Apostila de CM

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
Apostila de ClínicaMédica IIDisciplina do oitavo período do curso de Medicina
Compilação de resumos e anotações de aula escritos por alunos da 73ª Turma de Medicina
Amanda Alessi F. de Melo – 74ª Turma
Índice Geral
Reumatologia ............................................................................................. 1
Hematologia............................................................................................. 31
Nefrologia ................................................................................................ 74
Endocrinologia ....................................................................................... 101
Reumatologia
Introdução à Reumatologia .......................................................................................................................2
Laboratório em Reumatologia...................................................................................................................5
Planificação terapêutica para doenças reumáticas...................................................................................8
Artrite Reumatóide..................................................................................................................................10
Lúpus Eritematoso Sistêmico...................................................................................................................13
Fenômeno de Raynaud............................................................................................................................16
Manejo da Gota.......................................................................................................................................18
Doença Degenerativa Articular................................................................................................................20
Osteoporose ............................................................................................................................................22
Diagnóstico diferencial das poliartrites ...................................................................................................26
Fibromialgia .............................................................................................................................................28
Reumatologia 2
Introdução à Reumatologia
 Ciência que estuda as doenças reumáticas. Doenças que envolvem as articulações, as
estruturas periarticulares (tendões, pele, cápsulas articulares) e seu caráter sistêmico.
Tipos de dor
 Mecânica, degenerativa ou traumática: gradual, diurna ou noturna (postural);
o Associada à carga, deambulação, movimentos leves e repouso, sem inflamação
local; (artrose).
o Melhora com o repouso.
o Durante e após atividade.
o Desaparece durante a noite.
o Rigidez matinal fugaz (<30 minutos).
 Inflamatória: constante, noturna, rigidez matinal prolongada, sinais flogísticos; (artrite).
o Aparece no repouso.
o Segunda metade da noite.
o Primeiras horas da manhã.
o Rigidez matinal prolongada (>30 minutos).
Características semiológicas da dor
 Caráter da dor:
o Dor localizada - articular.
o Dor difusa - periarticular (ligamentos, tendões).
o Dor irradiada - compressão radicular, neural.
 Características:
o Dor aguda (horas ou dias) - a. séptica, metabólica, febre reumática (FR).
o Gradual (dias, semanas, meses) - artrite reumatóide (AR), artrose.
o Recidivante -a. metabólicas.
o Constante - a. séptica.
o Grave - a. metabólicas, infecciosas.
o Migratória - espondilite anquilosante (EA).
o Manhã - AR.
o Manhã e tarde - polimialgia reumática.
o Tarde e noite - artrose.
o Piora com o repouso - a. inflamatórias.
o Piora com os movimentos - artrose.
o Melhora com o repouso - artrose.
o Melhora com os movimentos - a. inflamatórias.
Artropatias
 Diagnóstico diferencial das artropatias:
o Artralgia: dor articular na ausência de uma evidência objetiva de qualquer
alteração articular.
o Artrite: dor articular com uma anormalidade visível ou palpável (inflamação).
 Características semiológicas da artrite: dor, calor, rubor, tumefação,
limitação de movimentos, rigidez matinal.
Reumatologia 3
Anamnese
 Identificação: sexo, idade, raça, profissão, procedência e classe social.
 Queixa principal e história da moléstia atual:
o Dor, calor, rubor, edema e crepitação..
o Dor: local, intensidade, comportamento durante o dia, periodicidade, sinais que
acompanham, fatores de melhora e piora; uso de escalas.
 Sinais e sintomas gerais dos diversos aparelhos - Interrogatório complementar.
o Investigar o caráter sistêmico ou caracterizar outro diagnóstico que não o
reumatológico.
o Sintomas gerais: febre, emagrecimento, inapetência.
 Antecedentes pessoais e familiares: abortos de repetição. Considerar o fundo genético -
geralmente são heranças recessivas.
o Síndrome do anticorpo antifosfolípide: destruição da placenta, por isso os abortos de
repetição.
Alterações semiológicas
 Alterações muco-cutâneas: depois da articulação, constituem a queixa mais prevalente e a
chave de diversos diagnósticos.
o Microstomia
o Esclerodermia: proliferação da membrana colágena, que provoca o endurecimento da
pele.
 Linfonodomegalia e esplenomegalia.
 Sistema cardiovascular (pericardite e miocardite, acometimento valvar...).
 Sistema respiratório: doença pulmonar intersticial e hipertensão pulmonar...
 Sistema digestivo: artrite e sacroileíte associadas a retocolite ulcerativa e doença de
Crohn, hipomotilidade esofágica no CREST, xerostomia.
 Sistema nervoso: neuropatia periférica e vasculites.
 Alterações geniturinárias: a uretrite da síndrome de Reiter, as úlceras genitais da doença de
Behçet (decorrentes de vasculite local), as alterações renais do LES, litíase renal na gota.
 Alterações visuais: ceratoconjuntivite seca (prenúncio da espondilite anquilosante),
borramento visual na ACG, a uveíte na EA, no Behçet e ARJ.
Exame físico geral
 Ectoscopia.
o Marcha: procure por anormalidades do movimento dos braços, pelve, quadris,
joelhos, tornozelos e pés; analisar as fases da marcha.
 Avaliação articular.
o Características semiológicas da artrite: dor, calor, rubor, tumefação, limitação,
rigidez matinal.
o Artrose de mãos: mulheres, 85% generalizadas, problemas funcionais.
 Diversos aparelhos e sistemas.
 Características:
o Início dos sintomas:
 Aguda - < 3 semanas.
 Subaguda - 3 a 6 semanas.
 Crônica - > 6 semanas.
o Localização:
 Articulações periféricas - artropatias periféricas.
 Esqueleto axial - espondiloartropatias.
o Número de articulações acometidas:
Reumatologia 4
 Monoarticular: 1 articulação. Ex.: a. metabólicas.
 Oligoarticular: 2 a 3 articulações. Ex.: a. reativas.
 Poliarticular: acima de 3 articulações. Ex.: a. inflamatórias.
Substrato morfológico
 Doenças envolvendo articulações.
 Doenças envolvendo estruturas extra-articulares.
 Doenças originadas do tecido conjuntivo:
o Tendões, bainhas, fáscia, bursas, ligamentos.
o Pele, subcutâneo, músculos, vasos sanguíneos.
o Ossos e cartilagens.
 Substrato anátomo-patológico:
o Inflamação. Ex.: a. reumatóide.
o Degeneração. Ex.: osteoartrose.
 Substrato clínico:
o Caráter sistêmico.
 Reumatismo:
o Da infância - febre reumática.
o Do adulto - artrite reumatóide.
o Do idoso - osteoartroses.
Sintomas associados à artrite
 Tumefação articular:
o Flutuação e inchaço - derrame articular.
o Consistência mole - hipertrofia sinovial.
o Calor e rubor - FR, gota, a. séptica.
o Simetria - AR, colagenoses, PMR.
o Assimetria - espondiloartrites, gota.
 Crepitação - AR, artrose.
 Rigidez matinal:
o < 15 minutos (fugaz) - artrose.
o > 30 minutos - a. inflamatórias.
 Limitação de movimentos:
o Dor.
o Espasmos.
o Derrame articular.
o Contraturas.
o Deformidades.
Artralgia
 Dor articular.
Características semiológicas:
o Dificuldade e dor nos primeiros movimentos.
o Creptações articulares.
o Relacionada às atividades e à obesidade.
o Sem inflamação.
Quadro clínico da fibromialgia
 Dor difusa por mais de 3 meses.
 Alteração do mecanismo do sono - dificuldade de dormir.
Reumatologia 5
 Fadiga, cansaço facial, pouco desempenho no trabalho, dificuldade para os primeiros
movimentos (rigidez matinal), sensação de que não descansou à noite.
 Fatores agravantes:
o Frio.
o Umidade.
o Fadiga física.
o Excesso de trabalho.
o Inatividade física.
o Ansiedade.
o Stress.
 Fatores de melhora:
o Calor.
o Banho quente.
o Sono repousante.
o Exercícios físicos moderados e leves.
o Massagens.
Laboratório em Reumatologia
o Estabelecer diagnóstico.
o Monitorar atividade.
 Estímulo inflamatório:
o Proteínas sofrem alteração na concentração - fase aguda.
 Exames da fase aguda:
o Inespecíficos nas doenças reumáticas.
o Importantes no segmento do paciente.
o Refletem grau de inflamação.
Provas inespecíficas
 Hemograma.
 Plaquetas.
 Glicemia.
 Uréia / creatinina.
 Urina I / clearance da creatinina.
 Eletroforese de proteínas.
 Mielograma.
 Ácido úrico / cristais de pirofosfato.
 Sorologia para bactérias.
 Sorologia para vírus.
 Coagulograma.
Provas de atividade inflamatória
 VHS.
 PCR.
 Mucoproteínas.
 Complemento (C3, C4 e CH50) - quanto mais inflamado, mais se consome o complemento, de
modo que os seus níveis decrescem.
 Imunocomplexos circulantes (auto-anticorpos).
 Crioglobulina.
Reumatologia 6
VHS x PCR
 VHS é mais sensível e PCR é mais específico para reconhecer um processo inflamatório.
 VHS está mais relacionado com o processo geral, medindo gravidade.
 PCR está mais relacionado com o processo inflamatório agudo.
Provas específicas
 FAN (fator anti-núcleo).
 Fator reumatóide (FR).
 Aslo (antiestreptolisina-O; febre reumática).
 HLA (antígeno de histocompatibilidade; HLA-B27).
 Radiologia.
 Biopsia.
 Exame do líquido sinovial.
Auto-anticorpos
 São imunoglobulinas que reconhecem antígenos presentes nas células e nos órgãos do
próprio indivíduo.
 FAN é o teste de imunoflorescência indireta para pesquisar auto-anticorpos que reagem com
componentes presentes nas células.
Fator anti-núcleo
 Fator anti-núcleo (FAN) é a denominação dada ao teste de imunoflorescência indireta (IFI) para
a pesquisa de auto-anticorpos que reagem com componentes presentes não só no núcleo das
células, mas também no nucléolo, na membrana nuclear, nas organelas citoplasmáticas e no
aparelho mitótico. Hoje há uma tendência para se substituir esse nome para - pesquisa de
anticorpos contra antígenos intracelulares. Diversos substratos foram utilizados no passado
para o teste, havendo hoje uma padronização mundial para o uso das células HEp-2 (linhagem
contínua de células tumorais) de origem humana.
 3 tipos básicos de informação:
o Primeira: refere-se à presença ou à ausência de auto-anticorpos.
o Segunda: tem caráter semiquantitativo e refere-se à concentração do auto- anticorpo
no soro. É traduzida pelo título, que representa a mais alta diluição do soro que ainda
apresenta reação positiva (paciente com positividade em diluições acima de 1:160 já são
considerados "positivos").
o Terceira: é a menos avaliada, mas é a de maior relevância clínica: refere-se ao
padrão de fluorescência.
 Os anticorpos são contra estruturas nucleares / nucleolares ou
citoplasmáticas.
 O padrão pode ser homogêneo, periférico, citoplasmático.
Fator reumatóide
 É uma imunoglobulina (anticorpo) que reage com a imunoglobulina IgG (portanto, anti-
anticorpo) ou, mais precisamente, com o fragmento Fc de IgG. Sendo anti-anticorpo, podem
ser imunoglobulinas de diferentes classes (IgG, IgM, IgA) e, desde que sejam anti fragmento Fc
de IgG, todos são fatores reumatóides positivos.
 Pode ser positivo em:
o Artrite reumatóide - 80%.
o Artrite reumatóide juvenil - 20%.
o Síndrome de Sjögren.
o Endocardite bacteriana - 45%.
Reumatologia 7
o Hepatite viral - 11%.
o Hanseníase - 24%.
o Bronquite crônica - 62%.
o Asma - 17%.
o Cirrose hepática - 35%.
o Sarcoíde - 17%.
 Enfermidades em que é comum a presença de fator reumatóide:
Grupos de doenças Enfermidades Específicas
Doenças virais Hepatite B ou C, mononucleose, influenza, AIDS.
Doenças auto-
imunes
Artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose
sistêmica, polimiosite, dermatomiosite, síndrome de Sjögren,
hepatite auto- imune, vasculites.
Neoplasias Principalmente após irradiação ou quimioterapia.
Infecções
bacterianas
Tuberculose, sífilis, hanseníase.
Doenças
parasitárias
Malária, calazar, esquistossomose, tripanossomíase.
Anti-CCP
 Anticorpos anti-peptídeos citrulinados cíclicos.
 ELISA:
o Anti-CCP2 - sensibilidade de 60 a 80%; especificidade de 90 a 98%.
 Fase inicial da doença.
Anticorpos antiestreptolisina O
 Evidência de infecção prévia pelo estreptococo do grupo "A".
 Critério complementar para o diagnóstico de febre reumática.
o Critérios maiores da febre reumática: cardite, artrite, eritema marginado, nódulos
subcutâneos.
o Critérios menores da febre reumática: artralgia, febre, aumento de VHS, aumento de
PCR, aumento do intervalo PR.
Avaliação radiológica
 Diagnóstico de osteoartrose.
 Staging das poliartrites erosivas (inflamação).
 Diagnóstico e staging das espondilites.
o Imagem da coluna em "bambu".
 Diagnósticos das fraturas osteoporóticas.
 Avaliação internística do paciente reumático.
Avaliação ultrassonográfica
 Patologia de partes moles.
 Patologia de vasos maiores.
 Avaliação internística do paciente reumático.
Reumatologia 8
Biopsia
 Membrana sinovial.
 Músculo.
 Pele.
 Rim.
 Glândulas salivares.
Entesite
 O músculo se insere no osso através de pequenas fibras colágenas, que podem ser
destruídas por auto-anticorpos, provocando as entesites.
Planificação terapêutica para doenças reumáticas
 Anamnese; exame físico.
 Investigação laboratorial e radiológica.
 Repouso; programa de reabilitação física.
 Educação do paciente e de sua família; planejamento social; avaliação da resposta
terapêutica e da progressão da fraternidade.
Mecanismo da inflamação
 Na membrana celular, há fosfolípides de membrana. Quando a célula é agredida de alguma
forma (mecânica, química ou imunológica), há a ativação de fosfolipases que agem nesses
fosfolípides, com a formação do ácido araquidônico e a sua conversão por lipoxigenases em
leucotrienos, e a sua conversão por lipoxigenases em prostaglandinas, prostaciclinas,
tromboxanos e radicais livres.
o Os AINES agem na inibição das ciclooxigenases.
o Os corticóides agem inibindo a fosfolipase.
Antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs)
 Ação rápida.
 Classes:
o Derivados dos ácidos carboxílicos.
o Derivados não ácidos.
o Derivados dos ácidos enólicos.
o Derivados dos coxibes.
 Propriedades:
o Todos os anti- inflamatórios não-esteroidais são geralmente absorvidos pelo trato
gastrointestinal.
o Atingem níveis plasmáticos 2 a 3 horas após sua administração.
o Rápida absorção, por isto não justifica seu uso injetável, principalmente em
doenças crônicas, devido aos seus efeitos colaterais.
o Os anti-inflamatórios não-esteroidais ultrapassam as barreiras hematoencefálica e
placentária.
o Os AINEs são metabolizados no fígado.
o A principal ação dos AINEs é a inibição da ciclooxigenase (COX), principal enzima
responsável pela síntese de prostaglandinas.
o Na última década foi descoberta a existência de duas isoformas de ciclooxigenase, a COX
1 e a COX 2.
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Reumatologia 9
 Classificação dos AINEs:
o Tradicionais, que inibem tanto a COX-1 quanto a COX-2.
o Preferenciais para a inibição da COX-2.
o Inibidores específicos da COX-2.
Drogas modificadoras de doenças (DMARDs) Drogas que atuam no sentido de conseguir a remissão ou o controle total do processo anti-
inflamatório antes que haja alterações articulares irreversíveis.
 São elas:
o Antimaláricos:
 Cloroquina ou Hidroxicloroquina.
o D-penicilamina.
o Sais de ouro:
 Tiomalato ou Tioglicose .
 Auranofina.
o Metotrexate.
o Imunossupressoras:
 Azatioprina.
 Ciclosporina.
 Ciclofosfamida.
 Leflunomide.
 Pirâmide de tratamento:
o Corticosteróides ou fármacos experimentais ou Levamisole -> imunoestimulantes
ou Metotrexate ou Azatioprina -> Drogas citotóxicas.
o Manter AINEs associadamente.
o Se o programa básico não for efetivo, utilizar as demais medidas progressivamente e com
cuidado, no sentido lógico.
Terapia auxiliar
 Infiltração intra-articular com corticosteróide (em geral, de depósito).
 Analgésico sem atividade antiinflamatória, por exemplo o Acetaminofenpropoxifeno, a
codeína.
 Drogas ansiolíticas e/ou antidepressivas.
 Sinovectomia química ou radioisotópica.
 Intervenção cirúrgica.
 Linfoplasmaférese.
 Irradiação total linfonodal.
Agentes biológicos
 Os biológicos são preparações complexas de substâncias de origem orgânica ou de
organismos modificados, obtidas por métodos ou ensaios de biotecnologia e incluem o
sangue e derivados, vacinas, proteínas recombinantes e anticorpos monoclonais.
 Usados no tratamento de doenças auto-imunes.
 Agem no bloqueio da ação das células auto-imunes.
 Desenvolvidos para ter alta especificidade, aumentando potencialmente sua segurança.
 Diferem de outras medicações porque podem intervir no desenvolvimento das doenças.
 Biológicos inibidores de TNF aprovados no Brasil:
o Etanercepte (Enberl) - proteína de infusão.
o Infliximabe (Remicade) - anticorpo monoclonal quimérico.
o Adalimumabe (Humira) - anticorpo monoclonal humano.
Reumatologia 10
Artrite Reumatóide
Classificação prática das patologias músculo-esqueléticas
 Patologia da coluna vertebral:
o Mecânica, inflamatória, neurogênica (raízes e medula), infecções e neoplasias.
 Patologia de partes moles:
o Bursite, tendinites, síndromes dolorosas regionais e gerais (fibromialgia).
 Patologias inflamatórias:
o Artrite reumatóide, espondilite anquilosante, lúpus eritematoso sistêmico, gota,
artrites infecciosas.
 Patologias degenerativas:
o Artrose.
 Patologias ósseas:
o Osteoporose.
Artrite reumatóide
 Doença sistêmica inflamatória, com expressão prevalente nas articulações sinoviais.
 Causa desconhecida.
 Predisposição genética.
 Resposta imunológica que se perpetua em nível articular (linfócitos B e T, macrófagos,
citocinas), gerando uma sinovite (formação do "pannus" - fibroblastos e sinoviócitos).
 Destruição de osso e cartilagem ("pannócitos", osteoclastos, citocinas,
metaloproteinases), que se inicia em 50% dos casos dentro de 6 meses.
 Manifestações extra-articulares (vasculite sistêmica).
Alterações do ambiente articular
 Artrite reumatóide inicial:
o Neutrófilos.
o Hiperplasia da membrana sinovial.
o Neovascularização. o
Hipertrofia sinovial. o
Células B e T.
 Artrite reumatóide normal.
 Artrite reumatóide estabelecida:
o Neutrófilos.
o Plasma células.
o Extensa angiogênese.
o Pannus: erosões ósseas.
Curso da doença articular
 70% dos pacientes apresentam erosões radiológicas após 2 anos.
 60% evoluem com déficits funcionais, 20% graves.
 50% encontram-se incapacitados para o trabalho após 10 anos.
Frequência da artrite reumatóide
 A incidência é maior no sexo feminino.
 Sexo feminino: pico antes dos 45 anos; sexo masculino: pico após os 45 anos.
 Prevalência geral: 0,5 a 1%.
Reumatologia 11
Fase inicial da artrite reumatóide
 Sintomas:
o Rigidez articular.
o Artralgia.
o Astenia.
 Sinais:
o Edema de partes moles peri-articulares.
 Articulações:
o Pequenas e médias - 70%.
o Grandes - 30%.
 Número de articulações acometidas:
o Oligoarticular - 65%.
o Poliarticular - 35%.
Características do envolvimento articular na artrite reumatóide
 Sinais:
o Sinovite (tumor, calor, rubor, limitação funcional).
o Simétrica.
o Aditiva.
 Sintomas:
o Rigidez matinal.
o Dor inflamatória, noturna e em repouso.
Exames complementares:
 Testes inflamatórios inespecíficos:
o Velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa.
 Geralmente a atividade clínica se acompanha ao aumento dos testes, que se
modificam com o tratamento.
 Fator reumatóide:
o Anticorpo (IgM, IgG, IgA) anti-imunoglobulina.
o Na artrite reumatóide inicial (com menos de 1 ano), positivo em 30% dos casos. Na artrite
reumatóide estabelecida, positivo em 80% dos casos.
o Presente em outros processos: artrite reumatóide juvenil (20%), síndrome de Sjögren
(> 90%), doença mista (55%), LES (25%), hepatite viral B ou C (20 - 75%), endocardite
bacteriana (25 - 50%)...
 FAN:
o Na AR é positivo em 30 a 50% dos casos. Baixa especificidade.
o No LES é positivo em 95 - 100% dos casos (1º teste de screening a ser realizado).
o Não há relação entre seus títulos e a atividade da doença.
o É positivo em 3 a 30% dos indivíduos normais.
 Anticorpos específicos:
o Anti-CCP: positivo em 40 a 66% dos pacientes com AR em fase inicial.
Critérios classificativos
 Devem estar presentes 4 dos 7:
o Rigidez matinal.
o Artrite de pelo menos 3 articulações.
o Artrite de mãos e punhos.
o Artrite simétrica.
o Nódulos reumatóides subcutâneos.
Reumatologia 12
o Fator reumatóide positivo.
o Alterações radiográficas características.
Elementos que sugerem uma doença mais agressiva
 Sexo feminino.
 Número de articulações com sinovite.
 Fator reumatóide positivo.
 Anti-CCP positivo.
 Erosões precoces.
 VHS ou PCR persistentemente elevadas.
 HLA DR4 e DRB1 positivos.
Terapia da artrite reumatóide
 Educação.
 Reabilitação.
 Drogas sintomáticas:
o Anti-inflamatórios não hormonais.
o Anti-inflamatórios corticosteróides.
 Nunca usar isolados; usar sempre que necessários inflamação); menor dose possível (< 10mg de
prednisona/dia), pelo menor tempo possível. Associar vitamina D e cálcio nas mulheres pós-
menopausa.
o Analgésicos (reduzem a necessidade de anti-inflamatórios na dor devida a
sequelas).
o Usar quando o paciente precisar.
o Diferenciar a dor inflamatória da dor mecânica.
o Cobrir as 24 horas (do dormir ao levantar).
o O corticóide é muito eficiente mas é muito difícil de ser retirado, mesmo em doses
baixas.
o Estimular o paciente a buscar formas alternativas de controle da dor.
 Drogas modificadoras de doença:
o Medicamentos com efeito sobre os mecanismos imunopatológicos da doença
(imunomoduladores e imunossupressores) e podem controlar a inflamação da
membrana sinovial e evitar a progressão da doença.
o Drogas mais usadas (combinadas ou isoladas):
 Cloroquina e Hidroxicloroquina.
 Metotrexate:
 Experiência de uso de 30 anos.
 Primeira escolha quando o diagnóstico é confirmado.
 Base de todas as associações de drogas modificadoras.
 Análogo do ácido fólico.
 Metabolismo hepático (parcial) e excreção renal.
 Absorção variável via oral (pode ser usado por via SC).
 Baixa dose semanal (15 a 25mg).
 Baixo custo.
 Eficácia e efeito rápido (4 a 12 semanas).
 Principais efeitos colaterais:
 Mielotoxicidade.
 Hepatotoxicidade.
 Suplementação com ácido fólico.
 Leflunomide:
Reumatologia 13
 Arava, 20mg, via oral.
 Ação principal de inibição do linfócito T.
 Custo mais elevado.
 Eficácia comparável ao MTX e eficiente em associação com este.
 Principais efeitos adversos: emagrecimento, hepato e mielopatia).
 Controle com exames trimestrais.
o Critérios de escolha:
 Agressividade da artrite (mulher, jovem, início poliarticular, FR ou anti-CCP +, VHS
ou PCR muito elevadas).
 Características do paciente (hepatopatia, neoplasia, risco de infecção).
 Custo do medicamento.
o O usodeve ser constante ao longo da doença.
 Imunomoduladores biológicos (6 anos) - Infliximab, Etanecert, , Adalimumab, Rituximab,
Abatacept, Tocilizumab:
o Substâncias de origem orgânica obtidas por biotecnologia que interagem com
processos bioquímicos ou imunológicos.
o Proteínas de fusão - sufixo -CEPT.
o Anticorpos monoclonais - sufixo -MAB.
o Maior eficácia quando associados a drogas modificadoras da doença.
o Risco de infecções (micobactérias, tuberculose, zoster).
o Limitações com vacinas de organismos vivos.
o Efeitos indesejados e colaterais parcialmente conhecidos, mais frequentes ao início
do tratamento.
o Necessidade de centros de infusão para alguns.
o Aumento do risco de neoplasias (pele - melanoma), alergias, síndromes auto-
imunes ( LES-like, psoríase). Pioram ICC classe funcional III ou IV.
o São indicados após 2 esquemas de tratamento com drogas modificadoras de
doença tradicionais.
 Terapias de suporte (como cirurgias).
Lúpus Eritematoso Sistêmico
 É uma doença inflamatória crônica do tecido conjuntivo que acomete mulheres na idade fértil,
lesando vasos de pequeno e médio calibre, multissistêmica e que caracteriza-se
por exuberante formação de auto-anticorpos, o que a torna um modelo de doença auto-
imune.
 Etiopatogenia:
o Fatores:
 Genéticos.
 Virais.
 Ambientais.
 Hormonais.
 Imunológicos:
 Fator anti-núcleo (FAN).
 Fator anti-plaquetas.
 Fator anti-hemácias.
 Fator anti-leucócitos.
Reumatologia 14
Critérios diagnósticos - 4 critérios diagnosticam LES
 Eritema malar em "asa de borboleta".
 Lupus discóide.
 Fotossensibilidade.
 Ulceração oral ou nasofaringeana.
 Artrite sem deformidade e erosão.
 Serosite:
o Pleurite.
o Pericardite.
 Doença renal:
o Proteinúria.
o Cilindrúria.
 Doenças neurológicas:
o Psicose.
o Convulsões.
 Doença hematológica:
o Anemia hemolítica com Coombs positivo.
o Leucopenia.
o Linfopenia.
o Trombocitopenia.
 Alterações imunológicas:
o Células LE presentes (grande neutrófilo, que fagocita os produtos da inflamação,
formando uma célula multinucleada). Em pessoas normais, podem estar presentes em 5
a 10% dos casos.
o Anti-DNA positivo.
o Anti-SM positivo.
o Falso-positivo para Lues.
 FAN positivo.
Sinais e sintomas
 Artralgia.
 Mialgia.
 Fenômeno de Raynaud - fenômeno vascular em que se vê na pele do paciente as
alterações na vasculatura. Ex.: áreas de hiperemia entremeadas com áreas normais.
 Fotossensibilidade.
 Astenia.
 Eritema malar.
 Alopecia.
 Rigidez matinal.
 Edema de mãos.
 Artrite.
 Esclerodactilia.
 Livedo reticulares - rede vascular aparente em extremidades.
 Xerostomia.
 Necrose digital.
 Xeroftalmia.
 Diminuição da rima bucal.
 Febre.
 Deformidade articular.
 Lesões discóides.
Reumatologia 15
 Linfadenopatia.
 Nódulo subcutâneo.
 Trombose ou úlcera de membro inferior.
 Esplenomegalia.
 Hepatomegalia.
LES nas articulações
 Artrite não-erosiva (não-destrutiva), que geralmente responde bem ao tratamento anti-
inflamatório.
 Raramente dá deformidades por alteração de partes moles.
 Grave é a osteonecrose asséptica, processo de morte e destruição óssea por dano
vascular.
Envolvimento cutâneo
 Lesões específicas:
o Agudas (rash malar, rash difuso, rash bolhoso).
o Subagudas (anular, papuloescamoso).
o Crônicas (discóide localizado ou não, profundo).
 Lesões inespecíficas:
o Paniculite, urticária, vasculite, livedo reticularis, lesões orais, alopecia não-
cicatricial.
Classificação da nefrite
 Classe 1: normal ou depósitos à imunoflorescência.
 Classe 2: mesangiopatia.
 Classe 3:
o a) glomerulonefrite segmental focal.
o b) glomerulonefrite proliferativa focal.
 Classe 4: glomerulonefrite proliferativa difusa.
 Classe 5: glomerulonefrite membranosa difusa.
 Classe 6: glomerulonefrite com esclerose avançada.
Alterações laboratoriais
 Anemia (hemolítica), leuco-linfopenia, plaquetopenia.
 Testes inflamatórios aumentados.
 Complemento baixo (C3 e C4).
 FAN positivo em até 95% dos casos.
 Marcadores de doença (anti-DNA, anti-SM, anti-SSA, anti-SSB, anti-RNP).
 Anticorpos anti-cardiolipina (10 a 15%).
LES grave
 Metade dos pacientes tem um LES grave.
Tratamento
 O objetivo é o controle completo da atividade da doença.
 O tratamento deve ser decidido em relação às características de cada caso.
 É preferida agressividade à observação.
 Dificilmente em algum momento na evolução da doença o paciente não usará
corticosteróide.
 Os imunossupressores são determinantes para a redução no uso de corticosteróides.
Reumatologia 16
LES induzido por drogas
 Associação comprovada: metildopa, clorpromazina, hidralazina, procainamida.
Síndrome ligada aos anticorpos anti-fosfolípides
 Grave síndrome caracterizada por abortos de repetição e tromboses venosas e arteriais.
 É devida à presença de auto-anticorpos dirigidos contra proteínas que regulam o sistema da
coagulação.
 O tratamento é feito com antiagregantes e anticoagulantes.
Fenômeno de Raynaud
Fenômeno de Raynaud
 O fenômeno de Raynaud é induzido pelo frio e pelo estresse/emoções. Ocorre nos dedos das
mãos, mais comumente do que nos dedos dos pés, mas pode estar presente em ambos, assim
como nos ouvidos, nariz e, raramente, na língua.
 Classicamente descrito como uma mudança de cor dos dígitos trifásica, porém muitas vezes
um paciente não detalhará as três fases. Inicialmente, palidez ocorre em resposta ao
vasoespasmo induzido por exposição ao frio, e é uma alteração de cor bem demarcada. Isso
pode ser seguido por uma descoloração escura devido à isquemia e à dessaturação de
hemoglobina e, subsequentemente, a hiperemia reativa e os dígitos ficam vermelhos. Além
das mudanças de cor, os pacientes muitas vezes relatam dormência, formigamento, e
desconforto durante episódios de Raynaud.
 Muitas vezes é o primeiro sinal de um acometimento reumatológico, facilitando o
diagnóstico precoce.

 O que fazer diante de um FR:
o Buscar mais informações clínicas do caso:
 Há quanto tempo começou?
 Os dedos incharam?
 A pele mudou?
 Teve úlceras em pontas de dedos?
 Está tendo dificuldade de engolir? - frequentemente as doenças
reumatológicos acometem o sistema digestório.
 Está tendo dispnéia? - alguns pacientes com doença reumatológica fazem
acometimento intersticial pulmonar.
 Tem artrite? Tem fraqueza muscular? A urina tem espuma?
o Associar investigação laboratorial:
 FAN (nuclear homogêneo, anticentrômero e anti-scl70).
 Anticentrômero e anti-scl70 são bastante específicos para esclerose
sistêmica, inclusive com envolvimento pulmonar (então, na presença de
positividade, é indicada tomografia pulmonar).
 Nuclear homogêneo é bastante específico para LES.
 Capilaroscopia - pedida para pacientes com FAN positivo e fenômeno de
Raynaud.
 Epidemiologia:
o O fenômeno de Raynaud pode afetar até 20 a 30% das mulheres jovens e têm uma
Reumatologia 17
preferência geral na população de aproximadamente 10%, com uma relação
mulher/homem de 9:1.
o O maior grupo de pacientes são aqueles com fenômeno de Raynaud primário, o que
normalmente ocorre em mulheres jovens em sua adolescência até os 20 anos, tem uma
predisposição familiar, e que procuram o nível primário de saúde.
o Em contraste, mais de 50% dos pacientes que são referidos a um hospital terá uma
doença sistêmica subjacente associada. Estudos recentes têm mostrado que a
síndrome de Raynaud pode preceder a doença sistêmica por até 2 anos.
 Fisiopatologia:
o Mecanismos neurogênico:
 Hiper-reatividade do sistema nervoso simpático. O endotélio possui pelo
menos cinco diferentes subtipos de adrenoceptores, que diretamente ou
através da liberação de NO participam da regulação do tônus vascular.
o Elementos do sangue e interações com o endotélio.
o Respostas inflamatória e imunológica: O fator de necrose tumoral e linfotoxinas, fagócitos / macrófagos e proteínas
derivadas de células T, juntamente com a deposição de complexos imunes, são
responsáveis pela lesão ao endotélio vascular.
 Associação de FR e doenças reumatológicas:
o Mediação autoimune - 90% dos pacientes com esclerose sistêmica o manifestam.
 LES
 Esclerose sistêmica
 Dermatomiosite e polimiosite - fraqueza muscular proximal e simétrica,
Gottron (lesões de pele em cima dos ossos), heliótropo (hiperemia em região
de pálpebras)...
 Doença mista do tecido conjuntivo - lúpus + esclerose sistêmica + miosite + FAN e
anti-RNP em altos títulos positivos.
 Síndrome d anticorpo fosfolípide.
 Sjögren
 Causas de FR:
o Induzido por drogas.
o Síndrome metabólica.
o Infecções.
o Ocupação.
o Doença vascular obstrutiva.
o Miscelânea.
 Elementos clínicos e dados objetivos:
o Febre, astenia, perda de peso, linfonodomegalia.
o Artrite.
o Lesões de pele específicas:
 Rash cutâneo, úlceras e endurecimento da pele.
o Miosite (perda da musculatura escapular e pélvica).
o Vasculite e calcinose, fenômenos tromboembólicos.
o Envolvimento visceral (envolvimento do esôfago proximal e distal precocemente,
fibrose pulmonar, bloqueios cardíacos, proteinúria).
 O mesmo mecanismo de vasoconstricção que ocorre no dedo também ocorre
em outros sistemas e órgãos, como é o caso do pulmão (a complicação mais
Reumatologia 18
grave da esclerose sistêmica é a hipertensão arterial pulmonar) e dos rins
(insuficiência renal).
 Tratamento do FR:
o Medicamentoso:
 Bloqueadores de canais de cálcio diidropiridínicos (anlodipina, nifedipina...).
 O tto padrão é Nifedipina 10mg, 2 a 3 vezes por dia. Os demais
remédios são meio especulativos.
 Os bloqueadores de canal de cálcio são os mais efetivos para o FR.
 Inibidores da enzima de conversão da angiotensina.
 Antagonistas do receptor de angiotensina II.
 Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos.
 Nitroglicerina e nitratos tópicos.
 Análogos da prostaglandina (iloprost, epoprostenol).
 Antagonistas do receptor da endotelina (bosentana).
 Inibidores da fosfodiesterase-5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil).
 Antagonistas dos receptores da recaptação da serotonina (fluoxetina,
fluvoxamine, citalopram, reboxetine, tegaserod).
 Antioxidantes (N-acetilcisteína).
 Estatina (atrovastatina).
 Toxina botulínica.
o Não-medicamentoso:
 Evitar exposição ao frio - usar luvas, chapéus durante o inverno ou antes de ir em
ambientes frios.
Manejo da Gota
 A gota faz parte de um grupo de doenças chamadas de microcristalinas, caracterizadas pela
presença de elementos nocivos dentro da articulação.
 A gota é uma doença metabólica com influência genética, caracterizada por depósitos de
monourato de sódio em diversos tecidos (articular, periarticular, subcutâneo, rins), acarretando
manifestações clínicas severas.
 95% dos casos ocorre entre 30 e 60 anos, com preferência pelo sexo masculino.
Classificação
 Primária: resultante de um erro no metabolismo das purinas (defeito enzimático) ou de um
defeito intrínseco na depuração renal.
 Secundária: decorrente de outros acometimentos ou exposição à drogas.
o Doenças mieloproliferativas, leucemias, linfomas, policitemias.
o Hemoglobinopatias e anemias hemolíticas.
o Drogas: diuréticos, AAS, ciclosporina, quimioterápicos.
o DM, alcoolismo, HAS, psoriase...
 Dois tipos de paciente:
o Hiperprodutor - alta produção de ácido úrico.
o Hipoexcretor - baixa taxa de excreção do ácido úrico. Mais comum do que o
hiperprodutor.
Quadro clínico
Reumatologia 19
 Três fases:
o Artrite gotosa aguda:
 Idade: pico na 4ª década.
 Dor monoarticular em 70 a 90%, ou oligoarticular. Forte intensidade, início
súbito, contínua. Ápice da dor entre 6 e 24 horas. Presença de sinais flogísticos.
 Durante a resolução do processo, pode haver descamação da pele, devendo- se
fazer diagnóstico diferencial com micoses.
 Articulação mais acometida - hálux. Outras: tibio-társica, tarso-metatarsiana,
joelhos, cotovelos, punhos, mãos...
 Duração das crises: poucos dias.
o Fase intercrítica:
 Duração variável.
 Assintomático - a artrite sumiu e ainda não houve a deposição em outras
partes do corpo.
 Após 6 meses a 2 anos, ou até 10 anos após.
 Crises de gota não tratadas ou mal tratadas resultam em períodos
intercríticos menores, com ataques subsequentes mais graves e
prolongados.
 Essa é a fase ideal de tratar o paciente.
o Fase tofácea crônica:
 Crises passam de monoarticular ou oligoarticular para poliarticular crônica.
 Depósitos de monourato de sódio intra-articular, e nas faces extensoras
articulares (bainhas e bursas), hélices e anti-hélices das orelhas ou qualquer outra
parte do corpo (tofos).
 Média de 4 anos após a 1ª fase.
Patogênese
 Aumento de ácido úrico no plasma leva ao aumento do mesmo no líquido sinovial, com a
formação de cristais de monourato de sódio. Estes levam a um processo inflamatório e
atração de leucócitos polimorfonucleares, com a liberação de citocinas e enzimas
proteolíticas que levam a autólise.
o Tanto a inflamação quanto a autólise promovem maior precipitação de cristais.
 Outros fatores como diminuição do pH, diminuição da temperatura, etc também levam ao
aumento de ácido úrico.
Diagnóstico
 Quadro clínico.
 Exames laboratoriais:
o Ácido úrico no sangue > 7 mg/dL (ou 6 mg/dL nas mulheres).
o Ácido úrico na urina de 24 horas - 400 a 800mg, dieta livre.
o Pesquisa de monourato de sódio.
o Raio X:
 Fase inicial: edema de partes moles. Com a evolução da doença, osteopenia
periarticular, erosões ósseas (imagens líticas em saca bocado).
 Fase crônica: erosões grosseiras, diminuição dos espaços, deformidades.
Diagnóstico diferencial
 Quadro agudo:
o Artrite séptica e pseudogota.
 Fase intercrítica:
Reumatologia 20
o Reiter (artrite reativa), espondilite anquilosante, psoriásica.
 Forma atípica:
o Lembra artrite reumatóide osteoartrose.
Tratamento
 Hiperuricemia assintomática:
o Maior ou igual a 11 (homem) ou 9 (mulher) mg/dL. Ácido úrico na urina maior ou
igual a 1100 mg/dL.
o Medicamento: Alopurinol.
o Dieta hipouricêmica:
 Não comer: miúdos, vísceras, crustáceos, álcool, bacalhau, peru...
 Cuidado: carne vermelha, peixes, leguminosas.
 Não comer: frutas, cacau, leite, doces, cereais, ovo, verduras.
 Crise aguda:
o Repouso articular.
o AINE: diclofenaco, indometacina, fenilbutazona cetoprofeno, naproxeno,
inibidores da COX 2...
o Colchicina: 0,5 a 1mg de 8/8 ou 6/6 horas.
o Corticosteróides: Não usar de rotina, pelo desenvolvimento de casos refratários.
 Período intercrise:
o Profilaxia e exames laboratoriais.
o Diagnosticar os hiperprodutores / hipoexcretores e receitar alopurinol e/ou
benzobromarona.
 A benzobromarona aumenta a excreção renal do ácido úrico.
 O Alopurinol inibe a formação de ácido úrico em excesso.
 Poliartrite gotosa:
o Colchicina.
o AINE.
o Alopurinol: 100 a 900 mg/dia, 1X ao dia - para os Hiperprodutores.
o Benzobromarona: 50 a 100 mg/dia - para os Hipoexcretores.
 Contra-indicado: nefropatias, IRC e maiores de 60 anos.
Doença Degenerativa Articular
 É um estado de progressiva deterioração articular, caracterizada por erosão da
cartilagem articular e neoformação das bordas articulares.
 Sinonímia: osteoartrose, artrose, doença articular degenerativa.
 Sexo: masculino - principalmente acometido até os 55 anos; feminino - principalmente
acometido a partir dos 55 anos.
 80 a 90% da população com idade superior a 55 anos apresenta evidências radiológicas de
degeneração articular.
Etiopatogenia
 A degeneração da cartilagem é o processo fundamental, por estímulos diversos.
o Perda da capacidade de duplicação dos condrócitos e alterações físico-químicas da
matriz cartilaginosa.
o Fatores mecânicos (traumas grandesou pequenos) - jogadores de futebol,
britadeiras (traumas de mm. superiores), obesos.
o Fatores hormonais - menopausa, corticóides.
Reumatologia 21
o Doenças metabólicas - diabetes, gota.
o Teoria imunológica.
Classificação
 Primária (sem causa aparente acima de 45 anos):
o Generalizada.
o Regional:
 Nódulos de Heberdem (interfalangianas distais)
 Nódulos de Bouchart (interfalangianas proximais)
 Osteocondrite erosiva.
 Secundária:
o Congênita:
 Síndrome de Morquio.
 Displasia epifisária.
o Traumática:
 Aguda.
 Crônica.
o Neuropáticas:
 Diabetes mellitus
 Neuropatias periféricas.
o Inflamatórias:
 Artrite reumatóide.
 Artrite psoriásica.
 Gota e pseudo-gota.
 Artrite séptica.
 Febre reumática.
o Endocrinopatias:
 Hipotireoidismo.
o Metabólicas:
 Gota.
 Condrocalcinose.
 Doença de Paget.
Quadro clínico
 Sem comprometimento sistêmico.
 Para o diagnóstico, sinais articulares e anamnese são básicos.
 Sinais comuns: dor articular, protocinética, rigidez matinal de pequena duração.
o Diminuição da amplitude de movimento.
o Creptações (finas ou grossas).
o Ocasionalmente, aumento de partes moles (quando há inflamação).
 Exames laboratoriais muitas vezes no limite da normalidade.
 Alterações articulares:
o Mãos:
 Interfalangianas distais: nódulos de Heberdem.
 Interfalangianas proximais: nódulos de Bouchart.
 Ossos do carpo: rizoartrose.
o Cintura escapular:
 Ombro, acrômio clavicular.
o Quadril - Coxartrose:
 Bastante severa.
 Determina incapacidade física.
Reumatologia 22
 Pode ser primária ou secundária.
 Invalidez.
o Joelho - gonartrose:
 Bastante frequente.
 Mulheres bastante castigadas.
 Obesidade (principal fator).
 Alterações posturais (valgismo e varismo).
o Articulação têmporo-mandibular:
 Creptação palpável.
 Audível subjetivamente.
o Pés:
 Acometimento de hálux (gota).
 Tornozelo (alterações de peso).
o Coluna vertebral - espondiloartrose:
 Dor postural.
 Contratura muscular paravertebral.
 Dificuldade para movimentos nestes segmentos.
 Dor torácica com parestesias, quando há comprometimento radicular e
diminuição de força muscular.
Terapêutica
 Medidas gerais.
 Procedimentos medicamentosos e cirúrgicos.
 Tratamento da dor crônica.
 Aspectos psicossomáticos.
 Terapia física.
 Tratamento medicamentoso:
o Analgésicos.
o Antiinflamatórios não-hormonais.
o Antiartrósicos sintomáticos de ação lenta.
 Diacerreina.
 Cloroquina.
 Sulfato de glucosamina.
 Sulfato de condroitina.
o "Condroprotetores":
 Glicosaminoglicano-peptídeo (Rumalon).
 Éster glicosaminoglicano sulfatado (Arteparon).
 Outros.
o Medicação intra-articular:
 Corticosteróides.
 Ácido hialurônico.
o Medicação tópica:
 Antiinflamatórios não-hormonais.
 Capsaicina.
Osteoporose
A única consequência da osteoporose são as fraturas.
Reumatologia 23
Caracterizada pelo comprometimento da resistência óssea e consequente aumento do risco
de fratura. Resistência óssea principalmente reflete a intregração entre densidade e qualidade
óssea.
Nós ganhamos massa óssea até 25-30 anos. O que interfere: fatores genéticos, ingestão de
cálcio, idade, prática de exercícios físicos e mudanças estruturais. As mulheres entre
50-65 anos perdem mais rápido massa óssea que os homens. Após 70 anos, a velocidade é
semelhante para ambos os sexos.
Possibilidades de otmização do pico: introdução de cálcio, deita, exercícios físicos.
Remodelamento ósseo: com o tempo o osso envelhece e ocorre micro craks fazendo
com que os osteoblastos comuniquem osteoclastos que reabsorvem massa óssea e
depois os osteoblastos preenchem as lacunas onde há necessidade de repor osso. O
remodelamento tem duas finalidades: estrutural e homeostase do cálcio.
Mecanismo: aumento da atividade de osteoclastos e diminuição da atividade dos
osteoblastos.
Uso prolongado de bifosfonato: trava o remodelamento ósseo, o osso vai ficando velho, e fica
mais frágil, podendo quebrar mais fácil. Formam-se macro craks.
Osso cortical(compacto. Ex.: colo do fêmur): 80% de tudo é osso, 20% do turnover- sofre
menos com a osteoporose.
Osso trabecular(medular. Ex.: vértebras) é o que mais sofre turnover portanto é o que
sofre mais com a diminuição da atividade dos osteoblastos.
Evolução da osteoporose:
-Menopausa aos 50 anos com sintomas vasomotoras
- 20 anos de menopausa- alto risco para fratura vertebral - as faster looser perdem mais de 2
% de massa óssea por ano
- Mias de 70 anos- cifótica
70% das mulheres com mais de 80 tem osteoporose. 50% das mulheres brancas tem perda
significativa de massa óssea após a menopausa.
MC: a única MC da osteoporose são as fraturas(OSTEOPOROSE NÃO DÁ DOR CRÔNICA, NÃO
DÁ DOR NAS PERNAS). Se existirem fraturas pode haver dores, deformidades e alta
mortalidade.
Consequeências das fraturas: vertebrais(diminuição da altura, cifose, refluxo) e quadril
(mortalidade de 25% no primeiro ano que se mantém nos próximos anos). As consequências
da fratura vertebral são mais lentas que da fratura de quadril, mas a mortalidade é a mesma.
Uma fratura de vértebra predispõe a outras fraturas de vértebras. Osteoporose
secundário- decorrente do uso de medicamentos, por exemplo,
corticóides.
Bone Strength= Bone Density and Bone Quality
Reumatologia 24
Densitometria óssea- mede a densidade óssea e define o risco de fratura.
T score- desvio padrão do pico de massa óssea- o quanto ela perdeu de quando era
jovem até a idade em que está sendo realizado o exame. (o quanto ela perdeu em relação
ao melhor de densidade que ela já teve)
Z score- desvio padrão da média pela idade- o quanto ela tem comparado às mulheres de
outra idade.
Raio-x muito penetrado- sensação de osteoporose.
Densitometria óssea avalia:
- Coluna vertebral, região L1-L4
- Fêmur proximal (região de colo e/ou fêmur total)
Se já tem fratura, o risco de fratura é extremamente alto.
É possível ter fratura em pacientes com densitometria normal. O risco de fratura é maior em
pacientes com osteopenia e osteoporose densitométrica. A densitometria reflete
bem a clínica, mas é preciso ver pela anamnse se o risco de fratura é baixo, moderado ou alto,
porque o risco de fratura não é só influenciado pela densidade(portanto muitas vezes trata-se
mulheres idosas independente do resultado da densitometria). Devemos tratar(segundo
densitometria):
- Mulher T score menor que -2
-Mulher T score menor que -1,5 e fatores de risco(o quadro de fatores de risco está nos
slides)
-Mulher com fratura e T score menor que -1
-Homens T score menor que -2,5
O corticóide muda rapidamente a estrutura óssea.
Problemas técnicos fundamentais para o acompanhamento dos pacientes com a
densitometria: erro da máquina(1%), perda óssea esperada sem tratamento(2-3%),
ganho ósseo esperado com tratamento, erro possível do operador da máquina.
O volume das trabéculas verticais (e a densidade óssea) aumenta com o tratamento, mas
não há aumento da resistência.
Indicações da densitometria óssea:
Menopausa precoce (< 45 anos).
Mulheres em menopausa com anamnese familiar positiva para fraturas de fragilidade
em familiares de I grau.
Mulheres em menopausa com baixo peso (< 57 kg) ou baixo índice de massa corporal (<
19 kg/m²).
Precedentes de fraturas de fragilidade (fêmur, vértebras ou pulso).
Achado radiológico de osteoporose.
Condições associadas à osteoporose.
Previsão de tratamento prolongado (> 3 meses) com corticosteróides (> 5 mg/dia em
prednisona).
Mulheres de idade > 65 anos, com fatores de risco para osteoporose.
Avaliação do tratamento.
Reumatologia 25
Papel da raidologia convencional na osteoporose: não tem valor diagnóstico ou nas
avaliações preventivas; levanta uma suspeita de osteoporose; diagnostica as fraturas.
Tratamento: visa a redução do risco de fratura.
Tratamento não-farmacológico: recomendaçõesnutricionais; exposição solar; manter IMC
dentro dos limites normais; reduzir a cafeína, tabaco, álcool; atividade física moderada (com
carga; marcha); prevenção de quedas.
Tratamento farmacológico: medicamentos para o tratamento de osteoporose - anti-
reabsortivos (vitamina D, estrógenos, Raloxifeno, bifosfonatos); formadores de osso
(hormônio paratireóideo; estrôncio ranelato).
Cálcio é suplementação alimentar. Não é tratamento da osteopenia ou da osteoporose.
Necessidades diárias de cálcio = 1000 - 1500 mg em menores de 20 anos, maiores de 65
e durante a gravidez; 800 - 1000 mg nas demais faixas.
Reabsorção Formação
Vitamina D Diminui Não significativo
Terapia de reposição hormonal Diminui Não significativo
SERMS Diminui Não sginificativo
Bifosfonatos Diminui Diminui levemente
PTH intermitente Aumenta levemente Aumenta
Calcitonina Não usa mais Não usa mais
Ranelato de estrôncio Diminui Aumenta
Denosumab Diminui Ainda não se sabe
Vitamina D e análogos:
São indicados nos pacientes com deficiência de vitamina D (principalmente os idosos). A
vitamina D melhora a absorção de cálcio pelo intestino (corrige o mecanismo de
hiperparatireoidismo secundário).
A vitamina D é ativada se houver boas funções hepática e renal.
Análogos são indicados em pacientes acima de 60 anos.
Estrógenos - limitações:
De 20 a 30% das mulheres não seguem a prescrição.
Menos de 40% das mulheres continuam o tratamento durante mais de 1 ano. As razões para o
abandono são: sangramento, edema, aumento de peso, dor nas pernas, cefaléia, hiperplasia
da mucosa uterina, risco de câncer de mama.
Cerca de 25% das mulheres que usam regularmente a terapia de reposição hormonal
apresentam perda de massa óssea.
SERM - moduladores do receptor de estrógeno:
Não-hormonais, ligam-se aos receptores estrogênicos.
Reumatologia 26
Raloxifeno - limitações:
Efeito insatisfatório sobre fraturas não-vertebrais.
Aumento do risco de evento tromboembólico, comparável ao estrógeno.
Aumento dos sintomas menopausais (ondas de calor).
Bifosfonatos:
Etidronato, Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Zoledronato.
Mecanismo de ação: concentram nas áreas alvo de ação dos osteoclastos - são liberados
localmente durante a reabsorção óssea - inibem a formação, migração e atividade dos
osteoclastos; favorecem apoptose.
Efeitos negativos sobre a qualidade óssea: acumulação de microdanos, aumento da
fragilidade por excesso de mineralização, retardo na reparação de fraturas.
PTH intermitente (1 - 34) - Teriparatida:
Problema: estudos somente em pacientes com fratura prevalente; administração
injetável subcutânea; preço elevado.
Calcitonina: não se usa mais.
Ranelato de estrôncio:
Molécula de comportamento ideal, aparentemente, já que diminui arebasorção e
aumenta a formação óssea.
Com relação aos riscos de fratura, na prática, esse comportamento não reduz de
maneira diferente aos demais.
Estimula a apoptose de osteoclastos.
Limitações: diário (problema de aderência); pó solúvel de 2g, administrado ao deitar.
Síndrome de hipersensibilidade (DRESS): rara.
Denosumab: Medicamento
biológico
60mg SC a cada 6 meses (Prolia) - risco de hipocalcemia, aumento de infecções
(celulites).
120mg SC a cada mês (Xgeva, útil em pacientes oncológicos, com metástases ósseas) - risco
de diarréia, taquicardia, hipocalcemia.
Diagnóstico diferencial das poliartrites
Dor mecânica x Dor Inflamatória
Dor Mecânica/ Degenerativa/ Traumática:
 Melhora com o repouso
 Durante e após atividade
 Desaparece durante a noite
 Rigidez matinal fugaz (< 30 min)
Dor Inflamatória:
 Aparece no repouso
 Segunda metade da noite
 Primeiras horas da manhã
Reumatologia 27
 Rigidez matinal prolongada (> 30 min)
Lembrar que a dor pode estar localizada em outras estruturas que não a articulação.
Como localizar? Palpação! Outras estruturas possivelmente acometidas: ossos, tendões,
enteses, músculos – osteoartrose, rendinites, entesites, atrofias musculares.
Artrite x Artralgia
Artralgia: dor articular na ausência de uma evidência objetiva de qualquer alteração
articular – características semiológicas: dificuldade e dor nos primeiros movimentos,
crepitações articulares, relacionadas as atividades e obesidade, não se associa a
inflamação;
Artrite: dor articular com uma anormalidade visível ou palpável (inflamação) – características
semiológicas: dor, calor, rubor, tumefação, limitação de movimentos e rigidez matinal. Em
casos avançados pode levar a deformidades. Pode ser monoarticular, quando apenas uma
articulação é comprometida (ex. artrite gotosa, monoartrite
gotosa); oligoarticular (2 ou 3 articulações acometidas) ou poliarticular (mais de 3
articulações acometidas).
Sintomas Associados e Exame Articular:
 Flutuação e inchaço – derrame articular
 Consistência mole – hipertrofia sinovial
 Calor e Rubor – FR, Gota, A. Séptica
 Assimetria – Espondilite, Gota
 Creptação – Artrose, AR
 Rigidez Matinal - < 15 min (fugas) na artrose OU > 30 minutos na A. Inflamatórias
 Limitação de movimento – dor, espasmo, derrame articular (sinal da tecla, palpação com
consistência amolecida), contraturas e deformidades
Patologia Degenerativa – Artrose; Patologias Inflamatórias – AR, AJ, Gota, etc.; Patologia Óssea
– Osteoartrose; patologia de Partes Moles – bursite, tendinites, síndromes dolorosas regionais
ou generalizadas.
Exame Físico: palpação articular, simular os movimentos normais das articulações
observando se há resistência. Lembrar que nas osteoratroses pode haver o
desenvolvimento dos nódulos de Bouchard (IFP) e Heberden (IFD), eventualmente há
inflamação, porém o processo é mais lento.
Exame do quadril: mobilidade Axial (Flexão Axial Lateral), mobilidade Axial (Schober
Modificado), palpação com pressão sobre região glútea (paciente em DV), pressão sobre
bacia bilateral (paciente em DD) ou unilateral (paciente de lado). Obs.: A radiografia
mostra articulação esclerosada, diminuição ou ausência de espaço.
Vasculites – principalmente em mãos regiões hiperemiadas entremeadas por regiões
mais claras, pode cursar com gangrena e necessidade de amputação. Fenômeno de Raynaud –
fenômeno vascular secundário a vasoconstrição com palidez, cianose e rubor. Muito associado
ao frio.
Reumatologia 28
Alterações da coluna: cifose, lordose, escoliose e espondiloliestese (escorregamento de uma
vértebra sobre a outra, cursa com dor importante).
Alterações Específica:
 Espondiloartrose – coluna envelhecida, formação de “bicos de papagaio”, hérnias de disco
(dor e formigamento que irradia para mmii), diminuição do espaço entre as vértebras.
Anti-inflamatórios + Analgesia + Fortalecimento Muscular.
 Gota – a articulação pode mostrar inflamada, avermelhada, mas sem sinais sugestivos, deve
buscar formação de nódulos pequenos, amarelados, com depósitos de cálcio em orelhas,
cotovelos e hálux.
 LES: mais comum no sexo feminino. Características: eritema malar (poupa sulco nasolabial,
associado a exposição solar), derrame pleural, alterações cardíacas, nefropatias, artrite,
fenômeno de Raynaud e psicose lúpica. Lúpus Discóide: acomete apenas pele, cursa com
alopecia areata – Cai o cabelo? A maioria das pacientes responde que SIM. Fica no travesseiro
após o sono ou no ralo após o banho?
 Fibromialgia: dor difusa, associada a fadiga importante, rigidez articular, pacientes
depressivos, com alterações do sono e cefaleia. Presença de pontos dolorosos – 9 pares de
tender points (cervical, região torácica, ombro, região lombar e joelho), associam-se a dores
durante a palpação (pressão digital com força suficiente para que o dedo se torne vermelho).
Os tender points vem caindo em desuso. Cursa também com dor generalizada, rigidez matinal
em um mínimo de 3 áreas distintas, por no mínimo 3
meses. Estimular os pacientes a realizar atividades físicas, uso de calor local (compressas
geladas apenas nas primeiras 48h), etc.
“O reumatologistaé o clínico do aparelho musculoesquelético e osteoarticular”.
Fibromialgia
 Fibromialgia: dor no músculo e toda a parte conjuntiva. Não é uma doença, é uma
síndrome.
Sintomas
 Dor difusa e migratória, acima e abaixo da cintura, à D e E, durando mais de 3 minutos,
associados a pontos dolorosos à palpação("tender points" - 11 de 18 pontos, nos músculos
estabilizadores do corpo - nuca, coluna, região sacral, região interna dos joelhos).
 Fadiga, cansaço crônico, falta de energia e esgotamento durante esforços triviais,
esforço mental ou agentes estressantes.
 Sono não reparador (acorda cansado e com dor).
 Rigidez, parestesias, sensação de inchaço.
 Alteração do humor, ansiedade e depressão.
 Cefaléia, síndrome das pernas inquietas, dores pélvicas...
Good days, bad days
 Good days: faz tudo e em excesso, com ressaca no outro dia, com a vinda das dores e
cansaço.
 Bad days, está ruim, desanimado, com os nervos à flor da pele.
Reumatologia 29
Mitos
 Não tem etiologia definida.
o A fibromialgia não apresenta substrato estrutural, mas sim funcional do músculo,
que o faz ficar tenso.
 Não tem cura nem tratamento.
 Deixa sequelas.
 Hereditária.
 Adquirida no trabalho.
 Invalidez, aposentadoria.
Novos critérios
 Index de dor: mandíbula (2 - significa D e E), pescoço, ombros (2), braços (2), antebraços
(2), tórax, dorsal, lombar, quadris (2), abdome, coxa (2), pernas (2).
 Escala de gravidade dos sintomas:
o Fadiga, sono não reparador, sintomas cognitivos (dificuldade de memória,
concentração), sintomas somáticos (cefaléia, dores musculares, cãimbras,
parestesias, prurido, dor para urinar, síndrome do colo irritável).
 Diagnóstico:
o Dor difusa maior ou igual a 7 pontos, associado a uma escala de gravidade de
sintomas maior ou igual a 5.
o Dor difusa, 3 a 6, e escala de gravidade de sintomas maior ou igual a 9.
o Soma maior ou igual a 13.
Dificuldades
 Médicos, fisioterapeutas, psicólogos e dentistas acham desesperador tratar a dor
crônica.
 Os pacientes se encontram em um ciclo negativo de inatividade, isolamento social,
depressão, dependentes de medicamentos.
Entender a fibromialgia
 Entender a dor - processamento anormal da dor a nível de SNC.
o Na fibromialgia, o sistema ascendente da dor é exacerbado e o sistema inibitório é
suprimido.
 Entender o sistema musculoesquelético, sua função e desequilíbrios.
 Contexto psicossocial.
Por que da fibromialgia?
 Base genética e psicológica familiar - 8,5 vezes maior entre os familiares.
 Fatores estressantes de índole física ou psicológica: intrauterina, situações traumáticas na
infância, ansiedade, pânico, acidentes, cirurgias.
 Alterações dos mecanismos de processamento da dor (limiar), OBS no SPECT, PET,
aumento P.
 Comportamental - como lidar com situações estressantes - o estado é transitório ou
persistente?
 Alterações físicas: desvio de posturas, encurtamento de MMII.
 Social - convívio social, trabalho, familiar, conceito de vida, espiritualidade.
Diagnóstico
 Clínico - exames laboratoriais normais, termografia (infravermelho), SPECT.
 Existem vários diagnósticos diferenciais.
Reumatologia 30
o Doenças reumatológicas.
o Neurológicas - compressão medular, radiculopatias, miopatias metabólicas,
esclerose múltipla.
o Endócrinas: hipotireoidismo, hiperparatireoidismo.
o Infecciosas.
o Neoplásicas - mieloma múltiplo, metástases, câncer de mama, próstata.
o Desordens psiquiátricas.
 Geralmente o quadro depressivo é secundário à doença.
Tratamento
 Medicamentos para dor leves: AINEs.
 Dor moderada: codeína, tramadol, metadona.
 Relaxantes musculares: ciclobenzaprina, baclofeno.
 Antidepressivos: amitriptilina, nortriptilina, duloxetina, sertralina, citalopram, fluoxetina.
 Anticonvulsivantes: tegretol, gabapentina, topiramato, pregabalina (LYRICA 75 -
precursor do GABA).
 Ansiolíticos e hipnóticos: clonazepam, lorazepam, alprazolam, buspirona, triazolam,
zolpiden.
 Tratamento interdisciplinar:
o Medicamentoso.
o Fisioterápico.
o Psicológico.
o Assistente social.
o Educador físico.
 Terapia física: acupuntura, agulhamento seco, infiltrações, correção postural...
Impacto da fibromialgia
 Qualidade de vida - capacidade física, intelectual, emocional e social.
 Impacto familiar - relacionamento, economicamente.
 Impacto laboral - produtividade, stress do ambiente, afastamento, litígio.
 Custos socioeconômicos.
Hemostasia
Anemias ..............................................................................................................................................................32
Caso clínico 1 - Anemia microcítica e hipocrômica.............................................................................................36
Caso Clínico 2 – Anemia Macrocítica ................................................................................................................39
Anemias Macrocíticas Megaloblásticas..............................................................................................................43
Anemia hemolítica..............................................................................................................................................45
Caso Clínico 3 – Anemia Macrocítica ................................................................................................................48
Caso Clínico 4 – Anemia Microcítica e Hipocrômica .........................................................................................49
Exercícios ............................................................................................................................................................52
Mieloma múltiplo ...............................................................................................................................................54
Transplante de medula óssea.............................................................................................................................57
Linfomas não-Hodgkin........................................................................................................................................59
Leucemias ...........................................................................................................................................................64
Doenças Mieloproliferativas...............................................................................................................................69
Hemostasia e Coagulação...................................................................................................................................71
Hematologia 32
Anemias
Eritrograma: é um conjunto de dados que nos permite diagnosticar e classificar as anemias –
dosagem de hemoglobina e índices hematimétricos (VCM – principal).
*Manifestações Clínicas: Hb < 7-8 g/dl. Em pacientes idosos, cardiopatas e pneumopatas, Hb < 9-11
g/dl.
*Mecanismos Compensatórios:
- vasoconstrição periférica e vasodilatação central para órgãos vitais.
- vasodilatação sistêmica de pequenos vasos para oxigenação tecidual – ↓RVP, ↑DC e
Taquicardia.
- ↑ 2,3-difosfoglicerato – melhor dissociação de oxigênio.
- ↑ do volume plasmático – melhor perfusão tecidual.
- ↑ eritropoetina – ↑ síntese de eritrócitos.
Classificação das anemias
- Normocítica e Normocrômica.
- Microcítica e Hipocrômica.
- Macrocítica.
Observar: Hb, VCM e HCM. Normocítica e
Normocrômica:
- doenças inflamatórias crônicas (70%) – IRC.
- anemias hemolíticas.
- perda aguda de sangue – perda de volume.
- aplasia de medula óssea.
- leucemias agudas e crônicas.
- mielodisplasia.
Obs.: As doenças que geralmente acometem a medula óssea levam a Anemia
Normocítica e Normocrômica.
Nas Doenças Crônicas:
70% das anemias são Normocíticas e Normocrômicas.
30% das anemias podem ser Microcíticas e Hipocrômicas.
Ao Hemograma:
Hemoglobina:baixa para a idade.
VCM: normal para a idade. HCM:
normal para a idade. CHCM: normal
para a idade.
RDW: pode estar aumentado devido à perturbação na produção medular (Anisocitose).
Microcítica e Hipocrômica:
- anemia ferropriva – deficiência de ferro.
- talassemia – deficiência na síntese de hemoglobina (cadeia alfa ou beta da
hemoglobina).
- doença inflamatória crônica (30%).
Hematologia 33
- anemia sideroblástica – deficiência na síntese de hemoglobina (grupo heme da
hemoglobina).
Obs.: A eritropoiese aumentada na presença de pouca hemoglobina leva a formação de
hemácias pequenas – microcíticas.
Na Doença Inflamatória Crônica:
Os macrófagos são responsáveis pelo estoque de ferro.
Eles apresentam no seu interior hemossiderina e ferritina, importantes proteínas, que atuam
no armazenamento do ferro.
O aumento da concentração de proteínas carreadoras de ferro diminui a
biodisponibilidade de ferro, o que leva à redução na síntese de grupo heme e,
conseqüentemente, da hemoglobina, levando à anemia microcítica e hipocrômica.
Ao Hemograma:
Hemoglobina: baixa para a idade. VCM:
baixo para a idade.
HCM: baixo para a idade. CHCM:
baixo para a idade.
RDW: pode estar aumentado devido à perturbação na produção medular (Anisocitose).
Obs.:
Anemia Ferropriva – RDW muito alterado.
Talassemia – RDW normal ou discretamente elevado.
Metabolismo do Ferro:
Fonte de Ferro: Hemocaterese.
Obs.: O ferro proveniente de alimentos podem estar na forma heme e na forma não- heme.
Absorção:
- facilitada pela acidez do estômago.
- maior parte é absorvida na 1ª porção do duodeno, onde o pH é menor.
- na forma ferrosa (Fe2+).
Armazenamento:
- ferro ligado à ferritina.
- ferro ligado à apo-transferrina, que quando ligada ao ferro é denominada transferrina.
- depósitos em macrófagos, enterócitos e hepatócitos.
Excreção:
- descamação dos enterócitos.
Importância Biológica do Ferro:
- capacidade de aceitar e doar elétrons. Fe2+ é
oxidado em Fe3+.
Fe3+ é reduzido em Fe2+.
- é parte integrante de numerosas enzimas e coenzimas, participando de diversos
processos metabólicos celulares.
- pode ser deletério para os tecidos, podendo gerar radicais livres capazes de lesar
membranas celulares, proteínas e DNA.
Daí a importância do equilíbrio. Tanto a deficiência quanto o excesso pode resultar em
doença.
Hematologia 34
Distribuição do Ferro Corporal:
- hemácias – 3.000 mg de ferro (maior estoque).
- músculo – 400 mg de ferro.
- outros tecidos – 50 mg de ferro.
- plasma e fluidos extravasculares – 5 mg de ferro.
- fígado, baço e medula óssea – até 1.000 mg de ferro. Isso
em um homem de 70 Kg.
Metabolismo do Ferro:
Transporte: através da proteína plasmática – apo-transferrina + Fe3+ → transferrina.
No plasma, todo o ferro está ligado a transferrina.
A transferrina transporta o ferro para a medula óssea, músculos, fígado e outros tecidos. A
principal via representa um ciclo virtualmente fechado.
Hematopoiese: 20-25 mg de ferro por dia.
A maior parte deste ferro provém da destruição de hemácias pelas células do sistema
retículo endotelial.
Armazenamento: apo-ferritina + Fe3+ → ferritina.
- Encontrada em quase todas as células do organismo.
- Hepatócitos e Macrófagos da medula óssea – reserva de ferro prontamente disponível.
- Quantidade de ferritina no plasma é proporcional ao total de ferro armazenado. Obs.:
A ferritina é marcador de fase aguda.
Armazenamento: hemossiderina.
- Ferritina parcialmente desnaturada por ação lisossomal.
- Encontrada nas células do fígado, baço e medula óssea.
- Menos eficaz do que a ferritina na liberação de ferro.
Obs.: A hemossiderina é insolúvel em água, por isso, ela precisa de coloração específica para
ser detectada no fígado e na medula óssea.
Não há via fisiológica de excreção do ferro.
Em média, 1-2 mg de ferro são perdidos por dia.
- descamação de células da mucosa intestinal.
- menstruação.
- outras perdas de sangue.
Hepcidin:
É um hormônio sintetizado pelo fígado, estimulado pela IL-6, a qual por sua vez tem
produção aumentada nos estados inflamatórios..
Função: bloquear a Ferroportin (é uma proteína de membrana dos enterócitos,
hepatócitos e macrófagos).
Ferroportin bloqueada → Ferro fica armazenado (redução da biodisponibilidade de
ferro).
- Baixa concentração de Hepcidin: ferroportin livre para transportar o ferro para fora das
células de depósitos – alta concentração de ferro no sangue.
- Alta concentração de Hepcidin: ferroportin bloqueada não transporta ferro para fora das
células de depósitos – acúmulo de ferro nas células de depósitos e baixa concentração de
ferro no sangue.
Investigação Laboratorial:
Ferro Sérico:
Princípio:
Hematologia 35
- transferrina ligada a Fe3+ – (em ambiente com pH baixo/ácido) → Fe3+ desligado (livre)
da transferrina.
- ferro 3+ é reduzido a ferro 2+.
- Fe2+ + cromogênio → cromogênio-Fe2+.
O ferro sérico corresponde ao ferro ligado a transferrina. Não
inclui o ferro ligado a hemoglobina.
Método de referência disponível.
Diminuição: deficiência de ferro e processo inflamatório crônico.
Aumento: hemocromatose e envenenamento agudo por ferro.
 Condições capazes de afetar a dosagem de ferro sérico:
- variação diurna – pico pela manhã, em torno das 7 e 8 horas da manhã, depois
decresce progressivamente.
- ciclo menstrual.
- gravidez.
- anticoncepcional oral.
- contaminação da amostra com ferro.
- hepatite aguda.
- processo inflamatório agudo.
- processo inflamatório crônico.
Capacidade Total de Ligação do Ferro - CTLF (à Transferrina):
Princípio:
- transferrina + Fe3+ → transferrina-Fe3+.
- excesso de Fe3+: ferro 3+ é reduzido em ferro 2+.
- Fe2+ + cromogênio → cromogênio-Fe2+.
- capacidade latente de ligação do ferro + ferro sérico = capacidade total de ligação do ferro.
Medida indireta da Transferrina.
Influenciada pelos mesmos fatores que afetam a dosagem do Ferro Sérico.
Método de referência disponível.
Diminuição: sobrecarga de ferro e processo inflamatório crônico.
Aumento: deficiência de ferro.
Transferrina:
Pode ser medida diretamente através de ensaios imunométricos. Parece
haver boa correlação da Transferrina e CTLF:
- Transferrina (mg/L) = 0,7 x CTLF (µg/dL).
Ensaios carecem de padronização.
Estoque de Ferro:
Mielograma com coloração de ferro – azul da Prússia – Perls.
Ferritina.
Medida do estoque corporal de ferro.
Diferenciação: anemia por deficiência de ferro x anemia de doença crônica.
Ferritina:
Encontrada em pequena concentração no plasma, podendo ser medida através de
imunoensaios.
A quantidade plasmática reflete variações do estoque corporal de ferro.
Diminuída na deficiência de ferro.
Aumenta na anemia de doença crônica inflamatória.
Hematologia 36
Aumentada na sobrecarga de ferro.
Pode estar aumentada devido a:
- processo inflamatório agudo.
- processo inflamatório crônico.
- doença ou lesão hepática.
- jejum prolongado.
Condição Ferro
Sérico
CTLF IST Ferritina Ferro
Medular
HbA2 e
HbF
Deficiência de
Ferro
↓ ↑ ↓ ↓ Ausente Normal
Doença Crônica
Inflamatória
Normal
ou ↓
Normal
ou ↓
Normal
ou ↓
Normal
ou ↑
Normal ou
↑
Normal
Talassemia α Normal Normal Normal Normal
ou ↑
Normal Normal
Talassemia β Normal Normal Normal Normal
ou ↑
Normal ↑
Anemia
Sideroblástica
↑ Normal ↑ ↑ ↑ Normal
IST (Índice de Saturação da Transferrina) = (ferro sérico x 100)/CTLF em %.
 Os valores normais de IST vão de 20 a 55%.
Macrocítica:
- geralmente decorrentes da deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico.
- anemia perniciosa.
- uso de quimioterápicos.
- hemodiálise.
- leucemia.
- mielodisplasia.
- quadro de etiologia indeterminada.
Ao Hemograma:
Hemoglobina: baixa para idade.
VCM: alto para idade.
HCM: elevado para a idade.
CHCM: normal para idade.
RDW: deve estar aumentado variando conforme o tipo de anemia.
Leucopenia e/ou Plaquetopenia podem estar presentes.
EsfregaçoSanguíneo: macro-ovalócitos, neutrófilos hipersegmentados, blastos e
eritroblastos.
Caso clínico 1 - Anemia microcítica e hipocrômica
Paciente, sexo feminino, 30 anos, apresentando fraqueza aos médios esforços, palidez
Hematologia 37
cutâneo-mucosa 2+/4+, com história de hipermenorréia, ausência de icterícia e
organomegalias.
Quais exames solicitar para esclarecer a Anemia?
Hemograma:
Hematócrito: 27%.
Hemácias: 3.900.000/mm3.
Hemoglobina: 7,9 g/dL. [VR: 12-15,5] – Baixa.
Índices Hematimétricos:
 Calcular:
VCM = [hematócrito x 10] / hemácias (em milhões) = (27 x 10)/3,9 = 69,2 fL. [VR: 82-98]
– Baixo.
HCM = [hemoglobina x 10] / hemácias = (7,9 x 10)/3,9 = 20,25 pg. [VR: 26-34] – Baixo. CHCM
= [hemoglobina x 100] / hematócrito = (7,9 x 100)/27 = 29,25 g%. [VR: 31-36] – Baixo.
 Classificação Morfológica da Anemia: Microcítica e Hipocrômica.
Leucócitos: 7.000/mm3.
 Calcular o valor absoluto:
Bastonetes: 2% (140).
Segmentados: 60% (4.200).
Linfócitos: 29% (2030). Monócitos:
5% (350). Eosinófilos: 3% (210).
Basófilos: 1% (70).
 Normal.
Plaquetas: 590.000/mm3.
 Trombocitose.
 Diagnósticos Diferencias:
- anemia ferropriva.
- doença crônica.
- talassemia.
- anemia sideroblástica.
 A mais provável em um hipermenorréia é a anemia ferropriva.
Resultado de Exames:
Reticulócitos: 0,3%. [VR: 0,5-2,0%] – Baixo.
Ferro Sérico: 13 ug/dL. [VR: 50-150 ug/dL] – Baixo.
Capacidade Total de Ligação do Ferro (CTLF): 460 ug/dL. [VR: 200-350 ug/dL] – Elevada. Índice
de Saturação da Transferrina (IST):
IST = (ferro sérico x 100)/CTLF = (13 x 100)/460 = 2,83%. Ou
uma regra de 3 que chega a fórmula exposta:
CTLF – 100%.
Fe – x.
x = 2,83%.
 IST ≤ 6% – fecha o diagnóstico de Anemia Ferropriva.
Obs.: A deficiência de ferro aumenta a síntese de transferrina, reduzindo a saturação da
transferrina pelo ferro. Aumenta, também, a dosagem de trombopoietina, por isso a
trombicitose.
Hematologia 38
 Conduta:
o Outros exames necessários: dosagem de fatores da coagulação, principalmente
para afastar a doença de Von Willebrand, na qual há um distúrbio desses fatores,
evidenciada pela menstruação aumentada na mulher.
o Deve ser feito, também, uma ultrassonografia transvaginal, para afastar outras
causas.
 Diagnóstico da anemia ferropriva:
o Hemograma:
 Níveis de hemoglobina.
 Índices hematimétricos.
 Ferritina abaixo de 28 microgramas / L (homem) e 20 microgramas /L
(mulher).
 Índice de saturação da transferrina.
 Em caso de dúvidas: eletroforese de hemoglobina e/ou mielograma.
 Tratamento da Anemia Ferropriva:
- diagnosticar e eliminar a causa – no caso, da hipermenorréia.
- administrar o elemento ferro – oral ou parenteral – oral é mais fisiológico. O parenteral deve
ser usado em ambiente hospitalar, dificultando a administração.
 No caso de suspeita de hemorragia do tubo digestivo, o ferro oral está contra-
indicado.
 Pacientes com síndromes disabsortivas, o ferro oral pode não ser suficiente para a
recuperação do paciente.
- restaurar o valor normal de Hb e Ht.
- restaurar os estoques normais de ferro do organismo. Para
isso é necessário uma reposição durante 2-3 meses.
- controle.
Administração de sulfato ferroso:
- oral: sulfato ferroso por via oral é a forma mais simples de tratamento (2 a 3x ao dia). Os
comprimidos para adultos variam de 200 a 300mg. São necessários de 800 a 1000mg de
sulfato ferroso/dia.
- melhor absorvido na ausência de alimentos. Não deve nunca ser administrado com leite.
- aumento da hemoglobina de 0,2g/dia. Quando ela normalizar, manter o tratamento por
mais 4 a 6 meses para repor os estoques. Em seguida, avalia-se a dosagem de ferritina após
2 semanas sem sulfato ferroso (detecção do estoque real de ferro do paciente, o qual deve
estar acima de 50mg/dL).
- efeitos colaterais: desconforto epigástrico e náuseas.
- parenteral – intravenosas: gluconato férrico de sódio (125 mg durante 10 minutos).
 Informações a respeito da hemoglobina:
o Capacidade de síntese de Hb: 0,3g/dL.
o Hb contém 0,34% de ferro elemento.
 A absorção do sulfato ferroso (que possui 305 de ferro elemento) é de cerca de 20%.
Tratamento da anemia ferropriva para crianças
 Utilizar as formas líquidas.
 A dosagem é de 3 a 5mg/kg de peso de ferro elemento, 2 a 3 vezes ao dia.
 Indicações da terapia parenteral:
Hematologia 39
o Intolerância por via oral.
o Perdas maiores do que a capacidade de absorção.
o Absorção prejudicada.
o Ferro administrado = (15 - Hb) x peso em kg x 3.
 Esse 15 é o número adequado do ferro para a faixa etária. Pode variar
dependendo do paciente.
Observações:
a) Como diferenciar a Anemia Ferropriva da Anemia de Doença Crônica? Pedir
Mielograma – ferro medular aumentado na Anemia de Doença Crônica.
Explicação da Anemia de Doença Crônica:
- processo inflamatório com elevação da IL-6.
- aumento dos níveis de Hepcidina.
- bloqueio da Ferroportina.
- acúmulo de ferro nas células de depósito.
- redução do ferro sérico.
Como diferenciar o processo crônico do agudo?
Proteínas de fase aguda: PCR, VHS e α1-glico.
b) Talassemia:
Eletroforese de Hemoglobina: (é feita em pH = 8,4)
HbA (α2β2) – 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta. HbA2
(α2Δ2) – 2 cadeias alfa e 2 cadeias delta. HbF (α2γ2)
– 2 cadeias alfa e 2 cadeias gama.
Talassemia Alfa Homozigótica – indivíduo não sintetiza cadeia alfa, não sintetiza
hemoglobina – natimorto.
Talassemia Beta Homozigótica – indivíduo não sintetiza cadeia beta, mas sintetiza cadeia alfa,
delta e gama – sintetiza hemoglobina HbA2 e HbF.
Talassemia Alfa Heterozigótica – indivíduo sintetiza, mas em menor quantidade, cadeia alfa –
sintetiza todas as hemoglobinas em proporção menor. Mas não se tem um exame para
detectar os valores proporcionais dos tipos de hemoglobina.
- sintetiza alfa em menor quantidade, e sintetiza beta para compensar em grande
quantidade.
- excesso de cadeia beta leva a formação de dímeros de cadeia beta, que se unem formando
tetrâmeros (β2 + β2 → β4), denominados, hemoglobina H (HbH) [Eletroforese de Hemoglobina
em pH = 7.].
Talassemia Beta Heterozigótica – indivíduo sintetiza, mas em menor quantidade, cadeia beta
– sintetiza HbA em proporção menor, além de HbA2 e HbF em proporção maior.
Caso Clínico 2 – Anemia Macrocítica
Paciente, sexo masculino, 75 anos de idade, apresentando palidez cutâneo-mucosa
2+/4+, hipotrofia de papilas linguais, parestesia simétrica bilateral de MMII, marcha
anormal, diminuição da força muscular.
História Clínica: sem uso de medicamentos; álcool socialmente; alimentação habitual, sem
Hematologia 40
restrição.
 Este paciente pode apresentar uma anemia perniciosa, já que o fato de a deficiência de
vitamina B12 leva a ocorrência de manifestações neurológicas por perda na mielinização, com
diminuição da força muscular progressiva, podendo até mesmo chegar a paralisia.
Hemograma:
Hematócrito: 20,7%.
Hemácias: 1.680.000/mm3.
Hemoglobina: 7,3 g/dL. [VR: 12-15,5] – Baixa.
Índices Hematimétricos:
 Calcular:
VCM = [hematócrito x 10] / hemácias (em milhões) = (20,7 x 10)/1,68 = 123,2 fL. [VR: 82-
98] – Elevado.
HCM = [hemoglobina x 10] / hemácias = (7,3 x 10)/1,68 = 43,5 pg. [VR: 26-34] – Elevado. CHCM
= [hemoglobina x 100] / hematócrito = (7,3 x 100)/20,7 = 35,3 g%. [VR: 31-36] – Normal.
 Classificação Morfológica da Anemia: Macrocítica. [A hipercromia não é descrita, já que não
tem valor clínico.]
Leucócitos: 2.500/mm3.
 Calcular o valor absoluto:
Neutrófilos:
Bastonetes: 1% (25). Segmentados:
26% (650) – Baixo. Linfócitos: 65%
(1625). Monócitos: 2% (50).
Eosinófilos: 6% (150).
Basófilos: 0% (0).
Presença de Neutrófilos Hiperssegmentados.
 Leucopenia com Neutropenia.
 A neutropenia pode ser classificada em:
o Leve: acima de 1000/mm³.
o Moderada: acima de 500 e menor que 1000/mm³
o Severa: abaixo de 500/mm³. Risco muito elevado de infecção.
 A presença de neutrófilos