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1 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA “ Técnica de ventilação na qual se interpõe uma máscara ou dispositivo semelhante entre o paciente e o ventilador em substituição às próteses endotraqueais.” SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO POR QUÊ UTILIZAR? sedação fatores de risco para infecções Favo rece a tosse P e r m i t e fala edeglutição M a n t é m integridade dos mecanismos de defesa das VA C u s t o reduzido Pode promover redução no tempo de permanência de internação hospitalar SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO TIPOS Ventilação com pressão positiva (VPP) Ventilação com pressão negativa (VPN) C i n t a pneumática (Pneumobelt) Marca-passo diafragmático (diafragm pacing) SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO Formas de aplicação da VNI Ventiladores ciclados a volume Ventiladores ciclados a pressão B i PA P : Bilevel Positive Airway Pressure C P A P : Continuos Positive Airway Pressure 2 SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO VNI PRINCIPAIS FORMAS DEAPLICAÇÃO • Máscaras faciais e nasais • Prongas nasais • Bocais • Ortodônticas A ESCOLHA DA INTERFACE 3 SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO QUANDO INDICAR? VNI na Insuficiência Respiratória Hipoxêmica • Edema pulmonar cardiogênico • Pneumonia • ALI / SDRS • Imunocomprometidos • Trauma Torácico • Fibrose pulmonar idiopática • Pós-cirúrgica Hipercápnica • DPOC • Asma • Fibrose cística • Bronquiectasia • Depressão do SNC • Lesão medular • Neuropatia • Neuromuscular • Miopatia • Cifoescoliose INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIAAGUDA HIPERCÁPNICA Mecanismos de ação M e l h o r a relaçãoV/Q Minimi z a trabalho respiratório INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIAAGUDA HIPOXÊMICA Mecanismos de ação CRF M a n t é m adequada a relação V/Q Trabalho respiratório M e l h o r a da função ventricularesquerda SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO QUANDO NÃO INDICAR? 4 Contra-indicações absolutas Instabilidade hemodinâmica An g i n a instável P r es ença de fatores de risco para aspiração Tr a u ma s de face Pneumotórax não tratado Contra-indicações relativas I A M recente Intolerância à interface utilizada Necess idade de sedação / curarização F a l t a de colaboração dopaciente SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO Principais complicações N e c r o s e facial/septo nasal Aer o fagia (distensão abdominal) Asp i r ação de conteúdo gástrico Flutu ação nas PaO2 Ressecamento das mucosas Barotrauma Complicação Ocorrência Relacionada a máscara % Desconforto Eritema facial Claustrofobia Úlcera nasal RushAcneiforme 30-50 20-34 5-10 5-10 5-10 Relacionada a pressão e fluxo aéreo Congestão nasal Dor sinusal e do ouvido Ressecamento nasal/oral Irritação ocular Insuflaçãogástrica Vazamentos 20-50 10-30 10-20 10-20 5-10 80-100 Complicações maiores Pneumonia aspirativa Hipotensão Pneumotórax <5 <5 Metha S, Hill N<. 5AJRCCM 2001;163:540–577 SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO Como obter sucesso em sua aplicação? 1. Posicione a cabeceira do paciente a 45º 2. Explique ao paciente a técnica e suas vantagens, obtendo a sua confiança e colaboração 3. Conecte a máscara ao respirador 4. Ligue o respirador e ajuste os parâmetros iniciais Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000 Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998 Ajustando os Parâmetros da Ventilação 5 5. Silencie os alarmes 6. Inicie com um modo assistido 7. Prefira os modos limitados a pressão (PSV, BIPAP, PCV). 8. Modo limitado a volume (VCV) também pode ser usado, mas o conforto é menor 9. Modos com ciclagem a tempo (PCV, BiPAP) podem melhorar a sincronia na presença de vazamentos Ajustando os Parâmetros da Ventilação Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000 Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998 Ajustando os Parâmetros da Ventilação 8. Ajustes iniciais: • PEEP = 0, • PSV / IPAP = 10 cm H2O, • Sensibilidade = (-1 a -2) cm H2O ou 1-5 L/min, • FiO2 para SaO2 > 90 mmHg • Se modo VCV (A/C) limite a pressão a 40 cm H2O Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000 Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998 o m Ajustando os Parâmetros da Ventilação 9. Ajuste a máscara gentilmente e a fixe manualmente quando iniciar o método • Observe a sincronia entre o respirador e o paciente • Atente para pontos de vazamento e maior atrito • Se necessário proteja-os c adesivos Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000 Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998 Ajustando os Parâmetros da Ventilação 10. Após a sincronia ser obtida , fixe a máscara com tiras elásticas • Evite apertar demais (o ideal é que dois dedos possam passar sob a tira) • Pequenos vazamentos podem ser permitidos se não comprometerem a eficácia da ventilação • Distribua igualmente a pressão sobre a máscara • Proteja do atrito as áreas de contato com as tiras Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000, V26 Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998 Ajustando os Parâmetros da Ventilação 11. Incremente lentamente os parâmetros para o ajuste definitivo • PEEP • PEEP mínimo de 5 cm H2O • Incrementos de 2 a 3 cm H2O, até SaO2 >90%, com FiO2 menor ou igual a 60% (até 10 -15 cm H2O) • Em DPOC: buscar 85% do auto- PEEP (ou empiricamente 5-8 cm H2O) • Volume corrente • Ajustar a pressão para um VC de 7ml/kg (habitualmente pico de pressão < 25 cm H2O) e FR < 25 Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000 Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998 Ajustando os Parâmetros da Ventilação 12. Observe vazamentos e FR 13. Questione o paciente quanto ao seu conforto 14. Regule os parâmetros de alarme e vent. de apnéia do respirador 15. Solicite ao paciente que informe qualquer desconforto ou necessidade 16. Estabeleça vigilância especial na primeira hora Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000 Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998 6 do? onia?Aspiração? MONITORIZAÇÃO DA VNI O tratamento clínico/fisioterápico está otimiza Existem complicações? Pneumotórax? Pneum PaCO2 está elevado? üOferta excessiva de O2 - Ajuste FiO2 üEscape aéreo - Ver máscara, considere full face ou mentoneira üProblemas no circuito - Ver conexões e escapes üProblemas com reinalação - Ver válvula expiratória, aumente EPAP üAssincronia - Ajuste FR e/ou I/E, sensibilidade ins e expiratória, considere EPAP em DPOC üAventilação está inadequada - Veja expansão, aumente a pressão BTS guideli(nIeP.ANPon)-,invvoasluivme vee,nttielamtiopnoininacsu.teoruesFpiRra,tory failure. do? onia?Aspiração? MONITORIZAÇÃO DA VNI O tratamento clínico/fisioterápico está otimiza Existem complicações? Pneumotórax? Pneum PaCO2 está elevado? üOferta excessiva de O2 - Ajuste FiO2 üEscape aéreo - Ver máscara, considere full face ou mentoneira üProblemas no circuito - Ver conexões e escapes üProblemas com reinalação - Ver válvula expiratória, aumente EPAP üAssincronia - Ajuste FR e/ou I/E, sensibilidade ins e expiratória, considere EPAP em DPOC üA ventilação está inadequada - Veja expansão, aumente a pressão BTS guideli(nIeP.ANPon)-,invvoasluivme vee,nttielamtiopnoininacsu.teoruesFpiRra,tory failure. MONITORIZAÇÃO DA VNI Avaliação clínica (vigilância especial na 1ª hora) (D) ØConforto ØNível de consciência ØMovimentação da parede torácica ØUtilização de musculatura acessória da respiração ØSincronia com o respirador ØFreqüência respiratória e cardíaca Avaliação de gases sanguíneos (B)ØHabitualmente entre 1-2 horas e após 4-6 horas, se houve pequena melhora inicial. ØSe pH e PaCO2 não melhorarem após este período, com ajuste otimizado da VNI, esta deve ser descontinuada. BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Abdome Distensão abdominal Expiração ativa Carga respiratória MM esternocleido M. Paradoxal abdominal Máscara Ajuste Conforto Vazamento Secreção Necrose facial P. Objetivos Fr PA FC P. Subjetivos Dispnéia Conforto Estado ment al P. Fisiológicos VE Oximetria Gases arteriai s VNI - Monitorização SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO Precauções I r r i t ação ocular Q u e d a de SaTO2 Hiper-insuflação dinâmica Vazamentos nos circuitos U s o de musculatura acessória D is tensão gástrica Confor t o do paciente(fixação das presilhas) 7 SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO Quais os principais fatores implicados no insucesso de sua utilização? Necess idade de FIO2 < 60% Dis túrb ios ácido-básicos W respiratório Q u e d a no nível de consciência Intolereância à técnica Descompensação cardíaca SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO Quando Retirar? Reversão ou melhora do desconforto respiratório M e l h o r a na oxigenacão/ventilação Considerar condição cárdio- respiratória sem uso da VNI
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