácica 
22. Aunque en una mastectomía radical se extirpa el pectoral mayor (rotador interno del  brazo), las consecuencias suelen ser menores debido a la acción residual de los músculos subescapular y redondo mayor.
Una excepción de esta afirmación es una paciente que, después de sufrir una mastectomía radical con disección axilar extensa, padeció una casi total incapacidad para rotar medialmente el brazo. Además, tenía sensación de aleteo en la escápula cuando su brazo, previamente extendido, era comprimido contra un objeto fijo. Estos datos indican una lesión del nervio: 
1) Supraclavicular
2) Del dorsal ancho y del redondo mayor
3) Circunflejo
4) Del serrato mayor 
23. ¿Cuál vaso sanguíneo, aparte de las arterias intercostales posteriores de la aorta torácica, proporciona riego a la musculatura costal? 
1) Tronco costocervical
2) Arteria musculofrénÍca
3) Arteria mamaria interna
4) Rama dorsal de la arteria intercostal aórtica 
24. En los casos de traumatismo torácico, el examinador debe buscar presión venosa aumentada (indicada por ingurgitación de la vena yugular externa), hipotensión arterial, y taquicardia con disminución de los ruidos cardiacos. Estos signos indican insuficiencia cardiaca por taponamiento (hemorragia en la cavidad pericárdica) y la necesidad inmediata de realizar una pericardiocentesis (extracción del liquido que está en el pericardio). ¿En cuál sitio es eficaz la introducción de una aguja en la cavidad pericárdica sin correr el riesgo de causar neumotórax? 
1) Adyacente al apéndice xifoides, haciendo ángulo hacia arriba y a la izquierda
2) En el cuarto espacio intercostal izquierdo, justo debajo del pezón
3) Adyacente al esternón en el quinto espacio intercostal izquierdo
4) En el cuartoespacio intercostal derecho, justo debajo del pezón 
Preguntas 25  a 27 
Se observa un niño que se sospecha tragó un pequeño botón metálico forrado. Mientras no se queja de dolor, es frecuente que tosa. 
25. Anticipando la falta de ruidos respiratorios, la exploración física se hace con un estetoscopio para escuchar el pulmón derecho. Los objetos pequeños aspirados tienden a alojarse en el bronquio lobular inferior derecho porque el: 
1) Bronquio principal derecho tiene un diámetro mayor que el izquierdo
2) Bronquio principal izquierdo es más horizontal que el derecho
3) Bronquio lobular inferior derecho casi continúa la dirección de la tráquea
4) Pulmón derecho no tiene lóbulo medio
26. Los ruidos respiratorios parecen normales del lado derecho, sin embargo, para sorpresa del examinador, no se escuchan sobre el lóbulo inferior izquierdo. Una radiografía posteroanterior confirma que el botón está en el bronquio de dicho lóbulo. Las explicaciones probables para esta localización del objeto incluyen:
1) Neumotórax izquierdo
2) Anatomía normal
3) Parálisis del hemidiafragma izquierdo
4) Situs inversus
27. Los nervios aferentes que llevan los estímulos para la producción de la tos incluyen: 
1) El nervio laríngeo recurrente
2) El nervio frénico
3) Los nervios espinales de T1 a T4
4) Las fibras neumogástricas en los plexos pulmonares 
(Fin de las preguntas seriadas) 
28. Las neumopatías pueden restringirse a un solo segmento broncopulmonar y, en este caso, la resección quirúrgica es factible.
Las características de un segmento broncopulmonar que apoyan su definición quirúrgica son:
1) Su vértice dirigido hacia el hilio del pulmón
2) Una arteria segmentaría central
3) Un bronquio central terciario o segmentario
4) Una vena central 
29. Un tumor maligno que se extiende en el lobulillo apical del pulmón derecho puede producir: 
1) Disminución en el pulso axilar
2) Ronquera
3) Congestionamiento bilateral de la vena yugular externa y edema facial
4) Movimientos paradójicos del hemidiafragma derecho 
30. Las estructuras localizadas en el mediastino posterior incluyen: 
1) Esófago
2) Nervios esplácnicos mayores
3) Vena hemiácigos inferior
4) Nervios frénicos
Preguntas 31  a 35 
Un hombre de 23 años, semiincosciente, fue conducido a urgencias después de un accidente automovilístico. Se observó taquipnea (respiración rápida) y cianosis (coloración azulada en labios y uñas). La pared anterolateral inferior derecha del tórax presentaba una pequeña laceración e inestabilidad (movimientos hacia adentro, en tanto que el resto de la caja torácica se expande durante la inspiración). No parecía entrar o salir aire por la herida por lo que se dedujo que la pleura no estaba lesionada. Después que el paciente fue puesto en presión positiva mediante respiración endotraqueal, desaparecieron la cianosis y el movimiento anormal de la pared torácica. El estudio radiológico confirmó la fractura de la 4a. a la 8a. costillas en la línea axilar anterior derecha, y de la 4a. a la 6a. en la articulación costocondral del mismo lado. No había signos de penetración de fragmentos óseos a los pulmones ni de neumotórax (pulmón colapsado).
31. En este paciente, la cianosis inicial -oxigenación incompleta de la sangre por perfusión del pulmón derecho sin ventilación- se debe a: 
1) Parálisis del hemidiafragma derecho
2) Incapacidad de la cavidad pleural derecha para expandirse
3) Parálisis de la musculatura torácica
4) Incapacidad de la cavidad pleural derecha para descender en forma eficaz la presión intratorácica 
32. La acción primaria de agrandamiento de la cavidad torácica durante la inspiración es producida por: 
1) Los músculos intertransversos del dorso
2) Los músculos intercostales externos
3) Los músculos intercostales internos
4) El diafragma
33. Se suturó la laceración pequeña y superficial, luego de comprobar que no había penetrado la pleura, y se vendó el tórax; se conservó la respiración con presión positiva endotraqueal. Varias horas después, el paciente volvió a presentar cianosis. Se observó que el hemitórax derecho estaba más expandido que el izquierdo, aunque se movía menos durante la respiración. A continuación se presenta la radiografía de tórax. Fue necesario introducir un drenaje de presión negativa (tubo torácico) en el espacio pleural. Las localizaciones más eficaces para el drenaje son: 
1) El cuarto espacio intercostal derecho en la línea medioclavicular (justo debajo
del pezón)
2) El octavo espacio intercostal derecho en la línea medioclavicular (alrededor de
cuatro pulgadas por debajo del pezón)
3) El seno costomediastinico izquierdo, adyacente al apéndice xifoides
4) El séptimo espacio intercostal derecho en la línea axilar media
 34. Se extrajo un litro de sangre de la cavidad pleural; la cianosis desapareció de inmediato, lo mismo que los signos atribuibles a la desviación mediastínica. Las fuentes posibles de hemorragia que produjeron el hemotórax son:
1) La arteria mamaria interna
2) Las arterias intercostales
3) Los vasos relacionados con el parénquima pulmonar
4) La arteria mamaria externa 
35. El paquete neurovascular intercostal es particularmente vulnerable durante las fracturas de costillas porque se localiza;
1) Profundamente respecto a la membrana intercostal posterior
2) Entre las capas musculares externa e interna
3) Arriba del borde superior de las costillas y en posición anterior
4) Abajo del borde inferior de las costillas y en posición posterolateral
(Fin de las preguntas seriadas)
INSTRUCCIONES: Cada una de las preguntas siguientes puede responderse según la lista de opciones precedidas por letras como sigue:
a) Sólo a es correcta
b) Sólo b es correcta
c) Ambas son correctas
d) Ninguna de las anteriores
Cada opción puede usarse una vez, más de una vez o ninguna. 
Preguntas 36  a 41
Para cada pregunta elija la opción con que se relacione más.
a) Anastomosis grises
b) Anastomosis blancas
c) Ambas
d) Ninguna
 36. Neuronas parasimpáticas
37. Neuronas presinápticas
38. Neuronas aferentes viscerales generales
39. Neuronas amielínicas
40. Relacionadas con cada nervio espinal
41. Neuronas que establecen sinapsis con las glándulas sudoríparas y con el músculo liso
INSTRUCCIONES: El grupo de preguntas siguiente consta de opciones precedidas por letras, seguidas por varias frases numeradas. Para cada frase numerada elija la opción con que se relacione más. Cada opción puede usarse una vez, más de una vez o ninguna,
Preguntas 41 a 44
Los movimientos de la pared torácica y del diafragma producen cambios en el volumen torácico y la ventilación pulmonar. Para cada músculo respiratorio cuya acción se describe abajo, elija el factor con el que esté más relacionado. 
a) Factor en la inspiración  normal
b) Factor en la espiración normal
c) Factor accesorio en la inspiración forzada
d) Factor en la espiración forzada
e) No es un factor en la respiración
42. Contracción de la porción intercondral (retroesternal) de los músculos intercostales internos
43. Contracción del músculo recto mayor
44. Contracción del músculo esternocleidomastoideo.
45. Contracción del músculo oblicuo menor 
Respuestas
1. La respuesta es B (Ellis, 7a. ed., pp. 189-192. Hollinshead, 4a. ed., pp. 176-177.) El drenaje linfático de la glándula mamaria, que sigue la misma vía que el riego sanguíneo, en general viaja paralelo a las tributarias de los vasos axilares, mamarios internos y acromiotorácicos. El drenaje hacia los ganglios axilares, a partir de las porciones lateral e inferior, constituye aproximadamente 75% del drenaje linfático. La porción medial drena siguiendo los vasos intercostales anteriores hacia la cadena linfática torácica (retroestemal) interna, en tanto que la superior lo hace siguiendo las ramas de la arteria acromiotorácica hacia los ganglios apicales(subclaviculares). Finalmente, las regiones más superficiales de la mama pueden drenar siguiendo los linfáticos subcutáneos hacia la mama contralateral y la parte superior de la pared abdominal. 
2. La respuesta es D (Craffts, 3a. ed., pp. 182-183. Ellis, 7a. ed., p. 17.) El nervio frénico, que se origina de los nervios cervicales de C3 a C5, conduce las sensaciones de la pleura diafragmática del peritoneo y del pericardio, además de llevar fibras motoras al diafragma. Por tanto, el dolor de la pleura diafragmática o del peritoneo y del pericardio parietal puede referirse a los dermatomas C3 a C5, inclusive. Éstas corresponden a las regiones clavicular; lateral y anterior del cuello, y anterior, lateral y posterior del hombro. 
3. La respuesta es D (Hollinshead, 4a. ed., pp. 555-557.) Todas las estructuras blandas del mediastino medio y posterior son móviles en alguna medida. En el caso de hemotórax o de neumotórax a tensión, el contenido del mediastino medio y posterior, como corazón, tráquea, aorta y esófago, puede ser impulsado hacia el lado contrario. El tratamiento se basa en la extracción del aire con una aguja. 
4. La respuesta es A (Hollinshead, 4a. ed., pp. 525-526.) La imagen convexa radioopaca, indicada por la flecha de la radiografía que acompaña a la pregunta, corresponde al cayado aórtico, en el punto en que da vuelta hacia atrás desde el mediastino superior para transformarse en la aorta descendente en el mediastino posterior. El extremo del manubrio del esternón produce una sombra cóncava; el bronquio principal izquierdo es visible por su transparencia, a menos que se llene de material de contraste. Puede verse el pulmón colapsado ocupando aproximadamente la mitad de la cavidad pulmonar izquierda. Sólo si se inyecta material de contraste en el corazón, se pueden observar los apéndices auriculares derecho o izquierdo. 
5. La respuesta es C (April, pp. 156-157.) Los ruidos cardiacos se deben al cierre de las válvulas auriculoventriculares y sigmoideas, por los cambios de presión que se dan durante el ciclo cardiaco. El primer ruido, que se oye justo después que los ventrículos comienzan a contraerse, ocurre cuando la presión ventricular excede a la auricular, cerrando las válvulas auriculoventriculares. El retumbo dentro de los ventrículos produce entre S1 ("lubricador") de baja frecuencia y de relativamente larga duración. El segundo, se oye al inicio de la diástole ventricular, cuando las presiones aórtica y pulmonar exceden a las ventriculares respectivas, y cierran con un chasquido las válvulas sigmoideas pulmonar y aórtica. Este ruido S2 ("duplicador") es relativamente agudo cuando ambas válvulas sigmoideas y aórtica se cierran al mismo tiempo. Sin embargo, la inspiración profunda, que disminuye la presión intratorácica, retarda el cierre de la válvula pulmonar y causa un S2 separado. La sístole ventricular se da aproximadamente entre los ruidos S1 y 52, y la diástole entre S2 y S1. A veces puede aparecer un tercer ruido, de tipo sordo y bajo, audible durante la diástole y que puede atribuirse al llenado ventricular. La estenosis o la insuficiencia de las válvulas producen turbulencia y flujo retrógrado, respectivamente, que pueden oírse como soplos. 
6. La respuesta es E (Hollinshead, 4a, ed., p. 528.) Los músculos papilares del corazón no abren ni cierran las válvulas auriculoventriculares.
Se contraen con la musculatura ventricular durante la sístole para evitar la eversión de las valvas de las válvulas tricúspide y mitral. La parálisis de un músculo papilar por isquemia o rotura de las cuerdas tendinosas, que se extienden entre la valva y el músculo papilar, causa incompetencia valvular, que puede provocar una insuficiencia cardiaca grave o mortal. 
7. La respuesta es D (Hollinshead, 4a, ed., p. 538.) Las fibras eferentes del reflejo cardiaco viajan por la rama carotidea del glosofaríngeo (IX nervio craneal), partiendo del cuerpo y del seno carotídeos, y por el neumogástrico (X), a partir del cuerpo aórtico. El componente eferente, conducido por la división simpática del sistema nervioso autónomo, determina los aumentos en la frecuencia y la intensidad de los latidos cardiacos a liberar noradrenalina en el efector posganglionar. Las fibras aceleradoras cardiacas simpáticas, que afectan principalmente a los ventrículos, derivan de los ganglios cervicales superior, medio e inferior (nervios cardiacos cervicales) y de los cuatro ganglios torácicos superiores (nervios cardiacos torácicos), desde los cuales convergen en el plexo cardiaco antes de llegar al corazón. Las fibras parasimpáticas derivadas del nervio neumogástrico y su rama laríngea recurrente disminuyen la frecuencia y la intensidad de los latidos cardiacos mediante la liberación de acetilcolina, principalmente en la proximidad del nodo sinoauricular 
8. La respuesta es B (Craffts, 3a. ed., pp. 185-188. Hollinshead, 4a. ed., pp. 538-539.) El plexo cardiaco recibe su inervación de múltiples fuentes. La inervaciónparasimpática deriva de los nervios neumogástricos y de sus ramas laríngeas recurrentes (inferiores); la simpática, de los ganglios cervicales superior, medio e inferior (nervios cardiacos cervicales) y de los cuatro ganglios paravertebrales torácicos superiores (nervios cardiacos torácicos). Los plexos cardiacos superficial y profundo contienen también fibras aferentes viscerales. El nervio frénico sólo inerva al diafragma. 
9. La respuesta es E (Hollinshead, 4a, ed., p. 539.) La inervación aferente del corazón y de las arterias coronarias se transmite a los plexos cardiacos a través de las vías simpáticas. Una vez que las fibras aferentes atraviesan dichos plexos, siguen el curso de los nervios cardiacos cervicales y torácicos hacia los ganglios simpáticos cervicales y los cuatro torácicos superiores. Después de atravesar estos ganglios, las fibras llegan (a través de las anastomosis blancas) a los cuatro nervios raquídeos torácicos superiores y a los niveles correspondientes de la médula espinal. Las fibras aferentes viscerales relacionadas con los nervios neumogástricos conducen reflejos y no información nociceptiva. Los nervios esplácnicos mayor, menor e inferior conducen impulsos aferentes viscerales desde la región abdominal. 
10. La respuesta es C (Crafts, 3a. ed., p, 188, 197. Hollinshead, 4a. ed., p. 539.) La angina de pecho es un ejemplo típico de dolor referido. Debido a las vías dolorosas simpáticas aferentes, el dolor que se origina en las arterias coronarias y en el corazón es referido (parece originarse en ellos) a los dermatomas torácicos superiores (T1 a T4); esos dermatomas incluyen la cara medial de la extremidad superior y el tórax desde el ángulo esternal hasta la punta del apéndice xifoides. 
11. La respuesta es A (Crafts, 3a. ed., pp. 202.204. Hollinshead, 4a. ed., pp. 533-535, 540-541.) La isquemia grave (que causa falta de oxigeno) en el área del nodo sinoauricular, del auriculoventricular o del haz de His afectada intensamente la regularidad del ritmo cardiaco al bloquear la transmisión del impulso cardiaco. La región del nodo sinoauricular recibe su riego de la rama nodal (caval) de la arteria coronaria derecha. Si dicho nodo está afectado, la conducción eléctrica del corazón puede complementarse con la implantación de un marcapaso. Las regiones del nodo auriculoventricular y del haz de His reciben su riego de ramas de la arteria coronaria derecha. La destrucción localizada de este nodo o del haz produce un bloqueo cardiaco auriculoventricular, en el cual los ventrículos continúan latiendo irregularmente y a una frecuencia menor que las aurículas. 
12. La respuesta es E (Crafts, 3a. ed., pp. 202-203. Hollinshead, 4a. ed., pp. 540-541.) El nodo sinoauricular es el marcapaso del corazón. Aunque el nodo auriculoventricular y el miocardio ventricular y el auricular poseen autorritmicidad, la mayor velocidad de autodespolarización de las células miocárdicas del nodo sinoauricular determina la frecuencia cardíaca. La velocidad de despolarización de estascélulas, al igual que las del nodo auriculoventricular y de las células cardiacas en general, está sujeta a la influencia de las catecolaminas y de las neurohormonas adrenérgicas o neutrotransmisoras. 
13. La respuesta es D (Crafts, 3a. ed., p. 194. Hollinshead, 4a. ed., p. 535.) La arteria coronaria derecha riega las estructuras de la aurícula derecha, incluso el nodo sinoauricular, el ventrículo derecho y la porción posterior del tabique interventricular. Por tanto, las oclusiones coronarias, que afectan a la arteria coronaria derecha, suelen alterar el ritmo. La arteria coronaria izquierda riega la aurícula y el ventrículo izquierdos y la porción anterior del tabique interventricular, aun la región del haz de His. 
14. La respuesta es D (Crafs, 3a. ed., p. 194. Hollinshead, 4a. ed., p. 535.) La arteria señalada con la letra D en el diagrama de la pregunta representa a la interventricular (descendente) posterior, que riega las partes posteriores del tabique interventricular y la pared posterior del ventrículo derecho. Esta arteria es una rama de la coronaria derecha y el diagnóstico concuerda con los resultados del ECG, que indican infarto septal posterior. La arteria interventricular anterior (C), rama de la coronaria izquierda (A) riega la porción anterior del tabique interventricular y las paredes anteriores de ambos ventrículos. La arteria interventricular posterior se anastomosa con la anterior en la punta del corazón. La arteria circunfleja (B) de vuelta hacia la cara posterior del corazón en el surco coronario y puede, en ocasiones, dar origen a la interventricular posterior. La arteria marginal derecha (E) es una rama de la coronaria derecha.
15. La respuesta es A (April, p, 148.) Durante la sístole ventricular no hay gradiente de presión entre la aorta y las paredes ventriculares, por tanto, sólo puede haber flujo sanguíneo hacia las arterias coronarias durante la diástole (relajación) o aproximadamente a la mitad del ciclo cardiaco. Esta naturaleza intermitente del flujo sanguíneo coronario explica que, comparado con otros órganos vitales, el corazón tiene un margen de seguridad reducido. 
16. La respuesta es A (Crafts, 3a. ed., p. 194. Hollinshead, 4a. ed., pp. 536-537.) Las venas cardiacas anteriores drenan directamente en la aurícula derecha. Las menores (venas de Thebesio o venae cordis minimae), que recogen la sangre del endocardio, se abren principalmente en las aurículas, aunque también lo hacen en los ventrículos. 
17. La respuesta es C (Crafts, 3a. ed., p. 194. Hollinshead, 4a. ed., p. 536.) Con excepción de la superficie anterior del ventrículo derecho, el retorno sanguíneo de la circulación coronaria se reúne en el seno coronario, el cual, a su vez, se vacía en la aurícula derecha directamente. 
18. La respuesta es B (April, p. 147.) Cuando la circulación coronaria es equilibrada, la coronaria derecha termina como arteria interventricular posterior (descendente), en tanto que la rama circunfleja de la coronaria izquierda termina antes de llegar al surco interventricular posterior. Si, como se describe en el paciente de la pregunta, la arteria circunfleja da origen a la interventricular posterior, además de la anterior, la circulación se define como izquierda preponderante. Si la arteria coronaria derecha, además de originar la interventricular posterior, cruza el borde izquierdo del corazón, la circulación se define como derecha preponderante. 
19. La respuesta es D (April, p. 147) Aun cuando las arterias coronarias se describen como terminales, puede desarrollarse, y lo hace, una circulación colateral si se obstruye un vaso coronario principal o una de sus ramas durante un periodo prolongado, como en la oclusión arteriosclerótica. Como en las cavidades cardiacas izquierdas preponderantes la arteria interventricular anterior y la posterior derivan de la coronaria izquierda, y dado que el paciente descrito en la pregunta tiene datos radiológicos de obstrucción parcial próxima a la bifurcación de tal coronaria en las ramas circunfleja e interventricular anterior, no es posible el desarrollo de una circulación colateral adecuada al tabique interventricular, sin intervención quirúrgica.
20. La respuesta es B (Craffts, 3a, ed., p, 197.) En una derivación coronaria el extremo distal del injerto venoso se anastomosa a la aorta, de modo que la presencia de una válvula o de una valva de válvula en el injerto no obstruirá la circulación coronaria.
21. La respuesta es E (todas). (Crafts, 3a. ed., pp. 805-806. Hollinshead, 4a. ed., pp, 189-191.) Las arterias torácica superior, acromiotorácica, mamaria externa y subescapular son ramas de la arteria axilar que pueden observarse al disecar la axila para una mastectomía radical. Tal vez no se observen la arteria circunfleja humeral posterior y la anterior, ramas de la axilar, ni tampoco la arteria supraescapular (transversa escapular), rama constante del troncotirocervical.
22. La respuesta es C (2, 4). (Crafts, 3a. ed., pp, 101-105. Hollinshead, 4a. ed., pp. 185-186.) El músculo redondo mayor y una pequeña porción del subescapular (rotador medial del brazo) son inervados por el nervio del dorsal ancho del redondo mayor, que se origina en el tronco posterior del plexo braquial. El músculo serrato mayor (protractor y estabilizador de la escápula) es inervado por el nervio del mismo nombre, que se origina en las raíces C5 a C7. Durante la disección axilar para una mastectomía radical, se respetan estos nervios para conservar la función del hombro en ausencia del músculo pectoral mayor. Los nervios supraclaviculares son ramas sensitivas del plexo cervical, y el nervio axilar, situado profundamente en la porción branquial de la axila, inerva al músculodeltoides. 
23. La respuesta es A (1, 2, 3). (Crafts, 3a. ed., p. 13 7. Hollinshead, 4a. ed., pp. 181-183, 478-479, 847. ) La arteria intercostal superior se origina del tronco costocervical, una rama de la arteria subclavia, y origina las intercostales posteriores I y II. Las ramas de la aorta dan origen a las nueve arterias intercostalesposteroinferiores. La mamaria interna da las arterias intercostales anteriores, que se anastomosan con la seis posterosuperiores. Su rama costofrénica se anastomosa con las arterias íntercostales VII a X. En la coartación de la aorta, estos vasos, además de las arterias epigástricas superior e inferior, proporcionan importantes vías colaterales. Las ramas dorsales de las arterias intercostales posteriores riegan la musculatura de la espalda, columna vertebral y médula espinal.
24. La respuesta es B (1, 3). (April, p. 144.) La pericardiocentesis (extracción de liquido de la cavidad pericárdica) puede hacerse mediante la inserción de una aguja en la zona adyacente al apéndice xifoides, haciendo ángulo hacia arriba y a la izquierda para alcanzar el saco pericárdico en el mediastino medio. Como el seno costomediastinico izquierdo está algo desplazado lateralmente por el corazón, una aguja que se inserte en la zona adyacente inmediata al esternón, en el quinto espacio intercostal, llegará a la cavidad pericárdica sin penetrar en la pleura y sin riesgo de producir neumotórax.
25. La respuesta es A (1, 2, 3). (Crafts, 3a. ed., pp. 211, 218. Hollinshead, 4a. ed., p. 495) Los objetos grandes aspirados tienden a alojarse en la carina; los pequeños, en el bronquio lobular inferior derecho debido a que el principal derecho en general es más vertical en su trayecto que el izquierdo y de mayor diámetro. Además, el ángulo de origen del bronquio lobular inferior derecho es menos agudo que el del lóbulo medio, siguiendo así casi la misma dirección del bronquio principal y de la tráquea. El bloqueo de las vías respiratorias ocasionará que no haya ruidos respiratorios dentro del lóbulo con atelectasia ocasional. 
26. La respuesta es el D(4). (April, pp, 161, 202) El situs inversus con dextrocardia ocurre en aproximadamente uno de cada lo 10.000 individuos; suele acompañarse de inversión de los pulmones y del árbol bronquial. En tantoque la localización de los cuerpos extraños aspirados depende mucho de la posición del cuerpo en el momento del accidente, un cuerpo extraño que se aloje en el pulmón izquierdo no puede explicarse con base en la anatomía normal. Un neumotórax derecho preexistente, hemotórax derecho, o aun parálisis del hemidiafragma derecho; harían que el objeto se alojara en el pulmón izquierdo más funcional 
27. La respuesta es D (4). (April, pp. 140, 526) El nervio neumogástrico da la rama aferente del reflejo de la tos. Su rama laríngea inferior inerva la superficie inferior de las cuerdas vocales y la tráquea. La superior (recurrente) inerva la región de la laringe de la superficie inferior de la epiglotis a la superficie superior de las cuerdas vocales. Los nervios espinales torácicos y abdominales, y el frénico, proporcionan en parte la rama eferente del reflejo de la tos.
28. La respuesta es A (1, 2, 3). (Ellis, 7a. ed., p. 29. Hollinshead, 4a. ed., p. 506,) Los segmentos broncopulmonares, que constituyen las unidades anatómicas y funcionales del pulmón, tienen forma casi piramidal, con los vértices dirigidos hacia el hilio del pulmón y separados entre sí por tabiques de tejido conjuntivo. Cada segmento posee un bronquio terciario o segmentario que corre junto con una rama de la arteria pulmonar. Aunque la arteria y el bronquio segmentario tienden a ser centrales, las venas no acompañan a las arterias, sino que se localizan bajo la pleura y entre los segmentos broncopulmonares. Durante una operación, la localización de las venas intersegmentarias es útil para delimitar los planos intersegmentarios.
29. La respuesta es E (todas). (April, p. 138) Un tumor en el lóbulo superior de cualquier pulmón puede afectar a varias estructuras importantes. La compresión de una arteria subclavia causa disminución de la presión del pulso y una extremidad fría. La compresión de un nervio recurrente paraliza la musculatura de la laringe con ronquera resultante. La compresión de las venas braquiocefálicas impide el retorno venoso de la cabeza, el cuello y las extremidades superiores con estancamiento venoso y edema. La compresión del nervio frénico paraliza el hemidiafragma de modo que se presentan movimientos paradójicos; es decir, el diafragma se eleva en forma pasiva durante la inspiración y baja en la espiración.
30. La respuesta es A(1, 2, 3). (Crafts, 3a. ed., pp. 218-219. Hollinshead, 4a. ed., p. 567.) El mediastino posterior contiene el esófago por detrás del límite inferior de la tráquea, el conducto torácico (el conducto linfático más grande del organismo) y la cadena simpática torácica con sus nervios cardioaceleradores y esplácnicos mayor, menor e inferior. Además, los nervios neumogástricos pasan por detrás de los bronquios principales e integran el plexo esofágico antes de recombinarse en los nervios neumogástricos anterior y posterior. La aorta está a la izquierda del esófago y da origen a las arterias intercostales; las venas ácigos y hemiácigos inferior reciben, respectivamente, la mayor parte de las venas intercostales derechas e izquierdas. La localización de la unión de las venas ácigos y hemiácigos inferior es variable; la primera drena en la cava superior.
31. La respuesta es C (2, 4). (Ellis, 7a. ed., p. 10.) La incapacidad del tórax para expandirse y disminuir en forma eficaz la presión intratorácica (y por ende, laintrapleural) en el lado afectado origina una ventilación pulmonar inadecuada. La perfusión normal de un pulmón no ventilado produce cianosis debida a cantidades aumentadas de hemoglobina reducida en la sangre arterial. Aunque la parálisis del hemidiafragma o de los músculos torácicos derechos normalmente no produce cianosis actuando aisladamente, no hay pruebas de que cualquiera de estos factores esté afectando al paciente de la pregunta.
32. La respuesta es C (2, 4). (Crafts, 3a, ed., pp. 142-143. Ellis, 7a. ed., p. 20.) El aumento en el diámetro anterior y lateral del tórax durante la inspiración se atribuye en parte a los músculos intercostales; la expansión inferior de la cavidad torácica se efectúa por contracción (movimiento hacia abajo) del diafragma. Los pacientes con neumopatías graves utilizan los músculos serrato posterior, intercostales externos, escalenos y pectoral menor para aumentar la capacidad inspiratoria. Los músculos intercostales interno y transverso torácico se usan principalmente en la espiración forzada, en tanto que la espiración pasiva se debe al regreso de los cartílagos costales a su posición original determinada por la elasticidad del parénquima pulmonar.
33. La respuesta es D (4). (Ellis, 7a. ed., p. 21) El lugar de elección para la colocación de un tubo de drenaje en el tórax es la línea axilar media o posterior; o sea, la línea vertical que comienza en la pared axilar posterior, aproximadamente al nivel del séptimo espacio intercostal. Este lugar es el de más declive de la cavidad pleural en la posición supina y el más apropiado para la toracocentesis. Se suele introducir la aguja debajo del nivel en el que se escucha matidez a la percusión.
34. La respuesta es A(1, 2, 3). (Hollinshead, 4a. ed., pp. 478-479, 570.) El hemotórax (sangre en la cavidad pleural) puede deberse a desgarro o laceración de las arterias mamaria interna, intercostales, aorta y sus ramas principales, o de las grandes venas del mediastino. La combinación de neumotórax y hemotórax puede darse cuando además se desgarra el parénquima pulmonar. 
35. La respuesta es D (4). (Ellis, 7a. ed., p. 13. Hollinshead, 4a. ed., pp. 471, 477) Las dos primeras arterias intercostales posteriores se originan en el tronco costocervical; las restantes, en la aorta torácica descendente, y se anastomosan con las anteriores, que son ramas de la arteria mamaria interna. Lateralmente, el paquete neurovascular intercostal está en el conducto costal, a lo largo de la superficie interna del borde inferior de cada costilla, y entre las capas interna y externa del músculo intercostal interno. El aspecto festoneado del borde inferior de la costilla es una indicación radiológica de incremento de la circulación colateral a través de las arterias intercostales, debido a deficiencia circulatoria en algún otro lugar. Aunque su localización subcostal ofrece protección el paquete neurovascular intercostal, una fractura de costilla puede lesionar estas estructuras. La toracocentesis suele efectuarse en la zona adyacente al borde superior de las costillas, para evitar el paquete neurovascular intercostal. 
36 a 41. Las respuestas son: 36-d, 37-b, 38-b, 39-a, 40-a, 41-a. (Hollinhead, 4a. ed., pp. 59-62. ) Las eferencias simpáticas ocurren entre el primer segmento torácico y el segundo lumbar de la médula espinal. Las neuronas simpáticas presinápticas, que se originan en las columnas celulares laterales de la médula espinal, pasan a lo largo de los nervios espinales torácicos y lumbares superiores. Estas neuronas mielinizadas abandonan los respectivos nervios espinales por las anastomosis blancas, que llevan las neuronas simpáticas a la cadena de ganglios simpáticos.
Algunas fibras presinápticas pasan a través de la cadena como nervios esplácnicos para alcanzar los ganglios prevertebrales. Otras pueden ascender dentro de la porción cervical de la cadena o descienden dentro de las porciones lumbar y sacra inferiores de la cadena simpática antes de establecer sinapsis. Las neuronas aferentes viscerales que llevan la sensación de las vísceras alcanzan la cadena simpática a través de los nervios esplácnicos y después entran a los espinales por las anastomosis blancas. Los cuerpos de las neuronas simpáticas postsinápticas forman los ganglios simpáticos. Estas neuronas reciben las fibras de las neuronas presinápticas y envían axones amielínicos de regreso a los nervios espinales a lo largo de las anastomosis grises. Cada nervio espinal recibe una anastomosis gris de la cadena simpática. Estas anastomosis contienen neuronas que controlan las glándulas sudoriparas, los músculos piloerectores (pilomotores),y la musculatura de los vasos sanguíneos localizados en las distribuciones dermatómicas y miotómicas de cada nervio espinal.
42 a 45. Las respuestas son: 42-a, 43-d, 44-c, 45-d. (April, pp. 129-130.) Durante la inspiración normal, los músculos intercostales externos y la porción intercondral o retroestemal de los internos actúan elevando las costillas y así aumentan el diámetro transverso de la caja torácica. Concomitantemente, la contracción del diafragma aumenta el diámetro vertical. La contribución relativa de cada grupo muscular depende del sexo y la edad del individuo. Los niños y los ancianos utilizan el diafragma y la musculatura abdominal; las mujeres, en especial las embarazadas, tienen respiración torácica.
La espiración forzada se efectúa por la contracción de los músculos intercostales internos (con lo cual disminuye el diámetro transverso de la caja torácica) y de la musculatura abdominal, incluso los rectos del abdomen, oblicuos mayor y menor, transversos y el cuadrado lumbar. Además, los músculos perineales pueden tensarse. La contracción de los músculos abdominales mueve a las vísceras infradiafragmáticas forzándolas hacia arriba, hacia el tórax, y disminuyendo, así, el volumen torácico. En la espiración normal, la actividad muscular es innecesaria. La relajación espiratoria normal se logra por la elasticidad de los pulmones, que tiende a colapsar los alvéolos y expeler el aire contenido en ellos. Esta acción es asistida por la retracción elástica de la caja torácica, en respuesta a la torsión e inclinación de los cartílagos costales durante la inspiración. Durante la inspiración forzada, los músculos que colaboran son el esternocleidomastoideo, que se inserta en el esternón y la clavícula, y los escalenos anterior, medio y posterior, que se insertan en la primera y segunda costillas. La contracción de estos músculos, con los hombros y la cabeza echados hacia atrás, eleva y fija las costillas. En esta postura, los músculos pectorales mayor y menor también contribuyen a la elevación de las costillas.