aula diabetes melito

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DIABETES 
MELITUS
OBJETIVOS DESTA AULA
 Conhecer a fisiopatologia do DM
 Conhecer a importância epidemiológica do DM
 Saber diagnosticar e classificar um paciente 
diabético
 Conhecer critérios para rastreamento de DM
 Saber avaliar corretamente um paciente 
diabético
 Saber orientar um paciente para realizar medidas 
gerais
GLICOSE
INSULINA
Controle da glicemia
 Fonte obrigatória para o cérebro 
Importante manter suprimentos constantes 
frente a ingestão intermitente e exigências 
metabólicas variáveis
 Se excesso de ingestão  armazém de 
glicogênio / gordura
 Jejum  mobilização dos depósitos
 Se hipoglicemia  Resposta de hormônios “contra-
regulatórios”:
 Adrenalina, glucagon, glicocorticóides, hormônio do 
crescimento 
 Hiperglicemia matutina pode ser resposta a 
hipoglicemia noturna
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 “TEMPOS DE GUERRA” INIBIÇÃO DA LIBERAÇÃO DE INSULINA
 Sistema Nervoso Simpático  prepara para a “luta”
 Adrenalina aumenta glicemia
 Inibe liberação de insulina 
 Favorece glicogenolise
 Estresse cirúrgico - infeccioso
 “TEMPOS DE PAZ”INSULINA É HORMÔNIO ANABÓLICO
 Conserva combustível facilita captação e 
armazenamento de glicose, aminoácidos e gorduras
 Efeito agudo  reduz glicose sangüínea 
 Efeito sobre o K+  favorece entrada na célula (diminui 
no plasma)  Cuidado na emergência
Efeito da insulina
Macrossomia fetal
Lipodistrofia
Efeito da fallta de 
insulina
DEFINIÇÃO DE DIABETES 
MELITO
 Grupo heterogêneo de manifestações
 Hiperglicemia
 Alterações em lipídeos e proteínas
 Alterações em secreção / ação da insulina
 Disfunção de órgãos: rins, olhos, nervos, vasos 
sanguíneos.
PREVALÊNCIA
 (1995) – 4% da população mundial.
 Brasil (1980) – 8% da população entre 30-70 anos.
 Riberão Preto (2006)  12%
 Subgrupo de ascendência japonesa dobro
 Metade dos indivíduos diagnosticados diabéticos 
desconhece sua condição
IMPORTANTE...
 Primeira causa de
 Insuficiência Renal
 Amputações
 Cegueira. 
 Importante para as doenças CV 
Grupo C
ATITUDE COMO MÉDICOS 
DE ATENÇÃO PRIMÁRIA
 Identificar indivíduos em risco (Prevenção Primária)
 Identificar diabéticos não diagnosticados (Prev. 
Secundária)
 Tratar as complicações (Prev. Terciária)
SINTOMAS E SINAIS 
CLÁSICOS: a síndrome dos 
4 “P”.
 Poliúria
 Polidipsia
 Polifagia
 Perda de peso
POLIÚRIA (osmótica)
(desidratação  sede) POLIDIPSIA
 Proteínas e tecido adiposo
 Diminui captação de aminoácidos e ácidos graxos
 Aumenta lipólise
 Aumenta degradação de proteínas
 Diminui síntese de proteínas
POLIFAGIA
EMAGRECIMENTO
 Aparecem na DM tipo 1
 DM tipo 2, muito insidiosa
 Sintomas inespecíficos: fraqueza, letargia, visão turva, prurido 
vulvar...
 Descoberta pelas complicações Check-up
DIAGNÓSTICO
DEVEM SER 
INVESTIGADOS...
 > 45 anos
 Obesos (CC> 102 cm - 88 cm)
 Familiares em 1º grau diabéticos
 Diabetes gestacional / História obstétrica suspeita:
 Ganho excessivo de peso
 RN com peso > 4 kg
 Abortamentos repetidos
TAMBÉM ESTES OUTROS...
 Hipertensos.
 HiperTG e hipo c-HDL
 Ovários policísticos
 Usuários de medicamentos diabetógenos 
(corticosteróides)
EXAMES PARA 
DIAGNÓSTICO
 Glicemia casual
 Glicemia em jejum
 TTOG 75 g em 2 horas
Consenso SBD
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CRITÉRIOS DE DM
 Glicemia casual > 200 mg / dl em paciente 
com sintomas
 Glicemia em jejum ≥ 126 mg / dl
 Glicemia após 2 horas de refeição > 200 mg 
/ dl
 SEMPRE: CONFIRMAR
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Consenso SBD
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JEJUM 2 H 
APÓS REFEIÇÕES
 Ótimo: < 100 mg/dL
100 -110 mg/dL
 Glicemia de jejum 
alterada
 ≥ 126 mg/dL
 DM 
 Ótimo < 140 mg/dL
 100 - 140 mg/dL
 Tolerância à Glicose 
diminuida
 200 mg/dL
 DM
SUSPEITA DE DM
(SINTOMAS)
GLICEMIA CASUAL
(mg/dl)
GLICEMIA DE JEJUM
(mg/dl)
>200 < 200 >126 <126
DM GLICEMIA DE JEJUM DM < 100 -110
> 100-110
GJA
TTOG ?
TTOG ?
GLICEMIA DE 
JEJUM 
ALTERADA
RASTREAMENTO
GLICEMIA DE JEJUM
>126 < 100 -110
DM
Repetir em 3-5 anos
>100 -110 E < 126
TTGO 75g
< 140
Intervenções
preventivas
140-200
Intervenções
preventivas
>200 
DM
Se > 45 anos ou
Com fatores de risco ou
Com síndrome metabólica
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CUIDADO!!!
 Pacientes com tolerância diminuída à 
glicose.
 Pacientes com hiperglicemias pós-
prandiais.
 MAIOR RISCO DE MORTE.
 TIPO 1
 TIPO 2
 OUTRAS
 GESTACIONAL
CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES MELITO
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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
DO DIABETES MELITO
DM 1
 Prevalência de 10%
 Células beta destruídas  deficiência 
absoluta de insulina.
 1A: auto-imune (anticorpo anti-descarboxilase 
do ácido glutâmico:anti-GAD, ac anti-ilhota 
pancreática: anti-ICA, ac anti-insulina: anti-IAA)
 1B: idiopática
 LADA (latent autoimmune diabetes of adults) : 
adultos com anti-GAD+
Características do 
Paciente DM tipo 1
 Jovem (criança)
 Emagrecido e com sintomas cardinais, abruptos
 Tendência à cetoacidose
 Período de “lua de mel” na fase inicial
 Anti-GAD > 1,0 U/ml
DM TIPO 2
 90%
 Deficiência relativa de insulina: (resistência à 
insulina)
 - secreção diminuída
 - deficiência no receptor 
 - alteração nos receptores
 > 40 anos, obeso.
 MODY (Maturity-onset diabetes of the young): em crianças.
Características do Paciente DM tipo 2
OUTROS TIPOS DE 
DIABETES MELLITO
 Alterações congênitas nas células beta
 Alterações congênitas na forma de insulina
 Alterações congênitas nos receptores
 Doenças pancreáticas: pancreatite, fibrose cística...
 Doenças endócrinas: Cushing, feocromocitoma...
 Fármacos: corticóides, beta-miméticos, tiazidas...
 Infecções: rubéola, CMV
DM GESTACIONAL
 Só durante a gravidez
 Tendência à DM após a gestação
 Acompanhamento após parto
Diabetes mellitus – riscos 
aumentados 
para o bebê
INTRA ÚTERO: ABORTAMENTO, POLIDRÂMNIO, MACROSSOMIA
E RN GIG, ANOMALIAS CONGÊNITAS, RCIU, ÓBITO FETAL
APÓS O PARTO: HIPOGLICEMIA, POLICITEMIA, HIPOCALCEMIA 
E HIPERBILIRRUBINEMIA, PREMATURIDADE, SÍNDROME DO 
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO, MORTALIDADE PERINATAL
Recém-nascido macrossômico
Consequências na infância e fase 
adulta para filhos de mães 
diabéticas
NA INFÂNCIA: MAIOR FREQUÊNCIA DE OBESIDADE
NA VIDA ADULTA: MAIOR RISCO PARA DIABETES TIPO 2, COM 
A CHANCE POTENCIAL DE COMPLICAÇÕES 
CARDIOVASCULARES
Diabetes mellitus
EXPOSIÇÃO INTRAUTERINA À 
HIPERGLICEMIA MATERNA
Hiperinsulinismo 
fetal – aumento 
das células de 
gordura fetais Obesidade e 
resistência à 
insulina na 
infância
Intolerância à 
glicose e 
obesidade na 
idade adulta
ESTÁGIOS DO DIABETES MELITO
DEP.
PARA
SOBREVIVER
DEPENDÊNCIA
PARA
CONTROLE
GLICEMIA
DM NÃO DEPENDENTE
DE INSULINA
HIPERGLICEMIA NÃO DM: GJA-TGD
NORMOGLICEMIA
AVALIAÇÃO 
INICIAL: 
ANAMNESE
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM 
DIABETES MELITO
 Classificar tipo1 ou 2 
 História pessoal da doença:
 Tempo de diagnóstico
 Forma de diagnóstico
 Valores habituais
 Tratamento
 Últimos controles
 Complicações agudas
 História obstétrica
AVALIAÇÃO INICIAL: ANAMNESE
 Complicações crônicas.
 Neuropatia
 Retinopatia
 Nefropatia
 Infecção em dentes, pele
 Problemas nos pés
 Outras doenças e risco cardiovascular
 HAS
 Dislipidemia
 Tabagismo
 Estilo de vida
 Alimentação
 Exercício
 Fumo 
 Álcool
AVALIAR RISCOS E COMPLICAÇÕES
EXAME FÍSICO
 Ectoscopia (Cushing, acromegalia...)
 IMC – CC
 PA
 Tireóide
 ACP
 Pulsos periféricos
 Pele- pés
 Boca
 Olhos
EXAME FÍSICO
LEMBRAR 
QUE........................
 DM TIPO 1  Endócrino
 Complicações após 5 anos
 DM TIPO 2:
 Complicações já presentes no diagnóstico?
EXAMES 
COMPLEMENTARES
 Glicemia
 HbA1C (hemoglobina glicada)
 Lipidograma completo
 Creatinina
 EAS
 Microalbuminúria (preditor de proteinúra e doença renal)
 ECG
 Fundoscopia oftalmologista
 TSH (se for DM tipo 1)
Hiperglicemia?
Glicemia normal:Até 110mg/dl 
Glicemia elevada = DM ≥126mg/dl 
Glicemia alterada:> 110 e <1 
26mg/dl
Teste de tolerância a glicose
TTG-75g(glicemia basal e 2h após a ingesta) 
Glicemia de 2h:
Normal : <140mg/dl DM: ≥200mg/dl
Intolerantes a glicose:≥140mg/dl e < 200mg:dl
O teste de tolerância à glicose (TTG-
75g)
Considerações:
 Período de jejum entre 10-16 horas;
 Ingestão de pelo menos 150g de glicídios
nos três dias anteriores à realização do
teste;
 Atividade física normal;
 Comunicar a presença de infecções,
ingestão de medicamentos ou inatividade;
 Utilizar 1,75g de glicose/Kg/ peso até no
máximo de 75g
Em que situação solicitar
o teste de tolerância a glicose(TTG-75)?
Indicações de TOTG
 Indivíduos com glicemia de jejum
entre 110 e 125 mg/dl.
 Indivíduos com glicemia normal, mas
com pelo menos dois fatores de
risco.
 Diabetes gestacional prévio, com
glicemia de jejum normal.
Quem e quando investigar 0 DM?
Adultos ≥45 anos
Adultos <45 anos, especialmente os
presença de fatores de risco:
–Obesidade
–Dislipidemia-HDL baixo e triglicérides elevados
–Hipertensão arterial
–Doença cardiovascular
–Antecedente familiar de diabetes
–Diabetes gestacional prévio, macrossomia e
abortos de repetição.
Se resultadonormal, repetir em 3 anos ou mais
freqüentemente conforme avaliação
Definição de Diabetes Mellitus
Hiperglicemia decorrente
da deficiência de insulina
deficiência absoluta
de insulina
deficiência relativa
de insulina
800
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Secreção de insulina em indivíduos
normais e portadores de DM2
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Tempo (horas)
Refeição Refeição
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700
600
500
400
300
200
100
Normal
Diabetes tipo 2
Adaptado de Polonsky KS. N Engl J Med 1996; 334: 777
Refeição
Valores de glicose plasmática para diagnóstico de
diabetes mellitus e seus estágios pré- clínicos
>200*
Com sintomas
> 200>126*Diabetes
>140 e <200<126Tolerância à
glicosediminuída
>110 e
<126
Glicemia de jejum
alterada
Glicemia (mg/dl)
Jejum (8h) 2h após 75g
de glicose
< 110 <140Normal
CasualCategorias
*Necessita confirmação OMS, 1999
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TRATAMENTO
Medicina 6º período / Setembro 2011
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
O TRATAMENTO É 
BASEADO EM
TRÊS EIXOS DIETA + ATIVIDADE FÍSICA
 FÁRMACOS (evitar complicações agudas)
 ACOMPANHAMENTO E CONTROLE (evitar 
complicações crônicas)
CRITÉRIOS DE CONTROLE 
GLICÊMICO
 Pré-prandial: 90-130 mg/dl
 Pós-prandial: < 180 mg/dl
 HbAc1 < 1% acima do teto do 
laboratório (hoje, < 7%)
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CONTROLE GLICÊMICO
HEMOGLOBINA GLICADA
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ATITUDE 
HABITUAL
 80% são obesos  reduzir peso
 Esperamos 3 meses.
 Iniciamos fármaco.
Dx de DM tipo II
Exercício, controle do peso, parar fumo,
reduzir álcool
Metas alcançadas?
sim
não 
Reconsulta a cada 3-6 meses
Hipoglicemiante
2
Hipoglicemiante oral
Metas alcançadas?
sim
não 
Reconsulta a cada 3-6 meses
2º Hipoglicemiante
2 Hipoglicemiantes
Metas alcançadas?
sim
não 
Reconsulta a cada 3-6 meses
3º Hipoglicemiante
Insulina noturna
Insulina plena
ORIENTAÇÕES 
PARA O 
PACIENTE
DIETA
 Fracionada (6 refeições)
 Hipocalórica?  se obesidade
 Diminuir picos pós-prandiais (acarbosa e 
dieta rica em fibras)
 Vigilância dos lipídeos (TG e c-HDL)
Medicina 6º período / Setembro 2011
ATIVIDADE FÍSICA
 Caminhada 3-4 vezes / semana
 30´  podem ser fracionados 
 Cuidado com esportes: afastar 
complicações (olhos, pés, rins).
 Medir glicemia antes:
 > 300 mg/ dl ou cetonúria  esperar
 < 100 mg/ dl  comer