Quemaduras

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QUEMADURAS
Etiologia
Agentes fisicos
Noxas termicas
Frio
Calor
Noxas electricas
Noxas por radiacion
Agentes quimicos
Acidos
Alcalis
Agentes biologicos
Clasificacion
Profundidad
Quemaduras A
Epidermis o Epidermis + parte de la dermis papilar
Conservacion total o parcial de capa germinativa → Reemplazo de elementos epiteliales destruidos en 7 a 10 dias
Hiperalgesia → irritacion y compresion de las terminaciones nerviosas
Tipos
Eritematosa
Vasodilatacion del plexo vascular superficial
Destruccion minima con conservacion de los elementos cutaneas con descamacion de la capa cornea
Curacion → Espontanea con hiperpigmentacion local que desaparece con la descamacion
Ejemplo mas comun → Exposicion solar
Flictenulares
Vasodilatacion → Modificacion de la estructura de la pared capilar → Salida de plasma (plasmaferesis) → Elevacion de la epidermis → Ampollas o flictenas
Liquido amarillo → 48 a 72 horas → Coagulacion = Gelatina
Presentacion de las ampollas → Intactas o Desgarradas por traumatismos externos → > dolor
Quemaduras AB
Dermis papilar con conservacion parcial o total de la zona reticular dermica y sus faneras
Destruccion de la capa germinativa → Imposibilidad de regeneracion epitelial
Hipoalgesia → afectacion de las terminaciones nerviosas de la red superficial
Color blanquecino
Lesion
Hipopigmentacion → 10 dias → Escara intermedia (epidermis + cuerpo papilar de la dermis + parte de la dermis reticular)
Ausencia de flictenas
Aspecto edematoso → Plasma que emira de los vasos mas profundos infiltrando la dermis y la hipodermis
Curacion
Curacion espontanea
Quemadura AB-A → Epitelizacion espontanea → Cicatriz plana o hipertrofica con cambios de coloracion (hiper o hipopigmentacion)
Focos de epitelizacion, formados por elementos epiteliales remanentes, que crecen progresivamente y se exitienden de manera divergente hasta contactar unos con otros y con celulas epidermicas provenientes de la piel sana.
Profundizacion → Infeccion o Asfixia por privacion de oxigeno por la escara intermedia
Quemadura AB-B = Quemadura B
Quemaduras B
Epidermis + Dermis
Destruccion de la capa germinativa → Imposibilidad de regeneracion epitelial
Analgesia → destruccion completa de los elementos nerviosos cutaneos
Color castaño negruzco 
Lesion
Aspecto acartonado, duro
2 semana = Escara total o B → 3 a 4 semana = Eliminacion de la escara, apareciendo tejido de granulacion que va rellenando la sustancia perdida → Epitelizacion a expensas de la periferia por avance convergente
Curacion
Epitelizacion completa o incompleta → ulcera cronica recidivante
Cicatriz → Secuela funcional estetica o retractil sitios donde normalmente hay movimiento
Extension
Regla del 9 → Cada segmento del cuerpo = 9%
Cabeza y cuello → 9%
4,5% → Anterior
4,5% → Posterior
Extremidades superiores → 9% cada una
4,5% → Anterior
4,5% → Posterior
Extremidades inferiores → 18% cada una
9% → Anterior
9% → Posterior
Parte anterior del tronco → 18%
Parte posterior del tronco → 18%
Region genital o perineo → 1%
Regla de la palma de la mano → Palma de la mano = 1% 
Diagnostico
Aspecto de la lesion
Sensibilidad
Estado de los foliculos pilosos → Determinar profundidad
Signo del pelo → Si el pelo sale con facilidad, significa que su folicula esta afectado.
Colorantes → Inyeccion de colorantes en los plexos superficiales 
Tincion (+) → Conservacion de los plexos 
Tincion (-) → Plexos trombosados
Termografia
Doppler-laser
Biopsia → Grado de destruccion de los tejidos y grado de invasion bacteriana
Pronostico
Vital
Según la profundidad y extension de las quemaduras en pacientes de 12 a 60 años.
	
	Grupo I
Leves
	Grupo II
Moderadas
	Grupo III
Graves
	Grupo IV
Criticas
	Tipo A
Superficiales
	Hasta 10%
	11 – 30%
	31 – 60%
	Mas del 60%
	Tipo AB
Intermedias
	Hasta 5%
	6 – 15% 
	16 – 40%
	Mas del 40%
	Tipo B
Profundas
	Hasta 1%
	2 – 5%
	6 – 20%
	Mas del 20%
En los pacientes menores de 12 años, mayores de 60 o con patologia concomitante, deben ser encuadrados en el grupo inmediatamente superior
Secuelar → Profundidad y Localizacion
Localizacion
	Especial
Craneo
Cara
Cuello
Nuca
Hombros
Axilas
Codo – Pliegues del codo
Manos y dedos
Genitales
Perineo
Region inguinal
Rodilla – Hueco popliteo
Region aquiliana
Pies y dedos
	General
Torax
Abdomen
Espalda
Nalgas
Brazos
Antebrazos
Muslos
Piernas
Combinacion de localizacion y profundidad
Leve → Ausencia de secuelas
Moderada → Minimas
Grave → Importantes
Critica → Mutilacion
Fisiopatologia
Perdida masiva de liquidas y electrolitos + Activacion local brusca de multiples mediadores inflamatorios
Injuria grave → Mediadores inflamatorios pasan al torrente sanguineo → Filtracion capilar difusa + Coagulacion intravascular diseminada.
Afectacion sistemica → Organos mas comunmentes afectados = Riñon – Pulmon
Lesion cutanea → Entrada y reproduccion de germenes → Sepsis? = principal causa de muerte
Respuesta inflamatoria inicial con aumento de la capacidad de respuesta = Primer golpe
Infeccion secundaria → Nueva descarga inflamatoria importante con accion autodestructiva → Falla multiple de organos y sistemas
Tratamiento
Generales
Reposicion hidroelectrica
Primer dia
Formula de Brooke modificada
3ml solucion Ringer lactato por porcentaje de superficie quemada y por kg de peso corporal
No exceder 15% del peso coroporal en caso de quemaduras extensas
Formula de Galveston → Puede ser usada en la poblacion infantil
5000ml de Ringer lactato por m2 de superficie corporal quemada (perdida por quemadura) + 2000ml de Ringer lactato por m2 de superficie corporal total (perdidas basicas)
50% en las primeras 8 horas de evolucion (no de internacion) + 50% en las siguientes 16 horas
Segundo dia
Formula de Brooke modificada
Administrar la mitad de Ringer lactato calculado para el primer dia + Plasma o coloides (0,3 a 0,5 ml por kg peso) + dextrosa 5% en cantidad suficiente para mantener una diuresis horaria de 50ml
Formula de Galveston
Administrar la mitad del volumen del primer dia, manteniendo la misma cantidad para las perdidas basicas
Terapia respiratoria → Intubacion por sospecha de lesion de vias aereas
Locales
Escision tangencial → Eliminar tejidos necroticos durante el transcurso de la primera semana y reemplazarlos por injertos
Disminucion la activacion inflamatoria local, favoreciendo la desactivacion de la respuesta inflamatoria sistemicas
Evitar puerta de infeccion
Curaciones 
Tipos
Expuesta → Sala aislada + Sin traslado
Colocacion del paciente sobre sabanas esteriles
Lavado con povidona yodada o derivados del amonio cuaternario
Eliminacion de flictenas y restos epidermicos, rasurando las areas quemadas y areas vecinas (margen 10cm)
Secado con gasa esteril y cambio de sabanas
Aplicación de sulfadiazina argentinca o povidona yodada
Remover la cura dos veces por dia
Oclusiva → Sala general y/o traslado
Colocacion del paciente sobre sabanas esteriles
Lavado con povidona yodada o derivados del amonio cuaternario
Eliminacion de flictenas y restos epidermicos, rasurando las areas quemadas y areas vecinas (margen 10cm)
Secado con gasa esteril y cambio de sabanas
Aplicación de apositos de sulfadiazina argentinca, apositos grassos o nitrofurazona
Colocacion de apositos algodonosos y vendaje comun o elastico, de espesor no menor a 5 cm
Remorver la cura oclusiva a los 3 o 4 dias maximo, o antes si el vendaje aparece humedo o corrido
Mixta → Quemaduras multiples y en zonas especiales
Mantener la cara expuesta sin topicos o con cura humeda mediante mediante mascara de gasa embebida en solucion salina, a renovar cada 2 horas
Mantener las manos ocluidas y elevadas para drenajepostural, con ferula o vendaje en posicion de funcion
Escarotomia → Incision longitudinal descompresiva que se utiliza en escaras constrictivas que rodean completamente un miembro o torax
Miembros → Bordes internos y externos
Torax → Bordes laterales
Injertos → Homoinjertos – Heteroinjertos – Sustitutos
La reposicion cutanea definitiva se logra con autoinjertos (homoinjertos)