Varios - Manual De Urgencias

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Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para Residentes
Manual de Protocolos y Actuación 
en Urgencias para Residentes
Coordinador
Agustín Julián Jiménez
Especialista en Medicina Interna
Médico Adjunto del Servicio de Urgencias
Hospital Virgen de la Salud
Complejo Hospitalario de Toledo
Hospital Virgen de la Salud - Hospital Virgen del Valle
Servicios de Urgencias y Medicina Interna - Comisión de Docencia.
Coordinador: Agustín Julián Jiménez.
Nota Importante:
Los Autores y Colaboradores han puesto todo su empeño en asegurarse de que las indicacio-
nes, dosis y pautas de los fármacos que figuran en el Manual se correspondan con las reco-
mendadas por las Autoridades Sanitarias y la Literatura Médica en el momento de su elabora-
ción. No obstante, debemos recordar a todos los lectores que deben de consultar y utilizar los
fármacos mencionados en el Manual de acuerdo con el prospecto del fabricante. No podemos
hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el tex-
to que haya podido pasar inadvertido.
© Manual de protocolos y Actuación en Urgencias para residentes.
Inscrito en el Registro General de la Propiedad Intelectual 
con el número 2000/28/22943.
Reservados todos los derechos.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su almacenamiento en siste-
mas de recuperación, ni su transmisión por cualquier medio electrónico o mecánico, de fotoco-
pia, grabación o cualquier otro, sin el permiso previo y por escrito del Coordinador.
Depósito Legal: M-20476-2003
PRESENTACIÓN
Barcelona, Marzo 2001 (Primera Edición)
Correspondo con unas líneas de presentación del "Manual de Protocolos y Ac-
tuación en Urgencias para Residentes", a la amable invitación que me hace el Dr. Agus-
tín Julián, Coordinador de la obra.
Y lo hago con satisfacción. Por varios motivos, de una parte, porque he tenido
ocasión de percatarme personalmente de la enorme ilusión con que el Dr. Agustín Ju-
lián ha desarrollado la ingente tarea de coordinar a más de 140 autores y colabora-
dores. De otra, porque una de las más queridas actividades de la Sociedad Española
de Medicina de Urgencias y Emergencias es la formación. De todos es sabido que, a
pesar de ser uno de los países de la Unión Europea con mayor número de especialida-
des médicas, en España aún no está reconocida oficialmente la Medicina de Urgencias
y Emergencias como especialidad, lo cual determina que no exista una formación re-
glada y tutelada de los médicos que, ya en la actualidad, más tarde en el futuro, pres-
tan y han de prestar asistencia a los millones de conciudadanos que año tras año de-
mandan atención en los Servicios de Urgencias hospitalarios y los dispositivos
asistenciales extrahospitalarios. De aquí mi gratitud para todos aquellos que, como los
que colaboran en esta obra, prestan tan altruistamente su esfuerzo en aras a la mejor
f o rmación de los más inexpert o s .
Este manual de Protocolos está, según mi criterio, muy bien concebido y muy bien
realizado. A lo largo de sus 109 capítulos se expone todo el repertorio de procesos que
a diario hemos de resolver quienes nos dedicamos a la asistencia de los pacientes en el
ámbito de la urgencia hospitalaria y extrahospitalaria. Me decía el Dr. Agustín Julián
que el libro "podría quedarse pequeño o escaso para algunos profesionales" y que "no
pretende sustituir a los grandes textos que deberán ser consultados tras las guardias pa-
ra ampliar y consolidar los conocimientos". Creo sinceramente que el empeño está muy
bien conseguido y me parece que no falta ni sobra nada.
La descripción de cada uno de los procesos es muy correcta, sencilla y clarifica-
dora y estoy convencido que ha de prestar gran ayuda a aquellos de nosotros que, de
tanto en tanto, nos sentimos "desamparados" ante el reto que nos propone el paciente
g r a v e .
Querría, no obstante, hacer especial mención de los tres primeros capítulos, que
tratan conceptos que denominaría de carácter "doctrinal", que no suelen ser objeto de
comentario en obras similares y que considero extraordinariamente import a n t e s .
Yo deseo, estoy seguro de que será así, que la acogida y el éxito de este Manual
será parejo a la ilusión y el esfuerzo que coordinador, autores y colaboradores han pues-
to en su realización. En todo caso siempre les quedará la satisfacción de haber dedica-
do parte del tiempo que sus obligaciones profesionales les dejan a una causa noble, cual
es la formación de los nuevos médicos en el difícil y proceloso mar de las urgencias.
Dr. José Millá Santos.
Director Clínico. Servicio de Urgencias. Hospital Clínic de Barcelona.
Ex -Presidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias.
PRÓLOGO
Córdoba, Marzo 2003
La Medicina de Urgencias y Emergencias es el área de la medicina que se
ocupa de la asistencia, docencia, investigación y prevención de todas las situa-
ciones urgentes y emergentes. Es muy demandada tanto por los ciudadanos como
por los profesionales. De esta manera, durante el año 2002 se atendieron a más
de 37 millones de pacientes y en la actualidad hay más de 16.000 médicos,
11.000 enfermeras/os y 10.000 técnicos que se dedican en exclusiva a este tipo
de asistencia. Sin embargo, a pesar de estas circunstancias, no existe un progra-
ma formativo reglado que capacite a los profesionales que realizan esta función,
teniendo éstos que adquirir sus conocimientos por el método de la "autoform a-
c i ó n " .
La creación en España de la especialidad en Medicina y Enfermería de Ur-
gencias y Emergencias y el desarrollo de la carrera profesional del técnico en
emergencias mejorará, sin duda, la calidad de la atención urgente prestada a los
ciudadanos, independientemente del lugar donde éstos la demanden. La crecien-
te demanda de la atención urgente por parte de la población hace más evidente
la necesidad de disponer de profesionales a tiempo completo preparados para
atender inicialmente a todo tipo de pacientes. La creación de la especialidad per-
mitirá la formación, en el caso de los facultativos, de médicos especialistas com-
petentes para llevar a cabo unas tareas específicas que tradicionalmente han sido
realizadas por profesionales en formación (médicos residentes de las distintas es-
pecialidades), por médicos generalistas o especialistas muy diversos.
Ante la ausencia de una formación reglada, somos los propios profesiona-
les los que debemos adoptar iniciativas que permitan un aprendizaje y una pro-
tocolización adecuada, al menos de las patologías más frecuentes y graves de la
Medicina de Urgencias y Emergencias. 
En este sentido es un honor para mí prologar este libro, realizado por ex-
celentes profesionales de esta disciplina, en el que se plasma el quehacer diario
de la asistencia urgente.
Estoy convencido que este manual será ampliamente utilizado por todos los
profesionales no sólo de urgencias sino también del ámbito de la Atención Prima-
ria y Especializada.
Dr. Luis Jiménez Murillo
Coordinador Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Presidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias.
INTRODUCCIÓN
Como cada año el Hospital acogerá "con los brazos abiertos" a una nueva
generación de residentes e ineludiblemente llegará "la primera guardia" sin haber
tenido tiempo de saber, ni siquiera, donde está el Box rápido. En cualquier caso
todas las guardias, hasta las peores, terminan siempre y tras la tempestad llega la
c a l m a .
Precisamente es a todos los residentes (y sobre todo a los que se incorpo-
ran en su primer año) a quienes va orientado y dirigido este Manual que será su
compañero a la hora de afrontar el reto de cada uno de los pacientes que atien-
dan en Urgencias y que podrán llevar "en el bolsillo de la bata" para consultar de
f o rma rápida.
Supone para mí una inmensa alegría y satisfacción tener el honor de reali-
z a r, de nuevo, la introducción de esta reimpresión de la primera edición del "Ma-
nual de protocolos y actuaciónen Urgencias para residentes", que incorpora ya
la corrección de algunos errores que existían. Y lo hago así, por varios motivos.
En primer lugar, por el interés, acogida y demanda tan sorprendente que ha teni-
do desde que se presentó; agotándose en pocas semanas. Por otro lado, nos cons-
ta, que se ha convertido para muchos facultativos en una herramienta útil, apre-
ciada y de consulta en su trabajo diario; hechos que nos renuevan la ilusión para
estar ya trabajando en la próxima edición que completará un índice de capítulos
superior y muy aproximado al contenido del Cuerpo Doctrinal de la SEMES.
Este Manual ha sido el fruto del trabajo de ciento ochenta personas con el
objetivo de conseguir una descripción clara, sintética y sobre todo práctica de mu-
chos de los problemas médicos que llevan al ciudadano a solicitar atención médi-
ca urgente en el ámbito hospitalario y también extrahospitalario. Así surgió, en
sus orígenes, pensado como obra docente para los nuevos residentes que llegan a
nuestros hospitales, pero que sirviera de guía y ayuda para todos los médicos, que
en el quehacer diario, nos enfrentamos a infinidad de dudas y momentos de "de-
samparo y desconciert o " .
A lo largo de los 109 capítulos, encontraremos la descripción, conceptos,
aproximación diagnóstica, tratamiento, criterios de ingreso, etc. de los distintos
procesos patológicos. Queremos dejar claro que el deseo de todos los autores que
han participado en el mismo ha sido consensuar unas normas y recomendaciones
de actuación básicas en Urgencias con la intención de ser prácticas, claras y ac-
tualizadas según las últimas publicaciones y consensos. Todo ello ajustado a la re-
alidad de nuestras posibilidades hoy en día. Esperamos que sea un complemento
muy útil a los textos recomendados en los distintos capítulos y a la experiencia que
puedan aportar los residentes mayores y facultativos con años de trabajo en la
atención de pacientes en el mundo de las urgencias.
Durante el pasado año el Manual tuvo una amplia difusión por La Comuni-
dad de Castilla la Mancha y seguidamente por el resto del estado español, que en
este año 2003 se está completando; por lo que ya es conocido por bastantes de
los colegas (adjuntos y residentes) que cada día nos enfrentamos a lo imprevisi-
ble, diverso y diferente que supone nuestra categoría y futura especialidad de Me-
dicina de Urgencias y Emergencias. Deseamos que su lectura y consulta sirva pa-
ra guiar, aconsejar y orientar en los momentos, que todos pasamos, de "desam-
paro y confusión" que surgen en las guardias. Si ésto ocurre una sola vez
habremos conseguido nuestro objetivo y todo el esfuerzo hecho se dará por váli-
do. El Manual no es un libro de texto ni un gran tratado, éstos se deberán con-
sultar posteriormente para consolidar los conocimientos adquiridos.
Quisiera felicitar a los autores por su esfuerzo, trabajo y dedicación en to-
dos y cada uno de los capítulos porque aunque siempre se podrá hacer mejor (que
lo haremos) no se puede hacer con más ilusión y entusiasmo. Del mismo modo, a
los supervisores (Adjuntos y Jefes de Sección o Servicio) y colaboradores especia-
les que no dudaron en orientar, corregir y aconsejar desde su experiencia y co-
nocimiento a los residentes a la hora de elaborar los capítulos.
Mi agradecimiento sincero y especial para: Javier Sánchez Caro ( S u b d i r e c-
tor General de la Asesoría Jurídica del Instituto Nacional de la Salud), María So-
ledad Rodríguez Albarrán y Juan de Dios Casas Sánchez ( D e p a rtamento de Me-
dicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M.). 
Quisiera señalar mi admiración y enorme satisfacción por compartir ilusio-
nes y recibir la experiencia de dos personas importantes y a la vez amigos: D r.
Millá Santos (Director Clínico. Servicio de Urgencias. Hospital Clínic de Barcelo-
na) y D r. Jiménez Murillo. (Coordinador Servicio de Urgencias del Hospital Uni-
versitario Reina Sofía de Córdoba y presidente de la Sociedad Española de Me-
dicina de Urgencias y Emergencias)
Finalmente, quiero expresar mi agradecimiento sincero a mis compañeros
de alegrías y sufrimientos del Servicio de Urgencias, por todo lo que aprendo de
ellos y recordando la suerte que tengo día a día de trabajar a su lado. 
Mi reconocimiento para la empresa Bayer que ha colaborado con el pro-
yecto y hoy hace posible su proyección y difusión durante el XV Congreso Na-
cional de la SEMES. Esperamos que esta versión también tenga buena acogida. 
Agustín Julián Jiménez.
Coordinador del Manual, Médico Adjunto de Medicina Intern a - S e rvicio de Urgencias.
Marzo 2003.
A mi padre (in memoriam) 
y a las mujeres de mi vida... 
mi abuela, mi madre, mi esposa y mi hija... 
gracias por ayudarme, soport a rme y quererm e .
Contenido del Manual de Protocolos y Actuación 
en Urgencias para residentes:
▲ PRESENTACIÓN (J. Millá Santos: Ex-Presidente de la S.E.M.E.S).
▲ PRÓLOGO (L. Jiménez Murillo: Presidente de la S.E.M.E.S).
▲ INTRODUCCIÓN (A. Julián Jiménez: Coordinador del Manual).
▲ ÍNDICE DE AUTORES, SUPERVISORES Y COLABORADORES.
▲ ÍNDICE DE CAPÍTULOS.
AUTORES
▲ Álvarez Aguilera, R. (M.I.R de U.V.I.) 
▲ Álvarez Martín, J. (Médico adjunto Cirugía.)
▲ Amengual Occhi, M.A. (M.I.R de Digestivo.) 
▲ Amor Andrés, S. (M.I.R de Geriatría.)
▲ Arrabal Arrabal, M.A. (M.I.R. de Medicina Interna.) 
▲ Arribas Blanco, S. (M.I.R de Medicina de Familia.)
▲ Balaguer Guallart, I. (M.I.R de Geriatría.)
▲ Barbado Cano, A. (M.I.R de Medicina de Familia.)
▲ Barca Fernández, I. (M.I.R de Medicina de Familia.)
▲ Blanco Bravo, A. (Médico adjunto Cirugía-Urgencias.) 
▲ Blanco Orenes, A. (M.I.R de Geriatría.)
▲ Buendía González, E. (Médico adjunto Urología.) 
▲ Campos Campos, N. (M.I.R de Medicina de Familia.)
▲ Carmona Lambooy, S. (M.I.R de Geriatría.)
▲ Carrero García, C. (M.I.R de Anestesia.)
▲ Casas Zarzuelo, R. (M.I.R de Anestesia.)
▲ Castillo Portales, S. (M.I.R de Medicina de Familia.)
▲ Créspo Moreno, R. (M.I.R de Medicina Interna.) 
▲ Cuevas del Pino, D. (M.I.R de Cirugía.) 
▲ Delgado Cejudo, Y. (M.I.R de Medicina de Familia.)
▲ Escobés Mendoza, A. (M.I.R de Geriatría.)
▲ Estebarán Martín, M.J. (Médico adjunto Cirugía-Urgencias.)
▲ Expósito Manzano, R. (M.I.R de Rehabilitación.)
▲ García Manríquez, A.. (M.I.R de ORL.)
▲ García Vila, B. (M.I.R de U.V.I.)
▲ García Villamuza, Y. (M.I.R de Alergia.) 
▲ Gargallo Quintero, A.B. (M.I.R de Dermatología.) 
▲ Gil Ibañez, M.P. (M.I.R de Medicina de Familia.)
▲ González Alonso, N. (M.I.R de Medicina de Familia.)
▲ González Barboteo, J. (M.I.R de Geriatría.) 
▲ González de Frutos, C. (Médico adjunto Digestivo.)
▲ González Pérez, P. (M.I.R de Cardiología.)
▲ Grau Jiménez, C. (M.I.R de Geriatría.)
▲ Herrera Molpeceres, J.A. (M.I.R de Traumatología.)
▲ Honorato Guerra, S. (M.I.R de Dermatología.)
▲ Jiménez Caballero, P.E. (M.I.R de Neurología.)
▲ Jiménez Leiro, J.F. (M.I.R de Urología.)
▲ Julián Jiménez, A. (Médico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) 
▲ Lafuente González, P. (M.I.R de Ginecología.) 
▲ Laín Terés, N. (Médico adjunto Medicina de Familia-Urgencias.)
▲ Lázaro Fernández, E. (M.I.R de Cardiología.)
▲ Leal Sanz, P. (Médico adjunto U.V.I-Urgencias.) 
▲ Led Domínguez, M.J. (M.I.R de Geriatría.)
▲ López del Toro Martín-Consuegra, I. (M.I.R de U.V.I.) 
▲ López Díaz, J. (M.I.R de Medicina de Familia.)
▲ López Pardo, R. (M.I.R de Cirugía.)
▲ López-Barrantes, O. (M.I.R de Dermatología.) 
▲ López-Reina Torrijos, P. (M.I.R de U.V.I.) 
▲ Madruga Sanz, J.M. (M.I.R de Traumatología.) 
▲ Málaga Shaw, O. (M.I.R de Traumatología.) 
▲ Márquez Moreno, M.D. (Médico adjunto Medicina Interna.)
▲ Martín Pérez, I. (Médico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
▲ Mira Vázquez, A. (Médico adjunto Cirugía.) 
▲ Mogío Gómez, C. (M.I.R de Alergia.) 
▲ Moraleda Barba, S. (M.I.R de Medicina de Familia.)
▲ Moya Saiz, M.J. (Médico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
▲ Muñiz Nicolás, G. (M.I.R de Medicina Interna.) 
▲ Nuñez Aceves, A.B. (M.I.R de Alergia.) 
▲ Ojalvo Holgado, M.J. (M.I.R de Neurología.)
▲ Padilla Parrado, M. (Médicoadjunto de ORL.)
▲ Palomares Rabadán, D. (Médico adjunto Cirugía.)
▲ Parejo Miguez, R. (M.I.R de Medicina de Familia.)
▲ Parras García de León, N. (Médico adjunto Geriatría-Urgencias.)
▲ Pereira de Castro Juez, N. (M.I.R de Geriatría.)
▲ Pérez Villaverde, N. (M.I.R de Medicina de Familia.)
▲ Redondo de Pedro, S. (M.I.R de Medicina de Familia.) 
▲ Repiso Ortega, A. (M.I.R de Digestivo.) 
▲ Rivilla Marugán, L. (M.I.R de Medicina de Familia.) 
▲ Roca Muñoz, A. (Médico adjunto Nefrología.) 
▲ Rodríguez Blanco, M.L. (M.I.R de U.V.I.) 
▲ Rodríguez Nieto, C. (M.I.R de Geriatría.)
▲ Rodríguez Sanjuán, P. (M.I.R de Geriatría.) 
▲ Salcedo Martínez, R. (Médico adjunto Medicina Interna- Urgencias.) 
▲ Sánchez Bonome, L. (M.I.R de Psiquiatría.) 
▲ Sánchez Castaño, A. (Médico adjunto Medicina Interna.)
▲ Sánchez García, R. (M.I.R de Medicina de Familia.) 
▲ Sánchez Ríos, C. (M.I.R de Traumatología.) 
▲ Sánchez Santos, R. (M.I.R de U.V.I.)
▲ Sanjuán de Moreta, G. (M.I.R de ORL.) 
▲ Santamaría Rodríguez, T. (M.I.R de Medicina de Familia.)
▲ Sentenac Merchán, J.G. (Médico adjunto Urgencias.) 
▲ Sepúlveda Berrocal, M.A. (Médico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
▲ Sevilla García, C. M. (M.I.R de Oftalmología.) 
▲ Soto Fernández, S. (M.I.R de Digestivo.) 
▲ Soto García, M. (M.I.R de Medicina de Familia.) 
▲ Velasco Peña, F. (M.I.R de Bioquímica.)
▲ Vélez Pérez, C. (Médico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) 
▲ Vidal Díaz, B. (M.I.R de Neurología.) 
▲ Villanueva Alonso, R. (Médico adjunto Medicina Interna.)
▲ Yera Bergua, C. (M.I.R de Medicina Interna.)
SUPERVISORES 
▲ Adrados Ruiz, M. A. (Médico adjunto Hematología.)
▲ Alcalá López, J. (Médico adjunto Cardiología.)
▲ Álvarez Fernández, F. (Médico adjunto Urología.)
▲ Álvarez Martín, J. (Médico adjunto Cirugía.)
▲ Andrés Ares, J. (Médico adjunto Anestesia.)
▲ Aranzana Gómez, A. (Médico adjunto de Cirugía.)
▲ Artaza Varasa, T. (Médico adjunto Digestivo.)
▲ Blanco Bravo, A. (Médico adjunto Cirugía-Urgencias.)
▲ Bonilla Madiedo, L. (Médico adjunto Traumatología.)
▲ Buendía González, E. (Médico adjunto Urología.)
▲ Bustos Molina, F. (Médico adjunto Anestesia.)
▲ Cabañes Higuero, N. (Médico adjunto Alergia.)
▲ Cabeza Álvarez, C.I. (Médico adjunto Neurología.)
▲ Cano Vargas Machuca, E. (Médico adjunto Neurología.)
▲ Cantalapiedra Santiago, J.A. (Director médico. Especialista en U.V.I)
▲ Cantón Rubio, T. (Médico adjunto Cardiología.)
▲ Carrobles Jiménez, J.M. (Médico adjunto Digestivo.)
▲ Cruz Mora, M.A. (Jefe de Servicio Oncología.)
▲ Cuadra García-Tenorio, F. (Médico adjunto Medicina Interna.)
▲ Espinosa de los Monteros, M.J. (Médico adjunto Neumología.)
▲ Fernández Rodríguez, E. (Jefe del servicio de Bioquímica.)
▲ Fontcuberta García, J. (Médico adjunto Cirugía Vascular)
▲ García Almagro, D. (Jefe del servicio de Dermatología.)
▲ García Barragán, N. (Médico adjunto Neurología.)
▲ García Montero, R. (Médico adjunto Neurología.)
▲ Garrido Robres -, J.A. (Médico adjunto Neurología.)
▲ Gómez Rodríguez, A. (Médico adjunto Urología.)
▲ Gómez Rodríguez, R. (Médico adjunto Digestivo.)
▲ González Rubio, M. (Médico adjunto Medicina Interna.)
▲ Herguido Bóveda, M.J. (Médico adjunto Neurocirugía.)
▲ Jiménez Antolín, J. A. (Médico adjunto ORL.) 
▲ Jiménez Torres, E.F. (Médico adjunto Geriatría.)
▲ Julián Jiménez, A. (Médico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) 
▲ Laín Terés, N. (Médico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
▲ Lasso Luis, O. (Médico adjunto ORL.)
▲ Lázaro Rodríguez, S. (Médico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
▲ Leal Sanz, P. (Médico adjunto U.V.I-Urgencias.)
▲ López Beret, P. (Médico adjunto Cirugía Vascular.)
▲ López López, J. (Jefe de sección, Médico adjunto Endocrinología.)
▲ Madruga Galán, F. (Médico adjunto Geriatría.)
▲ Mampaso Recio, J.R. (Médico adjunto U.V.I.)
▲ Marina Martínez, L.C. (Médico adjunto U.V.I.)
▲ Marsal Alonso, C. (Médico adjunto Neurología.)
▲ Martín Pérez, I. (Médico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
▲ Martínez Potenciano, J.L. (Jefe de sección de Digestivo.)
▲ Martínez Velázquez, C. (Médico adjunto Traumatología.)
▲ Miguel Martín, S.B. (Médico adjunto Oftalmología.)
▲ Moral de Gregorio, A. (Médico adjunto Alergia.)
▲ Moya Saiz, M.J. (Médico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
▲ Muñoz Platón, E. (Médico adjunto Medicina Preventiva)
▲ Padilla Parrado, M. (Médico adjunto O.R.L.)
▲ Palomares Rabadán, D. (Médico adjunto Cirugía General.)
▲ Rey López, A.A. (Médico adjunto de Traumatología.)
▲ Roca Muñoz, A. (Médico adjunto Nefrología.)
▲ Rodríguez Alonso, M. (Médico adjunto U.V.I)
▲ Rodríguez Padial, L. (Jefe de servicio de Cardiología.)
▲ Ruíz Yagüe, C. (Médico adjunto Radiología.)
▲ Salcedo Martínez, R. (Médico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
▲ Sampietro Crespo, A . (Médico adjunto Urología.)
▲ Sánchez Carretero, M.J. (Médico adjunto U.V.I)
▲ Sánchez Castaño, A. (Médico adjunto Medicina Interna.)
▲ Sánchez Ruano, J.J. (Médico adjunto Digestivo.)
▲ Sentenac Merchán, J.G. (Médico adjunto Urgencias.)
▲ Sepúlveda Berrocal, M.A. (Médico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
▲ Tutor Martínez, A. (Jefe de Sección de Medicina Interna.)
▲ Velázquez Pérez, J.M. (Médico adjunto Neurología.)
▲ Velez Pérez, C. (Médico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
▲ Zafra Ocaña, E. (Médico adjunto Geriatría-Urgencias.)
▲ Zubieta Tabernero, J. (Médico adjunto Reumatología.)
OTROS COLABORADORES
▲ Alonso Martín, M.L. (Bibliotecaria del CHT.)
▲ Artaza Varasa, T. (Coordinador bloque Digestivo)
▲ Buendía González, E. (Coordinador bloque Nefro-Urología)
▲ Cabeza Alvarez, C.I. (Coordinador bloque Neurología)
▲ Cuadra García-Tenorio, F. (Coordinador bloque Infecciosas)
▲ De Dios Casas Sánchez, J. (Departamento de Medicina Legal y Forense de la Fa-
cultad de Medicina de la U.C.M.)
▲ García Almagro, D. (Coordinador bloque Dermatología)
▲ García Barragán, N. (Médico adjunto de Neurología, Hospital Ramón y Cajal.
Soporte científico continuado.) 
▲ García García, L. (Jefe de Sección Radiología Intervencionista.)
▲ Gil Ibañez, M.P. (Ilustraciones y Dibujos originales.)
▲ Jiménez Navarro, C. (Soporte informático)
▲ Julián Jiménez, A (Coordinador bloques: Introducción y Miscelánea)
▲ Julián Ortuño, S. (Soporte técnico y material)
▲ Laín Terés, N. (Coordinador bloque Toxicología)
▲ Lanciego Pérez, C. (Médico adjunto Radiología Intervencionista.)
▲ Leal Sanz, P. (Coordinador bloque Cardiovascular) 
▲ Millá Santos, J. (Presidente de la SEMES, Director Clínico Servicio de Urgencias
del Hospital Clínic de Barcelona.)
▲ Navarro Sánchez, C. (Documentación.) 
▲ Padilla Parrado, M. (Coordinador bloque ORL-Oftalmología)
▲ Parejo Miguez, R. (Corrección y maquetación.)
▲ Pinto Valera, J.M. (Jefe de Servicio Radiología).
▲ Rivas Escamilla, J. (Fotógrafo del CHT.)
▲ Rodríguez Albarrán, Mª S. (Departamento de Medicina Legal y Forense de la Fa-
cultad de Medicina de la U.C.M.)
▲ Sánchez Caro, J. (Subdirector General de la Asesoría Jurídica del Instituto Na-
cional de la Salud.)
▲ Sánchez Castaño, A. (Coordinador bloques: Neumología y Hemato-Oncología)
▲ Sentenac Merchán, J.G. (Coordinador bloque Endocrino-Metabólico)
▲ Urbasos Pascual, M. (Médico adjunto Radiología)
▲ Zafra Ocaña, E. (Coordinador bloque Reumatología-Traumatología)
ÍNDICE DE CAPÍTULOS
1.- INTRODUCCIÓN (Coordinador A. Julián Jiménez) Página
1.- La historia clínica en Urgencias .............................................................1
A. Julián Jiménez; A. Tutor Martínez.
2.- Servicio de Urgencias. Conceptos y Organización .................................7
Y. Delgado Cejudo; A. Julián Jiménez. 
3.- El Médico Interno Residente (MIR) en Urgencias. 
Aspectos Médico-Legales ....................................................................11 
I. Barca Fernández, R. Parejo Miguez; A. Julián Jiménez.
4.- Soporte vital: Actuación en Urgencias .................................................29
P. Leal Sanz ; J. A. Cantalapiedra Santiago. 
5.- Manejo inicial del politraumatizado en Urgencias................................41
A. Blanco Bravo.
6.- Técnicas invasivas en Urgencias ..........................................................47M. Gil Ibañez, A. Barbado Cano; A. Julián Jiménez.
7.- Interpretación de las radiografías de tórax y abdomen en Urgencias..63 
S. Amor Andrés; C. Ruiz Yagüe.
2.- CARDIOVASCULAR (Coordinador P. Leal Sanz)
8.- Dolor Torácico ....................................................................................73 
E. Lázaro Fernández; L. Rodríguez Padial.
9.- Síndromes coronarios agudos .............................................................81
P. López-Reina Torrijos; M. Rodríguez Alonso.
10.- Shock.................................................................................................89
I. López del Toro Martín-Consuegra; L.C. Marina Martínez.
11.- Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmón (E.A.P).......................97 
P. González Pérez; J. Alcalá López.
12.- Intoxicación digital ...........................................................................105
E. Lázaro Fernández; T. Cantón Rubio.
13.- Manejo de las arritmias ....................................................................109 
Mª. L. Rodríguez Blanco; J. R. Mampaso Recio.
14.- Síncope ............................................................................................119
P. González Pérez; L. Rodríguez Padial. 
15.- Enfermedades del pericardio ............................................................127
B. García Vila; Mª. J. Sánchez Carretero.
16.- Hipertensión arterial en Urgencias ....................................................133 
A. Roca Muñoz
17.- Aneurisma Disecante de Aorta..........................................................141
R. López Pardo, J. Álvarez Martín; J. Fontcuberta García.
18.- Patología vascular periférica aguda ..................................................145
D. Cuevas del Pino; P. López Beret. 
3.- NEUMOLOGÍA (Coordinador A. Sánchez Castaño)
19.- Disnea en Urgencias. Insuficiencia respiratoria aguda .......................151
C. Yera Bergua; M. J. Espinosa de los Monteros.
20.- El paciente con tos en Urgencias .......................................................159
N. Pérez Villaverde; A. Julián Jiménez. 
21.- Hipo.................................................................................................163
A.B Nuñez Aceves; J.G. Sentenac Merchán
22.- Hemoptisis ......................................................................................165
S. Moraleda Barba; C. Vélez Pérez. 
23.- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Urgencias ....................171
A. Blanco Orones, M. González Rubio; A. Julián Jiménez.
24.- Crisis de asma..................................................................................177 
Y. García Villamuza; N. Cabañes Higuero.
25.- Tromboembolismo pulmonar .............................................................187
R. Sánchez Santos; M. J. Moya Sáiz. 
26.- Neumotórax.....................................................................................193
A. Mira Vázquez; A. Blanco Bravo.
27.- Derrame pleural ...............................................................................197
C. Rodríguez Nieto, N. Parras García de León; A. Julián Jiménez.
4.- DIGESTIVO (Coordinador T. Artaza Varasa)
28.- Náuseas y vómitos ...........................................................................201
N. González Alonso; A. Julián Jiménez. 
29.- Dolor abdominal agudo....................................................................207
D. Cuevas del Pino, D. Palomares Rabadán; A. Blanco Bravo.
30.- Diarreas agudas ...............................................................................213
J. González Barboteo; F. Madruga Galán.
31.- Hemorragia digestiva alta ................................................................219
S. Soto Fernández; T. de Artaza Varasa.
32.- Hemorragia digestiva baja ...............................................................227
M. Amengual Occhi; J.L. Martínez Potenciano.
33.- Pancreatitis aguda. ..........................................................................231
A. Repiso Ortega; I. Martín Pérez.
34.- Ictericia ............................................................................................237
M. Amengual Occhi; J. M. Carrobles Jiménez. 
35.- Patología urgente de la vía biliar......................................................241
R. López Pardo, J. Álvarez Martín; A. Blanco Bravo.
36.- Ascitis ............................................................................................. 245 
A. Repiso Ortega; J. J. Sánchez Ruano. 
37.- Encefalopatía hepática e insuficiencia hepática aguda grave .............251
S. Soto Fernández; R. Gómez Rodríguez. 
38.- Obstrucción intestinal .......................................................................259
A. Mira Vázquez; A. Blanco Bravo.
39.- Actitud en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal en Urgencias ...........263
C. González de Frutos.
40.- Patología ano-rectal .........................................................................269 
T. Santamaría Rodríguez; A. Aranzana Gómez, A. Blanco Bravo.
41.- Isquemia mesentérica aguda ...........................................................275
R. López Pardo, M. J. Estebarán Martín; A. Blanco Bravo.
5.- NEUROLOGÍA (Coordinador C.I Cabeza Álvarez)
42.- Síndrome confusional agudo. Delirium ..............................................279
P. E. Jiménez Caballero; C. Marsal Alonso. 
43.- Coma...............................................................................................285
P. E. Jiménez Caballero; C. Marsal Alonso. 
44.- Accidente cerebro vascular agudo en Urgencias ................................293
P. E. Jiménez Caballero; J. A. Garrido Robres.
45.- Cefalea ............................................................................................301
M. J. Ojalvo Holgado; J. A. Garrido Robres.
46.- Crisis comiciales ...............................................................................311
M. J. Ojalvo Holgado; C.I. Cabeza Alvarez.
47.- Mareos y vértigos ............................................................................319 
M. J. Ojalvo Holgado, G. Sanjuán de Moreta; 
E. Cano Vargas-Machuca; J.A Jiménez Antolín.
48.- Distonías agudas por fármacos.........................................................329
B. Vidal Díaz; J. M. Velázquez Pérez. 
49.- Parálisis facial periférica...................................................................335 
B. Vidal Díaz, M. Padilla Parrado; J. M. Velázquez Pérez. 
50.- Debilidad aguda simétrica ................................................................339
B. Vidal Díaz; R. García Montero.
51.- Diplopía, nistagmus y pérdida visual ................................................351
C. Grau Jiménez; C. Cabeza Álvarez.
52.- Manejo del traumatismo craneoencefálico (TCE) en Urgencias ............357
A. Blanco Bravo; M. J. Herguido Bóveda.
6.- INFECCIOSAS (Coordinador F. Cuadra García-Tenorio) 
53.- Síndrome febril en Urgencias ............................................................363 
A. Julián Jiménez. 
54.- Sepsis. Tratamiento empírico de las infecciones .................................371 
I. Martín Pérez.
55.- Endocarditis infecciosa......................................................................379
R. Villanueva Alfonso; A. Sánchez Castaño.
56.- Infecciones de vías respiratorias bajas ..............................................387
C. Vélez Pérez; F. Cuadra García-Tenorio.
57.- Infecciones del tracto urinario ...........................................................397
A. Escobés Mendoza; M.A. Sepúlveda Berrocal.
58.- Infecciones del Sistema nervioso central ............................................401
A. Julián Jiménez; N. García Barragán.
59.- Infecciones de piel y tejidos blandos .................................................415
O. López-Barrantes; F. Cuadra García-Tenorio.
60.- Tétanos. Botulismo. Vacunación antirrábica .......................................421
M. A. Sepúlveda Berrocal.
61.- Valoración del paciente consumidor de drogas vía parenteral (CDVP)
con fiebre en Urgencias....................................................................425 
R. Crespo Moreno; F. Cuadra García-Tenorio.
62.- Paciente con infección VIH en Urgencias ...........................................431
R. Crespo Moreno; A. Sánchez Castaño. 
63.- Infecciones en el trasplantado: actitud en Urgencias ..........................441
G. Muñiz Nicolás; F. Cuadra García-Tenorio.
7.- HEMATO-ONCOLOGÍA (Coordinador A. Sánchez Castaño)
64.- Urgencias oncológicas ......................................................................447 
M. J. Moya Saiz; M. A. Cruz Mora. 
65.- Neutropenia febril ............................................................................453
M. J. Moya Saiz; M. A. Cruz Mora.
66.- Síndrome anémico............................................................................457
R. Salcedo Martínez. 
67.- Leucopenia.Trombopenia.Pancitopenia ..............................................463
G. Muñiz Nicolás, S. Carmona Lambooy; A. Julián Jiménez.
68.- Diátesis hemorrágica ........................................................................471
M. A. Arrabal Arrabal, A. Julián Jiménez; M. A. Adrados Ruíz.. 
8.- NEFRO-UROLOGÍA (Coordinador E. Buendía Gónzalez)
69.- Insuficiencia renal aguda ..................................................................477
A. Roca Muñoz.
70.- Manejo de la Insuficiencia renal crónica en Urgencias .......................485 
M. J. Led Domínguez; A. Roca Muñoz.
71.- Cólico nefrítico .................................................................................489
J. F. Jiménez Leiro; A. Samprieto Crespo.
72.- Hematuria ........................................................................................493 
E. Buendía González; F. Álvarez Fernández.
73.- Uropatía obstructiva ........................................................................ 499
J. F. Jiménez Leiro; A. Samprieto Crespo.
74.- Escroto agudo ..................................................................................503
E. Buendía González; A. Gómez Rodríguez.
9.- ENDOCRINO-METABÓLICO (Coordinador J. G. Sentenac Merchán)
75.- Trastornos del equilibrio ácido-base ..................................................509
R. Álvarez Aguilera ; R. Salcedo Martínez.
76.- Alteraciones del equilibrio del sodio..................................................515 
J. G. Sentenac Merchán.
77.- Alteraciones del equilibrio del potasio...............................................521
N. Pereira de Castro Juez; J. G. Sentenac Merchán. 
78.- Alteraciones del equilibrio del calcio .................................................527
I. Balaguer Guallart; S. Lázaro Rodríguez.
79.- Hiperglucemias. Hipoglucemias. El diabético en Urgencias.................531
G. Muñiz Nicolás; J. López López.
80.- Urgencias endocrinológicas: (Tiroideas y Suprarrenales) ....................539
Mª. D. Márquez Moreno.
10.- TOXICOLOGÍA (Coordinador N. Laín Terés)
81.- Actitud general ante las intoxicaciones agudas...............................547
N. Laín Terés.
82.- Medidas específicas en intoxicaciones frecuentes ............................555
N. Laín Terés. 
83.- Exposición a tóxicos inhalados .......................................................591
S. Arribas Blanco; A. Julián Jiménez. 
84.- Intoxicación etílica. ........................................................................597
C. Yera Bergua; A. Sánchez Castaño. 
11.- REUMATOLOGÍA-TRAUMATOLOGÍA (Coordinador E. Zafra Ocaña)
85.- Monoartritis aguda ........................................................................601
S. Redondo de Pedro; J. Zubieta Tabernero.
86.- Poliartritis aguda ...........................................................................607
J. López Díaz, R. Expósito Manzano; J. Zubieta Tabernero.
87.- Hombro doloroso...........................................................................613
C. Sánchez-Ríos, J. A. Herrera Molpeceres; A.A. Rey López.
88.- Lumbalgia .....................................................................................619
O. Málaga Shaw; L. Bonilla Madiedo. 
89.- Cervicalgia ....................................................................................623
J. M. Madruga Sanz; C. Martínez Velázquez. 
12.- ORL-OFTALMOLOGÍA (Coordinador M. Padilla Parrado)
90.- Epístaxis ........................................................................................629
M. Padilla Parrado; J. A. Jiménez Antolín.
91.- Otalgias ........................................................................................633
A. García Manríquez; J. A. Jiménez Antolín.
92.- Disnea de causa laringea ...............................................................637
M. Padilla Parrado; O. Lasso Luis. 
93.- Urgencias oftalmológicas ...............................................................641
C. M. Sevilla García; S. B. de Miguel Martín. 
13.- DERMATOLOGÍA (Coordinador D. García Almagro)
9 4 . - Problemas dermatológicos en Urgencias. "Urgencias derm a t o l ó g i c a s " 647
A. B. Gargallo Quintero; D. García Almagro.
95.- Quemaduras .................................................................................657
S. Honorato Guerra; D. García Almagro. 
96.- Herpes Zoster ................................................................................663
I. Martín Pérez.
97.- Urticaria, anafilaxia, angioedema..................................................667
C. Mogío Gómez; A. Moral de Gregorio. 
14.- MiSCELÁNEA (Coordinador A. Julián Jiménez)
98.- Urgencias Psquiátricas: crisis de ansiedad, la conducta suicida,
el paciente agitado ........................................................................673 
L. Sánchez Bonome; A. Julián Jiménez. 
99.- Síndrome de abstinencia alcohólica, Delirium Tremens. ...................679
C. Yera Bergua; A. Sánchez Castaño. 
100.- Fármacos usados en Urgencias en la mujer embarazada ..............683
P. Lafuente González; A. Julián Jiménez.
101.- Picaduras y mordeduras ...............................................................691
M. Soto García; A. Julián Jiménez. 
102.- Ahogamiento y lesiones en el buceo .............................................697
S. Castillo Portales; A. Julián Jiménez. 
103.- Lesiones por electricidad. Electrocución .........................................701
N. Campos Campos; A. Julián Jiménez. 
104.- Urgencias por calor ......................................................................705
L. Rivilla Marugán; A. Julián Jiménez.
105.- Hipotermia y congelación .............................................................711
R. Sánchez García; A. Julián Jiménez.
106.- El paciente geriátrico en Urgencias ...............................................717
P. Rodríguez Sanjuán; E. F. Jiménez Torres.
107.- Enfoque práctico del dolor en Urgencias .......................................725
C. Carrero García; J. De Andrés Ares.
108.- Sedación en Urgencias .................................................................735
R. Casas Zarzuelo; F. Busto Molina.
109.- Actitud ante un accidente con material biológico ...........................741 
A. Sánchez Castaño; E. Muñoz Platón.
▲ DETERMINACIONES Y VALORES DISPONIBLES EN URGENCIAS.................. 751
F. Velasco Peña, E. Fernández Rodríguez.
▲ ÍNDICE DE TÉRMINOS ..............................................................................757
R. Sánchez García; A. Julián Jiménez.
▲ ÍNDICE DE FÁRMACOS (VADEMECUM).......................................................767
S. Carmona Lambooy, Y. Delgado Cejudo; A. Julián Jiménez.
Capítulo 1
LA HISTORIA CLÍNICA EN URGENCIAS 
A. Julián Jiménez - A. Tutor Martínez
INTRODUCCIÓN
La Historia Clínica es el documento más importante, y a veces, el único, que refleja y
c e rtifica la relación, actuaciones, exploraciones y decisiones en relación con el enfer-
mo en Urgencias. Es un documento personal, médico y legal. Es por ello indispensa-
ble, que se realice de forma sistemática y lo más unificada posible (aunque deberá
adaptarse a las circunstancias, el medioy al enfermo). Aunque muchos son los mode-
los propuestos todos ellos se asemejan bastante. Siempre que hagamos una Historia
Clínica deberemos incluir lo citado a continuación:
Tabla 1.1: Formato de la Historia Clínica
1. Datos del centro asistencial, lugar y fecha.
2. Datos de identidad y filiación del enfermo.
3. Motivo de consulta.
4. Antecedentes personales.
5. Enfermedad o historia actual.
6. Exploración física.
7. Pruebas complementarias.
8. Comentarios y evolución en Urgencias.
9. Juicio clínico o diagnóstico
10. Plan y tratamiento a seguir.
11. Datos del médico y firma.
12. Destino, fecha y hora de salida de Urgencias. 
1.- DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL, LUGAR Y FECHA
INSALUD. Nombre del Hospital. Teléfono y dirección. Servicio de Urgencias. Fe-
cha y hora de admisión. Ejemplo:
INSALUD.
"Hospital Virgen de la Salud" Tlf. 925-269200. Avda. de Barber, nº 30. 
45004 TOLEDO. Servicio de Urgencias. Fecha: 22/4/2001. Hora: 12:00
2.- DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACIÓN DEL PACIENTE
Nº de Registro. Nº de Historia. Nº Seg. Social. Nombre y apellidos.
Sexo. Edad. Fecha y lugar de nacimiento. Dirección completa. Teléfono.
Nombre de un familiar de contacto. Procedencia. Ejemplo:
Nº Registro: 99876548. Nº Historia: 73656767. Nº Seg. Social: 45/ 23021968.
Nombre: Elena García Jiménez. Sexo: Mujer. Edad: 66 años.
Lugar y fecha de Nacimiento: Caracas (Venezuela) 12/12/1933.
Dirección: C/ Peñascales 5. (Los Yebenes). TOLEDO.
Teléfono: 925-9876543. Familiar: Carmen Mata López. 
Procedencia: Petición propia
1
CAPÍTULO 1
3.- MOTIVO DE CONSULTA
Sería el primer paso de la anamnesis; la razón inmediata por la que el enfermo
solicita asistencia médica. Nos sirve para precisar un problema clínico concreto.
Señalaremos un síntoma capital ("dolor de cabeza", "mareo", "melenas", "dis-
nea"...), otras veces varios ("fiebre y dolor abdominal", "fatiga y edemas"...) o
un hallazgo objetivo ("adelgazamiento", "exantema"...). Suele ser la primera
respuesta del enfermo: "me duele el pecho", "vomito sangre", "me fatigo mu-
cho"...
4.- ANTECEDENTES PERSONALES
▲ Ingresos previos y cirugías. (Orden cronológico). Solicita informes, sobre to-
do el del "último ingreso".
▲ Enfermedades relevantes o problemas médicos. (Orden cronológico).
▲ Traumatismos o accidentes.
▲ Hipertensión arterial, diabetes, dislipemias.
▲ Hábitos tóxicos: consumo de alcohol y tabaco (señalar cantidad), d r o g a s ( t i-
po y vía).
▲ Alergias, transfusiones y vacunaciones.
▲ Antecedentes epidemiológicos: trabajos pasados y actuales. Exposición a tó-
xicos. Vida sexual. Viajes. Religión. Contacto con animales. Relación con per-
sonas portadoras de enfermedades potencialmente contagiosas. Situación so-
cial, ¿institucionalizado?
▲ Historia ginecológica: gestaciones-abortos-cesáreas. Fecha de menarquia y
menopausia. Fecha última regla (FUR). Métodos anticonceptivos.
▲ Antecedentes familiares de interés. 
▲ Tratamientos habituales. (Nombre, dosis, especifica si se cumplimentan)
▲ Situación basal (imprescindible en Enf. crónicos y ancianos): situación socio-
cultural. Funciones cognitivas. ¿Con quién vive y dónde?, ¿dependiente o in-
dependiente para las actividades de la vida diaria?. Situación cardiovascular.
("Grado NYHA", oxigeno domiciliario, ortopnea...).
5.- ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL
Debemos procurar obtener una narración sencilla y cronológica del motivo de
consulta y todos los síntomas y molestias acompañantes. Aunque el esquema es
similar para toda Historia Clínica en cada capítulo del Manual se insistirá en la
entrevista dirigida al enfermo según el problema.
1.- En primer lugar hay que dejar al enfermo que se exprese libremente tras
preguntarle: ¿por qué viene hoy a urgencias?; ¿qué le pasa?; ¿desde cuándo?;
¿a qué lo atribuye?. Lo ideal es que el propio enfermo "narre sus síntomas y mo-
lestias". Hay que escuchar al enfermo. En muchas ocasiones hay que ayudarle
pero siempre evitando sugerir las respuestas que el médico puede plantear con
sus propias preguntas. 
2.- Después hay que guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio (nuestro objeti-
vo es hacer un "Examen Iterativo de Hipótesis" llegando a conclusiones así como
a un juicio clínico y un diagnóstico diferencial sobre la base de unas preguntas
prioritarias). Solicita del enfermo:
▲ Forma de inicio y cronología de los síntomas: ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?
▲ Localización, irradiación, características, intensidad, factores agravantes, ate-
nuantes, desencadenantes y acompañantes.
▲ Evolución de los mismos.
2
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
▲ Situación de las molestias en el momento de la entrevista.
Hay que plantear alternativas: ¿vomita o no, cuando tiene "el remulguillo"?,
¿se fatiga o no, cuando sube la escalera?.
3.- En función de las conclusiones a las que hayamos llegado con los dos puntos
primeros completaremos el interrogatorio con la anamnesis por aparatos seña-
lando los datos "positivos" y "negativos" que pudieran estar implicados en el pa-
decimiento del enfermo: 1.- Respiratorio (tos, expectoración, hemoptisis...). 2.-
Cardiovascular (dolor torácico, edemas, desvanecimientos, palpitaciones...). 3.-
Digestivo (náuseas, vómitos, hábito intestinal, melenas...). 4.- General-constitu-
cional (cambios de peso, astenia, anorexia, fiebre, sueño...). 5.- Endocrino-me-
tabólico (poliuria, polifagia, polidipsia...). 6.- Genitourinario (disuria, hematuria,
tenesmo...) 7.- Locomotor. 8.- Neurológico (cefalea, convulsiones, parestesias).
9.-Piel y faneras. 10.- Hematológico (anemia, hematomas...). 11.- Ginecológico
(características de la menstruación, abortos, menopausia...)
4.- Al terminar la entrevista hay que "volver a dejar otra oportunidad al enfermo
de expresarse": ¿hay alguna cosa más que me quiera contar o de la que se ha-
ya acordado que le preocupe o piense que yo debo saber?
6.- EXPLORACIÓN FÍSICA
Siempre sistemática "desde la cabeza a los pies".
1.- Constantes-Situación hemodinámica: (imprescindible en toda historia) 
T.A: Tensión arterial. F.C: Frecuencia cardiaca. F.R: Frecuencia respiratoria.
Tª: Temperatura
2.- Aspecto general:
Actitud y sensorio (¿consciente?,¿orientado?,¿atento?,¿colaborador?). Situación
de su nutrición, hidratación, perfusión. Tipo constitucional (asténico, atlético...).
Situación, impresión, datos objetivos (inquieto; taquipneico; "impresiona de gra-
vedad"...)
3.- Piel y faneras:
C o l o r, humedad, pigmentación, lesiones dermatológicas, uñas, vello, cabello...
4.- Cabeza y cuello:
Puntos dolorosos, tumefacciones, adenopatías, existencia de bocio, exploración de
boca y faringe, latidos y soplos carotídeos, presión venosa yugular, temporales, ex-
ploración de ojos y pupilas. Fondo de ojo. Movilidad del cuello...
5.- Tórax:
F o rma, simetría. M a m a s: secreciones, nódulos, asimetrías... A d e n o p a t í a s: axilares,
supraclaviculares... Columna vert e b r a l: deformidades, puntos dolorosos...
5.1- A.C (auscultación cardíaca): rítmico o arrítmico, frecuencia, tonos,
soplos (ver tabla 1.2), roce...
5.2- A.P (auscultación pulmonar): ¿murmullo vesicular conservado?, rui-
dos sobreañadidos, percusión, vibraciones...
6.- Abdomen:
Forma, cicatrices, blando/duro, depresible, globoso, distendido, matidez, ascitis,
masas, hepatoesplenomegalia, auscultación de ruidos abdominales y soplos, de-
fensa, signos peritoneales, Blumberg, Rovsing, Murphy, hernias, adenopatías, pu-
ñopercusión renal, columna-sacroilíacas.
7.- Ano-rectal:
Tacto, aspecto, fisuras, fístulas, hemorroides...
8.- Genitales externos y exploración ginecológica en la mujer.
3
CAPÍTULO 1
9.- Extremidades:
Edemas, insuficiencia venosa, úlceras, pulsos, movilidad y asimetrías, signos de
trombosis venosa.
Tabla 1.2: Cuantificación de los soplos
Grado I: débil. Se escucha sólo con un esfuerzo especial.
Grado II: débil o bajo pero se detecta bien.
Grado III: audible pero no muy alto.
Grado IV: alto, suele acompañarse de frémito.
Grado V: muy alto.
Grado VI: tan alto que podría escucharse con el fonendoscopio incluso 
sin contactar con el tórax.EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:
1.- Valoración del nivel de conciencia y estado mental:
Nivel de conciencia: alerta, confusión, obnubilación, estupor, coma. 
Para evaluarlo se realizarán estímulos verbales, táctiles y dolorosos y se analiza-
rán las respuestas del paciente viendo si se produce apertura de los ojos y valo-
rando el lenguaje y los movimientos. FF.CC. (Funciones corticales):
1.- Orientación temporal, personal y espacial. 
2.- Valoración de la atención y memoria: repetición de dígitos, vigilancia. Me-
moria inmediata: recordar 3 palabras a los 3 minutos. Memoria próxima: ¿qué
ha comido?, ¿cuándo ingresó?. Memoria remota: hechos históricos, información
personal.
3.- Capacidad constructiva y perceptiva: praxias (acciones): de la marcha, del
vestir, ideatoria... gnosias (reconocimientos): visual, táctil, auditiva, del esquema
corporal, de su propia enfermedad. Valorar apraxias y agnosias.
4.- Alteraciones del lenguaje: afasias y disartria.
2.- PPCC (Pares craneales):
▲ I.- Olfatorio: cada ventana por separado (rara vez se explora en urgencias).
▲ II.- Óptico: agudeza visual, campimetría, FONDO de OJO.
▲ III, IV, VI.- Nervios oculomotores. Pupilas: simetría, tamaño, forma, reactivi-
dad. Motilidad ocular extrínseca: párpados, mirada conjugada, paresias, re-
flejos oculo-cefálicos, nistagmus.
▲ V.- Trigémino: sensibilidad de la cara (división superior, media e inferior). Re-
flejo corneal.
▲ VII.- Facial: movilidad de la cara. Hay que discriminar entre los centrales (el dé-
ficit respeta la porción superior contralateral) y los déficits periféricos (debilidad
facial global). 
▲ VIII.- Estatoacústico: explora la porción coclear-audición y vestibular-equilibrio.
Maniobras oculo-cefálicas, índices de Barany, marcha en estrella, pruebas ca-
lóricas.
▲ IX, X.- Glosofaringeo y Vago.- (se exploran juntos): reflejo nauseoso. Sensibi-
lidad y motilidad velopalatina.
▲ XI.- Espinal: exploración del esternocleidomastoideo y del trapecio. (Volver la
cabeza y elevar el hombro contra resistencia.)
▲ XII.- Hipogloso: motilidad de la lengua. (Se desvía al lado lesionado.)
4
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
3.- Masa muscular, tono, fuerza y movimientos anormales:
Tono: existencia de hipo e hipertonias, grado y tipo (espástico, paratónico, "en
rueda dentada").
Fuerza: balance por grupos de músculos según su acción. (ver tabla 1.3).
4.- Sensibilidad:
Buscar asimetrías o ausencias:
1.- Táctil. 2.- Dolorosa. 3- Profunda, propioceptiva (pequeños desplazamientos ar-
ticulares que el paciente no puede ver y debe localizar) y vibratoria. 4. Térmica. 
5.- Reflejos:
▲ Reflejos miotáticos (RM) o también llamados osteotendinosos profundos (ROT).
Valorar ausencias o asimetrías. Explorar el maseterino, bicipital, tricipital, ro-
tuliano y aquileo (ver tabla 1.4).
▲ Reflejos cutáneos superficiales. El más útil el reflejo cutáneo plantar (RCP) que 
se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el talón
hasta los dedos. Si hay una respuesta extensora (Babinski) indica afectación
de la vía piramidal.
6.- Coordinación y cerebelo:
Maniobras "dedo-nariz", "talón-rodilla", valorar dismetrías y movimientos alter-
nos (adiadococinesia).
7.- Marcha y estática:
Normal, de puntillas, de talones, en tándem.
Romberg (permanecer con los ojos cerrados y los pies juntos) para explorar vías
vetíbulo-cerebelosas.
8.- Existencia de rigidez de nuca y signos meníngeos.
Rigidez de nuca: resistencia a la flexión pasiva del cuello.
Signo de Brudzinski: tras la flexión del cuello se produce una flexión involuntaria
de las piernas.
Signo de Kernig: resistencia dolorosa a la extensión de la pierna con el muslo
previamente flexionado. 
Tabla 1.3: Cuantificación de la fuerza
0. No hay ninguna actividad muscular.
1. Se observa actividad pero no se consigue movimiento.
2. Movimiento horizontal. No se vence a la gravedad.
3. Se vence a la gravedad pero no a la resistencia.
4. Se vence a la resistencia.
5. Normal.
Tabla 1.4: Cuantificación de los ROT
0. Abolido. +++ Exaltado.
+ Hipoactivo. ++++ Exaltado con clonus.
++ Normal.
7.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Dependiendo del Hospital donde trabajemos la batería de pruebas que podre-
mos solicitar será mayor o menor. Es deber nuestro, conocer las posibilidades así
como el coste, riesgos, contraindicaciones y molestias para el enfermo de cada
5
CAPÍTULO 1
prueba. Debemos huir de las analíticas en serie y "los completos" que solicitamos
en ocasiones, sin haber escuchado y explorado al enfermo. 
Como siempre, es bueno recoger los datos de una forma ordenada:
1. Pruebas de laboratorio: hemograma, VSG, coagulación, bioquímica, gaso-
metría, S. orina...
2. ECG.
3. Radiología: placa de tórax y abdomen, ecografía, TAC, arteriografía, RMN...
4. Datos de microbiología y procedimientos realizados en Urgencias: Gram,
Ziehl, cultivos, punción lumbar, paracentesis, toracocentesis... 
5. Otras: endoscopia oral, ecocardiograma...
8.- COMENTARIOS Y EVOLUCIÓN EN URGENCIAS
En ocasiones el enfermo pasa muchas horas en el Servicio de Urgencias o se en-
cuentra en observación, produciéndose cambios en la sintomatología, explora-
ción o situación del mismo que hay que dejar reflejados. Así como nuevas prue-
bas paraclínicas, opiniones de consultores o especialistas, tratamientos
efectuados y sus consecuencias.
9.- JUICIO DIAGNÓSTICO O LISTA DE DIAGNÓSTICOS
Siempre "legible" y sin iniciales o siglas que lleven a confusiones. Debemos "ha-
cer el esfuerzo" de escribir palabras y frases completas.
10.-PLAN Y TRATAMIENTO A SEGUIR
1. Ingreso (en plata, U.V.I...). Alta. Derivación (consultas, otro hospital...).
2. Ordenes de tratamiento y normas.
11.-DATOS DEL MÉDICO Y FIRMA.
Nombre y apellidos. Número de colegiado. Fecha y lugar. Firma.
12.-FECHA Y HORA DE SALIDA DE URGENCIAS Y DESTINO.
BIBLIOGRAFÍA:
▲ Sapira J.D. The History. En: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore: Urban &
Schwarzenberg; 1990. p. 33-47.
▲ Laín Entralgo P. La Historia clínica. 3ª ed. Madrid: Editorial Triacastela; 1998.
▲ Casas Sánchez J.D, Rodríguez Albarrán M.S. Manual de Actuación Médica Legal en Ur-
gencias. Madrid Smithkline Beecham; 2000.
No olvides:
1. La Historia Clínica es un documento médico-legal (sólo servirá de referencia lo que
escribas y cómo lo escribas, nunca lo que no quede reflejado).
2. Evita poner abreviaturas e iniciales (tú las entiendes, ¿y los demás?).
3. Siempre que puedas, recoge los datos cronológicamente.
4. Haz la historia en el momento de obtenerla... Horas después puede haber "fallos
de memoria".
5. Intenta dentro de lo posible preservar la intimidad y confidencialidad con el enfer-
mo y la familia al informarla. Una buena relación desde el principio y la informa-
ción periódica pueden evitar "descontentos" y posteriores problemas.
6
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
Capítulo 2
SERVICIO DE URGENCIAS
CONCEPTOS Y ORGANIZACIÓN
Y. Delgado Cejuto - A. Julián Jiménez
INTRODUCCIÓN
Actualmente, en el Servicio de Urgencias, los médicos que actúan en él proceden de
distintas especialidades, siendo generalmente residentes de los primeros años. Por
ello es necesario unificar conductas diagnósticas y terapéuticas según protocolos de
actuación. El objetivo fundamental es solucionar el problema por el que el enfermo
consulta y tomar decisiones rápidas. Con frecuencia hay que limitarse a mantener al
enfermo con vida y muchas veces sólo se llega a un diagnóstico sindrómico.
Todos los Servicios de Urgencias suelen estar sobresaturados por enfermos con pato-
logía no urgente, muchos de ellos presentan problemas que se podrían haber solu-
cionado fuera del hospital. Por ello, es fundamental seleccionar el orden de atención
de los enfermos según su gravedad.
En muchas ocasiones se dan situaciones banales en las que el médico debe tranqui-
lizar al paciente y a los familiares indicándoles que los síntomas que presenta care-
cen de importancia.
CONCEPTO DE URGENCIA MÉDICA
En la Medicina de Urgencias y Emergencias existe un criteriodefinitorio fundamental:
"el factor tiempo". Según este criterio podemos definir como:
▲ Emergencia: situación de inicio o aparición brusca que presenta un riesgo vital o
de función básica que necesita asistencia inmediata (minutos) y que es objetivable.
Esta situación obliga a poner en marcha recursos y medios especiales para preve-
nir un desenlace fatal. Ejemplos de estas situaciones son: parada cardio-respirato-
ria, neumotórax a tensión...
▲ U r g e n c i a : situación de inicio rápido pero no brusco que necesita asistencia rápida
(horas) y puede presentar un componente subjetivo. Ejemplos de estas situaciones son: 
* situaciones sin un riesgo vital inmediato pero que pueden llegar a presentarlo
en un periodo de tiempo breve si no se diagnostican y tratan de forma precoz,
(p.ej: una obstrucción intestinal, neumonía, etc).
* situaciones sin riesgo vital donde es importante un diagnóstico precoz desde el
punto de vista epidemiológico (p.ej: una tuberculosis).
* urgencias sociales: una deficiente asistencia social obliga a resolver de forma in-
mediata problemas no médicos.
* urgencias por inadecuada asistencia primaria.
ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO DE URGENCIAS
¿CÓMO LLEGAN LOS ENFERMOS A URGENCIAS?
Los pacientes llegan a Urgencias de distintas formas. La más frecuente, es por inicia-
tiva propia (petición propia) cuando el paciente percibe una aparente o real pérdida
de salud y opta por acudir al nivel asistencial que prevé que le va a dar una respuesta
más rápida, definitiva y eficaz a su dolencia. Además, pueden acudir referidos por
su médico desde su centro de salud (orden facultativa). Finalmente, a través de Ser-
7
CAPÍTULO 2
vicios de Emergencias como es el 061. Éste representa un modelo asistencial y coor-
dinador al que se tiene acceso a través de un número de fácil memorización y que
garantiza una asistencia rápida, con unos recursos de alto poder asistencial. También
colabora en la derivación de los enfermos a los distintos niveles asistenciales o les in-
dica cuál es el más adecuado para la resolución de su demanda.
¿QUIÉN RECIBE A LOS ENFERMOS?
La entrada de ambulancias y pacientes a pie deberían estar separadas para propor-
cionar un fácil acceso y seguridad a ambas poblaciones A su llegada a Urgencias los
pacientes son recibidos por personal no sanitario (celadores o conserjes), que confir-
man que se trata de una demanda de atención sanitaria y los acompañan a la zona
de admisión facilitando su identificación y registro. Una vez cumplimentados estos re-
quisitos, el paciente accede al Servicio de Urgencias pasando directamente a la zo-
na de triage o de clasificación de enfermos donde se decide el orden de asistencia y
destino según la especialidad a la que competa y dependiendo de su nivel de grave-
dad y origen del problema. Todo ello, después de realizar un interrogatorio inicial al
enfermo y/o acompañantes de forma rápida.
UNA VEZ CLASIFICADO EL PACIENTE DEPENDERÁ DE UN MÉDICO 
QUIEN SERÁ EL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DEL MISMO 
Y REALIZARÁ LOS SIGUIENTES PASOS:
Siempre que la situación del enfermo lo permita intentaremos seguir un orden. En los
casos de enfermos críticos, inestabilidad o en situaciones especiales deberemos adap-
tarnos a las circunstancias.
1.- Valoración inicial general del paciente e Historia Clínica: en un primer momento
interrogaremos al enfermo por el motivo de su consulta requiriendo de él informes mé-
dicos previos que nos aporten información sobre sus patologías y situación basal. Va-
loración de las constantes vitales: T.A, F.C, F.R, Tª que deberán ser anotadas en la His-
toria Clínica que se realizará según lo comentado en el capítulo 1. 
2.- Exploración física: debe ser lo más completa posible una vez estabilizado el pa-
ciente, si lo requiere.
3.- Iniciar tratamiento: si se precisa de forma inmediata, siendo en la mayoría de las
ocasiones sintomático al principio hasta poder utilizar uno más específico.
4.- Pruebas complementarias: una vez evaluado el paciente y hecho un diagnóstico
inicial de presunción, se solicitarán las pruebas complementarias mínimas necesarias
en función de los síntomas y signos. Éstas nos ayudarán a confirmar o descartar nues-
tras sospechas y a realizar un tratamiento correcto. Para evitar errores y demoras en
los resultados es imprescindible realizar los volantes correctamente e identificar de
forma adecuada todas las muestras. Se deberá estar pendiente de los resultados de
las pruebas para agilizar la toma de decisiones. Para algunas de las pruebas solici-
tadas será necesario que el paciente o sus familiares estén de acuerdo y firmen un
consentimiento por escrito que se les facilitará.
5.- I n f o rmación al enfermo y los acompañantes: es un paso fundamental ya que con
frecuencia se producen quejas por no informar o por hacerlo con retraso. Al prin-
cipio debe informarse sobre el posible diagnóstico, las pruebas complementarias
que se van a llevar a cabo y la actitud que se va a seguir sobre el paciente. 
Después de valorar los resultados de las pruebas y evolución del paciente durante su
estancia en Urgencias decidiremos la actitud a seguir con el enfermo (observación,
8
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
ingreso, alta o traslado a otro centro), informando a los acompañantes de todo ello
y contestando a las dudas que puedan plantearnos.
RECUERDA:
▲ El objetivo principal de la actuación en Urgencias debe ser intentar solucionar el
problema por el que el paciente consulta con la mayor premura que sea posible.
Si durante el estudio encontramos una patología asociada no será indicación de
atención inmediata siempre que no suponga un riesgo vital para el paciente.
▲ En ocasiones es necesario emitir un parte judicial. (Ver capítulo 3: Aspectos Médi -
co-Legales en Urgencias).
ZONAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS
Zona de "triage": debería estar ubicada directamente frente a la entrada de los pa-
cientes ambulatorios. Aquí, el personal sanitario realiza una evaluación clínica breve
para establecer la gravedad de un paciente respecto a otros enfermos, decidiéndose
en ese momento la zona del área de Urgencias donde debe ser atendido (consulta rá-
pida, box lento, críticos-reanimación, consulta de policlínica, observación). Esta acti-
vidad debería llevarse idealmente por médicos y/o enfermeros. Esta zona nace como
consecuencia del aumento en la presión asistencial de las áreas de Urgencias debi-
das al "factor tiempo" (aumento de las situaciones en que la asistencia debe ser pre-
coz, p.ej: cardiopatía isquémica, accidentes de tráfico...) y al "factor social" (el usua-
rio exige una atención inmediata y rápida en la franja horaria en el que él crea más
conveniente). 
Zona de críticos-reanimación: contará con varias camas para emergencias y estará
ubicada junto a la entrada de ambulancias. En esta zona se atenderán a los pacien-
tes críticos, iniciándose inmediatamente medidas de resucitación o de mantenimiento
de funciones vitales hasta la estabilización de los mismos o su traslado a la U.V.I.
Zona de consulta rápida (box rápido): a esta zona llegan problemas urgentes pero
simples que pueden ser tratados de manera rápida y eficiente. Son atendidos por mé-
dicos residentes de años avanzados junto a médicos adjuntos que estarán disponibles
para la consulta. La mayoría de estos enfermos son derivados a los médicos de Aten-
ción Primaria. Con esta zona se permite atender a más pacientes, con mayor rapidez
y menor tiempo de espera. En general, son enfermos estables y que no precisan es-
tar encamados.
Zona de box lento: en ella se reciben los enfermos que precisan atención urgente o
inmediata y a aquellos que por su situación general necesitan estar encamados. En
esta zona son estabilizados para pasar posteriormente a la zona de observación. 
Zona de observ a c i ó n : son espacios físicos utilizados por las distintas especialidades.
En esta área los pacientes llegan estabilizados de las áreas anteriores y perm a n e c e n
en ella, hasta la resolución o mejoría del problema agudo, atendidospor personal es-
pecífico de esta zona del Servicio de Urgencias. El enfermo puede permanecer en ella
hasta 48 horas decidiéndose su alta o ingreso definitivo. 
BIBLIOGRAFÍA:
▲ S.E.M.E.S (Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias) Actitud integral en
urgencias. [Citado en 15 de Noviembre del 2000]. Disponible en URL: http://www.se-
mes.org/web_institucional/la_semes/semes_institucional.htm
9
CAPÍTULO 2
▲ Moya Mir MS. Concepto de urgencia médica. En: Moya Mir MS., editor. Normas de actua-
ción en urgencias. Clínica Puerta de Hierro. Ed. 2000. Madrid: Smithkline-Beechan; 2000.
p. 23-26.
▲ Vicente Rañada M. Organización de la urgencia médica. En: Medina Asensio J, editor. Ma-
nual de urgencias medicas. Hospital 12 de Octubre. 2ª. ed. Madrid: Díaz de Santos; 1998.
p. 29-30.
10
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
Capítulo 3
EL MÉDICO INTERNO RESIDENTE EN
URGENCIAS, ASPECTOS MÉDICO-LEGALES
I. Barca Fernández - R. Parejo Miguez - A. Julián Jiménez
INTRODUCCIÓN
En este capítulo se comentará brevemente el papel y funciones del MIR en el Servicio
de Urgencias, sus "derechos y obligaciones", aspectos en cuanto a la responsabilidad
de los mismos. También se darán unas normas básicas de actuación en determinadas
situaciones cotidianas de Urgencias y que pudieran plantearnos dudas o problemas
legales. Para todo ello, hemos contado con el asesoramiento de María Soledad Ro-
dríguez Albarrán y Juan de Dios Casas Sánchez del Departamento de Medicina Le-
gal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M, así como de Javier Sánchez
Caro (Subdirector General de la Asesoría Jurídica del Instituto Nacional de la Salud).
PAPEL DEL MÉDICO ADJUNTO Y FUNCIONES DEL MÉDICO RESIDENTE
▲ MÉDICO ADJUNTO: tiene un papel de consultor, asesor, regulador de la atención
a los enfermos que llegan a la Urgencia y establece la prioridad de los pacientes
críticos. Atiende directamente las emergencias. Se encarga de supervisar a los Mé-
dicos Residentes, debiendo estar al corriente de las decisiones de importancia que
éstos tomen. Intenta solucionar los problemas médicos que se planteen; decide y
autoriza el paso a observación de un paciente, el ingreso, el traslado a otro hos-
pital o el alta.
▲ MÉDICO TUTOR DE RESIDENTES Y COORDINADOR:
Sus funciones serán las siguientes:
1. Supervisión del MIR directa o indirecta.
2 . Organización y gestión de las actividades correspondientes a la formación para es-
pecialistas, el control del cumplimiento de los objetivos que conforman sus progra-
mas y supervisión de la aplicación práctica de la formación y programación anual.
3. Propuestas de planes individuales para cada especialista con la supervisión de
los mismos.
▲ MÉDICO RESIDENTE:
Generalidades:
Las palabras Médico Interno Residente (MIR) representan a un colectivo esencial
dentro del mundo de la Medicina. Es fundamental definir las funciones y grado de
responsabilidad del MIR dentro del hospital, así como sus obligaciones y derechos
desde el punto de vista jurídico.
Entendemos por MIR aquel que, para obtener su título de médico especialista, per-
manece en Centros y Unidades Docentes acreditados un periodo limitado en el
tiempo de práctica docente y profesional asistencial de forma supervisada, a fin de
alcanzar de forma progresiva los conocimientos y la responsabilidad profesional
necesarias para ejercer la especialidad de modo eficiente. Comenzará su especia-
lidad como Residente de 1º año y completará sucesivamente el programa de for-
mación, siempre que haya superado satisfactoriamente la evaluación continuada
que corresponda. En la definición legal del MIR se destacan sus dos notas caracte-
11
CAPÍTULO 3
rísticas esenciales: "la práctica profesional programada y supervisada" y la ad-
quisición progresiva de "conocimientos y responsabilidad". Los MIR en formación
serán evaluados por la Comisión de Docencia del Centro al término de cada año
o durante el mismo. Se valorará el haber cumplido el programa previamente esta-
blecido así como los informes que den los tutores de los servicios por donde hayan
rotado. El periodo de formación como Médico Residente es uno de los de trabajo
más intenso en la carrera del mismo.
Objetivos:
Durante la formación deberá adquirir una serie de conocimientos y habilidades
que le permitan prestar correctamente asistencia a los pacientes, realizar funciones
de prevención y promoción de la salud así como asegurarse una autoformación
continuada. La diversidad y el volumen de pacientes y situaciones que se viven en
el Servicio de Urgencias convierten a éste en uno de los pilares de docencia y for-
mación del MIR.
Durante las guardias o en su rotación por Urgencias, el MIR deberá implicarse pro-
gresivamente en las actuaciones y toma de decisiones. Los Médicos Adjuntos de Ur-
gencias y responsables del servicio lo son también de la tutela y supervisión del MIR
y todas sus altas. 
Funciones:
● Las funciones del MIR variarán según vaya adquiriendo conocimientos, expe-
riencia y responsabilidad:
a) Residente de 1º año:
1. Realizará una correcta Historia Clínica y completa exploración del paciente
haciendo una valoración inicial de la situación del mismo.
2.Emitirá un juicio clínico de presunción.
3. En sus primeras guardias, como norma, no deberán solicitar pruebas com-
plementarias ni indicar un tratamiento sin consultar a un Residente Mayor o
Adjunto. Al finalizar el 1º año de residencia, deberán ser capaces de realizar
estas actividades sin necesidad de consultar, y ser capaces de valorar los be-
neficios y riesgos antes de realizar cualquier procedimiento diagnóstico y te-
rapéutico.
4. Informar al enfermo y a los familiares a su llegada es esencial, trasmitiéndo-
les una primera impresión y comentando brevemente lo que se va a hacer y
un tiempo aproximado de la estancia del enfermo en Urgencias, así como en
el momento de proceder a dar el alta o ingreso (que siempre se decidirán ba-
jo la supervisión del Médico Adjunto).
5. Rellenará los protocolos existentes en Urgencias, los documentos de consenti-
miento informado de las pruebas que lo requieran, cumplimentará los partes
judiciales y documentación que sea necesaria (todo ello con el asesoramiento
del Adjunto hasta que sepa hacerlo correctamente).
6 .I n f o rmar a los compañeros que entren en el turno siguiente de la situación clí-
nica de los pacientes que continúen en observación ("Pase de Guardia").
b) Residente de 2º y 3º año:
1. Se encargarán de la supervisión de los Residentes Menores asumiendo tam-
bién todas sus funciones.
2. Estarán capacitados para valorar y clasificar los pacientes que lleguen a Ur-
gencias (clasificación o "Triage").
12
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
3. Tienen capacidad para decidir sobre el destino del paciente y sobre la nece-
sidad de valoración del enfermo por otro especialista, así como consensuar
decisiones con el Médico Adjunto de Urgencias.
c) Residente de 4º y 5º año:
1. Deberán llevar el control y responsabilidad de la Urgencia bajo la supervisión
del Médico Adjunto al que ayudarán en las funciones de reanimación y si-
tuaciones en las que se vean involucrados enfermos críticos.
2. Supervisar a los Residentes de primer año.
3. Colaborar con los Residentes de 2º y 3º año en todas sus funciones. Se en-
cargará de resolver "todos" los problemas médicos que le planteen los otros
Residentes, teniendo por lo tanto una función de "consultor".
4. En situaciones especiales, con enfermos conflictivos y cuando exista algún pro-
blema con implicaciones legales o partes al Juez lo pondrá en conocimiento
del Adjunto, Coordinador o Jefe de la Guardia.
● Además, los Residentes deben participar en actividades de investigación, con-
gresos, sesiones clínicas y en la publicación de artículos en revistas científicas.
También han de ser conscientes de que trabajan en equipo y que el respeto mu-
tuo y las discusiones forman parte de su trabajo diario. El residente deberá par-
ticipar en la totalidad de las actividades médicasdel departamento donde rea-
lice la formación, incluidas las guardias, de manera que dedique a esta
formación práctica y teórica toda su actividad profesional durante toda la se-
mana de trabajo y durante todo el año.
● El MIR en ningún caso puede considerarse un estudiante, ya que es un médico,
siendo su derecho recibir docencia y supervisión pero su deber prestar una la-
bor asistencial. Aunque siempre que exista cualquier tipo de duda en el mane-
jo de un paciente deberá pedir ayuda, sea la hora que sea.
Responsabilidades:
La responsabilidad legal del acto médico en Urgencias recae en el MIR de guar-
dia, ya que la titulación exigida para pertenecer al Servicio de Urgencias es la de
Licenciado en Medicina por lo que, en Urgencias, se actúa como médico general,
no como especialista en formación, aunque "se valorará" y tendrá en cuenta el
grado de responsabilidad según el año de residencia.
Contrato del MIR
El contrato del MIR se caracteriza por:
1. Ser contrato típico, configurado por la ley y con normas de apoyo, por ejemplo
en formación, directivas europeas...
2. Ser contrato de formación, por lo que el Juez no podrá tratar igual a un MIR que
a un médico ya formado.
3. Ser temporal, estando condicionada su renovación a la evaluación positiva de
la Comisión de Docencia.
4. Ser laboral por pronunciamiento de las normas laborales, reuniendo todos los
requisitos: relación prestada voluntariamente, retribuída, dependiente y por
cuenta ajena.
5. El MIR no puede acogerse al Estatuto del Personal Médico ya que su relación no
es funcional ni estatutaria, sino puramente laboral.
6. Los MIR se someten a los Servicios Mínimos como cualquier otro trabajador, por
lo que no puede obligárseles a ser el soporte de la asistencia sanitaria cuando
se declara una huelga.
13
CAPÍTULO 3
DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
La relación médico-paciente implica un respeto a la confidencialidad y a la intimidad
de éste. Pero debemos saber desde el punto de vista legal la importancia de contar
con el consentimiento del paciente y el reconocimiento del derecho a la información
completa y continua sobre su estado de salud, pruebas a realizar, diagnóstico y al-
ternativas de tratamiento.
La información que se le dará al paciente será sencilla, clara, leal, inteligible y conti-
nua, evitando usar términos técnicos y debiéndonos adaptar a la cultura, capacidad
de comprensión y situación del paciente. Posteriormente, éste dará su consentimien-
to, siempre libremente y tras haber comprendido la información dada por su médico.
En cualquier momento puede ser revocado el consentimiento.
Consentimientos parciales:
A veces el paciente limita su consentimiento sólo a una determinada parte o a un de-
terminado procedimiento diagnóstico y/o terapéutico; algunos ejemplos serían los si-
guientes casos:
1 . Los Testigos de Jehová pueden negarse a recibir transfusiones de sangre, sin embar-
go, ésto no implica la negativa al resto del tratamiento o a otro tratamiento altern a t i-
vo, que el interesado acepte. El médico deberá valorar la posible existencia de alter-
nativas terapéuticas que no requieran transfusión de sangre antes de pedir
Autorización Judicial. Cuando el médico considere la transfusión vital para la evolu-
ción del enfermo, deberá ponerlo en conocimiento del Juez y que éste decida. Cuan-
do se trata de un menor, la autorización debería ser dada por los representantes le-
gales del mismo. Se podrá valorar la madurez del menor para dar su consentimiento
sin necesidad de que lo acepten o no sus padres, comunicando los hechos al Jefe de
la Guardia y/ o Autoridad Judicial. En caso de que el menor se niegue a recibir tra-
tamiento, el médico debe solicitar la intervención de la Autoridad Judicial.
2 . Un paciente afecto de una grave enfermedad puede consentir únicamente en
tratamiento paliativo, pero no hacerlo en aquellos que tienen por objeto pro-
longar la vida.
Situaciones en las que no es imprescindible la obtención 
del consentimiento informado (CI):
Existen una serie de situaciones excepcionales en las que el médico puede actuar sin
obtener el CI del paciente.
1. Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública. Se valorará
individualmente el avisar al Médico Adjunto y/o Jefe de Guardia y a Medicina
Preventiva. Por ejemplo: paciente con tuberculosis activa
2. Cuando el paciente no esté capacitado para otorgar su Consentimiento, corres-
pondiendo éste, a sus familiares o allegados. La incapacidad puede ser de dere-
cho (por existir sentencia de incapacitación, menor de edad sin suficiente madu-
rez...), o de puro hecho (paciente inconsciente...) debiéndose obtener el CI de los
familiares.
3. Cuando la urgencia no permita demoras y la no actuación urgente pueda ocasio-
nar daño irreversible o fallecimiento. Pero hay que saber que siempre que la si-
tuación lo permita, el médico deberá intentar obtener, si es posible, el CI. En el ca-
so de que no se pueda, el médico deberá iniciar el tratamiento inmediatamente.
Dos factores deben estar presentes para que una situación pueda ser considerada
como urgencia médica:
14
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
3 . 1 Que el paciente esté incapacitado y no pueda dar su CI, como ocurre en
pacientes con disminución del nivel de conciencia, ciertos enfermos men-
t a l e s . . .
3.2 Que la lesión o la enfermedad supongan una amenaza vital y requieran un
tratamiento inmediato. La situación deberá ser lo suficientemente grave como
para no poder conseguir el CI de alguien autorizado para actuar por el pa-
ciente.
4. Cuando el paciente renuncia a recibir información pero no renuncia a ser trata-
do. Ningún médico tiene obligación de informar a un paciente si éste renuncia a
ello, sin embargo, el médico debe asegurarse que el paciente sabe lo que hace,
informarle de que tiene un derecho legal al CI y deberá evaluar su capacidad
mental. 
Los pacientes pueden tener sus propios motivos para desear no conocer ciertos as-
pectos de su salud, debiéndose respetar este deseo. Esto no significa que el pa-
ciente no de su CI para un tratamiento, sino que puede no querer conocer qué en-
fermedad tiene pero si querer ser tratado. La renuncia al CI quedará reflejado por
escrito y se informará de ésta a los familiares. 
5. Privilegio terapéutico: se entiende por tal la ocultación al paciente de aquella par-
te de la información que el médico considere que puede ser gravemente perjudi-
cial para la salud del mismo. Se informará en primer lugar a los familiares.
6. Diagnóstico muy grave: en determinadas ocasiones, en beneficio del paciente,
puede ser oportuno no comunicarle inmediatamente un pronóstico muy grave. Se
informará en primer lugar a los familiares. No obstante, hay que tener en cuenta
el derecho del paciente a decidir sobre su futuro.
Características del consentimiento:
▲ El CI es una obligación legal que consiste en proporcionar al paciente la informa-
ción necesaria para que decida libremente someterse a un determinado procedi-
miento diagnóstico o terapéutico. Siempre que el acto médico entrañe un riesgo,
debe obtenerse el CI.
▲ El CI es un acto clínico más y no sólo jurídico, por eso que el médico deba firmar-
lo y poner su número de colegiado.
▲ Un menor de edad podría dar su CI siempre que tenga suficiente juicio (ésto a ve-
ces tendrá que ser valorado por un psiquiatra). 
▲ Un menor de edad podría negarse al CI siempre que demuestre tener suficiente
madurez como para comprender las consecuencias y los riesgos que suponen re-
chazar el tratamiento.
▲ La Ley excluye de la patria potestad aquellos actos que el hijo, de acuerdo con las
leyes y su situación de madurez, pueda realizar por sí mismo.
▲ En el caso que necesitemos el CI de los padres, bastará con el de uno de los dos.
Si existiese discrepancia entre los padres, el Juez atribuirá a uno de ellos la facul-
tad de decidir, teniendo siempre en cuenta los intereses del menor.
▲ Un incapacitado puede dar su CI siempre que tenga suficiente juicio y que la cau-