Melanoma

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MELANOMA
Epidemiologia
Principalmente en blancos → 91%
Adultos
Fisiopatogenia
Caracteres fisicos
Exposicion al sol → Factor ambiental mas importante
Melanoma previo
Nevos benignos → Especialmente los ubicados en la union dermoepidermica
Melanomas familiares
Sindrome del nevo atipico familiar → Presencia de multiples nevos atipicos
Xeroderma pigmentoso
Retinoblastoma → Asociacion frecuente con melanoma
Anatomia clinicopatologica
Melanoma lentigo maligno de Hutchinson
Crecimiento lento → Crecimiento radial
Mujeres añosos
Localizacion → Cara
Lesion → Macula castaño claro de donde surgen nodulos negros, raramente amelanoticos
Melanoma extensivo superficial → Tipo mas comun
Crecimiento 
Radial
Vertical
Edad promedio → 56 años
Localizacion
Mujer → Extremidades
Hombre → Tronco
Lesion → Bordes irregulares + Coloracion variada
Asociacion con exposicion aguda e intensa al sol
Melanoma nodular
Crecimiento rapido → Crecimiento vertical
Edad promedio → 45 años
No presenta localizacion frecuente
Lesion → Tumor hemisferico, negro o castaño, eventualmente amelanotico
Asociacion con la exposicion solar
Melanoma acrolentiginoso → Tipo histologico mas agresivo
Raza negra y amarilla
Localizacion → Palmas – Plantas – Lecho ungueal
Lesion → Macula negra que posteriormente se sobreelevan, acompañados de cambios hiperqueratosicos
No presenta relacion con la exposicion solar
Melanoma desmoplasico
Aparece en cualquiera de los tipos histopatologicos 
Principalmente en 
Melanoma lentigo maligno
Melanoma acrolentiginoso
Recurrencia local
Puede ser causa de recurrencia local y de su pronostico desfavorable
Diseminacion
Linfatica
Hematica
Local
Primero presentan un crecimiento radial, para luego hacerlo en forma vertical, invadiendo en profundo
Regional
Satelitosis → Nodulos cutaneos hasta 5cm de distancia de la lesion o cicatriz
Metastasis en transito → Nodulos cutaneos entre 5cm y los ganglios regionales
Diagnostico
Clinica
Regla del ABCD → Asimetria – Bordes irregulares – Color variado – Diametro > 6mm
Biopsia
Lesion > 1,5cm → Biopsia excisional
Reseccion total + Margen de 1mm de piel sana + Hipodermis
Lesion < 1,5 cm → Biopsia insicional o en punch
Reseccion de la parte mas representativa de la lesion → Zona mas oscura o sobreelevada
Biopsia de uña → Lesion subungueal
Extirpacion de la uña o ventana 
Puncion citologica → No presenta utilidad
Marcadores de melanocitos → S-100 – HMB-45 
Criterios histologicos
Profundidad de invasion (Breslow)
Se mide en milimetros, en forma vertical, la distancia entra la parte mas superficial y las mas profunda del tumor
Factor pronostico mas importante en el melanoma nodular y en el extensivo superficial
Niveles de invasion (Clark) 
Categoriza la invasion en profundidad de acuerdo con la capa de piel comprometida. 
No se utiliza en lesiones polipoides ni en melanomas localizados en mucosas
Niveles
I → in situ, membrana basal indemne
II → invasion de la dermis papilar
III → llega hasta la dermis reticular, sin invadirla
IV → invasion de la dermis reticular
V → invasion de la hipodermis
Actividad mitotica
Regresion → Fenomeno inmunologico por el cual se produce la desaparicion o disminucion del tumor primitivo o de la metastasis
Parcial → Principalmente en el melanoma extensivo superficial, caracterizado por zonas blanquecinas, grisaceas o rosadas
Total → Evidente ante la presencia de melanoma metastasico con primario no demostrable
Variedad clinicopatologica
Pronostico
↑ → Melanoma lentigo maligno
↑↓ → Melanoma extensivo superficial
↓↓ → Melanoma nodular
↓↓↓ → Melanoma acrolentiginoso
Pigmentados > Amelanociticos
Ulceracion → Ulcera de mas de 3mm = mal pronostico
Infiltrado linfocitario → A medida que el tumor es mas profundo, presenta menor infiltrado y peor pronostico
Satelitosis microscopica → Mal pronostico
Invasion vascular → Mal pronostico
Fase de crecimiento vertical → Mal pronostico
Estadificacion
TNM
T
N
M
I
1 – 2 
0
0
II
3 – 4 
0 
0
III
Cualquiera
1 – 2 
0
IV
Cualquiera
Cualquiera
1
Tamaño
Tis → Clark I (Carcinoma in situ)
T1 → Clark II (Invasion de dermis papilar) y/o menor de 0,75 mm
T2 → Clark III y/o de 7,6 a 1,5 mm
T3 → Clark IV y/o 1,5 a 4 mm
T4 → Clark V y/o > 4mm o satelitosis a menos de 2 cm
Ganglios
N0 → Negativos 
N1 → Positivo < 3 cm
N2 → Positivo > 3 cm o metastasis en transito
Metastasis
M0 → Ausentes
M1 → Presentes
Clasica
Estadio I → Lesion de piel, sin metastasis ganglionares o a distancia
Estadio II → Metastasis ganglionares regionales
Estadio III → Metastasis a distancia
Tratamiento
Manejo de la enfermedad local
Margenes de reseccion → Recurrencia asociada con el espesor tumoral
0,5 a 1 mm → 1 cm de margen
1 a 4 mm → 2 cm de margen
> 4 mm → 3 cm de margen
Metodo reconstructivo
Reseccion losangica → Metodo de eleccion en la mayoria de los casos
Insicion eliptica, siendo el largo de 3 a 4 veces mayor que el ancho, para que pueda realizarse un cierre primario en dos planos sin tension. 
En caso de no poder usarse este metodo se recurre a 
Injerto de piel
Hasta hace poco, era el metodo de reconstruccion mas recomendado para el tratamiento de melanoma. Cada vez se utiliza menos porque los margenes son menos amplios y el resultado estetico es superado por otras tecnicas
Colgajos rotatorios
Colgajos miocutaneos → Reconstruiccion de grandes defectos
Colgajos libres → Reconstruccion de grandes defectos y reconstrucciones complejas, principalmente en cara y cuello
Localizaciones especiales
Dedos de la mano → Amputaciones proximales
Dedos del pie → Amputaciones. En caso de estar entre dos dedos, amputar ambos
Orejas → Reseccion en cuña – Amputaciones parciales o totales
Mama → Reseccion amplica con cierre primario. Masectomia no esta indicada
Manejo de la enfermedad regional
Sitio mas comun de metastasis → Ganglios → Linfadenectomia
Linfadenectomia 
Diferentes posturas
Terapeutica → Ante la evidencia de metastasis 
Profilactica → Ausencia de metastasis, con riesgo aumentado de metastasis ganglionar
Escaso espesor → Curacion del 95% por reseccion amplica. NO Linfadenectomia profilactica 
T1 y T2 - menor a 1,5mm → Metastasis raras (5%)
Espesor intermedio → Linfadenectomia profilactica 
T3 - 1,5 a 4mm → Metastasis ganglionares (60%) y sistemicas (20%)
Espesor mayor → No presentan posibilidad de curacion. NO Linfadenectomia profilactica
T4 - > 4mm → Metastasis ganglionares (>60%) y sistemicas (>70%)
Biopsia del ganglio centinela → Intenta detectar a lols pacientes con ganglios clinicamente negativos pero con invasion microscopica y por lo tanto candidatos a vaciamiento.
Identificar y biopsiar la primera estacion ganglionar donde drena el melanoma en estadio II
Linfocentellografia → Deteccion del ganglio centinela para extirpacion
Inyeccion intradermica de azul patente en el area del melanoma o de la cicatriz de la biopsia
Biopsia (+) → Linfadenectomia terapeutica
Biopsia (-) → No se efectua el vaciamiento ganglionar
Manejo de las metastasis → Mal pronostico < 6 meses de vida → Tratamiento paliativo
Tratamiento → Extirpacion quirugico → Indicacion principalmente en pacientes con periodo libre de enfermedad superior a 4 años
Metastasis hepaticas → NO se tratan, por estar asociadas a una corta sobrevida (2-4 meses)
Metastasis cerebrales → Cirugia + Radioterapia cuando son solitarias y accesibles
No se usa quimioterapia
Manejo de la recurrencia local → Recidiva a menos de 5cm de la cicatriz del melanoma resecado → 3%
Unica → Reseccion quirurgica
Multiple – Melanoma de mal pronostico – Metastasis en transito en el MMII → Tratamiento regional
Tratamiento regional → Perfusion del miembroaislado o la radioterapia con hiperfraccionamiento
Produnda y extensa → Amputacion
Seguimiento
Control clinco → 3 meses en el primer año – 6 meses despues del primer año
Control para la apiricion de nuevas metastasis
Aparicion de un nuevo melanoma
Rx de Torax → cada 6 meses