DECLARAÇAO DE RESPONSABILIDADE

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DECLARAÇAO DE RESPONSABILIDADE
DAS INFORMAÇÕES
Eu, __________________________________________________________________,
Portador do RG n°_________________, órgão expedidor ___________________ e do
C.P.F. ______.______.______ ______ residente no endereço ______________________________________________________________________ Bairro ____________________________ Município ________________________ CEP ________________________, assumo inteira responsabilidade pelas informações do paciente, ___________________________________________________, Portador do RG n°_____________________, órgão expedidor _________________________ e do
C.P.F. _______.______._______ ______ Declaro informações recebidas, estando ciente de que a falsidade nas informações acima implicará nas penalidades cabíveis.
________________,_____ de ________________ de ________
(local e data)
___________________________________________________
Assinatura do responsável pelo prontuário 
_________________________________________________ 
Assinatura do responsável legal