Coleta de Dados em Saúde

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É a coleta deliberada e sistemática de
dados para determinar o estado de saúde
e estado funcional atuais e progressos do
paciente e para determinar os padrões de
adaptação presentes e passados do
paciente. (Potter)
organizar elementos 
segundo algum critério 
pré-determinado
• Tipo
-Dados objetivos
-Dados subjetivos
• Fontes
-Paciente
- Família
- Membros da equipe
- Prontuários médicos e outros registros
- Revisão de literatura
Coleta de dados
O histórico precisa ser relevante 
para o problema de saúde
O ambiente
-Tranqüilidade
- Iluminação
- Privacidade
- Conforto
- Escolha do paciente
Viabilizando o processo de 
comunicação:
Estabelecendo uma relação 
de confiança (terapêutica):
-Linguagem fácil
- Respeito e Tratamento formal
- Atenção/ Ouça
- Demonstre interesse e vontade de ajudar
- Sinceridade medida
- Toque com parcimônia
- Sorriso
Estratégias de comunicação 
não verbal:
- Atenção e contato visual freqüente
- Observar sinais de insegurança do paciente
- Cuidado com SEU comportamento não verbal.
- Observe a capacidade de entendimento do 
paciente
Coleta de informações subjetivas
mediante entrevista com o paciente.
As respostas do paciente serão mais
acuradas e completas quanto maior for a
habilidade do entrevistador.
Fases da entrevista:
• Fase de orientação:
- Apresentação do enfermeiro
- Explicar o objetivo da entrevista
- Informar que as informações serão sigilosas
- Estabelecer confiança
• Fase de funcionamento:
- O enfermeiro reúne informações sobre o 
paciente
• Fase de conclusão:
- O paciente deve receber uma dica de que a
entrevista esta acabando.
- Momento em que o paciente tem a
oportunidade de fazer perguntas
- Resumo e orientações
A percepção do enfermeiro é
imprescindível, para observar informações
que se contradizem com o
comportamento do paciente
Técnicas da entrevista:
• Perguntas abertas
Ex: Como esta se sentindo
-Fortalece a relação 
- Estimula a descrever a situação com mais 
precisão
• Perguntas fechadas
Ex: Esta com dor agora?
- Limitam a relação enfermeiro-paciente
• Silêncio: Quando o paciente se emociona
• Facilitação: “continue”, “fale mais sobre isso”, 
balançar a cabeça
• Confronto: “O senhor parece irritado”
• Apoio: “eu compreendo”
Anamnese
Partes componentes da 
anamnese:
Identificação
• Queixa principal
• História da doença atual
• Interrogatório sintomatológico
• Antecedentes pessoais (fisiológicos e 
patológicos)
• Antecedentes familiares
• Hábitos de vida
• Condições socioeconômicas e culturais 
do paciente
Identificação
• Nome,
• Idade,
• Sexo,
• Cor
• Raça
• Estado civil 
(solteiro, casado, 
separado, 
divorciado, viúvo, 
união estável)
• Profissão
• Ocupação
• Local de trabalho 
(relacionamento 
interpessoal, meio de 
transporte, trajeto, 
periculosidade, 
insalubridade, etc.)
• Naturalidade 
/Procedência
• Endereço
Queixa principal
 Queixa que levou o paciente a procurar o 
médico, repetindo se possível as expressões 
por ele utilizadas
 Os seguintes elementos compõem o 
esquema para a análise de qualquer 
sintoma:
1. Início ( súbito, gradativo)
2. Duração
3. Características ( localização, intensidade, 
relação com funções do organismo)
4. Evolução ( influência de tratamentos )
5. Relação com outras queixas
6. Situação do sintoma no momento atual
História da doença atual
 O quê?/Qual? 
 Quando? 
 Como? 
 Onde?
Sintoma-guia 
HDA
Sintomatologia
Revisão dos sistemas
Sistematização do Interrogatório 
Sintomatológico
1. Sintomas gerais
2. Cabeça e pescoço
3. Mamas
4. Sistema respiratório 
5. Sistema cardio-vascular
6. Sistema digestório
7. Sistema genitourinário
8. Sistema hemolinfopoiético
9. Sistema endócrino
10. Sistema músculo-esquelético
11. Sistema nervoso
12. Exame psíquico
Cabeça e Pescoço
 Dor facial
 Aparelho ocular: alteração de visão, diplopia, 
secreção , lacrimejamento,, sensação de corpo 
estranho, dor ocular, fotofobia, história de 
glaucoma ou catarata
 Aparelho auditivo: deficiência auditiva, vertigem, 
dor, secreção zumbido
 Nariz e seios paranasais: epistaxe, secreção, 
prurido, crises de espirro
 Boca e orofaringe: lesões de mucosa, alteração 
nos dentes, gengivorragia, goteira pós-nasal
 Pescoço : protuberâncias, nódulos, odinofagia , 
dor ao movimento
Mamas
 Nódulos
 Secreção espontânea , provocada
 Dor
 Relação com ciclo menstrual
 Auto-exame
Sistema Respiratório
 Dor torácica e sua relação com 
movimentos respiratórios
 Tosse
 Dispnéia
 Expectoração
 Hemoptise
 Chiado ( sibilância)
 Cornagem
 Soluço
Sistema Cardiovascular
 Dor torácica
 Palpitações
 Dispnéia e relação com os esforços, com o 
decúbito
 Síncope 
 Cianose de extremidades
 Edema de extremidades
 Varizes 
Sistema Digestório
 Apetite
 Dor abdominal
 Distensão abdominal
 Hematêmese
 Náuseas e vômitos
 Pirose
 Hábito intestinal
 Enterorragia, melena
 Cor das fezes
 Formato das fezes
 Odinofagia
Sistema Geniturinário
 Alterações miccionais:Noctúria, polaciúria, 
urgência, incontinência, ardência 
miccional,hematúria, colúria, eliminação de 
cálculos, alteração de odor da urina
 Dor lombar , flanco , hipogástrio
 Lesões genitais
 Infertilidade
 No Homem: impotência, massas na bolsa 
escrotal, , alteração do jato urinário
 Na Mulher: prurido vaginal,corrimento, 
dispareunia, anticoncepção, metrorragia, 
amenorréia, gestções e abortamentos, 
menarca, menopausa
Sistema Hemolinfopoiético
 Astenia
 Hemorragias
 Adenomegalias
 Hepato e/ou esplenomegalias
 Dor óssea
 Icterícia
 Febre
Sistema Endócrino
 Intolerância ao frio ou calor
 Alterações de pêlos
 Retardo psicomotor
 Retardo do crescimento
 Polifagia
 Polidipsia
 Poliúria
 Hirsutismo 
Sistema Musculoesquelético
 Artralgia
 Fraqueza muscular
 Mialgia
 Limitação de movimentos
 Dor à mobilização
 Cãibras
 Traumatismos
 Deformidades
Sistema Nervoso
 Distúrbios de consciência
 Convulsões
 Paralisias
 Parestesias
 Síncope
 Movimentos involuntários
 Distúrbios de marcha
 Amnésia 
Exame Psíquico
 Orientação
 Pensamento
 Sensopercepção
 Vontade
 Afetividade
 Atenção
 Juízo
 Auto-cuidado
Antecedentes Pessoais
#Fisiológicos :
• Gestação e nascimento
• Desenvolvimento
• Puberdade
• Menarca
#Patológicos:
• Doenças sofridas pelo paciente na infância e 
vida adulta
• Alergias
• Cirurgias prévias
• Traumatismos
• Viroses
Antecedentes Familiares
 Estado de saúde dos pais , irmãos...
 Causas de óbitos em familiares próximos
 Doenças hereditárias
 Sempre indagar por patologias como 
diabetes, hipertensão, câncer, doenças 
alérgicas, tuberculose...
Fatores Psicossociais
 Hábitos de vida e costumes familiares;
 Religião e cultura – condições culturais e 
comportamentais;
 Grau de instrução;
 Atividades físicas;
 Hábitos de higiene pessoal e doméstica;
 Alimentação;
 Habitação;
 Ocupação atual e anteriores;
 Vícios ( álcool, tabagismo, tóxicos); 
 Estado psíquico, sentimentos atuais, etc.
Condições Sócioeconômicas
 Condições culturais;
 Religião e cultura – condições culturais e 
comportamentais;
 Grau de instrução e de escolaridade;
 Renda familiar;
 Número de dependentes;
 Vida conjugal e comportamentos sexuais;
 Ajustamento familiar, profissional e social;
 Habitação, condições de moradia, nº de pessoas 
que residem na mesma casa, nº de 
dependentes,;
 Fases do ciclo de vida;
Vida em comunidade;
 Estado psíquico, sentimentos atuais, etc.