Dor torácica 1.1

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DOR
TORÁCICA
ProfªSimone Pereira Machado
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ANATOMIA DAS ARTÉRIAS CORONÁRIAS
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FISIOLOGIA CORONARIANA
 As artérias coronárias fornecem suprimento sangüíneo para o coração e diferente de outras artérias, são perfundidas na diástole. 
 Um aumento na freqüência cardíaca encurta a diástole e pode diminuir a perfusão miocárdica.
 A parede das artérias elásticas de grande calibre é composta por 3 camadas denominadas de camada adventícia ou externa, camada média ou muscular e camada íntima. 
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ENDOTÉLIO NORMAL
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FISIOPATOLOGIA ATEROSCLERÓTICA 
 A patogenia da aterosclerose envolve estímulos agressores que, atuando na parede endotelial, provocam o aparecimento de fendas na camada íntima. Estas, durante o fluxo sangüíneo, recebem o plasma composto por substâncias de baixo peso molecular, em especial os lipídios, que passam a se armazenar nas células dessa camada. 
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SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
 Em geral é causada por doença aterosclerótica. De maneira quase invariável, está associada a uma obstrução significante se uma artéria coronária importante.
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FISIOPATOLOGIA ATEROSCLERÓTICA
 Após a lesão endotelial, ocorre a proliferação de células musculares lisas na camada íntima com acúmulos de macrófagos e linfócitos T e formação de grande quantidades de matriz de tecido conjuntivo, incluindo colágeno, fibras elásticas e proteoglicanos, além do acúmulo de lipídeos tanto dentro da célula quanto no tecido conjuntivo ao redor. Este processo culmina com a formação de uma placa aterosclerótica, cuja lesão avançada é a placa fibrosa que pode evoluir com trombose, necrose, hemorragia e/ou calcificação no seu interior, sendo chamada de lesão complicada.
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FISIOPATOLOGIA ATEROSCLERÓTICA
 
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FISIOPATPLOGIA ATEROSCLERÓTICA
 Essa capa fibrótica é a única barreira que separa o sangue circulante do forte sistema de coagulação gerador de trombos do núcleo lipídico, que, por sua vez, é rico em fator tecidual, um dos mais potentes pró coagulantes conhecidos.
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FISIOPATOLOGIA ATEROSCLERÓTICA
 Com a ruptura da placa há exposição do colágeno intraplaca que leva a pronta adesão plaquetária, seguida da formação de agregados plaquetários e em seguida, a liberação de constituintes granulares das plaquetas que em associação da tromboplastina tecidual leva a ativaçãp da cascata de coagulação.
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FISIOPATOLOGIA DA ATEROSCLEROSE
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SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Segundo Smeltzer e Bare (2002), é uma síndrome comumente caracterizada por episódios ou paroxismos de dor ou pressão na parte anterior do tórax devido ao fluxo sangüíneo coronariano insuficiente.
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DOR TORÁCICA 
	
	É responsável por até 5% do total de atendimentos em emergências, , constituindo um dos maiores desafios à prática médica atual. Cerca de 10 a 15% deste total de pacientes estarão apresentando um infarto agudo do miocárdio. Fato de maior relevância é que de 5 a 13% dos pacientes que são liberados do setor de emergência após atendimento com dor torácica ainda se encontram em um risco cardiovascular considerável.
	
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ETIOLOGIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR TORÁCICA
	
Isquemia miocárdica Angina pectoris/infarto miocárdico
Outras causas Provavelmente isquêmicas:
Cardiovasculares 
 Estenose aórtica
 Miocardiopatia hipertrófica
 Hipertensão arterial sistêmica
 Hipertensão ventricular direita grave 
 Anemia
 Insuficiência aórtica
 Não –isquêmicas:
 Dissecção aórtica
 Pericardite
 Prolapso de vávulamitral
 
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR TORÁCICA
Causas
 
Gastrintestinal Espasmo
 Doença biliar
 Doença péptica
 Pancreatite aguda
Pulmonar Embolia pulmonar
 Pneumotórax
 Pneumonia com derrame pleural
 
Neuro-musculoesquelética Herpes Zoster 
 Dor da parede torácica
Psicogênica Ansiedade
 Depressão
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ETIOLOGIA
	Realizar uma boa anamnese, colhendo o histórico com o maior número possível de informações, enfatizando:
 A qualidade da dor
 A localização e irradiação
 A intensidade e evolução
 Fatores precipitantes e de alívio
 Sintomas associados e prodrômicos
NOTA: Não se dissociar dos dados da anamnese geral como:
 História de infecções respiratórias . 
 Trauma torácico
 Doenças progressivas
 Uso de medicações
 Uso de drogas e uma avaliação detalhada dos fatores de risco coronariano
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A partir da classificação da dor torácica, atentar para:
FATORES DE RISCO CORONARIANO
(DAC)
Idade (maior que 45 anos em homens e 55 anos em mulheres)
História familiar de doença coronariana prematura ou morte súbita (idade < 60 anos)
Tabagismo 
Hipertensão arterial
Diabetes Mellitus
Colesterol total > que 200 mg% e dieta
HDL- colesterol inferior a 35mg%
Idade e sexo
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DOR TORÁCICA RECORRENTE
	É muitas vezes paroxística e se apresenta com intensidade de leve a moderada.
	Os pacientes relatam uma história prolongada, com vários episódios prévios, podem não ter motivado a busca de auxílio médico. Em geral esses pacientes não aparentam estar agudamente enfermos, e são poucos os recursos, além da anamnese e exame físico, necessários à definição da conduta.
	Fazem parte desse grupo de doenças:
 Angina estável
 Dores osteomusculares
 Dor esofagiana
 Cólica biliar
 Dor psicogênica e outras
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	Esse grupo citado anteriormente, caracteristicamente, não põem em risco imediato a vida do paciente,mas que devem ser adequadamente manuseadas, pois geram ansiedade e desconforto. Têm implicações mórbidas relevantes e dispõem de tratamentos específicos. Constitui o maior número de pacientes com dor torácica atendidos nas salas de emergência.
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DOR TORÁCICA AGUDA E PROLONGADA
	Geralmente de forte intensidade ou até incapacitante, associada frequentemente a manifestações de doença aguda grave como:
 Sudorese fria
 Cianose
 Náuseas
 Vômitos
 Dispnéia
 Síncope
 Alterações neurológicas
 Instabilidade hemodinâmica
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NO GRUPO DA DOR TORÁCICA PROLONGADA ESTÃO AS DOENÇAS EM CONDIÇÕES CARDÍACAS E AS NÃO CARDÍACAS:
CONDIÇÕES CARDÍACAS:
Infarto agudo do miocárdio (metade dos óbitos ocorre antes do indivíduo chegar ao serviço de emergência)
Angina instável
Dissecção aórtica (com mortalidade de 1% por hora nas primeiras 48 h)
Embolia pulmonar ( na qual os óbitos após a primeira hora do evento inicial, em geral, resultam de recorrência do episódio embólico)
Pericardite
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CONDIÇÕES NÃO CARDÍACAS:
PENEUMOTÓRAX
ÚLCERA PÉPTICA COMPLICADA
COLECISTITE
PANCREATITE AGUDA
RUPTURA ESOFAGIANA E OUTRAS
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOR CARDÍACA ISQUÊMICA 
		A dor isquêmica é mais comumente encontrada em indivíduos de meia-idade, do sexo masculino, com um ou mais fatores de risco coronário, tem localização retroesternal, porém pode estar confinada ao precórdio ou a um dos seus sítios de irradiação mais comuns, que são:
Membro superioresquerdo
Ombro
Membro superior direito
Pescoço
Mandíbula
Dorso
Região epigástrica 
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	A dor tem um caráter constritivo ou de queimação, sendo comum que o paciente cerre o punho sobre o precórdio ( sinal de Levine).
	A sensação é difusa mais do que localizada , e não há influência da respiração sobre a dor.
	A duração da angina é de minutos, sendo que, quando é menor que um minuto, torna o seu diagnóstico improvável e, quando a duração for superior a 30 minutos, levanta fortemente a hipótese de infarto do miocárdio. Sintomas que duram muitas horas ou dias raramente são de origem isquêmica. 
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Manifestações Clínicas
. Características da dor
. Sintomas associados
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ALGUMAS RESSALVAS
	Apesar da intensidade sofrer uma série de interferências, em geral a dor da angina é moderada e a do infarto tende a ser de maior intensidade (no entanto até 25% dos infartos são sem dor).
	O ponto-chave no estabelecimento da dor isquêmica é identificar os fatores desencadeantes e aliviantes:
PROVOCAM ANGINA Esforço físico
 Emoção ou excitação
 Exposição ao frio
 Refeições copiosas
 Intercurso sexual
ALIVIAM ANGINA Interrupção do esforço físico
 Nitratos 
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	EXAME FÍSICO
	Pode ser completamente normal durante um episódio de angina instável ou infarto do miocárdio. No entanto, a análise dos sinais vitais fornece importantes informações prognósticas.
MARCADORES DE RISCO EM PACIENTES COM DOR TORÁCICA
Supradesnivelamento do segmento ST igual ou superior a 0,1 mV ou onda Q patológica em duas ou mais derivações eletrocardiográficas;
Infradesnivelamento do segmento ST igual ou superior a 0,1 mV ou inversão de ondas T em duas ou mais derivações no ECG;
Pressão arterial sistólica menor ou igual a 100 mmHg;
Estertores bilaterais acima das bases pulmonares.
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EXAMES COMPLEMENTARES
ECG
Enzimas :
CK e CKMB massa – em 50% dos casos sua elevação acontece de 2 a 6h após o início dos sintomas, retardando a terapêutica reperfusional. Pico 24h, normalizando segundo e terceiro dia
Mioglobina - em 90% dos casos eleva-se 1,5 h após o início dos sintomas, pico em 24h, normaliza.
Troponina I – necrose do músculo cardíaco, eleva-se de 2 a 3 h após o início dos sintomas de IAM, pico em 24h, normaliza-se após 15 dias, valor normal zero, valor depende do kit utilizado. 
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EXAMES COMPLEMENTARES
	Em um número pequeno de pacientes será necessária a realização de métodos como:
 Ecocardiograma
 Cintilografia miocárdica
 Cateterismo cardíaco para o diagnóstico definitivo
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TIPOS DE SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Angina Estável
Angina Instável
Infarto Com Supra de ST (ICSST)
Infarto Sem Supra de ST (ISSST)
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DIFERENÇA DE ANGINA ESTÁVEL PARA ANGINA INSTÁVEL 
ANGINA ESTÁVEL:
	É previsível, aparece com certos tipos de esforços físicos ou estresse, e alivia rapidamente com repouso ou nitrato;
ANGINA INSTÁVEL:
	Piora súbita e imprevisível, ocorrendo espontaneamente ou no repouso e nitrato.
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ANGINA ESTÁVEL
 Síndrome caracterizada por sensação súbita de dor ou desconforto precordial ou torácico (aperto, peso, pressão ou queimação) com irradiação para mandíbula, pescoço e face interna do MSE de intensidade variável.
 Desencadeada ou agravada por esforço físico e emoções e aliviada com repouso e nitrato sub lingual com duração de 2 a 10 minutos.
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ANGINA INSTÁVEL
Diferencia-se clinicamente da angina estável apenas por iniciar seus sintomas mesmo com o paciente em repouso.
Os sintomas ocorrem com maior freqüência e duração e o limiar para a dor é menor.
Ocupa espaço importante entre angina estável e o infarto agudo do miocárdio.
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ISQUEMIA
 Segundo DUBIN (1999), a palavra isquemia significa literalmente diminuição do suprimento de sangue e caracteriza-se pela inversão simétrica da onda T no ECG. 
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ISQUEMIA
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INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
É uma síndrome clínica resultante da necrose isquêmica do miocárdio como resultado da obstrução ao fluxo coronariano transitório ou permanente, sendo a maioria, ocasionado pela trombose de uma artéria coronária sobre uma placa ateromatosa. Pires (1996).
A dor é intensa acompanhada de sudorese profusa, palidez e sensação de angústia, durando mais do que 30 minutos.
Em pacientes revascularizados, idosos e diabéticos a manifestação clínica pode ser equivalente a um quadro anginoso.
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INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA ST
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IAM C/ SST
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IAM C/ SUPRA ST
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ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS
. O diagnóstico eletrocardiográfico é dado pela análise do ECG 12 derivações, o qual apresenta alterações de ST / T / onda Q importante.
Componentes do ECG normal.
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ISQUEMIA
LESÃO
NECROSE
ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS NO IAM
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INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRA DE ST
 Não ocorre necrose transmural e não há benefícios com a terapia trombolítica.
 Recomenda-se eletrocardiograma seriado e o diagnóstico é confirmado por alterações enzimáticas.
 Possui risco de arritmia aumentado.
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American Medical Association, Oct 22/29 2003- Vol 290, Nº 16 
Exame Físico – Classificação de Killip e Kimbal, 1967.
A IMPORTÂNCIA PROGNÓSTICA DO EXAME FÍSICO DE INSUFICIÊNCIA CARDIACA NAS SINDROMES CORONARIANAS AGUDAS SEM SUPRA DE ST.
American Medical Association, Oct 22/29 2003- Vol 290, Nº 16 
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DIAGNÓSTICOS
 É a representação gráfica da atividade elétrica cardíaca. Fornece informações que auxiliam no diagnóstico do IAM. Deve ser obtido dentro dos 10 min. depois que o paciente relata dor ou chega na emergência. Smeltzer e Bare (2002).
 As alterações apresentadas revelam a superfície afetada do miocárdio.
ECG
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
AAS- Anti-agregador plaquetário. 
Plavix (Iscover)- Inibi a agregação plaquetária.
Reopro (Abciximab) Inibe o receptor Gp IIb/IIIa das plaquetas humanas.
Agrastat (tirofiban) Antagonista da GP IIb/IIIa.
Estreptoquinase Trombolítico que converte o plasminogênio em plasmina para então degradar a fibrina presente nos coágulos.
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Clexane -HBPM- Atividade alta anti-X e baixa anti IIa ou antitrombina.Início da ação:20-60 min.Tempo meia vida:3-6h.
Heparina - Anticoagulante que acelera a formação de antitrombinaIII e impede a conversão do fibrinogênio em fibrina.
Nitroglicerina.
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TTO NÃO FARMACOLÓGICO ACTP PRIMÁRIA 
 Segundo Cintra, Nishide e Nunes (2003), consiste na passagem de um balão miniaturizado e desinsuflado na luz da artéria coronária, posicionando-se exatamente na porção média da lesão, sendo então insuflado com contraste radiológico, desobstruindo então a artéria.
 Está indicado na Angina estável, angina instável e IAM. Sucesso de 92% com complicação de 3 a 4%.
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NÃO FARMACOLÓGICO: ACTP PRIMÁRIA
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
ANAMNESE/ TIPO DE DOR/ DURAÇÃO...
REPOUSO
OXIGENIOTERAPIA
MCC E OP
LINHA VENOSA
ECG
MEDICAMENTOS
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ASSISTÊNCIA PRÉ-CATETERISMO
Deve-se explicar ao cliente detalhes do procedimento.
Verificar estados alérgicos, 
Retirar adornos e próteses;
Obter autorização assinada pelo cliente ou familiar responsável;
Revisar dados clínicos que possam ser fatores complicantes como: medicações anticoagulantes, beta bloq., insulina.; arritmias, alterações da crase sangüínea e infecções.
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ASSISTÊNCIA PRÉ-CATETERISMO
Administrar tranqüilizante uma hora antes
Jejum de cinco horas 
Tricotomia inguinal bilateral e face anterior do MSD;
Venóclise em MSE
Se Angioplastia...anticoagulação plena de 12 a 24 horas antes e retirar bainhas após este período com coagulação normal.
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PÓS CATETERISMORealizar um ECG após o procedimento;
Verificar sinais vitais horários;
Verificar a perfusão do membro: pulsos, temperatura e coloração, na 1º hora (de 15 em 15`) na 2º hora (30 em 30`) e na terceira hora (de 1 em 1 h);
Verificar sangramentos e hematomas no local da punção;
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PÓS CATETERISMO
Repouso absoluto por 5 horas com imobilização do membro;
Dieta leve após 5 horas com cabeceira a 45º;
Retirar curativo oclusivo após 12 horas.
Se angioplasti... repouso absoluto no leito com imobilizadoras, devido a permanência das bainhas dos introdutores em região femural por 12 a 24 h.
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DOR TORÁCICA
AGUDA (SÍNDROME ISQUÊMICA AGUDA)
DOR ISQUÊMICA
SUPRA ST AUSENTE
SUPRA ST PRESENTE
MARCADORES +
MARCADORES -
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DOR CARDÍACA NÃO-ISQUÊMICA
DOR PERICÁRDICA:
	É uma dor pleurítica, de intensidade moderada,localizada no precórdio e referida para o dorso e pescoço se a superfície diafragmática estiver envolvida.
	Pode ser aliviada com inclinação anterior do tronco e agravada pelo decúbito dorsal, deglutição e tosse.
	A dor não tem relação com os esforços e pode durar horas.
	Em geral os indivíduos são mais jovens do que os com 
doença coronariana. Pode haver um passado de síndrome gripal.
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DOR PERICÁRDICA
	O achado típico no ECG é de elevação do segmento ST com concavidade superior, infradesnivelamento do segmento PR e inversão de onda T após a normalização do segmento ST.
PROLAPSO DE VÁLVULA MITRAL (PVM):
	Até 50% dos pacientes com PVM queixam-se de dor torácica, que geralmente é retroesternal, aguda ou em pontada, mas pode durar de poucos minutos a horas, não tendo relação com esforços em mais de 4/5 casos. O paciente típico é mulher jovem sem fatores de risco para ateroesclerose.
	O ECG é de pouco auxílio nessa síndrome, podendo haver alterações inespecíficas de repolarização ventricular. O Ecocardiograma confirma o diagnóstico.
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DOR TORÁCICA VASCULAR
DISSECÇÃO AÓRTICA:
	A dissecção aórtica é um importante diagnóstico com infarto do miocárdio tanto pelas características clínicas, quanto pela similaridade dos grupos mais comumente acometidos por estas condições.
	Em geral homens entre 40 e 60 anos, com história de hipertensão, apresentam-se com dor torácica anterior (65%), mas que pode ser isoladamente posterior(10%). A dor é de forte intensidade, tem início súbito, sendo máxima desde os primeiros momentos (ponto que pode diferenciá-la da dor do IAM, que progride para intensidade máxima em minutos).
	A dor é descrita como lancinante, dilacerante e excruciante, mas o ponto mais importante é caracterizá-lá como migratória (acompanha a progressão da dissecção).
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DISSECÇÃO AÓRTICA
	É a principal emergência cardiovascular que envolve a aorta. Sua incidência é de maior na população masculina, dos 50 aos 70 anos de idade.
	É rara em pacientes jovens, exceto naqueles com predisposição familiar, síndrome de Marfan, outras desordens do tecido conjuntivo ou lesões congênitas, como válvula aórtica bicúspide e coarctação da aorta.
	Abaixo de 40 anos a distribuição é igual nos dois sexos, com metade das dissecções ocorrendo em mulheres consequente a gestação ( pode se dever ao aumento do volume sanguíneo e da pressão arterial sistêmica observados tardiamente na gravidez) 	
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	O diagnóstico da dissecção aórtica e tratamento devem ser feitos o mais breve possível, visto a alta mortalidade dos casos não- tratados. Na ausência de tratamento, ¼ dos pacientes morre em 24h, mais da metade em uma semana e mais de ¾ em um mês.
NOTA: 	A causa mais comum de óbito é a ruptura da aorta, que ocorre geralmente para o pericárdio e espaço pleura esquerdo.
		Suas manifestações clínicas resultam da dissecção por sí só (hematoma dissecante) e dos problemas consequentes à oclusão das artérias que se originam da aorta.
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EXAME FÍSICO:
Diferentemente da dor isquêmica, o exame físico é de extremo valor, sendo que o achado de diferença de pressão arterial ou ausência de um dos pulsos é um ponto-chave.
	Um sopro diastólico sugerindo insuficiência aórtica- sugere que a dissecção é proximal.
	A formação de derrame pericárdico pode levar à clássica síndrome de tamponamento cardíaco:
 Bulhas abafadas
 Hipotensão arterial ( podendo haver pulso paradoxal) 
 Turgência jugular anormal
=> Em alguns casos pode se ouvir um atrito pericárdico
=> Déficits neurológicos agudos podem ocorrer em 20% dos pacientes – acidente vascular cerebral, neuropatia isquêmica aguda.
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EXAMES COMPLEMENTARES
A radiografia de tórax pode demonstrar alargamento do mediastino, derrame pleural e aumento da área cardíaca;
O ECG pode ser inespecífico, ou demonstrar sinais de IAM – por oclusão dos óstios das coronárias ( o uso do trombolítico está completamente contra-indicado quando houver suspeita clínica de dissecção aórtica).
O diagnóstico definitivo deve ser feito por métodos de imagem:
Ecocardiograma transtorácico e transesofágico
Tomografia computadorizada
Aortografia ou ressonância nuclear magnética
 
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TRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS:
	A terapêutica é direcionada no sentido de evitar progressão do hematoma dissecante. Os objetivos iniciais são:
Alívio da dor – Geralmente é alcançado com as medidas abaixo,mas se necessário, pode ser utilizado um opiáceo.
Redução da PA sistólica. Até aproximadamente 100 a 120 mmHg ou para o menor nível com perfusão adequada de órgãos vitais. A pressão arterial deve ser controlada com nitroprussiato de sódio.
Redução da velocidade de ejeção do VE com beta-bloqueador venoso (propranolol ) e após controlada a frequência cardíaca, passar para VO. 
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TRATAMENTO
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Dissecção tipo A aguda- leva ao óbito se não operada, e é sempre cirúrgica.
Dissecção tipo B- pode ter tratamento clínico ou cirúrgico
Dissecção tipo B aguda:
*cirúrgico – nos pacientes jovens, síndrome de Mafan, mesmo sem complicações (ruptura ou isquemia medular, renal, visceral), e nos casos complicados.
* Clínico – nas dissecções não-complicadas ou com risco cirúrgico aumentado (idade avançada e doenças associadas graves).
b) Dissecção tipo B crônica:
Cirúrgico – nos aneurismas maior ou igual a 6 cm de diâmetro
Clínico – aneurismas menor ou igual a 6 cm, com controle da HAS e acompanhamento do diâmetro da aorta com métodos de imagem a cada 6 meses.
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ANEURISMA AÓRTICO
	A expansão de um aneurisma aórtico pode causar dor torácica intensa, mesmo sem que esteja ocorrendo dissecção.
	O estiramento rápido da adventícia da aorta ou compressão e erosão de estruturas vizinhas são responsáveis por dor de características imprecisas, que pode ser difusa, pulsátil ou até localizada. 
	Uma aorta dilatada ou presença de derrame pleural na radiografia de tórax devem ditar uma estratégia agressiva de investigação por imagens para exclusão de aneurisma aórtico.
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ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA
Oxigênio-monitor-veia.***
2) Classificar a dor 
 Realizar ECG. Checar histórico. Exame físico
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ABORDAGEM DA DOR 
TORÁCICA
3) AAS 200mg macerado VO caso não haja hipersensibilidade e dor no mínimo provavelmente anginosa ou em pres. de DM ou 3 FR-DAC, ou alt. ECG compatível com isq ou inj miocárdica.
4) Caso sintomático e PAS > 110mmHg, nitrato 5mg SL 
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ABORDAGEM DA DOR 
TORÁCICA
5) Considerar terapia de reperfusão em caso de supra S-T de 1mm ou mais em pelo menos 2 derivações correlatas ou bloqueio de ramo esquerdo
 -Angioplastia primária
 -Trombólise
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Dor precordial 
Angioplastia primária 
 Maior índice de patência vascular em relação ao trombolítico .
 Maior custo e dificuldade logística
Trombolítico
 Menor custo e fácil manuseio, inclusive pré-hospitalar.
 Não têm benefício no choque cardiogênico.
 Maior número de contra-indicações.
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Angioplastia primária
 É recomendável com tempo porta-balão máximo de 90 min.
 Deltat de 12 horas (até 24 horas em manutenção da dor).
 Centro e profissional experiente.
 Possibilidade de implante de STENT primário sem balonamento prévio.
 Deve ser associado ao abciximab até 12h após.
 
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Trombolíticos
 Delta t de 12 horas
 Contra-indicações absolutas Sangramento ativo, suspeita de dissecção aórtica , AVE hemorrágico a qualquer tempo e AVE isquêmico há até 6 meses. Gestação . TCE há 3 meses ou diagnóstico de Tu intracraniana. Ressuscitação com trauma provável ou por mais de 10 min. HAS não controlada (180x110mmHg).
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ABORDAGEM DA DOR PRECORDIAL
Ausência de supra S-T
 Baseado na combinação de dados obtido o próximo passo a ser dado é o da estratificação quanto a probabilidade de se tratar de quadro coronariano agudo.
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ABORDAGEM DA DOR PRECORDIAL
ALTO RISCO PARA DAC
*Doença coronária já conhecida, IAM prévio ou arritmia complexa/morte súbita abortada prévios.
*Dor definitivamente anginosa.
*Dor provavelmente anginosa em paciente diabético ou três outros fatores de risco para DAC
 
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ABORDAGEM DA DOR PRECORDIAL
ALTO RISCO PARA DAC
*Infra S-T >/= 0,5mm ou supra ST < 1mm, variável com a dor.
*Ondas T > 5mm, invertidas e simétricas
*Sinais clínicos de IVE ou arritmia complexa.
 
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RISCO INTERMEDIÁRIO
*Dor precordial definitivamente anginosa em homens < 50 anos ou mulheres < 60 anos.
*Dor provavelmente anginosa em pacientes idosos.
*Dor provavelmente não anginosa em pacientes diabéticos ou com 3 outros fatores de risco para DAC.
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BAIXO RISCO
*Dor provavelmente não anginosa
*Apenas 2 fatores de risco para DAC que não DM.
*ECG normal.
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ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA
ALTO RISCO
Internação imediata na Unidade Cárdio Intensiva para início de tratamento;
Inibidor da glicoproteína IIB/IIIA;
HNF/HBPM;
Diagnóstico: Angina instável? IAM? - aguardar enzimas.
CAT em 24 horas
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MÉDIO RISCO
*Observação inicial na unidade de dor torácica;
*ECG’s seriados em 3 , 6, 9 e 12 horas, se necessário;
*Enzimas cardíacas dosados com 3, 6 e 12 horas, se necessário.
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MÉDIO RISCO
*Internação hospitalar em caso de recorrência da dor ou alteração nos exames.
*Estratificação por stress ou cateterismo.
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BAIXO RISCO
*Dosagem enzimática e ECG seriados com última dosagem no mínimo 9 horas após início dos sintomas.
*Internação apenas para dor recorrente em que não foi possível definir diagnóstico alternativo ou exames alterados.
 
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Diagnósticos de internação em UCI
IAM com supra S-T - terapia de reperfusão;
IAM sem supra S-T - caso enzimas alteradas; 
 
* Angina instável - Baixo , médio e alto risco. 
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TERAPÊUTICA UTILIZADA
 
Comum a todos
 AAS 200mg/dia
 Nitroglicerina (Tridil) 
 B-bloqueador (Atenol)
 
- Metroprolol (Seloken) 
5mg IV 3x se necessário
100mg VO 12/12h
 
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TERAPÊUTICA UTILIZADA
 
 Propranolol 
 1mg IV pode ser repetido até 5x (potência elevada)
 Oral – meia vida menor
-Droga teste – Esmolol 500 microgr/Kg (dúvida de uso de Beta)
 
IECA – Capoten
Estatina - Lipitor
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ABORDAGENS TERAPÊUTICAS
Reduzir chance de recorrência
Repouso, controle PA, β-bloqueio.
Prevenir trombose
Antiagregante plaquetário, antitrombínico
Promover Vasodilatação
Nitratos, bloqueadores de canais de cálcio.
Reperfusão (oclusão total)
Trombólise, angioplastia
Tratar e prevenir complicações da isquemia / necrose
Β-bloqueadores, antiarrítmicos
Remodelamento
Inibidores da ECA...
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PORTANTO,
	A dor torácica é um frequente motivo de visitas aos serviços de emergência. A possibilidade de condições potencialmente fatais faz com que a ação médica e de enfermagem devam ser coordenadas e o mais abrangente possível.
	A realização de cuidadosa da anamnese e do exame físico podem minimizar ou mesmo evitar o uso desnecessário de exames complementares.
	A integração destes dados de um modo lógico pode permitir o máximo de eficácia com o uso racional dos recursos do sistema de saúde.