Abordagem da IC descompesada no Pronto Socorro

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1º Curso de Emergências Clínicas Hospital de Base 2014Dr. Rômulo Augusto dos Santos
Abordagem da 
Insuficiência Cardíaca(IC) 
Descompensado no
Pronto Socorro
Dr. Rômulo Augusto dos Santos
1º Curso de Emergências Clínicas Hospital de Base 2014Dr. Rômulo Augusto dos Santos
Abordagem da Insuficiência Cardíaca (IC) Descompensado no Pronto Socorro
Diagnostico de IC (ao menos um critério maior e dois menores):
Critérios Maiores Critérios Menores
Dispnéia paroxística noturna Edema de membros
Estase jugular Tosse noturna
Estertores ou galope B3 Hepatomegalia
Cardiomegalia Derrame pleural
Edema pulmonar agudo Capacidade vital reduzida a um terço do normal
Pressão venosa aumentada (>16cm H2O) Taquicardia > 120bpm
Refluxo hepatojugular -
Fatores de descompensação da IC:
• Uso inapropriado das medicações.
• Isquemia ou infarto miocárdico.
• Doença valvar.
• Fibrilação atrial aguda ou outra taquiarritmia.
• Sepse.
• Anemia.
• Distúrbios hidroeletroliticos.
• Tromboembolismo pulmonar.
Avaliação clinico – hemodinâmica da IC aguda
• A identificação do perfil clinico e hemodinâmico na admissão hospitalar tem importância não somen-
te na determinação da estratégia terapêutica, como também tem valor prognostico.
• A estimativa da condição hemodinâmica se faz por meio da avaliação de sinais e sintomas de hiper-
volemia ou hipovolemia e de baixa perfusão periférica a beira do leito.
• Os pacientes com sinais e sintomas clínicos de congestão são denominados como UMIDOS e na 
ausência dos mesmos, como SECOS.
• Na presença de sinais de baixo debito são chamados de FRIOS e aqueles com perfusão periférica 
mantida são os QUENTES.
• Portanto, temos quatro situações possíveis:
 o Congestos e sem baixo debito => Quente e úmido.
 o Congestos e com baixo debito => Frio e úmido.
 o Sem sinais de congestão com baixo debito => Frio e seco.
 o Sem sinais de congestão ou de baixo debito => Quente e seco.
 
1º Curso de Emergências Clínicas Hospital de Base 2014Dr. Rômulo Augusto dos Santos
Critérios não invasivos de identificação da insuficiência cardíaca descompensada:
• Congestão (qualquer um):
 1. Edema de membros inferiores.
 2. Estase jugular a 45o.
 3. Ascite.
 4. Estertores pulmonares ou B3.
 5. Refluxo hepatojugular.
 6. Cefalização da trama vascular ao RX de tórax.
 7. BNP > 100pg por mL.
 8. Ecocardiograma com aumento das pressões de enchimento.
• Hipoperfusão (qualquer um):
 1. Extremidades frias.
 2. Palidez cutaneomucosa.
 3. Enchimento capilar lentificado (>3 segundos).
 4. Livedo reticular.
 5. Pressão de pulso estreita.
 6. Piora de função renal ou hiponatremia.
 7. Alteração de nível de consciência.
 8. Hiperlactatemia ou saturação venosa central < 70%.
Cenario 1
 • PAS > 140mmHg:
 o Hipoperfusão Ausente e Presença de Congestão (Quente e Úmido)
 • Vasodilatadores IV (nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio).
 • Furosemida IV.
 • Manter dose previa de IECA e betabloqueadores.
Cenario 2a
 • PAS entre 85 e 140mmHg:
 o Hipoperfusão Presente ou Ausente e Presença de Congestão (Frio e Úmido)
 • Vasodilatadores IV com cautela (nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio).
 • Monitorizar PA não invasiva.
 • Furosemida IV.
 • Considerar inotrópicos.
 • Otimizar IECA e vasodilatadores.
 • Betabloqueadores:
 • Manter mesma dose se hipoperfusão ausente.
 • Reduzir para metade da dose se hipoperfusão presente.
Cenario 2b
 • PAS entre 85 e 140mmHg:
 o Hipoperfusão Presente e Ausência de Congestão (Frio e Seco)
 • Verificar desidratação por uso crônico de diuréticos.
 • Teste de volume com SF 0,9%.
 • Inotrópicos.
 • Otimizar IECA e vasodilatadores.
 • Betabloqueadores:
 • Reduzir para metade da dose.
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Cenario 3a
 • PAS < 85mmHg:
 o Hipoperfusão Presente ou Ausente e Presença de Congestão (Frio e Úmido)
 • Não usar vasodilatadores IV.
 • Vasopressores.
 • Inotrópicos.
 • Furosemida IV.
 • Considerar suspender IECA e vasodilatadores.
 • Betabloqueadores:
 • Considerar suspensão.
Cenario 3b
 • PAS < 85mmHg:
 o Hipoperfusão Presente e Ausência de Congestão (Frio e Seco)
 • Não usar vasodilatadores IV.
 • Teste de volume com SF 0,9%.
 • Vasopressores.
 • Inotropicos.
 • Furosemida IV.
 • Considerar suspender IECA e vasodliatadores.
 • Betabloqueadores:
 • Considerar suspensão.
Drogas usadas no tratamento da IC
1. Furosemida endovenosa (Lasix):
 • Venodilatação em 15 minutos com redução da pré carga ventricular esquerda e direita.
 • Efeito diurético em 30 minutos com pico em 2 horas.
 • Efeitos colaterais:
 o Pode induzir insuficiência renal aguda pré renal.
 o Hipocalemia.
 o Hipomagnesemia.
 o Ototoxicidade.
 o Risco de intoxicação digitálica.
 o Pode gerar hipotensão se associada aos IECAs.
 • Dose:
 o Ataque: 1mg por kg IV.
 o Manutencão:
 • Pode ser feita com BIC (usar equipo fotoprotetor):
 • 1 ampola 20mg em 2 mL.
 • 10 ampolas de furosemida => 200mg em 20mL.
 • Dose: 10 a 20mg por hora inicialmente.
 • Monitorizar diurese, função renal e calemia.
 • Pode ser feita na mesma dose com infusões de hora em hora IV, porem sem bomba 
 de infusão.
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2. Nitroglicerina (Tridil):
 • Ação vasodilatadora pela formação de oxido nítrico. Sua ação mais precoce ocorre na
 redução do pré carga.
 • Doses mais elevadas promovem arteriolodilatação com redução do pós carga.
 • Importante na IC descompensada com insuficiência coronariana concomitante.
 • Promove alivio da congestão pulmonar e melhora da perfusão coronariana.
 • Efeito direto na perfusão coronariana, com redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio.
 • Dose:
 o Inicial: 5 a 10mcg por minuto.
 o Máxima: 100 a 200mcg por minuto.
 o Existem as seguintes diluições:
 • Ampola de 5mL => 5mg por mL.
 o 25mg por ampola.
 • Ampola de 10mL => 5mg por mL.
 o 50mg por ampola.
 o Montagem da BIC:
 • Diluir 1 ampola de 50mg em 250mL de SF 0,9%:
 • Solução com concentração de 100mcg por mL (aumentos de
 10mcg por minuto a cada 3 mL por hora):
 o 3mL por hora => 10mcg por minuto.
 o 6mL por hora => 20mcg por minuto.
 o 12mL por hora => 40mcg por minuto.
 o 24mL por hora => 80mcg por minuto.
3. Nitroprussiato de sódio (Niprid):
 • Vasodilatador arterial e venoso.
 • Potente redutor de pré e pos carga.
 • Efeito rápido em 1 a 2 minutos
 • O cianeto e o tiocianato são seus metabólitos.
 • Intoxicação:
 o Uso de doses elevadas.
 o Insuficiência renal ou hepática.
 o Alterações do nível de consciência.
 o Ansiedade, encefalopatia inexplicada, convulsões e morte cerebral. 
 o Em caso de suspeita suspender seu uso.
 • Aumenta mortalidade no IAM sem IC por roubo coronariano (a redução do pós carga diminui 
 o enchimento coronariano e piora a isquemia).
 • Dose:
 o Diluir 1 ampola de 50mg em 230mL de soro glicosado 5%.
 o Equipo fotoprotetor.
 o Inicial: 0,3 a 0,5mcg por kg por minuto.
 • Titular de 0,1 a 0,5mcg por kg por minuto ate chegar ao efeito desejado.
 o Máxima: 8 a 10mcg por kg por minuto.
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4. Dobutamina:
 • Inotrópico utilizado na disfunção ventricular esquerda com choque cardiogenico.
 • Aumenta AMPc miocárdico com infusão de cálcio nas células musculares aumentando a 
 força de contração.
 • Aumenta DC e causa vasodilatação, com melhora da perfusão periférica.
 • Evitar uso em estados de hipovolemia por causar taquicardia e hipotensão arterial.
 • Aumenta o consumo de oxigênio pelo miocárdio, o que limita seu uso na insuficiência
 coronariana.
 • Melhora o DC agudamente, porem não aumenta a sobrevida no choque cardiogenico.
 • Efeito predominantemente beta1 no miocárdio, melhorandocontratilidade e DC, e efeito 
 beta2 na musculatura lisa vascular, gerando discreta hipotensão.
 • Dose:
 o Concentração em BS: Cada ampola tem 250mg em 20mL. 
 • Com 1 ampola: 250mg em 20mL => 12,5mg por mL.
 • Dose: 2,5 – 15mcg por kg por minuto.
5. Levosimendan:
 • Sensibiliza a troponina C no miocárdio.
 • Melhora o relaxamento diastólico.
 • Ação inotrópica e vasodilatadora.
 • Aumenta o DC sem aumentar o consumo de oxigênio pelo miocárdio.
 • Pode ser utilizado em concomitância com betabloqueadores.
 • Não utilizar se hipotensão, insuficiência hepática grave, clearance de creatinina < 30mL
 por minuto por 1,72m2 ou historia de torsades de point.
 • Dose:
 o Ampola com 2,5mg por mL (ampolas de 5 e 10mL).
 o Diluir 1 ampola de 10mL (25mg) em 500mL de soro glicosado 5% (concentração
 de 0,05mg por mL).
 o Inicial: 12 a 24 mcg por kg em 10 minutos.
 o Manutenção: 0,1mcg por kg por minuto.
 o Avaliar resposta a cada 30 a 60 minutos:
 • Hipotensão ou taquicardia => reduzir para 0,05mcg por kg por minuto.
 • Bem tolerado => aumentar ate 0,2mcg por kg por minuto.
 o Manter por ate 24 horas.
6. Morfina:
 • Opióide que reduz o pré carga alem de causar vasodilatação coronariana.
 • Diminui dor e ansiedade.
 • Contra-indicada em bradicardias e pacientes hipotensos ou suspeita de IAM com
 acometimento de VD.
 • Efeito revertido com naloxone.
 • Dose: 2,0 – 5.0mg IV em bolus ou diluída em 100mL de SF 0,9% em 5 a 30 minutos.
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IC Aguda Nova
Congestão Pulmonar c/ Hipovolemia Periférica
IC Crônica Agudizada
Congestão Pulmonar e Sitêmica
Fator causal + Fator Desencadeante
Fator causal + Fator Desencadeante
> 140 mmHg
> 140 mmHg
Quente
Congesto
Quente
Congesto
VNI
Morf.
NPS
NTG
Furos.? / +
BB +
IECA / BRA +
VNI
Morf.
NPS
NTG
Furos. +++
BB +
IECA / BRA +
VNI
NTG
NPS
Neseritide
Furos.? / +
BB +
IECA / BRA +
VNI
NTG
NPS
Neseritide
Furos. +++
BB +
IECA / BRA +
VNI
Avaliar Volemia
NTG
NPS
Dobut. / Levosim
Furos.? / +
BB susp. / reduzir 50%
IECA / BRA susp.
VNI
NTG
NPS
Levosimendam
FUros. +++
BB susp. / reduzir 50%
IECA / BRA susp.
VNI
Avaliar volemia
Dobutamina
Furos.? / +
BB reduzir 50%
IECA / BRA susp.
VNI
Dobutamina
Furos. +++
BB reduzir 50%
IECA / BRA susp.
VNI / TOT
Avaliar volemia
Dobutamina
NE (PAS < 75 mmhg)
BIA
BB susp.
IECA / BRA susp.
VNI / TOT
Furos. +++
Dobutamina
NE (PAS < 75 mmhg)
BIA
BB susp.
EICA / BRA susp.
Quente
Congesto
Quente
Congesto
Quente
Congesto
Quente
Congesto
Frio
Congesto
Frio
Congesto
Frio
Congesto
Frio
Congesto
85 - 140 mmHg
85 - 140 mmHg
< 85 mmHg
< 85 mmHg