AULA 6 E 7- RELAÇÕES MAXILO-MANDIBULARES E OCLUSÃO

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21.03.2014
AULA 6 - RELAÇÕES MAXILO-MANDIBULARES E OCLUSÃO
“DECISÕES E OBJETIVOS DE TRATAMENTO COMBASE NOS PRINCIPIOS DE OCLUSÃO.”
Princípios teóricos que: norteiam o diagnóstico oclusal e a reabilitação oclusal. Toda conduta terapêutica tem que se pautar no respeito a natureza humana (preservação da saúde). Buscando eliminar fatores etiológicos e resgatar a biologia dos tecidos e fisiologia dos sistemas, buscando conceitos de normalidades e saúde. 
HARMONIA OCLUSAL PARA PROMOÇÃO DE SAÚDE:
Todas as condutas terapêuticas em odontologia devem se sustentar no respeito a natureza humana e objetivar a remoção dos fatores etiológicos e o resgate de biologia dos tecidos e fisiologia dos sistemas. 
Desta forma não se pode pensar em promoção de saúde em odontologia, sem conhecimento do sistema estomatognático. 
SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO:
Entidade fisiológica, funcional, perfeitamente definida e integrada por um conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos, cuja biologia e fisiologia são absolutamente interdependentes, envolvidos nos atos funcionais como: mastigação, deglutição, fonação, expressão e estética facial, postura da mandíbula, da língua e dos ossos hioide e nos atos parafuncionais. 
Para preservar o sistema estomatognático, temos que compreender que a biologia e a fisiologia dos diversos elementos do sistema são interdependentes. Só uma condição de normalidade a gente vai assegurar mastigação, deglutição fonação, estética, postura da mandíbula e língua e osso hioide. Ou seja, somente assim vamos assegurar as funções da boca. 
PROMOÇÃO DE SAÚDE:
Qualquer contato entre as superfícies incisais, e/ou, entre as superfícies oclusais mastigatórias dos dentes mandibulares contra os maxilares. Princípios da oclusão estática: relação entre os dentes maxilares-mandibulares. Ou seja, as relações entre as superfícies incisais e/ou superfícies oclusais dos dentes mandibulares contra os dentes maxilares. Isso norteia a avaliação da relação dentaria, por exemplo, em ortodontia (CIAC), onde o princípio é buscar o melhor relacionamento entre os dentes, porem esse relacionamento é insuficiente para estabelecer diagnostico oclusal. 
Oclusão dentaria. 
Relação dinâmica, morfologia e funcional entre os componentes do sistema mastigatório, incluindo os dentes, tecidos moles de suporte, sistema neuromuscular, articulações temporomandibulares e os esqueleto craniofacial. Oclusão dinâmica ou funcional: é relação dinâmica, morfológica e funcional de todos os componentes do sistema mastigatório, incluindo dentes, tecidos moles, sistema neuromuscular, atm, esqueleto craniofacial. 
Os princípios trabalhados servem para propiciar a etapa de diagnostico da oclusão funcional e a tomada de decisão nos momentos de reabilitação (seja dentistica, perio, prótese, endo...). 
USO DOS PRINCÍPIOS DE OCLUSÃO NO EXAME CLÍNICO:
Avaliação das relações intermaxilares e movimentos mandibulares. 
Avaliação dos determinantes fixos de oclusão. 
Avaliação dos determinantes variáveis de oclusão. 
Os movimentos partem do deslocamento da mandíbula de forma excêntrica na lateralidade e protusiva, onde temos ao final da lateralidade a guia lateral, e ao final da protusiva a guia anterior até a posição de topo a topo. 
Tipos de ajuste oclusal: acréscimo de material ou desgaste seletivo (é a ultima opção, quando não há outro recurso para estabilizar a oclusão). 
AVALIAÇÃO DAS RELAÇÕES INTERMAXILARES:
Quando vamos analisar relação intermaxilar, o primeiro conceito é o MIH. 
POSIÇÕES CÊNTRICAS:
Relação Cêntrica (RC).
Máxima Intercuspidação Habitual (MIH). 
Posição de Repouso. 
POSIÇÕES EXCÊNTRICAS: 
Lateralidade Direita (LD)
Lateralidade Esquerda (LE)
Topo a topo
RELAÇÃO CÊNTRICA:
Inicialmente, os discos devem estar corretamente alinhados ou relacionados com os respectivos côndilos. Nesta circunstância, no momento da máxima intercuspidação, a porção central mais fina e avascular do disco se interpõe entre côndilo e parede posterior da eminência articular a preservação do correto relacionamento entre côndilo e disco depende da integridade dos ligamentos colaterais que unem aquelas duas estruturas, alem de ser favorecida pela forma biconvexa do disco.
Em segundo lugar, o conjunto côndilo-disco deve assentar-se o mais superiormente possível, contra a inclinação posterior da eminência articular a partir daquela posição, qualquer movimento do côndilo, em direção anterior, posterior ou medial. Implicaria necessariamente, em deslocamento inferior simultâneo do mesmo, em decorrência das linhas anatômicas da fossa articular.
 Em terceiro lugar, o polo medial de cada conjunto côndilo-disco deve apoiar-se em osso tal apoio se estabelece com o contato daquele conjunto com a parede medial da fossa articular. O referido suporte ósseo contribui de forma especial para a estabilidade mandibular no nível da articulação, no momento da máxima intercuspidação. Este item guarda relação direta com o quarto e ultimo requisito.
O quarto requisito implica no relaxamento e passividade da porção inferior do músculo pterigoideo lateral, que se torna possível quando o côndilo alcança livremente a posição de RC tendo, para isto, cumprido os três primeiros itens descritos por Dawson.
Na condição de RC o côndilo está centralizado na fossa articular, havendo relaxamento muscular (mínimo do tônus muscular para manter a posição ereta). A RC está presente desde o nascimento, ou seja, é uma posição neuromuscular, havendo um padrão de contração muscular, sendo individual de cada paciente. 
A RC é uma posição crânio-mandibular que independe de contados dentários. Até mesmo o desdentado poderá ser manipulado e colocado em RC, porque a relação cêntrica depende da memória proprioceptiva dos músculos. A RC é um relação miocêntrica norteada pela ação muscular, sendo individual e especifica de cada individuo. 
A posição de RC é a posição de relaxamento muscular, onde o individuo de boca fechada apresenta o côndilo centralizado na eminência articular com o disco interposicionado, sendo ausente de qualquer contato oclusal. A posição RC é o ponto de partida de qualquer movimento. 
A posição de RC é necessária para que haja condição de saúde na ATM, ortopedicamente estática. 
Indicações para utilização de RC no diagnóstico clínico:
- Desordens oclusais
- Reabilitações extensas 
- Grandes perdas dentais
- Edentulismo 
- Grandes desgastes oclusais (alterações nas superfícies ocluais) 
- Mobilidade dental (doença periodontal associada a trauma oclusal) 
- Desordens da ATM 
	Indicações de RC devido aos motivos:
- Menor tônus muscular (estimulo muscular)
- Côndilo centralizado
- Força periodontal será menor 
MAXIMA INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL (MIH):
 Posição de acomodamento da mandíbula, onde ocorre o maior número de contatos dentários.
É muito variável, muda de acordo com a idade do paciente e dos eventos envolvendo o sistema estomatognático ao longo da vida.
Esta é a posição em que pode-se segurar um par de modelos de gesso de diagnóstico com as mãos em uma única posição de máxima intercuspidação.
Outras nomenclaturas: 
- Máxima Intercuspidação Cêntrica (MIC)
- Oclusão Habitual (OH) 
MIH é uma posição de acomodamento da mandíbula onde ocorre o maior número de contatos oclusais entre os dentes das arcadas, quando o paciente apresenta posição de boca fechada. Para terá a condição MIH, precisamos ter dentes posteriores com cúspides, para que haja o maior número de toques (contatos oclusais) num contesto de saúde (normalidade), ou seja, teremos que ter contatos entre cúspides (contatos puntiformes em dentes posteriores, e até mesmo contatos em tricoidismo). MIH é quando o individuo vai fechando a boca até ter o contato dos dentes posteriores, sendo que é necessário o maior numero de contatos oclusais. É uma posição extremamente instável, pois pode ser modificada por vários fatores variáveis como: idade e eventos estomatognáticos (bruxismo, infraoclusão, excesso de material restaurador, etc), alem de sofrer influencia da posição da cabeça. Aposição de MIH não é uma posição confiável em certas circunstancias clínicas. A relação de MIH só é utilizada como referência em reabilitações se o paciente apresentar condições de saúde onde haverá normalidades articulares, musculares e periodontais. 
Quais são as referencias anatomo-fisiológica no exame oclusal para analisar o conceito de MIH: 
- Posição articular (ATM).
- Posição da cabeça do paciente.
- Função muscular. 
- Função periodontal. 
VARIÁVEL AO LONGO DA VIDA SOBRE INFLUÊNCIA DE:
Postura da cabeça
Alterações articulares;
Desordens musculares;
DESORDENS OCLUSAIS:
A mandíbula se relaciona com a maxila por meio dos contatos inter-maxilares das 32 unidades dentárias. E apenas um dente pode alterar a relação de MIH.
Já imaginou a diversidade de fatores que podem interferir em MIH?
COMO DIAGNÓSTICAR O PRADRÃO OCLUSAL DO PACIENTE:
a) Primeiro verificar se esse paciente apresenta um padrão oclusal em MIH, seguindo todos os critérios. 
b) Observar durante a manipulação do paciente durante a RC, ele apresenta um eixo de fechamento mandibular que corresponde à posição de MIH. 
Se isso ocorrer: o paciente apresenta oclusão em ORC. Esta condição é considerada o ideal no termo de saúde oclusal e estomatognática. Isso acontece com mínima frequência, ou seja, é muito rara. 
ORC: deve haver contato dental igual em MIH e RC. 
Observação: A condição de RC tende ser mais retrusiva do que MIH.
Condição favorável normal: é a diferença de ≤2mm entre RC e MIH. 
Condição limítrofe: é a diferença de 2 a 5mm entre RC e MIH. Porem ainda é considerada Normal.
Condição Cêntrica longa: é a diferença de > 5mm entre RC e MIH. São indivíduos que apresentam risco ao sistema estomatognático, porque apresentam maior força muscular (sobrecarga muscular), sobrecarga periodontal (risco periodontal) e sobrecarga na ATM (risco de disfunção temporomandibular). 
COLAPSO OCLUSAL: Ausência de estabilidade dentária, ou seja, são os pacientes que não apresentam MIH nem RC. Não tem referência dentária, independe de contatos dos dentes. Se durante o exame de oclusal não verificarmos MIH ou RC, não será possível reabilitar o paciente de maneira eficiente. 
28.03.2014
AULA 7: CONTINUAÇÃO – MIH, ORC, RC.
Análise da radiografia periapical:
Perda óssea vertical, isolada, no 1º pré-molar superior. 
Podendo estar vinculada ao trauma oclusal que está gerando dano periodontal (trauma primário, com possibilidade de neoformação óssea). 
Analise da MIH:
Ausência do 1º molar inferior. 
O 1º pré-molar superior apresenta contato prematuro.
Interferência oclusal entre o 1º pré-molar superior e o 2º pré-molar inferior (contato prematuro).
Análise da RC:
Interferência entre o 2º pré-molar inferior com o 1ºmolar superior instruído. 
PLANO DE DIAGNÓSTICO/TRATAMENTO DO CASO CLÍNICO:
Plano miorelaxante
- finalidade: desprogramar a mordida. 
- resultado: não tratou o pré-molar, o paciente não passará 24hrs com a placa. Ou seja, o tratamento será paliativo. Somente será eficaz se tiver alterarão na ATM ou Musculatura. 
- Nesta situação não será indicado. 
Reabilitação inferior 
- PPR ou Prótese sob implante. 
- resultado: apenas a reabilitação com a prótese no inferior não será efetiva. Seria necessário devolver toda a saúde morfofuncional ao paciente. 
- Nesta situação não será indicado. 
Infraoclusão:
- resultado: deixar o dente em infraoclusão irá criar a possibilidade de este dente continuar extruindo. Quando deixar em infraoclusão deverá ser pensado em um recurso reabilitador, e essa infraoclusão não poderá permanecer por um período longo. 
- Nesta situação não será indicado. 
Exodontia
- Possibilidade da exodontia da unidade 24.
- Nesta situação não será indicado. 
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – SECÇÃO EM BLOCO:
- resultado: não será possível neste caso, devido ao seio maxilar. 
- Nesta situação não será indicado. 
Intrusão ortodôntica:
- resultado: não é viável, pois o movimento de intrusão ortodôntica é um dos movimentos mais difíceis de acontecer. 
- Nesta situação não será indicado. 
Ajuste oclusal
- Será necessário ajustar o molar e o pré-molar. 
- Ajuste oclusal da unidade 24 por desgaste ou acréscimo. Para fazer ajuste oclusal com acréscimo teríamos que restaurar todas as unidades. Para ajuste oclusal por desgaste, com referencia na linha de oclusão do 1º molar superior.
Observação: O plano de tratamento deve ser iniciado pela causa, ou seja, pelo 1º molar superior.
Como realizar o desgaste oclusal do 1º molar em boca:
Moldagem, montar ASA em RC. 
Em ASA: ajuste oclusal do molar e do pré-molar. 
Avaliar:
- avaliar necessidade endodontica. 
- avaliar necessidade de exodontia.
- avaliar compatibilidade para futura reabilitação em termos de altura de coroa, levando como referencial a curva de spee. 
- analise da periodontia: periograma, tipo de furca, profundidade de sondagem, nível de inserção, possibilidade de aumento de cora clínica. 
Ou seja: durante a endodontia, a PPR deverá estar pronta, no modelo encerado e ajustado. 
Ajuste oclusal em boca. 
Reabilitação definitiva
- Ajuste e instalação da PPR. 
Alteração da Dimensão Vertical de Oclusão: 
- A DVO muda durante ao longo da vida. 
- Pode haver uma alteração na D.V.O por Aumento ou Redução. 
POSIÇÃO DE REPOUSO:
Posição mandibular em que a mandíbula não está envolvida em nenhuma de suas funções dinâmicas e na qual o SNC, a partir de referentes proprioceptivo pode manter a mandíbula estável e com a menor atividade muscular possível.
A distância inter-oclusal quando um indivíduo está na posição de repouso denomina-se. 
A posição de repouso é aquela em que tônus muscular dos elevadores e depressores da mandíbula se encontram em equilíbrio, ou seja, estão com o mínimo de tônus para manter a mandíbula suspensa sem manter contato oclusal. 
Condição de posição de repouso há:
- leve toque de lábios.
- posição de coluna ereta.
- ausência de contatos dentais.
- tônus muscular em equilíbrio (mínima contração). 
- a mandíbula não está envolvida em nenhuma das funções dinâmicas (mastigação, deglutição, fonação). 
Quando estamos na condição de posição de repouso, há um espaço entre os dentes superiores e inferiores, esse espaço é chamado de espaço funcional livre. Ou seja, é o espaço necessário para condição de saúde e funções da boca, pois se houver alteração do EFL haverá como consequência o comprometimento das funções dinâmicas como mastigação, deglutição e fonação. 
ESPAÇO FUNCIONAL LIVRE:
Na posição de repouso as fibras musculares estão em seu comprimento ótimo, de onde os músculos estarão aptos para começar a elevação ou depressão da mandíbula.
O profissional durante reabilitação não deve interferir no espaço funcional livre.
Espaço Funcional Livre (EFL) é estimado entre 1,5 a 2mm.
ESPAÇO FUNCIONAL LIVRE:
DENTADOS: 1,5 a 2mm. 
EDENTULOS: 3mm. 
Clinicamente, é a posição na qual a mandíbula se encontra suspensa no espaço pelos músculos crânio-mandibulares, em um indivíduo de pé, com a vista posta em um ponto distante (vislumbrando a linha do horizonte) situado na mesma altura dos olhos.
Como deixar o paciente em posição de repouso: Clinicamente não existe nenhum método seguro para manipular o paciente em posição de repouso. Por isso utilizamos na clinica uma associação de métodos anatômicos e fisiológicos para chegar a uma posição de repouso. 
Métodos anatômicos e fisiológicos para Posição de Repouso: 
Paciente com coluna ereta, sentado e com as costas afastadas da cadeira, mantendo a postura ereta. 
Virar o refletor a parede, e assim pedir que o paciente mire no foco de luz na parede. Mantendo cabeça ereta. 
Solicitar o fechamento de boca do paciente, com leve toque dos lábios. 
Medir a posição de repouso.
ENCONTRA-SE REGULADA PELO SISTEMA NEUROMUSCULAR, O QUE SOFRE INTERFERÊNCIAS DE FATORES:
Extra-corporais:
- Visão (Desvio da atenção do paciente) 
- Órgãos do equilíbrio (alteração dos órgãos do equilíbrio, por exemplo, labirintite).Intra-corporais
- Órgãos do Sistema proprioceptivo, ou seja, qualquer alteração no periodonto, articulação, ligamentos periodontais e músculos. 
Além da referência das vias aferentes (fatores emocionais: ansiedade e stress – maior contração muscular) vinculadas as funções de mastigação, deglutição, fala e respiração. 
POSIÇÃO DE REPOUSO:
Efeitos ambientais e condições emocionais (ansiedade, estresse) podem interferir momentaneamente no espaço funcional livre. 
O sentido da visão e a posição da cabeça podem modificar momentaneamente o espaço funcional livre. 
Apesar de não ser uma posição estática, a posição de repouso se mantém relativamente constante ao longo da vida, servindo de um referencial importante nas reabilitações oclusais.
Apesar das interferências que podem alterar a Posição de Repouso de cada indivíduo, essa posição é a mais estável ao longo da vida, porque é norteada por um reflexo neuromuscular. Apesar de não ser uma posição estática a posição de repouso se mantém constante ao longo da vida, servindo de referencial importante nas reabilitações oclusais. 
 Em um individuo saudável, sem artropatias, a Posição de Repouso estará em Relação Cêntrica.
DETERMINAR A DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO:
 Em indivíduos edentulos ou com desgaste de cúspides, vamos utilizar RC junto com Posição de Repouso para determinar em que dimensão, iremos reabilitar o individuo. Para isso determinamos a Dimensão Vertical de Repouso. 
 A Dimensão Vertical de Repouso é o terço inferior da face, mensurado entre maxila e mandíbula através do compasso de Willis, quando o individuo estiver na posição de Repouso. 
DVO = DVR – EFL (2 ou 3mm).
Sendo que a DVO será inversamente proporcional ao EFL.
 DVO ≠ EFL
DIMENSÃO VERTICAL DE REPOUSO:
 Determinada pelo comprimento facial quando os músculos mastigatórios estão em seu comprimento ótimo com mínimo nível de ativação. Quando o individuo estiver em MIH.
É calculada através de pontos faciais externos situados na linha medial do plano sagital (nasium, mento). Terço Inferior da face, entre a maxila e a mandibula.
Dimensão Vertical de Oclusão Determinada pelo comprimento facial quando os dentes estão em máxima intercuspidação habitual.
Sofre influência da relação oclusal ao longo da vida: Atividade fisiológica; Atividade parafuncional; Postura mandibular; Perdas dentárias; Edentulismo.
 Postura mandibular que interfere na dimensão: A mandíbula vai tentar buscar a relação de equilibrio com a maxila, e como na ATM temos o plexo neuro vascular posterior, sendo assim a fisiologia, ou seja, a tendência é que a mandibular na ausência de dentes projete-se para anterior (frente) ou lateral (nesse caso desvio de linha media funcional – mandíbula desviada por um dos lados). 
Posição de dimensão vertical de oclusão para reabilitação:
Perfil reto: condição ideal. 
Perfil excessivo (côncavo, falso classe II): aumento da dimensão vertical, com espaço funcional livre diminuído. 
Perfil reduzido (convexo, falso classe III): diminuição da dimensão vertical, com espaço funcional livre aumentado. 
 Fazer a conta: DVO = DVR – EFL
 
DIMENSÃO VERTICAL:
DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO (DVO)
DIMENSÃO VERTICAL DE REPOUSO (DVR)
Avaliação das Relações Intermaxilares:
As posições excêntricas são determinadas pelos movimentos mandibulares.
Posições Cêntricas Posições Excêntricas:
 Lateralidade Direita (LD)
Lateralidade Esquerda (LE)
Topo a topo 
Movimentos Cêntricos:
Abertura
Fechamento
Protrusão