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Hematologia - Hemograma

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Aula 03 – Hematologia – hemograma 
Hoje vamos falar de um hemograma, pra que ele serve, do que ele é composto e o que a gente estuda e analisa. 
Hemograma é um exame composto de vários testes, mas compreende a parte hematológica e não bioquímica. Tem gente que interpreta hemograma de maneira equivocada até hoje. Através de um hemograma você pode desconfiar de uma infecção bacteriana, mas tem que associar com os sintomas pra fechar o diagnóstico. Só o hemograma não fecha o diagnóstico. O hemograma é um exame geral, vai revelar a saúde da hematopoese. Muitas alterações patológicas vão causar alterações no hemograma. 
CSLI – é um órgão americano que se ocupa de publicar boas práticas de laboratório, em todas as áreas de laboratórios clínicos, pra ter acreditação e certificação no hemograma, por exemplo. Vai definir as melhores maneiras de realização do exame. 
CSLH – é uma sociedade especializada em hematologia, publica assuntos relacionados a hematologia no laboratório. 
Quando a gente começa a trabalhar num laboratório clinico, a gente vai buscar um resultado. Ex.: uma pessoa foi num laboratório dosar a glicemia. No laboratório, colhe o exame, tá ótimo, não tá sentindo nada, exame de rotina. Depois o cara vai lá buscar o resultado, até 100mg/dl o cara tá normal, o resultado do cara deu 450mg/dl. Esse exame tá certo? Pra saber se o exame está certo tem que saber a conduta do paciente antes de fazer o exame. Não adianta buscar o processo todo se não souber se o paciente teve a conduta certa. Se não foi só um prejuízo pro laboratório e perda de tempo pro paciente. Devemos perguntar pro paciente o que a gente quer saber, as vezes a pessoa não sabe o que é jejum, acha que é só comer e não beber, então tem que ser claro. 
Coleta de sangue 
Quando vai coletar o sangue, devemos identificar corretamente o paciente, ver se o pedido tá de acordo, perguntar se ele tá fazendo o uso de algum remédio, ou se ele se alimentou ante de fazer o exame. 
Coleta com anticoagulante adequado - Outra coisa, coletar o material da maneira adequada. Se precisar de sangue anticoagulado, usar o anticoagulante adequado. Na hematologia é utilizado muito o EDTA que quela o cálcio, tirando o cálcio do sangue. Então se for um exame pra dosar cálcio, não vai poder usar o EDTA como anticoagulante, mas pode ser usado pra outras coisas. O anticoagulante adequado pra hematologia é o EDTA exceto nessa situação. 
Identificar corretamente o paciente, que passa pela rotulagem prévia dos frascos de coleta. O que mais causa erro é troca de frascos de pacientes. 
A posição do paciente não faz diferença, pode ser sentado ou pode ser deitado. 
Imobilização correta de crianças é uma parte complicada, não pode ter pena de colher o sangue, imobilizar a criança da menor maneira possível, se puder tirar a mãe da sala de coleta é melhor e colher o mais rápido possível. 
O uso de luva durante a coleta é inevitável pra não contaminar quem tá colhendo com a amostra do paciente. 
A gente usa geralmente as veias da fossa do braço porque esses vasos são de bom calibre, tem bom fluxo sanguíneo, são superficiais (não penetra o tecido, não machuca o paciente e quando a veia é profunda, muita quantidade de tecido entra na agulha, quando chegar na veia e puxar, o tecido entra na amostra e pode interferir na qualidade do teste). 
A desinfecção da pele com etanol a 70%, a gente limpa uma área, deixa secar, depois colhe. 
E o garroteamento deve durar até 1 minuto porque se apertar muito, pode promover uma estase sanguínea, bloqueando o retorno sanguíneo, acaba intumescendo o braço e o tempo de garroteamento maior vai interferir no resultado, por exemplo, em crianças pode haver hemoconcentração.
 Pode ser coletado com vácuo ou com seringa. A seringa tem que aspirar o sangue com uma única seringa e distribuir entre os tubos, o que piora a biossegurança. O sistema a vácuo é preferível porque a biossegurança é melhor. 
Outra vantagem do sistema á vácuo é que a pressão negativa é mínima, o sangue não vai entrar com muita força, já com a seringa, se fizer muita força pra puxar o embolo, o sangue pode entrar com muita força e provocar até hemólise. 
Colocar o garrote, encontra a veia, punciona e tira o garrote – boa técnica. Só que se você fizer isso, o sangue pode parar de sair. Não causa nenhum problema se deixar o garrote esperando o tempo de um minuto e deve tirar o garrote antes de tirar a agulha. 
Puncionar com algodão ou gase seca, sem pressionar o local e mantem o braço da pessoa esticado após a coleta. 
Homogeneizar o material por inversão – 4 a 5 vezes, principalmente se colheu com anticoagulante, por conta de microcoagulos. Se o sangue não for homogeneizado se cria esses coágulos e que atrapalha em vários testes. 
O EDTA é o melhor anticoagulante. Os tubos com EDTA tem a tampa lilás ou roxinha. Existe uma padronização de cores pra o que tem dentro de cada tudo a cor é diferente. O citrato é azul claro, heparina é verde, então tem vários tipos de tubo e tem um código que é obedecido pelos fabricantes, mas não é internacional, então tem que atentar pro que tem dentro do tubo independentemente da cor da rolha. O problema dos tubos a vácuo é que ele tem um vácuo calibrado pra um volume especifico pra cada volume, tem tubo de 1ml, de 3ml, 4ml e isso acontece porque as vezes você não precisa de 4ml pra realizar determinado exame ou então pra realizar testes em crianças, bebes, recém-nascidos. Nós temos que adequar volume de amostra com quantidade de anticoagulante. Se colher só 1ml de sangue, não pegar o tubo de 4ml porque tem anticoagulante pra 4ml e vai interferir na citologia dos resultados. A relação anticoagulante amostra é muito importante. A concentração final de EDTA é 1,5-2,2mg de EDTA por ml de sangue. 
Padronização dos procedimentos 
Outra coisa que se faz nos laboratórios é a padronização dos procedimentos que vai indicar o caminho da qualidade. Quando você padroniza, faz todo dia a mesma coisa e escreve o que você faz e como você faz, dá pra saber como se fazer exatamente porque tem uma instrução técnica, todo mundo que trabalha no laboratório faz o mesmo teste do mesmo jeito porque está padronizado. E quando faz todo dia a mesma coisa, faz com mais qualidade, facilita o fluxo de trabalho, todo mundo faz igual e os resultados passam a ser comparáveis. Tem que padronizar e tem que tá escrito é lei. O laboratório de análises clinicas devem participar de programas de controle de qualidade senão eles não têm alvará pra funcionar. 
Primeira lei do laboratório – toda amostra é considera potencialmente infectante 
Uso de luva pelo coletador em qualquer circunstância, a menos que a pessoa vá coletar dela mesma. A luva deve ser trocada a cada paciente.
O sistema a vácuo é preferível a seringa por conta da biossegurança. 
Se o coletador tiver que colher com uma seringa e precisar fazer a transferência do material você não tira a tampa do tubo, coloca o tubo numa estante e perfura a tampa do tubo com a seringa e a pressão do tubo vai promover a transferência. 
O tubo não deve ter segurado com a mão pra transferir o material porque se você errar, você pode furar a sua mão e se contaminar. 
Isso tudo começou a ser feito, principalmente, depois da AIDS porque os funcionários se contaminavam muito. Hemofílicos eram HIV positivo porque o sangue não eram testados e recebiam muito sangue contaminado porque não era feito nenhum controle. 
Hematologia Básica 
Um dos componentes mais importantes do hemograma é a quantidade de hemoglobina que a amostra possui. Então temos que quantificar a hemoglobina que está dentro das Hemácias. Então temos que romper as hemácias pra determinar a quantidade de hemoglobina. E é a quantidade de hemoglobina que vai dizer se o paciente tem hemoglobina ou não. 
A molécula de hemoglobina é complexa, composta por uma parte proteica e outra não proteica. Temos quatro cadeias de proteína e cada cadeia tem um grupamento heme. Cada grupamento heme carrega um átomo de ferro que se liga ao oxigênio pra promover o transportede oxigênio. 
Cada grama de hemoglobina transporta 1,34ml de oxigênio e 1g de hemoglobina faz uma diferença em qualquer pessoa.
Essa é uma das partes do hemograma mais importantes que é a quantificação da hemoglobina 
Hematócrito 
Quando eu faço um hemograma, eu posso avaliar se a medula óssea tá funcionando bem, se está fazendo uma quantidade adequada de eritrócitos pra manter os tecidos da pessoa oxigenado. Isso acontece pela eritropoese que é comandada pela eritropoietina que é responsável pela estimulação da medula óssea pra produção de eritrócitos. E o hemograma vai fazer analise laboratorial das hemácias, da pra ver quantas hemácias temos por unidade de volume, qual a relação percentual entre célula e plasma, que é o hematócrito (quanto as células representam percentualmente no volume de sangue) e também o conteúdo de hemoglobina (rompe as hemácias, expõe as hemoglobinas e quantifica elas). 
É o que é mostrado na figura ao lado: temos um tubinho, pega a amostra de sangue, centrifuga (5 minutos) e sedimenta todas as células. Daí então, pega uma régua e mede a distância total que é da base até onde tem plasma, que seria 100% e depois pega a régua e mede a parte compactada, isso é x% e acha o hematócrito. Na figura, as hemácias representam 45% do volume de sangue, é o hematócrito. 
Os valores de referência são de 39-48%. É importante saber a idade do paciente (hematócrito de criança varia enormemente de acordo com a idade), o gênero porque faz diferença (mulher tem hematócrito mais baixo que homem). Pode ser usado sangue com EDTA ou heparina.
Pode apresentar uma variação de 2 a 3% em relação aos equipamentos automatizados.
Eu posso varia o hematócrito sem variar a quantidade hemácias, isso acontece diminuindo a quantidade de plasmas. Se tiver menos plasma, eu vou ter uma relação diferente sem ter uma quantidade maior de celular. Isso quer dizer que um paciente desidratado tem um hematócrito mais alto. Criança com gastroenterite – desidratação, vai pro hospital, hematócrito de 39%, a criança é tratada pra diarreia e vomito, soro e 24hrs depois colhe outro exame e hematócrito então vai diminuir porque aumenta o volume plasmático. Os dois exames estão certos.
Contagem de leucócitos 
A parte leucocitária é muito importante também. Contar os leucócitos por unidade de volume, é quantitativo. Esses leucócitos depois são classificados por tipo, no sangue periférico normal temos 5 tipos de leucócitos: granulocitos (tem grânulos que são corados com um corante cuja resposta é sensível ao ph): neutrófilos (quando são neutros), basófilos (básico) e eosinófilo (quando são ácidos), então temos esses três grupos circulantes; também temos os monócitos que são os precursores dos macrófagos (circulam vão sair da circulação e se diferenciar em macrófagos) e os linfócitos que estão envolvidos na imunidade humoral. 
Quando eu faço hemograma: quantos leucócitos eu tenho, que tipo eu tenho e a quantidade por unidade de volume – é o estudo da leucometria. 
A parte vermelha – hemácias, hematócrito, hemoglobina 
A parte branca – quantos leucócitos e que tipo de leucócitos. 
No individuo normal no sangue periférico temos esses leucócitos lembrando que os segmentados são os neutrófilos (tem núcleo segmentado), bastão também é neutrófilo só que mais jovem. Linfócitos podem ser T ou B, pelo hemograma não dá pra distinguir, monócitos, eosinófilos e basófilos. E nessas quantidades ai. Em condições normais metade dos leucócitos são segmentados. 
As funções dessas células são: bastões e segmentados estão envolvidos na fagocitose de partículas, bactérias, fungos e outras partículas, são as células que mantem a gente vivo. Os linfócitos são responsáveis pela produção de anticorpos e defesa citotóxica, monócitos tem ação de fagocitose e apresentação de antígeno. Eosinófilos estão diretamente envolvidos com a reação de hipersensibilidade e defesa contra parasitos e os basófilos são responsáveis com a resposta inflamatória localizadas e algumas neoplasias muito especificas. 
A contagem de leucócitos também pode ser feita numa câmara de vidro que tem um desenho reticulado no seu interior e tem um volume que pode ser calculado, o volume de amostra pode ser calculado. E então você conta a quantidade de célula que tem naquela área e descobre a relação entre quantidade de célula e volume e expressa isso de uma forma no seu exame e expressa quantidade de célula por unidade de volume. 
Na contagem manual e difícil distingui-los dos eritroblastos. Amostras leucopênicas devem ser contadas manualmente é muito mais seguro contar uma amostra de leucócito manualmente do que no aparelho. 
Contagem de plaquetas podem ser feitas da mesma forma. 
Contagem de plaquetas 
Contagem de plaquetas – Contadas por microscopia ótica ou automaticamente são expressas como número de células por unidade de volume.
VN de 150 a 450 x 109/l
As técnicas manuais incluem metodologias usando sangue total ou plasma rico em plaquetas sedimentado ou centrifugado. O tamanho das plaquetas pode interferir nas contagens.
Leucócitos e plaquetas podem ser contados manualmente se forem baixos. 
Temos que olhar o exame como um todo. “Nenhuma característica é de uma única célula e você não pode identificar uma célula baseada em uma única característica”. 
Dosagem de hemoglobina 
A hemoglobina é o teste mais preciso que a gente pode fazer no hemograma. Primeiro porque a metodologia é a seguinte: A hb é vermelha, usa-se a colorimetria pra poder medir hb. Tira o oxigênio e coloca o CN no grupamento heme. Como o grupamento heme tem uma afinidade muito grande pelo cianeto, torna-se uma molécula muito estável. 
É um complexo colorimetricamente estável, demora muito a estragar, a mudar de cor e a se degradar, o comprimento em que se lê é 540nm. Tem-se uma dosagem muito precisa, dificilmente uma hb é dosada errada, a menos que o laboratório seja muito ruim. 
Hemoglobina – medida por colorimetria sendo expressa como uma fração decimal massa/volume.
A dosagem e feita pela dissolução de um volume de sangue em diluente que lisa as hemácias produzindo uma solução de hemoglobina. Pra dosar hb precisa do ferricianeto de potássio, coloca a hb dentro desse ferricianeto e ocorre a troca da ligação do ferro com oxigênio pelo cianeto, formando a cianohemoglobina que é estável.
A hb é importante de acordo com gênero, faixa etária e define se o paciente tem anemia ou não.
Contagem de eritrócitos 
Contar quantas hemácias tem por unidade de volume. Só da pra contar eritrócito de maneira segura se for contado eletronicamente, manualmente se erra muito. Se não puder contar eletronicamente é melhor não contar. A vantagem de contar hemácias é que podem ser feitos dois tipos de relação: primeiro saber quantas hemácias tem por unidade de volume e depois com o número de hemácias e a quantidade de hb total da pra fazer uma conta e dizer quanto de hb em média tem em cada hemácia, que é a hemoglobina globular média. Uma hemácia pra produzir hb precisa ta saudável e ter matéria prima e precisa ter um conteúdo de hb normal. Se tiver um conteúdo de hb anormal, teremos um problema nessa hemácia. 
Índices Hematimétricos – são calculados a partir dos dados relativos da série vermelha. 
Hemoglobina globular média (HGM) - O conteúdo de hb pelo número de hemácias, temos o número de hb por hemácias media, então temos o valor de hb globular média. Uma hemácia normal, a gente espera que produza uma quantidade normal de hemoglobina. Se essa quantidade está abaixo do normal, alguma coisa tá errada com a hemácia. 
Ex.: pouca quantidade de hb no total, mas quantidade por hemácia normal. Isso significa que a hemácia tá normal, o que eu tenho é uma baixa de hemoglobina e um motivo é ter perdido hemácias. A quantidade de hb por células continua normal, mas a quantidade de hb no total diminuiu porque eu perdi células. É diferente de olhar a quantidade baixa de hb e ver que a minha hemácia tem pouca hb. Se ela tem pouca hb por hemácia significa que a síntese não foi correta, então foi um problema naprodução e não de perda. 
Volume globular médio (VGM) – tamanho das hemácias. 
Uma maneira fácil é através do hematócrito. Então eu conto a quantidade de hemácias por volume e divido o hematócrito pela quantidade de hemácias e então temos o volume médio das hemácias. 
Concentração de hb globular media (CHGM) – relacionar o tamanho da célula e quanto tenho de hb dentro dela. 
Copo d’agua e balde d’agua e uma colher de sopa de sal em cada um – o hgm vai ser o mesmo porque eu coloquei a mesma quantidade em cada um, HGM é o volume em peso, não tô relacionando com tamanho. Mas a concentração é maior no copo do que no balde porque concentração eu to relacionando conteúdo com tamanho. 
Contagem de reticulócito 
Outra coisa que a gente pode contar, mas que não é pedido no exame de rotina, mas podemos usar a mesma amostra é reticulócito. O reticulocito é a hemácia jovem que acabou de sair da circulação. O Reticulocito serve pra mostrar se a medula tá produzindo uma quantidade normal de células. A quantidade normal de reticulocitos que são produzidas por dia é igual a quantidade normal de hemácias que se perde por dia. Todo o dia temos que fazer a mesma quantidade de hemácia que se perde. 
Pessoa acabou de sofrer acidente, sangrou, hemorragia aguda. O cara tava normal até sofrer o acidente. Ai eu vou e conto quanto de reticulocito ele tá fazendo. Se eu dosar o reticulocito e o quantidade for proxima ou igual ao normal, esse resultado não está normal, porque ele deveria estar produzindo mais, embora essa quantidade seja normal, em condições normais. Reticulocito serve pra mostrar se teve resposta ou não.
Podem ser contados manualmente ou por métodos automatizados. Os métodos manuais carecem de reprodutibilidade devido ao pequeno número de células contadas. As metodologias automatizadas podem classificar os reticulocitos de acordo com o grau de maturação da célula além de calcular os índices hematimetricos.
A contagem diferencial de leucócitos é pegar uma gota de sangue, espalhar no microscópio e corar. Já contei quantos leucócitos tinham agora vou diferenciar quem é linfócito, monócito... vai ser expresso em porcentagem. Se conta 100 leucócitos e separa ao fim de 100 leucócitos vê o percentual. 
O comitê internacional preconiza que não se interprete o conteúdo de leucócito pelos valores absolutos e não por valores percentuais. Por exemplo: 10000 leucócitos, 50% era neutrófilo, tá normal. Porem peguei outro paciente que encontrei 50% de neutrófilo, mas a quantidade de leucócito era 1000, então apesar de ter 50% não é normal. 
Contagem diferencial de leucócitos – e a especificação dos tipos leucocitários expressa em percentagem. O ICSH preconiza a expressão dos resultados em valores absolutos.
Distribuição desigual dos leucócitos na lamina: 
Neutrófilos – final da lamina.
Monócitos - nas bordas ao longo de toda a lamina.
Blastos e células imaturas – concentram-se nos bordos
Como podemos contar os neutrófilos 
Hemograma
Eu vou olhar no hemograma: quantidade de hemácia, hemogoblina, hematócrito, volume globular médio (tamanho médio das hemacias), hb globular media (volume em peso da hb) e concentração da hb – avaliação da série vermelha. 
Do lado de leucocitos – global de leucocitos (quantos leucocitos por unidade de volume), depois eu especifico o tipo de leucócito tinha percentualmente e depois conta em valores absolutos.
Plaquetas – quantas plaquetas por unidade de volume.

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