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Regimento do SPA

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1	
  
	
  
	
  	
  
 
CAMPUS GOIÂNIA – FESGO 
CURSO DE PSICOLOGIA 
 
 
 
 
 
REGIMENTO INTERNO DO SERVIÇO DE 
PSICOLOGIA APLICADA – S.P.A. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROFESSORES RESPONSÁVEIS: 
Andréia Costa Rabelo Mendonça 
Elisa Alves da Silva 
Suely Pereira de Faria 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GOIÂNIA, 2015 
	
   2	
  
 
SUMÁRIO 
 
 
Apresentação ...................................................................................................3 
 
Caracterização do Serviço de Psicologia Aplicada ..........................................4 
 
Objetivos do estágio do SPA ...........................................................................7 
 
Atividades do estágio no SPA .........................................................................7 
 
Atividades de pesquisa e extensão .................................................................8 
 
Funções da coordenação acadêmica do SPA ................................................8 
 
Funções dos supervisores ..............................................................................9 
 
Funções dos estagiários ................................................................................10 
 
Funções dos monitores ..................................................................................12 
 
Público Alvo do serviço e horário de funcionamento .....................................13 
 
Orientações aos estagiários ..........................................................................13 
 
Considerações finais .....................................................................................15 
 
Anexos: 
 
1. Ficha de atendimento fixada aos prontuários dos usuários atendidos no 
SPA 
 
2. Carta de Informação sobre os atendimentos e participação em pesquisas 
 
3. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 
 
4. Termo de Consentimento para menores de idade 
 
5. Termo de Assentimento para menores de idade 
 
6. Declaração de acompanhamento psicoterápico no SPA 
 
7. Declaração de comparecimento 
 
 
 
 
 
 
	
   3	
  
 
 
 
 
APRESENTAÇÃO 
 
 O presente manual foi elaborado por uma comissão de professores 
afim de criar um documento que oriente o funcionamento do Serviço de 
Psicologia Aplicada (SPA), vinculado ao curso de Psicologia da Faculdade 
Estácio de Sá de Goiânia – Campus Centro. 
 Embora formalizado por uma comissão, trata-se de uma construção 
coletiva e sujeita a revisão constante, fruto de um esforço dos professores 
desde a fundação do curso. Esta iniciativa obedece a obrigatoriedade da 
existência desse dispositivo, previsto no Projeto Político Pedagógico (PPC) 
do curso de Psicologia desse Campus; assim como mantém consonância 
com as orientações do Código de Ética que rege a profissão do Psicólogo e 
em última instância com a Lei 4.119/1962 (Lei que dispõe sobre a profissão 
do Psicólogo) e com a Lei 11.788/2008 (Lei do Estágio). 
 Este documento objetiva orientar o funcionamento geral do SPA do 
curso de Psicologia da Faculdade Estácio de Sá de Goiânia – Campus 
Centro, e nortear os alunos em estágio curricular em suas dependências 
quanto aos procedimentos do estágio. 
 Nesse sentido, esse manual compõe as regras de funcionamento e as 
determinações a serem fontes de orientação que delimitam as atividades a 
serem realizadas nos diversos estágios. Assim, as normas de estágio 
descritas nesse documento informam a comunidade acadêmica de seus 
direitos e deveres quanto ao uso desse dispositivo acadêmico profissional. 
 Essas orientações gerais guardam as especificidades das diversas 
áreas de atuação do psicólogo, bem como suas linhas de orientação teórica. 
As particularidades de cada modo de atuação devem ser observadas pelos 
professores-supervisores e discutidas com os alunos que serão 
supervisionados. 
 
 
 
	
   4	
  
 
 
 
CARACTERIZAÇÃO DO SERVIÇO DE PSICOLOGIA APLICADA (SPA) 
 
O Serviço de Psicologia Aplicada é um espaço de ensino, prática e 
pesquisa em Psicologia, previsto nas Diretrizes Curriculares do Curso de 
Psicologia. 
O Serviço de Psicologia Aplicada tem como objetivo articular, ampliar, 
coordenar e possibilitar ao corpo discente as práticas profissionais ligadas às 
ênfases definidas no Projeto Pedagógico do Curso, destinadas a desenvolver 
as competências e habilidades básicas e específicas da Formação de 
Psicólogo. 
O SPA está instalado em um espaço físico apropriado para as 
finalidades e objetivos das modalidades de estágios ofertadas e previstas. O 
mobiliário e as instalações deverão ser adequados aos usuários e às técnicas 
utilizadas, visando atender os objetivos dos Estágios Supervisionados 
Básicos e Específicos, conforme a abordagem estabelecida no Plano de 
Ensino das Disciplinas. A configuração mínima, no momento da implantação 
do SPA em cada campus, visa atender os alunos a partir do 7º período, 
prevendo-se sua ampliação de acordo com a dinâmica do curso e a demanda 
da população. 
O espaço físico para o atendimento do público e o acompanhamento 
dos alunos é constituído de salas devidamente projetadas, com 
luminosidade, ventilação, conforto, higiene, limpeza, isolamento de ruídos 
externos e boa acústica e uso de equipamentos específicos. Devem estar 
previstos os seguintes ambientes: recepção, sala de espera, secretaria, salas 
de atendimento (dentre as quais salas específicas para atendimento infantil), 
sala de estagiários, sala de coordenação, sala de supervisão, banheiros e 
sala de prontuários. Nestes ambientes estará contemplada a acessibilidade 
para portadores de necessidades especiais. 
O ensino, a pesquisa e a prática se desenvolvem, neste laboratório, 
em congruência com as ênfases do curso. Inclui-se, para tanto, nas práticas 
supervisionadas a participação do aluno em atividades de avaliação, 
	
   5	
  
psicodiagnóstico, prevenção e intervenção em processos psicológicos e 
psicossociais, objetivando a promoção da qualidade de vida dos indivíduos, 
grupos, organizações e comunidade; além da elaboração de documentos 
conforme a regulamentação do Conselho Federal de Psicologia (CFP). 
Todas as modalidades de Estágios Supervisionados Básicos e 
Específicos são de responsabilidade do Coordenador do SPA, que com a 
equipe de supervisores e professores do Curso de Psicologia, deve organizar 
as equipes de estagiários. O Coordenador do SPA também é cadastrado 
como responsável técnico pela Clínica Escola junto ao Conselho Regional de 
Psicologia (CRP). 
 Com a finalidade de realizar a seleção dos estagiários, antes do 
início da matrícula nos Estágios Supervisionados Específicos, todos os 
alunos em condições de cursar essas disciplinas são entrevistados pelo 
Professores-Supervisores, com a finalidade de orientá-los quanto às 
especificidades da prática profissional e do perfil profissional exigido para 
aquela formação. As modalidades de estágio ofertadas são congruentes com 
os objetivos e ênfases do Curso de Psicologia. Todavia, procura-se 
diversificar a oferta de estágio, ampliando os convênios com os 
equipamentos sociais existentes nos municípios. 
O SPA dispõe de supervisores, professores do curso de Psicologia, 
devidamente qualificados em nível de mestrado ou doutorado, com total 
adequação de sua experiência profissional, de no mínimo quatro anos, ao 
tipo de estágio que supervisiona e adequação ao perfil do SPA. 
A Coordenação do SPA é designada pela Coordenação do Curso de 
Psicologia. A designação do Coordenador do SPA deverá atender aos 
critérios de qualificação e de disponibilidade efetiva para essa função de 
confiança. É de responsabilidade do Coordenador do SPA criar e planejar as 
atividades dosEstágios em função dos objetivos do curso. Assim como deve 
estabelecer as rotinas do sistema de registro de todas as atividades 
desenvolvidas no SPA. 
O Coordenador do SPA deverá fazer com que supervisores e 
estagiários zelem pela observância aos cuidados éticos na assistência e na 
pesquisa, conforme o Código de Ética Profissional e a Resolução 466/12 do 
Conselho de Ética/CONEP. Os usuários dos serviços oferecidos pelo SPA 
	
   6	
  
devem assinar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de que estão 
sendo atendidos por acadêmicos do Curso de Psicologia da Faculdade 
Estácio de Sá, sob supervisão de professores do curso de Psicologia do 
Campus. 
Cabe também ao Coordenador do SPA (juntamente com a 
Coordenação do Curso) definir o programa das disciplinas de Tópicos 
Especiais I e II da ênfase em Psicologia e Processos Clínicos, a cada 
semestre, em seu campus. Estes programas, a cada semestre, devem refletir 
a demanda por temas específicos e atuais da Psicologia Clínica apresentada 
pelos alunos que estejam realizando seus estágios na ênfase em Psicologia 
e Processos Clínicos. 
O SPA dispõe também de pessoal de apoio técnico qualificado, com 
disponibilidade em horário integral, responsável pelo funcionamento básico 
do serviço, pelo cumprimento das rotinas de atendimento e por todo o 
funcionamento administrativo. O acesso aos prontuários dos pacientes é de 
responsabilidade do coordenador, dos supervisores e dos acadêmicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
   7	
  
 
 
OBJETIVOS DO ESTÁGIO NO SPA 
 
• Familiarizar o/a estagiário/a com o funcionamento do SPA e manejo 
dos procedimentos de inscrição, triagem, encaminhamento interno ou 
externo, arquivamento e alta dos usuários; 
• Reunir o aluno no estágio nas suas mais variadas modalidades; 
• Desenvolver pessoal e tecnicamente o estagiário no desempenho do 
papel de psicólogo mediante supervisão; 
• Preparar o aluno para eventuais atendimentos de emergência (plantão 
psicológico – a partir do 9º período). 
 
 
ATIVIDADES DE ESTÁGIO NO SPA 
 
As atividades a serem desenvolvidas, incluem: 
• Acolher os usuários, indistintamente, que procuram por algum tipo de 
atendimento relacionado aos serviços psicológicos existentes no SPA. 
• Selecionar de forma diretiva as demandas dando os devidos 
encaminhamentos e identificando o tipo de serviço de que o usuário 
necessita. 
• Prestar atendimento psicológico individual e/ou em grupo nas diversas 
áreas de atuação. 
• Prestar atendimento psicológico a crianças, adolescentes, adultos e 
idosos. 
• Encaminhar usuários para outras instituições quando essas 
oferecerem serviços mais adequados às suas necessidades. 
• Fazer avaliação psicológica mediante procedimentos e instrumentos 
próprios à atuação do Psicólogo a partir da disciplina Psicodiagnóstico 
e no decorrer do estágio obrigatório. 
	
   8	
  
• Prestar serviços relativos aos diversos campos de atuação do 
Psicólogo para instituições e pessoas que estejam ligadas a projetos 
aprovados pelo Núcleo Gestor de Supervisores do SPA. 
 
ATIVIDADES DE PESQUISA E EXTENSÃO 
 
O Serviço de Psicologia Aplicada é um espaço prioritariamente de 
aprendizagem, mas que não dispensa sua articulação com a pesquisa e 
extensão, visto que sem estes o conhecimento adquirido na formação 
acadêmica perde parte de seu sentido. Desde que as atividades de pesquisa 
e extensão estejam de acordo com as regras do SPA, não comprometam os 
estágios realizados e submetam seus projetos para apreciação e aprovação 
do Núcleo Gestor de Supervisores, as atividades de pesquisa e extensão 
podem se utilizar dos recursos existentes no SPA. Deve-se salientar também 
que os espaços podem ser utilizados, mas não substituem e nem se 
transformam em “salas de extensão” e “salas de pesquisa”. As salas relativas 
aos diversos projetos, laboratórios e programas do curso de psicologia 
devem se situar em outro espaço que não o SPA. 
 
 
FUNÇÕES DA COORDENAÇÃO ACADÊMICA DO SPA 
 
• Acompanhar as ações de estágio vinculadas ao SPA, por meio do 
contato direto com os professores-supervisores, estagiários, 
funcionários e quando necessário em interface com a Coordenação do 
Curso de Psicologia. 
• Mediar contatos com a central de estágios da FESGO, com a 
comunidade e com as instituições conveniadas no que tange aos 
estágios vinculados ao SPA. 
• Procurar prover condições para o desenvolvimento dos estágios 
supervisionados e facilitar o acontecimento de projetos e fóruns de 
debates no espaço do SPA. 
	
   9	
  
• Organizar e coordenar Seminário de Introdução ao Estágio juntamente 
com os professores-supervisores. 
• Representar o SPA no âmbito acadêmico. 
• Coordenar e presidir as reuniões do Núcleo Gestor de Supervisores. 
• Receber e submeter à aprovação do Núcleo Gestor de Supervisores 
os projetos e planos de atividades a serem executados no SPA. 
• Requerer junto Coordenação do curso de Psicologia os recursos 
necessários à execução do trabalho no SPA. 
• Orientar os estagiários sobre a dinâmica do estágio. 
• Acompanhar, juntamente com os supervisores, a entrega de relatórios 
finais de estágio, atualizações dos prontuários e quaisquer outros 
documentos necessários ao cumprimento das normas gerais de 
estágio. 
• Convocar reuniões, sempre que necessário, para tratar de assuntos 
referentes ao estágio, aos supervisores e/ou aos estagiários. 
• Zelar pela conduta ética dos estagiários quando no desempenho de 
suas atividades de aprendizagem e seu treinamento profissional. 
• Representar o SPA junto ao Conselho Regional de Psicologia (CRP). 
 
 
FUNÇÕES DOS SUPERVISORES 
 
A supervisão acadêmica objetiva acompanhar, assessorar e orientar 
os alunos quanto ao cumprimento das tarefas e exigências teóricas e práticas 
dos estágios supervisionados. O Supervisor é responsável pela avaliação e 
aprovação do aluno, levando em consideração os critérios previstos no plano 
de ensino, pautadas no Código de Ética e zelando, sempre, pelo bom nome 
do Curso de Psicologia e da Estácio. 
Os Professores Supervisores de estágio são todos os docentes do 
curso de Psicologia que comprovarem experiência nas áreas estabelecidas e 
que estejam registrados no Conselho Regional de Psicologia (CRP). O 
professor supervisor deverá: 
• Providenciar o planejamento das atividades de estágio supervisionado 
	
   10	
  
contendo: ementa, objetivos gerais e específicos, programa, 
procedimentos, avaliação e bibliografia básica/ complementar e 
periódicos, até 15 dias após o início do estágio. 
• Definir em todo início de estágio, dia e horário da supervisão. 
• Realizar reuniões sistemáticas e supervisões com os estagiários 
objetivando orientação, acompanhamento e avaliação das atividades. 
• Realizar o acompanhamento das atividades antes e durante a 
execução das mesmas. 
• Informar de forma sistemática, ou a qualquer tempo, quando de 
situações irregulares, sobre o desempenho dos estagiários, bem como 
das instituições conveniadas, através de relatórios ou atas de 
reuniões. 
• Participar das reuniões e/ou atividades programadas pela 
Coordenação Acadêmica do SPA. 
• Decidir sobre a aprovação ou não do estagiário, podendo questionar a 
Coordenação Acadêmica do SPA em situações que fogem à rotina. 
• Lançar, em tempo hábil, a frequência, conteúdo de aula e notas. 
• Cumprir as normas contidas no presente regulamento. 
 
 
FUNÇÕES DOS ESTAGIÁRIOS 
 
 Considera-se estagiário o acadêmico do curso de Psicologia da 
Estácio regularmente matriculado na(s) disciplina(s) de estágio e que tenhaassinado o Termo de Compromisso de Estágio com frequência efetiva no 
curso. Com as seguintes funções: 
• Agir com ética profissional, conforme Código de Ética do Psicólogo, e 
zelar pelo bom nome do Curso de Psicologia da Estácio e das 
instituições conveniadas. 
• Providenciar documentos pessoais para realização do Termo de 
Compromisso. 
• Estar ciente do plano de atividades elaborado pelo supervisor-
acadêmico e pelo supervisor de campo externo. 
	
   11	
  
• Frequentar a supervisão de estágio e realizar as atividades propostas 
pela supervisão acadêmica. 
• Elaborar os trabalhos solicitados e entregar nos prazos estabelecidos. 
• Elaborar relatório parcial e final estabelecidos no plano de ensino. 
• Utilizar, no decorrer do estágio, conhecimentos teóricos e técnicos 
adequados à realização do plano de atividades elaborado pelo 
supervisor. 
• Cumprir o cronograma especificado no plano de estágio. 
• Fazer o devido registro dos atendimentos, mantendo as pastas e 
arquivos dos usuários atualizados. 
• Cumprir as regras de estágio determinados e acordados entre as parte 
no SPA e nas instituições externas. 
• Manter o registro das horas de estágio de acordo com os protocolos 
determinados pelo serviço. Os alunos que não cumprirem as horas 
previstas pelo estágio estarão comprometidos na avaliação e na 
possibilidade de realização do estágio no semestre subsequente. 
• O estagiário deve apresentar, por ocasião da conclusão do estágio 
vinculado ao SPA, um relatório final de suas atividades, constando as 
horas cumpridas e as atividades desenvolvidas, acompanhado de 
parecer devidamente assinado pelo Supervisor. No caso da área 
clínica, o estagiário deverá anexar também ao relatório uma 
declaração, emitida pela Coordenação Acadêmica do SPA, de que as 
pastas e arquivos dos clientes estão atualizadas. 
• Utilizar o espaço do SPA para execução de suas atividades de estágio 
de acordo com horários e dias previamente acordados entre a 
Coordenação Acadêmica do SPA, supervisor e o aluno. 
• Utilizar o telefone do SPA exclusivamente no exercício de suas 
atividades de estágio. 
• Encaminhar usuários para outros estagiários, em prévio e de comum 
acordo com o Supervisor, outro estagiário e seu Supervisor. 
• Solicitar a mudança de Supervisor desde que esta mudança seja 
aprovada pelo Supervisor, pela Coordenação Acadêmica do SPA e 
Coordenação do curso de Psicologia. 
	
   12	
  
• Aguardar a chegada dos usuários na sala de estagiários, desde que 
não esteja na função de plantão psicológico. 
• Vestir-se de forma apropriada ao exercício de sua prática profissional. 
• Manter atualizado o registro dos casos atendidos. 
• Realizar as entrevistas preliminares ou a triagem, de acordo com as 
orientações de estágio. 
• Realizar entre suas atividades de estágio o plantão psicológico em 
regime de escala. 
• Arquivar os casos encerrados. 
 
Os casos omissos deverão ser objeto de discussão da Coordenação 
Acadêmica do SPA juntamente com os supervisores. 
 
 
FUNÇÕES DOS MONITORES 
• Receber, expedir e controlar as correspondências do SPA. 
• Acompanhar a atualização e organização de todos os arquivos do 
SPA. 
• Acompanhar a tramitação de documentos do SPA. 
• Elaborar com acompanhamento e por meio de solicitação do 
Coordenador Acadêmico e Supervisores, ofícios, circulares, 
comunicados e outros documentos de comunicação interna e externa 
para o funcionamento do SPA. 
• Dar suporte administrativo às atividades do SPA. 
• Controlar as ligações telefônicas do SPA. 
• Comunicar ao Coordenador e Supervisores sobre quaisquer situações 
atípicas que ocorram nas dependências do SPA. 
• Controlar o uso de computadores, impressoras, materiais de escritório, 
fichas, prontuários e outros, a serem usados nas dependências do 
SPA. 
• Protocolar o manuseio dos testes psicológicos. 
• Realizar trabalho de recepção, agendamento e gerenciamento da 
rotina dos atendimentos e serviços. 
	
   13	
  
 
Os casos omissos nesse Regimento serão resolvidos em primeira instância 
junto a Coordenação Acadêmica do SPA. 
 
PÚBLICO ALVO DO SPA E HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO 
 
Serão considerados usuários dos serviços do SPA qualquer pessoa 
que por iniciativa própria e/ou por encaminhamento busque o atendimento 
psicológico. Tendo em vista que o SPA se configura como um serviço escola, 
serão excluídos como usuários desse serviço a demanda da comunidade 
acadêmica da FESGO do Campus Centro e Bueno - estudantes, professores 
e funcionários - em virtude de questões éticas. 
O procedimento a ser seguido para o aceite do usuário será 
determinado de forma geral por meio de acolhimento dos casos, 
encaminhando para o direcionamento das demandas a partir dos processos 
de triagem e entrevistas preliminares. Os casos encaminhados por 
instituições públicas e privadas em caráter de urgência serão avaliados pela 
Coordenação Acadêmica do SPA e/ou supervisores. 
A realização das atividades acontecerá de segunda a sexta de 08:00 
às 21:00h, aos sábados de 08:00 às 12:00h, em um total de 69 horas 
semanais de funcionamento. 
Os horários deverão ser preenchidos de acordo com a demanda pelo 
serviço, com a disponibilidade de espaço a ser ocupado, com os horários 
acordados com os estagiários, com os docentes e com o público a ser 
atendido. A Coordenação Acadêmica do SPA juntamente com os 
supervisores tem autonomia para reformular os horários de acordo com a 
demanda a ser atendida. 
 
 
ORIENTAÇÕES AOS ESTAGIÁRIOS 
 
 Antes de iniciar as atividades de estágio no SPA, o estagiário deverá 
iniciar as supervisões com o seu Professor-Supervisor a fim de receber as 
	
   14	
  
devidas orientações, de acordo com o modelo e a orientação técnica do 
Regimento do SPA. 
 Ao iniciar o semestre, cada um dos Supervisores encaminhará aos 
monitores do SPA a relação dos alunos matriculados para o estágio sob sua 
orientação. 
 Na primeira semana do calendário acadêmico referente ao exercício 
do estágio, a Coordenação Acadêmica do SPA juntamente com os 
Professores-Supervisores e monitores, irão providenciar uma Reunião de 
Introdução ao Estágio, que constará de informações, orientações e momento 
interativo (e cultural), com o objetivo de promover o reconhecimento do SPA 
como espaço de aprendizagem por parte dos alunos que estarão iniciando o 
estágio. 
 Na ocasião será entregue este Regimento e o Manual de Regulamento 
do Estágio do Curso de Psicologia da FESGO (em anexo), no qual cada 
estagiário assinará um termo de responsabilidade e de ciência das 
informações contidas e discutidas no Manual, além de frequência na 
atividade. 
 A lotação das salas e dos horários serão explicados e todos os 
esclarecimentos serão dados acerca da marcação, suspensão ou retomada 
dos atendimentos. Aos alunos que já estão em estágio supervisionado, os 
casos serão decididos e acordados juntamente com os seus Supervisores. 
 Desde o período que dará início aos estágios obrigatórios, os alunos 
devem receber orientação na área específica do estágio por parte de seus 
Supervisores, no qual desenvolverão suas atividades. O aluno somente 
poderá iniciar as atividades de estágio com a orientação do Supervisor 
responsável. 
 Fica sob a responsabilidade do Supervisor aceitar o início ou 
continuidade do estágio fora do período regular de matrícula, regularizando-
se a totalidade da carga horaria quando da efetivação da matrícula. No 
referido caso, deve haver comunicação e acordo prévio com à Coordenação 
do Curso de Psicologia e esta fará a devida comunicação à Coordenação 
Acadêmica do SPA. 
 
 
	
   15CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
O presente documento entra em vigor após aprovação em reunião de 
colegiado do curso e está sujeito a revisão com o decorrer das atividades do 
Serviço de Psicologia Aplicada do curso de Psicologia da Faculdade Estácio 
de Sá de Goiás (FESGO). 
 Qualquer modificação das presentes normas só poderá ser 
considerada quando sugeridas pelo Núcleo Gestor de Supervisores e/ou pelo 
colegiado do curso de Psicologia e aprovadas pelo último. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
   16	
  
	
  
 
SERVIÇO DE PSICOLOGIA APLICADA (SPA/FESGO) 
PRONTUÁRIO - FICHA DE ATENDIMENTO 
	
  
NOME	
  DO	
  (A)	
  CLIENTE:	
  	
  
	
   	
  
PRONT.	
  N.º	
   	
   	
  
CPF:	
   RG:	
  
FILIAÇÃO:	
  
	
  
DATA	
  NASCIMENTO	
  
ESCOLARIDADE	
  
	
  
OCUPAÇÃO/PROFISSÃO	
  
TELEFONE(S)	
  DE	
  CONTATO:	
  
ESTAGIÁRIO	
  (A):	
  	
   	
   	
   	
   	
  
	
   	
   	
  
	
  MATRÍCULA:	
  
SUPERVISOR:	
  	
   	
   	
   	
   	
   	
  
	
   	
   	
  
CRP	
  
INÍCIO	
  DE	
  ATENDIMENTO:	
   Nº	
  SESSÕES	
  SEMANA:	
  
TÉRMINO	
  DO	
  ATENDIMENTO	
   Nº	
  SESSÕES	
  REALIZADAS:	
  
DESFECHO:	
  	
  (	
  	
  	
  )	
  CONCLUÍDO	
  	
  (	
  	
  	
  )	
  DESISTENTE	
  (	
  	
  	
  )	
  DESLIGADO	
  
ENCAMINHAMENTO:	
  (	
  	
  	
  )	
  INTERNO	
   (	
  	
  	
  )	
  EXTERNO	
  	
  
LOCAL:	
  
	
  
	
  
	
  
	
   17	
  
	
  
	
  
ENTREVISTA INICIAL 
	
   Motivo	
  da	
  consulta:	
  	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
Data	
   Evolução	
  clínica	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   	
  
	
   18	
  
	
   	
  
	
   	
  
Data	
   Evolução	
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CARTA DE INFORMAÇÃO SOBRE OS ATENDIMENTOS E 
PARTICIPAÇÃO EM PESQUISAS 
 
O Serviço de Psicologia Aplicada (Clínica Escola) do curso de Psicologia da 
Faculdade Estácio de Sá de Goiás (FESGO) tem como objetivo atender às 
necessidades da formação de Psicólogos(as), prestar serviços à comunidade, 
ampliar e produzir conhecimentos científicos. 
Assim, esclarecemos que os atendimentos são realizados por Estagiários-
acadêmicos que cursam o Curso de Psicologia da Faculdade Estácio de Sá de 
Goiás (FESGO). Os Estagiários-acadêmicos são supervisionados por docentes 
profissionais com experiência, sendo regidos pelo Código de Ética Profissional do 
Psicólogo, garantindo o sigilo de todos os conteúdos que possam surgir durante os 
atendimentos. 
As informações que constam nos prontuários referentes aos atendimentos 
realizados na Clínica de Psicologia fazem parte, quando o paciente autoriza, do 
Banco de Dados, podendo ser utilizadas em pesquisas científicas na área, 
mantendo-se em absoluto sigilo e confidencialidade, como requer a resolução nº 
466/12 e o Código de Ética do Psicólogo, sobre todo e qualquer dado de 
identificação. As pesquisas desenvolvidas versam sobre os mais variados aspectos 
de sua clientela, como também dos procedimentos técnicos realizados como 
observações, entrevistas individuais, entrevistas familiares, testagem, avaliação 
psicológica, dentre outros. 
Por tratar-se de uma Clínica Escola, pesquisas podem ser desenvolvidas e 
publicadas em meio científico, mesmo após o término do atendimento. Para tanto, 
em alguns atendimentos é solicitado o uso de gravador durante as sessões. 
Ressalta-se que sempre que for utilizado algum dado a identidade do usuário será 
mantida em sigilo, sendo a privacidade respeitada. 
Você é livre para concordar os discordar desse termo. Caso concorde, 
poderá a qualquer momento retirar seu consentimento, sem prejuízo de seu 
atendimento atual ou futuro. 
No caso de dúvidas poderá entrar em contato com a Coordenação do Curso 
de Psicologia, pelo telefone (62) 3601-4934. 
 
Goiânia, ______ de____________ de 20_____. 
 
 
___________________________________________________________________ 
Assinatura do usuário ou seu(a) responsável legal 
 
___________________________________________________________________ 
Assinatura do(a) Estagiário(a) responsável pelo atendimento 
 
___________________________________________________________________ 
Assinatura do(a) Supervisor(a) com CRP 
 
	
   20	
  
 
 
 
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 
 
 
Pelo presente instrumento, que atende às exigências legais, o(a) senhor(a) 
_____________________________________________________ portador do R.G. 
_________________,após leitura da CARTA DE INFORMAÇÃO SOBRE 
ATENDIMENTOS E PARTICIPAÇÃO EM PESQUISAS, não havendo quaisquer 
dúvidas a respeito do lido e explicado, assina o TERMO DE CONSENTIMENTO 
LIVRE E ESCLARECIDO para que as informações do seu prontuário ou do menor 
_____________________________________________________________ possam 
ser utilizadas em pesquisas e publicações científicas, ficando assegurado ao usuário 
o mais absoluto sigilo e confidencialidade de seus dados. 
 Fica claro que o cliente dos serviços oferecidos pela Clínica Escola da 
FESGO pode, a qualquer momento, retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E 
ESCLARECIDO, deixando de participar das pesquisas a serem desenvolvidas. Seus 
dados e sua identidade serão mantidos sob sigilo e sua privacidade respeitada, por 
imperativo do Código de Ética que rege o exercício profissional do Psicólogo. 
 O presente termo é assinado em duas vias, uma delas é sua e a outra será 
anexada em seu prontuário. Em caso de recusa você não será penalizado de forma 
alguma. Caso você ache necessário poderá fazer contato com a Coordenação do 
Curso de Psicologia pelo telefone (62) 3601-4934. 
 
Goiânia, ______ de____________ de 20_____. 
 
 
______________________________________________________ 
Assinatura do cliente ou seu(a) responsável legal 
 
 
______________________________________________________ 
Assinatura do(a) Estagiário(a) responsável pelo atendimento 
 
 
_______________________________________________________ 
Assinatura do(a) Supervisor(a) com CRP 
 
 
	
   21	
  
 
 
 
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA MENORES DE IDADE 
(RESPONSÁVEIS POR CRIANÇAS E ADOLESCENTES) 
 
 
Eu,_________________________________________________________________
__________________ portador (a) do RG n°. ____________________ responsável 
legal por: ___________________________________________________________, 
nascido (a) no dia, ____/____/______, estou ciente e autorizo a sua participação 
nas atividades do Estágio Supervisionado do curso de Psicologia da Faculdade 
Estácio de Sá de Goiás (FESGO). Os atendimentos serão realizados por acadêmico 
(a) do ____º período de Psicologia que será supervisionado(a) pelo (a) professor (a) 
_______________________________, responsável pela supervisão do estágio. 
Para tanto me responsabilizo em trazer meu dependente para o atendimento no dia 
e horário agendadoe devo justificar sua ausência caso isso ocorra. Autorizo 
também a gravação das atividades em áudio e vídeo e a utilização das informações 
das entrevistas, dos atendimentos realizados e do material coletado para fins 
científicos e acadêmicos. Os dados de identificação serão sempre preservados 
mantendo-se em absoluto sigilo e confidencialidade, como requer a resolução nº 
466/12 e o Código de Ética do Psicólogo, sobre todo e qualquer dado de 
identificação. 
Sendo assim, declaro que estou ciente do exposto e concordo com as questões 
apresentadas neste termo. 
 
 
Goiânia, _____ de _________________ de 20____. 
 
 
Assinatura dos (as) Responsáveis: 
 
Assinatura: __________________________________________________________ 
Nome Legível do (a) responsável legal: 
___________________________________________________________________ 
 
 
Assinatura: __________________________________________________________ 
Nome Legível do (a) responsável legal: 
___________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
	
   22	
  
 
 
 
TERMO DE ASSENTIMENTO PARA MENORES DE IDADE 
 
 
Você está sendo convidado para participar dos atendimentos e atividades do 
Estágio Supervisionado do curso de Psicologia da Faculdade Estácio de Sá de 
Goiás (FESGO) que realiza pesquisa. Seus pais permitiram que você participe. 
Os atendimentos serão realizados por acadêmico (a) do ____º período de Psicologia 
que será supervisionado(a) pelo (a) professor (a) 
_______________________________, responsável pela supervisão do estágio. 
Os atendimentos e atividades serão feitos no Serviço de Psicologia Aplicada (Clínica 
Escola) do curso de Psicologia da Faculdade Estácio de Sá de Goiás (FESGO), 
local que são feitos atendimentos psicológicos para crianças, adolescentes e 
adultos. Para isso, poderão ser utilizadas algumas atividades como jogos, desenhos, 
colagens, leituras e brincadeiras. 
Você não precisa participar da pesquisa se não quiser, é um direito seu, não terá 
nenhum problema se desistir. Ninguém saberá que você está participando da 
pesquisa, não falaremos a outras pessoas, nem daremos a estranhos as 
informações que você nos der. Os resultados que fazem parte dos atendimentos e 
atividades vão ser publicados, mas sem identificar as crianças e adolescentes que 
participaram da pesquisa. 
Caso você tenha alguma dúvida, você pode me perguntar ou também ligar para a 
Coordenação do Curso de Psicologia pelo telefone (62) 3601-4934. 
 
 
Eu, ________________________________________________________________ 
aceito participar dos atendimentos e atividades que realizam pesquisa no Serviço de 
Psicologia Aplicada (Clínica Escola) do curso de Psicologia da Faculdade Estácio de 
Sá de Goiás (FESGO). Entendi que posso dizer “sim” e participar, mas que, a 
qualquer momento, posso dizer “não” e desistir que ninguém vai ficar furioso. A 
pessoa que vai me atender tirou minhas dúvidas e conversou com os meus 
responsáveis. Recebi uma cópia deste termo de assentimento e li, assim concordo 
em participar dos atendimentos, atividades e pesquisa. 
 
 
Goiânia, _____ de _________________ de 20____. 
 
 
______________________________________________________ 
Assinatura do menor 
 
 
______________________________________________________ 
Assinatura do(a) Estagiário(a) responsável pelo atendimento 
	
   23	
  
 
 	
  
 
 
DECLARAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO PSICOTERÁPICO NO 
SPA - FESGO 
 
 
 Declaramos, para fins de comprovação que, 
_____________________________________________________________, 
encontra-se em acompanhamento psicoterapêutico semanal no Serviço de 
Psicologia Aplicada (SPA) da Faculdade Estácio de Sá de Goiás (FESGO), 
no horário de ______h:______ min às ______h: _____ min, no seguinte dia 
da semana: ____________________________. Esse acompanhamento está 
sendo realizado com estagiário (a) de Psicologia 
_____________________________________________________________, 
com o(a) Supervisão do(a) Psicólogo(a) 
_____________________________________________________________, 
CRP ______________. 
 
 
Atenciosamente, 
 
 
_________________________________________________________ 
Coordenação do Serviço de Psicologia Aplicada 
(SPA – FESGO) 
 
 
Goiânia, ______ de _________________ de 20______. 
 
 
	
   24	
  
	
  
 
DECLARAÇÃO DE COMPARECIMENTO NO SPA-FESGO 
 
 
 Declaro, para fins de comprovação, que o(a) Sr.(a), 
_____________________________________________________________, 
compareceu ao Serviço de Psicologia Aplicada (SPA) da Faculdade Estácio 
de Sá de Goiás (FESGO), no horário de ______h:______, na seguinte data: 
____/____/____. 
Para: 
( ) sessão psicoterapêutica. 
( ) avaliação psicológica. 
( ) triagem. 
( ) acompanhamento de familiar. 
 
 
Atenciosamente, 
 
 
_________________________________________________________ 
Coordenação do Serviço de Psicologia Aplicada 
(SPA – FESGO) 
 
 
 
 
Goiânia, ______ de _________________ de 20______.

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