AULA 4 GESTAÇÃO DE RISCO

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GESTAÇÃO	
  DE	
  
RISCO	
  
NMCA	
  
Profa.	
  Luara	
  Almeida	
  
Leitura	
  Recomendada	
  
l  Accioly	
  E.,	
  Saunders	
  C.,	
  Lacerda	
  E.M.A.	
  Nutrição	
  em	
  obstetrícia	
  
e	
  pediatria.	
  2.ed.	
  Rio	
  de	
  janeiro:	
  Cultura	
  Médica:	
  Guanabara	
  
Koogan,	
  2009.	
  
l  CAPÍTULOS	
  9	
  A	
  12	
  
l  Vitolo,	
  MR.	
  Nutrição	
  da	
  gestação	
  ao	
  envelhecimento.	
  Rio	
  de	
  
Janeiro:	
  Ef.	
  Rubio,	
  2008.	
  
l  CAPÍTULO	
  11	
  
l  ARTIGOS	
  CIENTÍFICOS	
  E	
  ESTUDO	
  DIRIGIDO	
  
1.	
  GESTAÇÃO	
  NA	
  ADOLESCÊNCIA	
  
ADOLESCÊNCIA	
  
l  	
  Se	
  estende	
  de	
  10	
  a	
  19	
  anos	
  de	
  idade.	
  
l  Período	
  de	
  significante	
  crescimento	
  humano	
  e	
  maturação.	
  
l  Grandes	
  mudanças	
  à	
  estabelecimento	
  do	
  padrão	
  adulto.	
  
l  	
  Imaturidade	
  física.	
  
l  	
  O	
  crescimento	
  físico	
  e	
  a	
  maturação	
  sexual	
  das	
  
adolescentes	
  não	
  se	
  completam	
  antes	
  de	
  quatro	
  anos	
  pós-­‐
menarca	
  (menarca:	
  1ª.	
  menstruação).	
  
GESTAÇÃO	
  NA	
  ADOLESCÊNCIA	
  
l  Associa-­‐se	
  com	
  resultados	
  obstétricos	
  e	
  prognósticos	
  
desfavoráveis:	
  
l  Maior	
  risco	
  de	
  partos	
  cesarianas	
  e	
  fórceps;	
  
l  Maior	
  risco	
  de	
  DHEG	
  (distúrbio	
  hipertensivo	
  específico	
  da	
  
gestação);	
  
l  Maiores	
  índices	
  de	
  baixo	
  peso	
  ao	
  nascer	
  (BPN	
  –	
  peso	
  ao	
  nascer	
  
<	
  2,5	
  kg);	
  
l  Retardo	
  de	
  crescimento	
  intra-­‐uterino;	
  
l  Prematuridade	
  (PT	
  –	
  idade	
  gestacional	
  ao	
  nascer	
  <	
  37	
  
semanas);	
  
l  Risco	
  de	
  abortos;	
  
l  Mortalidade	
  perinatal.	
  
l  -­‐Dieta	
  inadequada:	
  
comum	
  entre	
  
adolescentes	
  à	
  
necessidade	
  de	
  
intervenção	
  nutricional	
  
desde	
  o	
  início	
  do	
  pré-­‐
natal.	
  
Risco	
  obstétrico	
  
l  Quato	
  mais	
  próximo	
  à	
  menarca,	
  maiores	
  são	
  os	
  riscos	
  
nutricionais	
  em	
  função	
  de	
  necessidades	
  ainda	
  muito	
  
aumentadas	
  pelo	
  crescimento	
  e	
  desenvolvimento	
  em	
  
andamento.	
  
l  	
  Outros	
  fatores	
  que	
  podem	
  agravar	
  o	
  risco	
  obstétrico:	
  
l  Baixo	
  nível	
  sócio-­‐econômico	
  
l  Baixa	
  escolaridade	
  
l  Abuso	
  físico	
  e	
  psicológico	
  
l  Falta	
  de	
  assistência	
  pré-­‐natal	
  
l  Apoio	
  social	
  insuficiente.	
  
Avaliação	
  Antropométrica	
  
l  CRESCIMENTO	
  LINEAR	
  	
  	
  X	
  	
  CRESCIMENTO	
  FETAL:	
  	
  
l  Observa-­‐se	
  uma	
  tendência	
  de	
  redução	
  ou	
  mesmo	
  interrupção	
  do	
  
crescimento	
  linear	
  em	
  adolescentes	
  gestantes:	
  
l  O	
  crescimento	
  contínuo	
  da	
  estatura	
  indica	
  aumento	
  das	
  
necessidades	
  nutricionais	
  para	
  suportar	
  a	
  reprodução	
  e	
  o	
  
crescimento.	
  
l  A	
  interrupção	
  do	
  crescimento	
  não	
  permite	
  o	
  total	
  desenvolvimento	
  
do	
  potencial	
  genético	
  para	
  a	
  estatura	
  da	
  mulher.	
  
l  O	
  crescimento	
  linear	
  (medido	
  pela	
  altura	
  do	
  joelho)	
  é	
  maior	
  entre	
  
gestantes	
  com	
  idade	
  menos	
  do	
  que	
  15	
  anos	
  do	
  que	
  entre	
  aquelas	
  
com	
  idade	
  maior.	
  
l  O	
  crescimento	
  fetal	
  pode	
  ser	
  mais	
  lento	
  entre	
  as	
  gestantes	
  que	
  
continuam	
  crescendo	
  (competição	
  por	
  suprimento	
  nutricional).	
  
Avaliação	
  Antropométrica	
  
l  GANHO	
  DE	
  PESO:	
  
l  Utilizar	
  critérios	
  das	
  gestantes	
  adultas	
  adaptados	
  para	
  
adolescentes.	
  
l  Classificação	
  do	
  IMC	
  pré-­‐gestacional	
  segundo	
  a	
  curva	
  de	
  
percentis	
  por	
  sexo	
  e	
  idade	
  (IMC	
  para	
  sexo	
  feminino	
  conforme	
  
idade	
  cronológica)	
  
Avaliação	
  Dietética	
  
l  Deve	
  ser	
  bem	
  detalhada	
  com	
  atenção	
  para:	
  
l  número	
  e	
  composição	
  das	
  refeições;	
  
l  	
  quantidade	
  excessiva	
  ou	
  insuficiente	
  de	
  alimentos	
  nas	
  
refeições;	
  	
  
l  avaliar	
  cuidadosamente	
  uso	
  de	
  alimentos	
  diet	
  /	
  light	
  e	
  dietas	
  
da	
  moda	
  (preocupação	
  com	
  o	
  ganho	
  de	
  peso);	
  
l  	
  uso	
  excessivo	
  de	
  refrigerantes,	
  bebidas	
  alcoólicas,	
  alimentos	
  
ricos	
  em	
  lipídeos,	
  doces	
  etc.	
  	
  
Avaliação	
  clínica	
  e	
  sóciodemográfica	
  
l  Sinais	
  e	
  sintomas	
  de	
  deficiências	
  
l  	
  Idade	
  cronológica	
  e	
  idade	
  ginecológica	
  	
  
l  Sinais	
  e	
  sintomas	
  digestivos	
  
l  Fatores	
  de	
  risco	
  para	
  hipertensão	
  gestacional	
  
l  	
  Aspectos	
  emocionais	
  
l  Renda	
  	
  
l  Estilo	
  de	
  vida	
  	
  (álcool,	
  tabagismo,	
  drogas)	
  
l  Padrão	
  de	
  atividade	
  física	
  
Recomendações	
  Dietéticas	
  
l  Para	
  meninas	
  biologicamente	
  imaturas,	
  recomenda-­‐se	
  
adicional	
  de	
  150	
  kcal/dia	
  além	
  do	
  extra	
  da	
  gestação	
  
normal.	
  
l  Para	
  os	
  outros	
  nutrientes,	
  seguir	
  recomendações	
  das	
  DRIs.	
  
l  Atenção	
  à	
  adequação	
  no	
  consumo	
  de	
  zinco,	
  ácido	
  fólico,	
  
vitaminas	
  B6	
  e	
  A.	
  
Orientações	
  Dietéticas	
  
l  Considerar	
  os	
  hábitos	
  alimentares	
  típicos	
  de	
  adolescentes	
  
(ex:	
  consumo	
  de	
  lanches),	
  procurando	
  melhorar	
  a	
  
qualidade,	
  oferecendo	
  alimentos	
  de	
  melhor	
  aporte	
  de	
  
nutrientes.	
  
l  Garantir	
  boas	
  fontes	
  e	
  biodisponibilidade	
  de	
  cálcio	
  e	
  ferro.	
  
l  Estabelecer	
  horários	
  regulares	
  e	
  incluir	
  frutas	
  e	
  vegetais.	
  
2.	
  DESNUTRIÇÃO	
  MATERNA	
  
l A	
  desnutrição	
  
materna	
  no	
  período	
  
pré-­‐gestacional	
  ou	
  
durante	
  a	
  gravidez	
  
está	
  associado	
  com	
  
maior	
  risco	
  de	
  
morbi-­‐mortalidade	
  
infantil.	
  	
  	
  
RISCOS	
  
l  Os	
  principais	
  problemas	
  associados	
  ao	
  baixo	
  peso	
  
ou	
  ganho	
  insuficiente	
  são:	
  
l  Infertilidade;	
  
l  Mortalidade	
  perinatal;	
  
l  Baixo	
  peso	
  ao	
  nascer;	
  
l  Restrição	
  de	
  crescimento	
  intra-­‐uterino.	
  
O	
  baixo	
  peso	
  na	
  concepção	
  aumenta	
  o	
  risco	
  de	
  BPN	
  
especialmente	
  se	
  o	
  ganho	
  de	
  ponderal	
  durante	
  o	
  período	
  
também	
  for	
  inadequado.	
  
Avaliação	
  Nutricional	
  
l  DIAGNÓSTICO	
  
l  Avaliação	
  do	
  IMC	
  pré-­‐gestacional	
  (<	
  19,8	
  kg/m2	
  =	
  baixo	
  peso).	
  
l  Adequação	
  do	
  ganho	
  de	
  peso	
  gestacional:	
  
l  Curvas	
  de	
  ganho	
  de	
  peso	
  gestacional	
  
l  Tabelas	
  de	
  recomendação	
  de	
  ganho	
  ponderal	
  segundo	
  IMC	
  
pré-­‐gestacional.	
  
Avaliação	
  Geral	
  
l  Investigar	
  possíveis	
  causas:	
  	
  
l  sinais	
  e	
  sintomas	
  digestivos	
  (náuseas,	
  vômitos);	
  	
  
l  baixo	
  nível	
  sócio-­‐econômico,	
  	
  
l  gestação	
  na	
  adolescência,l  	
  problemas	
  psicoemocionais,	
  	
  
l  distúrbios	
  alimentares,	
  	
  
l  patologias	
  associadas	
  (infecções),	
  entre	
  outros.	
  
	
  
Condutas	
  Dietéticas	
  
l  Cálculo	
  da	
  dieta	
  com	
  peso	
  ideal	
  para	
  a	
  idade	
  gestacional	
  
correspondente;	
  
l  Aumento	
  da	
  quantidade	
  de	
  alimentos	
  ingeridos;	
  
l  O	
  seguimento	
  deve	
  ser	
  mensal;	
  
l  Adequar	
  a	
  dieta	
  e	
  as	
  condutas	
  a	
  cada	
  consulta,	
  conforme	
  a	
  
evolução	
  ponderal	
  e	
  aceitação	
  da	
  gestante.	
  
	
  
Orientações	
  
l  Orientação	
  com	
  base	
  no	
  VET	
  adequado	
  e	
  esclarecimentos	
  	
  quanto	
  ao	
  GP	
  recomendado	
  
l  Investigar	
  as	
  causas	
  possíveis	
  (sintomas	
  digestivos,	
  infecções,	
  problemas	
  emocionais,	
  
sócio-­‐econômicos,	
  entre	
  outros)	
  
l  Adequar	
  a	
  dieta	
  conforme	
  queixas	
  /	
  intercorrências	
  /	
  erros	
  alimentares.	
  
l  Aumentar	
  a	
  freqüência	
  das	
  refeições	
  (6/dia)	
  
l  Inserir	
  lanches	
  ricos	
  em	
  carboidratos	
  
l  Em	
  alguns	
  casos	
  aumentar	
  a	
  densidade	
  energética	
  (óleo	
  e	
  carboidratos	
  nas	
  
preparações),	
  sempre	
  respeitando	
  a	
  palatabilidade	
  e	
  tolerância	
  
l  Evitar	
  chá,	
  mate	
  e	
  café,	
  principalmente	
  junto	
  às	
  refeições	
  principais	
  
l  Evitar	
  fumo	
  e	
  álcool	
  
l  Garantir	
  o	
  consumo	
  de	
  alimentos	
  fontes	
  de	
  micronutrientes	
  
l  Se	
  necessário	
  indicar	
  suplementos	
  nutricionais	
  e,	
  se	
  possível,	
  incluir	
  em	
  Programa	
  de	
  
Suplementação	
  Alimentar	
  
	
  
3.	
  OBESIDADE	
  MATERNA	
  
Aspectos	
  Gerais	
  
l  Crescente	
  aumento	
  mundial	
  da	
  obesidade	
  e	
  sua	
  associação	
  
com	
  doenças	
  crônicas:	
  necessidade	
  de	
  prevenção	
  e	
  
controle.	
  
l  Sobrepeso	
  pré-­‐gravídico:	
  situação	
  de	
  risco	
  para	
  obesidade	
  
muito	
  comum	
  atualmente.	
  
l  Estudo	
  com	
  gestantes	
  de	
  seis	
  capitais	
  brasileiras	
  mostrou	
  
que	
  23,3%	
  das	
  mulheres	
  com	
  baixo	
  peso,	
  29,5%	
  com	
  peso	
  
adequado,	
  52,7%	
  das	
  com	
  sobrepeso	
  e	
  39,2%	
  das	
  obesas	
  
apresentaram	
  ganhos	
  superiores	
  aos	
  recomendados	
  pela	
  
IOM.	
  
	
  
Riscos	
  
l  	
  O	
  excesso	
  de	
  peso	
  na	
  concepção	
  bem	
  como	
  o	
  ganho	
  de	
  
peso	
  gestacional	
  	
  excessivo	
  associam-­‐se	
  à	
  desfechos	
  
desfavoráveis	
  da	
  gestação:	
  
l  Hipertensão	
  e	
  pré-­‐eclâmpsia	
  
l  Desenvolvimento	
  de	
  diabetes	
  
l  Parto	
  prematuro	
  
l  Complicações	
  anestésicas	
  e	
  hemorragia	
  pós-­‐parto	
  
l  Maior	
  tempo	
  de	
  hospitalização	
  
l  Mortalidade	
  perinatal	
  
Riscos	
  
l  Pode	
  ocorrer	
  também	
  o	
  agravamento	
  de	
  
sintomas	
  como	
  pirose,	
  falta	
  de	
  ar,	
  edemas,	
  
constipação,	
  infecção	
  urinária	
  e	
  genital.	
  
l  	
  O	
  ganho	
  de	
  peso	
  gestacional	
  em	
  excesso	
  
contribui	
  para	
  a	
  retenção	
  de	
  peso	
  após	
  o	
  
nascimento.	
  
l  Os	
  riscos	
  são	
  proporcionais	
  ao	
  grau	
  da	
  
obesidade.	
  
	
  
Aspectos	
  Fisiológicos	
  
l  1ª.	
  metade	
  da	
  gestação:	
  	
  
l  Atuação	
  de	
  hormônios	
  esteróides	
  intensifica	
  o	
  anabolismo	
  
l  Aumento	
  da	
  síntese	
  e	
  deposição	
  de	
  gordura	
  
l  Hipertrofia	
  dos	
  adipócitos	
  
l  Inibição	
  da	
  lipólise	
  
l  2ª.	
  metade	
  da	
  gestação:	
  
l  Continuidade	
  do	
  efeito	
  anabólico	
  
l  Aumento	
  da	
  sensação	
  de	
  fome	
  no	
  jejum	
  
l  Glicose	
  e	
  aminoácidos	
  mobilizados	
  para	
  o	
  feto	
  
Avaliação	
  Nutricional	
  
l  DIAGNÓSTICO	
  
l  Avaliação	
  do	
  IMC	
  pré-­‐gestacional	
  (26,1	
  –	
  29,0	
  	
  kg/m2	
  =	
  
sobrepeso	
  ;	
  >	
  29	
  =	
  obesidade).	
  
l  Adequação	
  do	
  ganho	
  de	
  peso	
  gestacional:	
  
l  Curvas	
  de	
  ganho	
  de	
  peso	
  gestacional	
  
l  Tabelas	
  de	
  recomendação	
  de	
  ganho	
  ponderal	
  segundo	
  IMC	
  
pré-­‐gestacional.	
  
l  Segundo	
  a	
  OMS,	
  o	
  monitoramento	
  do	
  ganho	
  ponderal	
  
durante	
  a	
  gestação	
  é	
  um	
  procedimento	
  de	
  baixo	
  custo	
  e	
  de	
  
grande	
  utilidade	
  para	
  o	
  estabelecimento	
  de	
  intervenções	
  
nutricionais	
  visando	
  à	
  redução	
  de	
  riscos	
  maternos	
  e	
  fetais.	
  
l  As	
  grandes	
  variações	
  no	
  ganho	
  de	
  peso	
  gravídico	
  em	
  
mulheres	
  saudáveis	
  com	
  gestação	
  única	
  parecem	
  ser	
  
determinadas	
  por	
  diferenças	
  nas	
  características	
  maternas,	
  
como	
  estado	
  nutricional	
  pré-­‐gestacional,	
  idade,	
  paridade,	
  
origem	
  étnica,	
  condição	
  socioeconômica,	
  uso	
  de	
  drogas,	
  
atividade	
  física	
  e	
  fatores	
  psicossocais.	
  
l  Investigação	
  precoce	
  de	
  possíveis	
  causas	
  e	
  fatores	
  
associados	
  para	
  a	
  eficácia	
  no	
  controle	
  do	
  ganho	
  de	
  peso:	
  
l  Sinais	
  e	
  sintomas	
  digestivos	
  (azia,	
  má	
  digestão,	
  constipação)	
  
l  Edema	
  
l  Dietas	
  inadequadas	
  	
  
l  Hábito	
  alimentar	
  /	
  erros	
  alimentares	
  
l  Fatores	
  emocionais	
  (ansiedade,	
  depressão)	
  
l  Distúrbios	
  alimentares	
  (compulsão,	
  “desejos”)	
  
Condutas	
  Dietéticas	
  
l  A	
  orientação	
  nutricional	
  pode	
  proporcionar	
  um	
  ganho	
  de	
  
peso	
  adequado,	
  prevenindo	
  o	
  ganho	
  excessivo	
  e,	
  
conseqüentemente,	
  ocasionar	
  redução	
  da	
  incidência	
  de	
  
diabetes	
  gestacional,	
  pré-­‐eclampsia,	
  eclampsia	
  e	
  
hipertensão	
  arterial.	
  
l  	
  Adequação	
  da	
  dieta:	
  	
  
l  Reeducação	
  alimentar,	
  porém	
  sem	
  reduções	
  drásticas	
  	
  
l  Dietas	
  restritivas	
  estão	
  totalmente	
  contra-­‐indicadas	
  na	
  
gestação	
  
l  Intensa	
  mobilização	
  de	
  gorduras	
  não	
  é	
  desejável:	
  produção	
  de	
  
corpos	
  cetônicos	
  pode	
  ser	
  prejudicial	
  ao	
  feto.	
  
Condutas	
  Dietéticas	
  
l  	
  Cálculo	
  da	
  dieta:	
  	
  
l  Dependendo	
  do	
  caso	
  pode-­‐se	
  utilizar	
  o	
  peso	
  ideal,	
  peso	
  atual	
  
ou	
  peso	
  pré-­‐gestacional.	
  
l  O	
  adicional	
  de	
  calorias	
  também	
  depende	
  da	
  ingestão	
  
habitual	
  e	
  do	
  grau	
  de	
  sobrepeso,	
  normalmente	
  sendo	
  
desnecessário.	
  
Orientações	
  Nutricionais	
  
l  Orientação	
  com	
  base	
  no	
  VET	
  adequado	
  e	
  esclarecer	
  quanto	
  ao	
  GP	
  
recomendado	
  
l  Investigar	
  possíveis	
  causas,	
  como	
  dieta	
  inadequada,	
  edema,	
  
ansiedade,	
  entre	
  outros	
  
l  Correção	
  de	
  erros	
  alimentares	
  associados	
  ao	
  excesso	
  de	
  peso	
  	
  
l  Redução	
  de	
  alimentos	
  calóricos	
  normalmente	
  ingeridos	
  (frituras,	
  
gordurosos,	
  ricos	
  em	
  açúcar)	
  
l  Adequaçãodo	
  fracionamento	
  e	
  volume	
  das	
  refeições	
  
l  Aumento	
  de	
  ingestão	
  hídrica	
  nos	
  intervalos	
  
l  Estimular	
  as	
  preparações	
  assadas,	
  cozidas,	
  ensopadas,	
  grelhadas	
  
l  Estimulo	
  ao	
  consumo	
  de	
  saladas	
  cruas,	
  preferível	
  como	
  entradas	
  
l  Orientar	
  o	
  adequado	
  consumo	
  de	
  carboidratos	
  complexos	
  
l  Restringir	
  o	
  uso	
  de	
  óleo	
  e	
  azeite	
  em	
  saladas,	
  ensinar	
  outros	
  
temperos	
  .	
  
Orientações	
  Nutricionais	
  
l  Controle	
  na	
  utilização	
  de	
  óleo	
  e	
  azeite	
  
l  Estímulo	
  à	
  atividade	
  física	
  (sob	
  orientação	
  médica)	
  
l  Estímulo	
  ao	
  aleitamento	
  materno	
  
l  Esclarecer	
  quanto	
  à	
  utilização	
  de	
  edulcorantes	
  artificiais.	
  
A	
  dieta	
  deve	
  ser	
  adequada	
  às	
  queixas	
  e	
  sintomas,	
  patologias	
  
associadas	
  e	
  à	
  situação	
  sócio-­‐econômica.	
  
É	
  fundamental	
  o	
  seguimento	
  periódico	
  para	
  a	
  avaliação	
  da	
  
evolução	
  e	
  da	
  adesão	
  à	
  dietoterapia.	
  
4.	
  Diabetes	
  Gestacional	
  
Definições	
  
l  Situação	
  em	
  que	
  ocorre	
  intolerância	
  ao	
  açúcar	
  durante	
  o	
  
período	
  gestacional	
  
l  Diagnóstico	
  de	
  diabetes	
  gestacional	
  será	
  feito	
  quando	
  
ocorrer	
  pela	
  1ª.	
  vez	
  na	
  gestação	
  
l  Etiologia	
  desconhecida	
  (dificuldade	
  das	
  células	
  beta	
  em	
  
compensar	
  a	
  resistência	
  insulínica	
  na	
  gravidez)	
  
l  Prevalência:	
  1	
  a	
  14%	
  
l  40	
  a	
  60%	
  podem	
  desenvolver	
  DM	
  II	
  
Fatores	
  de	
  Risco	
  
l  Idade	
  >	
  25	
  anos,	
  
l  Obesidade	
  ou	
  ganho	
  de	
  peso	
  excessivo	
  na	
  gravidez	
  atual,	
  
l  Antecedentes	
  familiares	
  e	
  pessoal	
  
l  Obesidade	
  central	
  
l  Baixa	
  estatura	
  (</=	
  1,50m)	
  
l  Ganho	
  de	
  peso	
  >/=	
  6,8kg	
  em	
  intervalo	
  </=	
  24	
  meses	
  entre	
  
gestações	
  
l  DHEG	
  
Fisiopatologia	
  
ñ  Das	
  necessidades	
  energéticas	
  maternas	
  
l  Feto:	
  utilização	
  preferencial	
  da	
  glicose	
  
l  2º.	
  Trimestre	
  gestacional:	
  tendência	
  ao	
  catabolismo	
  materno	
  	
  
à	
  crescentes	
  necessidades	
  fetais	
  
l  Insulina	
  aumentada,	
  porém	
  menos	
  eficaz	
  à	
  hiperglicemia	
  pós-­‐
prandial	
  fisiológica	
  à	
  suprir	
  o	
  aporte	
  fetal	
  
l  Resistência	
  periférica	
  tecidual	
  à	
  insulina	
  
l  Hiperinsulinemismo	
  +	
  Resistência	
  à	
  insulina	
  à	
  estado	
  diabetogênico	
  
provocado	
  pela	
  gestação	
  
l  Gestante	
  normal:	
  compensa	
  o	
  efeito	
  com	
  aumento	
  da	
  produção	
  
pancreática	
  de	
  insulina.	
  
l  Hormônios	
  envolvidos:	
  HLP	
  (hormônio	
  lactogênio	
  placentário),	
  
estrogênio	
  e	
  progesterona,	
  cortisol,	
  insulina	
  
Consequências	
  para	
  o	
  concept0	
  
l  Cetoacidose	
  (desfavorável,	
  pode	
  ser	
  fatal	
  ao	
  feto)	
  
l  Hiperglicemia,	
  glicosúria,	
  hipoglicemia,	
  cetonúria.	
  
l  COMPLICAÇÕES	
  PERINATAIS:	
  
l  Morbidade	
  Materna	
  
l  Traumatismos	
  de	
  nascimento	
  
l  Hipoglicemia	
  neonatal	
  
l  Hiperbilirrubinemia	
  
l  Mortalidade	
  Perinatal	
  
l  Obesidade	
  e	
  Diabetes	
  tardias	
  
MACROSSOMIA	
  
l  Hiperglicemia	
  frequente	
  à	
  >	
  suprimento	
  de	
  glicose	
  ao	
  feto	
  à	
  
hipertrofia	
  das	
  cel	
  β-­‐pancreáticas	
  fetais	
  à	
  hiperinsulinemismo	
  fetal	
  à	
  
aumento	
  tecido	
  adiposo	
  
l  Órgãos	
  aumentados	
  em	
  volume,	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
porém,	
  imaturos	
  
l  Excesso	
  de	
  gordura	
  corporal,	
  massa	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
muscular	
  e	
  organomegalias,	
  com	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
preservação	
  do	
  cérebro.	
  	
  
Consequências	
  para	
  a	
  mãe	
  
l  Maior	
  incidência	
  de	
  complicações,	
  como:	
  
l  DHEG,	
  
l  	
  infeccções	
  urinárias	
  e	
  genitais,	
  	
  
l  TPP,	
  	
  
l  DM	
  2	
  pós-­‐gestacional	
  
l  Lesões	
  vasculares	
  nos	
  rins	
  e	
  retina	
  
l  Risco	
  de	
  abortamento	
  
Diagnóstico	
  
l  Rastreamento	
  universal	
  a	
  partir	
  da	
  1ª.	
  consulta	
  pré-­‐natal	
  (MS,	
  
2006).	
   Glicemia	
  de	
  
Jejum	
  (1ª.	
  
Consulta)	
  
<	
  85	
  mg/dl	
  
Glicemia	
  de	
  
jejum	
  após	
  20ª.	
  
semana	
  
<	
  85	
  mg/dl	
  
Rastreamento	
  
negativo	
  
>	
  	
  85mg/dl	
  
Rastreamento	
  
positivo	
  
>	
  85	
  mg/dl	
  
Rastreamento	
  
positivo	
  
v 	
  Sinais	
  e	
  sintomas	
  	
  clássicos:	
  
poliúria,	
  polidipsia,	
  polifagia	
  e	
  
perda	
  involuntária	
  de	
  peso	
  
v 	
  Outros	
  sintomas	
  de	
  suspeita:	
  
fadiga,	
  fraqueza,	
  letargia,	
  
prurido	
  cutâneo,	
  infecções	
  de	
  
repetição.	
  
v 	
  GRANDE	
  PARTE	
  DOS	
  
CASOS:	
  assintomático	
  
 
Terapia	
  
l  Dieta	
  
l  Atividade	
  Física	
  
l  Insulinoterapia	
  
	
  
Abordagem	
  Nutricional	
  
l  Prescrição	
  dietética	
  depende:	
  
l  Do	
  peso	
  pré-­‐gravídico	
  
l  Do	
  tipo	
  de	
  doença	
  
l  Do	
  tipo	
  e	
  uso	
  de	
  insulina	
  
l  Do	
  período	
  gestacional	
  
l  Objetivos:	
  
l  Glicemia	
  de	
  jejum	
  <	
  100	
  mg/dL	
  
l  Glicemia	
  pós-­‐prandial	
  <	
  130	
  mg/dL	
  
l  Controle	
  do	
  ganho	
  de	
  peso	
  
Recomendações	
  
l  Energia:	
  30	
  –	
  35	
  kcal/	
  kg	
  	
  de	
  peso	
  ideal	
  para	
  a	
  idade	
  gestacional	
  ou	
  
24	
  kcal/kg	
  de	
  peso	
  ideal	
  se	
  apresentar	
  gp	
  excessivo	
  	
  
l  Carboidratos	
  (50	
  a	
  55%)	
  -­‐Não	
  restringir	
  (evitar	
  cetose	
  de	
  jejum).	
  
Mínimo	
  de	
  160g/dia,	
  preferindo	
  os	
  complexos	
  e	
  evitando	
  o	
  
excesso	
  de	
  sacarose,	
  frutose	
  e	
  glicose.	
  Controlar	
  consumo	
  de	
  
sucos	
  e	
  frutas.	
  
l  Proteína:	
  20%	
  	
  ;	
  	
  Lipídeo:	
  25	
  a	
  30%	
  
l  Fracionamento	
  –	
  Com	
  atenção	
  à	
  insulinoterapia:	
  6	
  refeições	
  /	
  dia,	
  
não	
  pulara	
  refeições,	
  respeitar	
  os	
  horários	
  (evitar	
  a	
  hipoglicemia).	
  
l  Fibras:	
  25	
  –	
  35g/dia,	
  com	
  ênfase	
  às	
  solúveis,	
  em	
  especial	
  nas	
  
refeições	
  ricas	
  em	
  carboidratos.	
  	
  
Orientações	
  
l  Controlar	
  consumo	
  de	
  frutas	
  a	
  2	
  unid./dia	
  ou	
  até	
  300g	
  
l  Evitar	
  sucos	
  de	
  frutas	
  ou	
  diluí-­‐los	
  em	
  água	
  
l  Controlar	
  o	
  consumo	
  de	
  açucares	
  simples	
  (sacarose,	
  frutose,	
  
glicose)	
  
l  Respeitar	
  rigorosamente	
  os	
  horários	
  das	
  refeições	
  (intervalos	
  de	
  
2	
  a	
  3h.)	
  
l  Incluir	
  verduras	
  e	
  legumes	
  ricos	
  em	
  fibras	
  nas	
  refeições	
  
principais	
  
l  Todas	
  as	
  refeições	
  devem	
  conter	
  CHO,	
  com	
  a	
  presença	
  de	
  PTN	
  e	
  
LIP.	
  
l  Uso	
  de	
  edulcorantes	
  é	
  permitido	
  desde	
  que	
  seja	
  controlado.	
  
5.	
  DISTÚRBIO	
  HIPERTENSIVO	
  
ESPECÍFICO	
  DA	
  GESTAÇÃO	
  
DHEG	
  
l  RELEVÂNCIA	
  
l  Prevalência	
  	
  
l  Morbiletalidade	
  materna	
  e	
  perinatal	
  
l  COMPLICAÇÕES	
  
l  BPN,	
  RCIU,	
  prematuridade	
  
l  Asfixia,	
  morte	
  fetal	
  
l  Agravamentos	
  maternos	
  
DHEG	
  
l  FATORES	
  DE	
  RISCO	
  
l  Primigestas	
  
l  Mulheres	
  com	
  	
  idade	
  >	
  40	
  anos	
  
l  Adolescentes	
  com	
  idade	
  menor	
  que	
  16	
  anos	
  
l  Antecedentes	
  pessoais	
  e	
  familiares	
  
l  Gestação	
  múltipla	
  
	
  
CLASSIFICAÇÃO	
  
l  HA	
  CRÔNICA:	
  
l  	
  (PA	
  >	
  140/90	
  mmHg)	
  	
  -­‐	
  pré-­‐gestacional	
  ou	
  diagnosticada	
  até	
  20ª.	
  
Semana.	
  
l  >	
  risco	
  de	
  Pré-­‐Eclâmpsia	
  ou	
  Eclâmpsia	
  
l  PRÉ-­‐ECLÂMPSIA	
  
l  Desenvolvimento	
  gradual	
  de	
  hipertensão	
  
l  Proteinúria	
  (300	
  mg/24h)	
  
l  Pode	
  evoluir	
  para	
  Eclâmpsia	
  
l  ECLÂMPSIA	
  
l  Convulsões	
  generalizadas	
  associadas	
  ao	
  quadro	
  hipertensivos	
  
l  Pode	
  ocorrer	
  na	
  gravidez,	
  parto	
  ou	
  puerpério	
  imediato.	
  
CLASSIFICAÇÃO	
  
l  HIPERTENSÃO	
  GESTACIONAL	
  
l  Hipertensão	
  sem	
  proteinúria	
  após	
  20ª.	
  Semana	
  
l  Pode	
  evoluir	
  p/	
  PE	
  e	
  associar-­‐se	
  a	
  RCIU	
  e	
  RCPT	
  
l  SÍNDROME	
  HELLP	
  
l  Hemólise	
  
l  Elevação	
  das	
  enzimas	
  hepáticas	
  
l  Plaquetopenia	
  
l  Gravidade:	
  insuficiência	
  cardíaca	
  congestiva,	
  hepatomegalia,	
  
icterícia,	
  cianose,	
  diurese	
  inferior	
  a	
  500	
  ml/24h	
  
l  Complicações:	
  descolamento	
  prematuro	
  de	
  placenta,	
  insuficiência	
  
renal,	
  coagulopatia	
  grave,	
  choque,	
  alterações	
  neurológicas.	
  
l  Alta	
  mortalidade	
  materna	
  e	
  perinatal	
  
Diagnóstico	
  
l  Pressão	
  diastólica	
  >	
  90mmHg	
  em	
  duas	
  ocasiões	
  
consecutivas	
  com	
  intervalo	
  de	
  4	
  horas	
  
l  Pressão	
  diastólica	
  >	
  110mmHg	
  associada	
  a	
  proteinúria	
  (>	
  
300mg/24h)	
  
l  Edema	
  repentino	
  e	
  intenso:	
  sintoma	
  indicativo	
  para	
  a	
  
investigação	
  
Pré-­‐Eclâmpsia	
  
l  Mais	
  frequente	
  no	
  último	
  trimestre,	
  associada	
  a	
  sintomas	
  
de	
  cefaléia,	
  distúrbios	
  visuais,	
  dores	
  no	
  abdomêm	
  
superior,	
  edema	
  de	
  face	
  e	
  mãos.	
  
l  PAS	
  >	
  140	
  mmHg	
  ou	
  PAD	
  >	
  90	
  mmHg	
  com	
  proteinúria	
  (>	
  
300mg/24h)	
  após	
  20ª.	
  Semana	
  
l  Pode	
  progredir	
  para	
  eclâmpsia	
  (convulsões)	
  
l  Mais	
  comum	
  em	
  primigestas,	
  gestação	
  múltipla,	
  
diagnóstico	
  da	
  HAS	
  >	
  4	
  anos,	
  história	
  familiar	
  de	
  pré-­‐
eclâmpsia,	
  HAS	
  em	
  gestação	
  prévia,	
  doença	
  renal	
  
Características	
  
l  Consequências	
  graves	
  para	
  mãe	
  e	
  feto:	
  
l  Prematuridade	
  
l  Mortalidade	
  materna	
  e	
  fetal	
  
l  Fatores	
  de	
  risco:	
  
l  Primigesta	
  
l  Gestantes	
  com	
  mais	
  de	
  30	
  anos	
  
l  Sobrepeso	
  /	
  obesidade	
  
l  Ganho	
  de	
  peso	
  excessivo	
  na	
  gestação	
  
l  Antecedentes	
  familiares	
  
Condutas	
  Dietéticas	
  
l  NUTRIÇÃO	
  à	
  PREVENÇÃO	
  
l  Dieta:	
  
l  -­‐	
  Normocalórica	
  
l  -­‐	
  Hiperprotéica,	
  rica	
  em	
  PAVB	
  (repor	
  albumina)	
  
l  -­‐	
  Normossódica	
  (2	
  –	
  4g	
  /	
  dia)	
  –	
  com	
  controle	
  de	
  alimentos	
  
ricos	
  em	
  sódio	
  (enlatados,	
  embutidos,	
  conservas,	
  
condimentos	
  e	
  temperos	
  artificais).	
  
l  *	
  Hipertensão	
  arterial	
  sistêmica	
  crônica	
  à	
  máximo	
  2g/
sódio/dia).	
  
Condutas	
  Dietéticas	
  
l  Cálcio	
  (1300	
  mg	
  /	
  dia)	
  –	
  3	
  a	
  4	
  porções	
  de	
  lácteos	
  na	
  dieta	
  
diária:	
  
l  Efeito	
  hipotensor	
  
l  Suplementar	
  gestantes	
  que	
  não	
  consomem	
  lácteos	
  
l  Reduzir	
  açúcar	
  /	
  gordura	
  (evitar	
  excesso	
  de	
  calorias)	
  
l  Controle	
  do	
  ganho	
  ponderal	
  (evitar	
  excesso	
  de	
  peso)	
  
6.	
  Anemia	
  na	
  Gestação	
  
Anemia	
  na	
  Gestação	
  
l  Causas	
  da	
  Anemia	
  na	
  gestação	
  
l  Riscos	
  maternos-­‐fetais	
  da	
  anemia	
  
l  Diagnóstico	
  da	
  anemia	
  na	
  Gestação	
  
l  Prevenção	
  e	
  tratamento	
  
7.	
  Infecção	
  pelo	
  HIV	
  na	
  Gestação	
  
HIV/AIDS	
  na	
  Gestação	
  
l  Transmissão	
  vertical	
  do	
  HIV	
  
l  Prevenção	
  da	
  transmissão	
  vertical	
  
l  Na	
  gravidez	
  
l  No	
  parto	
  
l  Na	
  lactação	
  
l  HIV	
  e	
  Nutrição	
  
l  Manutenção	
  do	
  peso	
  
l  Manejo	
  dos	
  sintomas	
  associados	
  à	
  terapia	
  antirtroviral	
  
l  Lipodistrofia	
  
l  Segurança	
  alimentar	
  
l  Interação	
  droga	
  /	
  nutriente	
  –	
  deficiências	
  de	
  micronutrientes