Cancer de Tiroides

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CANCER DE TIROIDES
Epidemiología
Es mas frecuente en la mujer
Exposición a dosis de 200-700 rads en la infancia
Anatomía patológica
Carcinoma papilar
60-70 % de los carcinomas de tiroides
Diseminación preferentemente linfática ►(Ganglios recurrenciales y yugulares) Cervical
Es el menos agresivo de los tumores
La presencia de metástasis regional no es signo de mal pronóstico
Carcinoma folicular
15-20% de los tumores
Asociado con el bocio endémico
La malignidad se da por la invasión de la cápsula y estructuras vasculares
Carcinoma de células de Hurtle
Rara neoplasia, con células epiteliales eosinófilas
Comportamiento similar al folicular
Carcinoma medular
Celulas parafoliculares secretoras de calcitonina (+ en histoquímica)
Grupo de APUD
Relacionado con algunos sindromes
Neoplasia endócrina múltiple IIA (Sipple)
Neoplasia endócrina múltiple IIB (feocromocitoma, marfan y neuromas cutáneos)
Sindrome familiar
Determinación del protoncogen RET
Carcinoma indiferenciado o anaplásico
10-15 % de los carcinomas de tiroides
Después de los 60 años, y bocio de larga data
Es muy agresivo, con gran tasa de infiltración
Linfomas
2-4% de los tumores
Clínica
Ca. diferenciado
Bocio nodular eutiroideo (signos de compresión)
Consistencia dura
Adenopatías cervicales
Ca Medular: + diarrea acuosa+ enrojecimiento cutáneo+ Sindrome de Cushing
Clínica local
Diarrea acuosa
Enrojecimiento cutáneo
Sindrome de Cushing
Ca indiferenciado: Bocio de crecimiento rápido, duropétro, inavasión precoz de los ganglios y el tejido adyacente. Frecuentes los síntomas compresivos y deterioro general
Bocio de crecimiento rápido
Consistencia duropétrea
Invasión precoz de los ganglios y el tejido adyacente
Sintomas compresivos y deterioro general
Diagnostico
Laboratorio
Generalmente son eutiroideos
La calcitonina es marcador tumoral de Carcinoma medular
Tratamiento
El tratamiento de elección para el carcinoma diferenciado (papilar y folicular) y el medular es el quirúrgico
Tiroidectomía total
80% de probabilidad de que haya focos tumorales en el otro lobulo
Se detectan metástasis que capten yodo
Facilita el seguimiento con tiroglobulina
Tiroidectomía subtotal (todo el lobulo, y casi todo el contralateral)
Lobectomía (un lóbulo y el itsmo)
Carcinoma diferenciado
Bajo riesgo► < 45 años, sin metástasis a distancia, sin invasión a cápsula ► Tiroidectomía subtotal o lobectomía.
Alto riesgo► > 45 años, con metástasis a distancia o invasión a cápsula mayor ► Tiroidectomía subtotal, o Tiroidectomía total.
Si los ganglios son positivos en biopsia por congelación ►Vaciamiento cervical (conservando esternocleidomastoideo, yugular y nervio espinal) No se incluye el espacio submaxilar.
En el posoperatorio se realiza una ablación con yodo 131 radiactivo del tejido remanente.
Segumiento con dosaje de tiroglobulina (si aumenta es signo de recidiva)
Recidivas
Locales ► Cirugía
Ganglionares ► Vaciamiento cervical modificado, uni o bilateral
Distancia ► Si son captantes se da yodo radiactivo, sino quirúrgica
Si hay compromiso de estructuras viscerales del cuello, con recidiva ► Resección visceral
Carcinoma medular
Tiroidectomía Total (por que es mas agresivo, y en general bilateral)
El vaciamiento ganglionar debe confirmarse por biopsia de congelación
Hay siempre que buscar si hay un feocromocitoma, pues debe ser operado primero por los riesgos que puede presentar durante la anestesia
Segumiento con calcitonina
Si hay recidivas irresecables, se puede realizar poliquimioterapia
Carcinoma indiferenciado
La cirugía no es curativa, ya que no se puede extirpar todo el tumor
Se realiza traqueostomía cuando hay inminencia de obstrucción de la vía aérea
Radioterapia y poliquimioterapia
Técnica de tiroidectomía
En decubito dorsal, cuello en extensión. Cervicotomía transversa arciforme
Disecar el nervio laringeo recurrente
Disecar y preservar las glándulas paratiroides
Complicaciones posoperatorias
Hemorragia
Mas comun en la cirugía del Graves
Engrosamiento del cuello, equimosis, dificultad respiratoria alta, tiraje y estridor
Si es urgente, se abre la herida y se evacuan los hematomas
Si puede esperar, se lleva a quirófano se abre la herida, resecan coagulos, y se realiza hemostasia de los vasos sangrantes
Lesiones nerviosas
Lesión unilateral del laríngeo recurrente
Disfonía y eventual disnea de esfuerzo
Parálisis de la cuerda vocal
Edema laríngeo ►Traqueostomía hasta que se recupere
Puede ser transitoria (3-6 meses) o definitiva
Lesión bilateral del laríngeo recurrente
Hay parálisis de ambas cuerdas vocales 
Obstrucción respiratoria ►Traqueostomía de urgencia
Cronicamente se relajan y puede haber signos de aspiración
Lesión del laríngeo superior
Es mas rara
Produce fonoastenia (imposibilidad de mantener un tono y llegar a sonidos agudos)
Hipoparatiroidismo
Hipocalcemia posoperatoria por isquemia de las paratiroides
24-48 horas► Parestesias peribucales, de las manos, calambres y hasta tetania
Signo de Chvostek (tras percusión del tronco del facial hay contracción de la musculatura peribucal homolateral)
Signo de Trousseau (insuflar el manguio entre la mínima y la máxima y se observa espasmo carpo-pedal)
Tratamiento
Si es leve VIT. D vía oral
10 ml de gluconato de calcio al 10%, luego se administra por 24 horas en solución con dextrosa al 5%
Tormenta tiroidea
Crisis hiperadrenérgica
Propanolol IV + corticoides + oxigenoterapia