STRESS E O DESENVOLVIMENTO DE DOENCAS

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HEALTH PSYCHOLOGY. Shelley E. Taylor. 1986. 
Capítulo 6: Stress and the Development of Illness 
Existe alguma evidência de que os estressores podem produzir pós-efeitos deletérios sobre o comportamento social, tanto quanto sobre as tarefas cognitivas. Muitos estudos descobriram que quando sujeitos são expostos a eventos estressantes inevitáveis, como ruido ou superpovoação, êles têm menor probabilidade de socorrer a alguém em dificuldades do que quando o estressor termina. Por exemplo, em um estudo (Cohen e Spacapan, 1978, experimento 2) os sujeitos faziam compras em um shopping center, vazio ou lotado, e deveriam comprar um grande ou pequeno número de coisas em um curto período de tempo. Depois, todos os sujeitos encontravam uma mulher que dizia ter perdido uma lente de contacto e pedia sua ajuda para encontrá-la. Os sujeitos que realizavam a tarefa de maior carga ou que estavam em meio a mais gente tendiam menos a ajudar a mulher que os sujeitos que faziam a tarefa de menor carga ou estavam na condição de menor povoamento. 
Em suma, os efeitos do stress podem persistir bem depois que o estressor terminou. Os pós-efeitos negativos do stress afetam uma variedade de tarefas congnitivase sociais.
Entretanto, estes efeitos parecem ser mais problemáticos quando o estressor é incontrolável ou imprevisível. Os pós-efeitos do stress podem ser reduzidos ou eliminados se as pessoas sentem que podem exercer algum controle sobre o evento estressante. 
TEORIAS SOBRE O STRESS: PORQUE O STRESS É ESTRESSANTE? 
Várias teorias foram apresentadas para explicar porque os eventos percebidos como estressantes têm efeitos negativos sobre o funcionamento fisiológico, emocional, cognitivoe comportamental. Cada uma propõe um mecanismo central diferente. Uma posição enfatiza a centralidade da perturbação cognitiva na produção das consequências negativas do stress; outra afirma que a excitação fisiológica é central para os efeitos negativos do stress; uma terceira atribui o status central às respostas emocionais e uma quarta afirma que a experiência de desamparo é central no stress. Nenhuma dessas teorias tenta explicar tudo o que é conhecido sobre o stress, de forma que nenhuma é uma explicação suficiente. Entretanto, cada uma fornece um enquadre conceitual que pode resultar em intervenções para reduzir o stress. 
Teorias de Custos Cognitivos 
Um conjunto de explicações afirma que o stress sobrecarrega os recursos perceptuais e cognitivos, drenando a atenção, sobrecarregando as capacidades cognitivas e drenando os recursos cognitivos para outras tarefas. Esta abordagem, chamada de hipótese dos custos adaptativos (Glass e Singer, 1972), aponta que qualquer evento estressante requer que o indivíduo gaste recursos cognitivos para poder enfrentá-lo. Deve-se compreender o que é o evento estressante, o quanto este será mau, se ocorrerá ou não e assim por diante. Estes esforços drenam recursos de outros aspectos da vida. Assim, sobra menos tempo e energia para focalizar outras tarefas e problemas potenciais, levando à excitação, queda de desempenho e outros sintomas de stress. 
De forma semelhante, Cohen (1978) argumentou que a atenção é sobrecarregada durante períodos de stress porque os indivíduos devem continuamente monitorar os estímulos ameaçadores do ambiente. A atenção se estreita e ocorre a fadiga, reduzindo a reserva de atenção para outras tarefas. Por exemplo, quando as pessoas devem realizar uma tarefa depois de terem sido expostas a um estressor, como o ruído, elas não se saem tão bem nas tarefas que requerem atenção concentrada quanto naquelas tarefas que requerem menos atenção. 
O fato de que os eventos imprevisíveis e incontroláveis são mais estressantes que os fatos previsíveis e controláveis apoia a análise de custos cognitivos. Presumivelmente,é necessário menos trabalho cognitivo quando um estressor é previsível e controlável, porque quando este tipo de estressor ocorre a pessoa não tem que estar constantemente vigilante para a possibilidade de ameaça. Entretanto, esta questão não responde a questão sobre porque o stress cria pós-efeitos adversos. 
Excitação e Stress 
Um segundo ponto de vista afirma que os efeitos do stress decorrem da excitação fisiológica (veja Cohen, 1978). Sabe-se que altos níveis de excitação estreitam e focalizam a atenção. Em tarefas simples, uma excitação moderada pode melhorar o desempenho porque concentra a atenção nas demandas da tarefa. Em tarefas complexas, entretanto, a excitação pode interferir com o desempenho porque pistas importantes podem escapar à atenção. Assim, à medida que a excitação aumenta com o stress, o desempenho da tarefa deve melhorar ou piorar, dependendo da sua complexidade. 
Infelizmente, testes definitivos desta idéia são difíceis de realizar porque a excitação é muito difícil de medir. Apesar de existir um bom número de medidas fisiológicas de excitação, tais como ritmo cardíaco, ritmo respiratório e condutividade da pele, êles não se relacionam bem entre si e podem não ser indicadores confiáveis de excitação. 
A interpretação pela excitação pode explicar algumas das consequências cognitivas do stress e seus pós-efeitos sobre o desempenho. Entretanto, é difícil se explicar porque a excitação por si produziria necessariamente o sofrimento psicológico que pode associar-se ao stress. Assim, a posição sobre a excitação pode dar alguma contribuição, mas é insuficiente como um modelo da experiência de stress em sua totalidade. 
Teorias de Funcionamento Emocional 
uma outra abordagem para se compreender os efeitos do stress dá às respostas emocionais o status central. O stress pode produzir frustração, que se sabe que causa aborrecimento e irritação. Estas mudanças de humor podem, por sua vez, levar a uma redução no interesse e no desempenho das tarefas subsequentes. Frustração também pode produzir agressão (Dollard e Miller, 1950), que poderia explicar porque as pessoas sob stress ajudam menos aos outros e tendem menos a se engajar em outros comportamentos sociais positivos (Cohen, 1980). 
Entretanto, a explicação baseada no funcionamento emocional pode ser aplicada apenas a alguns tipos de stress. Primeiro, nem todo stress produz um humor negativo, apesar de se poder ainda observar uma redução da motivação e do desempenho. Segundo, o stress nem sempre produz aborrecimento, pode produzir também medo, depressão e outros humores que não reduziriam a motivação ou o desempenho. Assim, como no caso da explicação baseada na excitação esta é apenas uma explicação parcial dos efeitos do stress.
 Desamparo e Stress 
Outra teoria sobre os efeitos do stress afirma que o stress produz sentimentos de desamparo. A centralidade do desamparo no stress já foi notada. A definição de stress apresentada no início deste capítulo enfatizou que o stress ocorre quando as demandas do ambiente excedem os recursos do indivíduo. Da mesma forma, o fato deque os eventos incontroláveis produzem mais stress do que os controláveis indica o controle, ou a perda dele, como parte da experiência de stress. 
A teoria do Desamparo Aprendido de Seligman
. O modelo do desamparo foi mais claramente delineado por Seligman (1975) em sua teoria do desamparo aprendido; assim é interessante começar detalhando-se esta teoria. Todo mundo já teve a experiência de tentar fazer acontecer algum evento e não ter sucesso. De chamar uma pessoa conhecida para um encontro e ser recusado ou tentar explicar uma idéia para um professor e ser mal compreendido. 
Para as pessoas sob stress crônico, este tipo de experiência pode acontecer repetidamentepelo menos em certas áreas de suas vidas. O cerne do desamparo aprendido é que quando os esforços da pessoa de controlar fracassam repetidamente, a pessoa não só para de lutar por aquele objetivo (desamparo) mas pode, também, de fato, deixar de tentar exercer o controle de alguma situação nova em que o controle seria possível. Em outras palavras, a pessoa pode aprender a ser desamparada por ter experimentado ocorrências repetidas de falta de controle. Por exemplo, em um experimento (Hiroto e Seligman, 1975) estudantes foram indicados para um de três grupos de treinamento inicial. Um grupo sofria um ruído forte que podia ser interrompido apertando-se um botão. O segundo grupo recebeu o ruído forte mas não tinha controle sobre o seu término. O terceiro grupo não sofria ruído. Na segunda sessão do experimento, todos os sujeitos foram expostos a ruído sem saberem que este podia ser interrompido movendo-se uma alavanca a sua frente. Apesar de que os grupos de "ruído controlável" e "sem ruído" rapidamente descobriram este fato, os sujeitos da condição inicial de ruído incontrolável não descobriram e, em vez disso, ouviam passivamente o ruido. eles haviam "aprendido", erroneamente que a situação de ruído era algo que êles não podiam controlar.
Seligman e seus colegas (p.ex., Maier e Seligman, 1976) afirmaram que o desamparo aprendido cria três déficits. O primeiro é o déficit motivacional, em que a pessoa desamparada não faz esforços para tomar as medidas necessárias para mudar as ocorrências. O segundo é o déficit cognitivo, em que a pessoa desamparada deixa de aprender novas respostas que poderiam lhe ajudar a evitar as ocorrências aversivas. O terceiro é o déficit emocional, em que o desamparo aprendido pode provocar depressão leve ou severa. 
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O Modelo de Desamparo Aprendido Reformulado 
O modelo de desamparo aprendido tem sido criticado por uma série de razões, incluindo o fato de não abordar as diferenças individuais e sua falta de atenção para a duração do desamparo (Abramson, Garber eSeligman, 1980). Em uma reformulação deste modelo (Abramson, Garber e Seligman, 1980) foi dado um status central às atribuições de causalidade do desamparo (fatores cognitivos). De acordo com o modelo reformulado, tais atribuições determinariam de modo crítico o quanto os sentimentos de desamparo poderiam tornar-se crônicos ou pervasivos. Três dimensões de atribuição são importantes para se produzir o desamparo. O primeiro é a externalidade- internalidade. Uma pessoa pode atribuir externamente o seu desamparo ("ninguém poderia fazer nada a respeito deste problema") ou internamente ("eu não poderia fazer nada a respeito deste problema"). As atribuições internas podem produzir um desamparo maior. Por exemplo, a perda do emprego devida a demissões por contenção de despesas pode produzir menos sentimentos de desamparo que uma perda de emprego devida a incompetência pessoal. A segunda dimensão é a estabilidade. Atribuições estáveis ("estes problemas vão me perseguir, onde quer que eu vá") produzem mais desamparo que atribuições instáveis ("simplesmente este emprego não é para mim"). A terceira dimensão é a globalidade, a extensão em que o desamparo está confinado a uma só esfera da vida ou se estende a muitas esferas. As atribuições globais ("eu sou uma pessoa incompetente") podem produzir um desamparo mais pervasivo que as atribuições não-globais ("eu não sou muito talentoso para este tipo de trabalho"). Conclui-se, portanto, que as causas de desamparo percebidas como mais internas, globais e estáveis produzem os decréscimos mais generalizados de motivação, cognição e emoção. 
Como se aplica o modelo do desamparo aprendido em algumas situações comuns de stress? Considere, por exemplo, que você está tentando enfrentar um relacionamento romântico em que você é continuamente decepcionado. Cada vez que você pensa que um problema está resolvido, êle ressurge ou um novo problema aparece em seu lugar. Eventualmente, você perde interesse na relação, pensa menos sobre ela e faz menos esforços para mantê- la. Com a repetição dos esforços mal-sucedidos, você pode concluir que fatores internos, estáveis e globais são responsáveis por isto. Consequentemente, você pode desistir de tentar na expectativa de que os relacionamentos futuros serão tão decepcionantes quanto os do passado. Pessoas que fogem até do encontro romântico mais casual se enquadram neste padrão. 
Ou, considere que você está tentando se sair bem em uma nova área do seu curso (como química) em que uma boa nota está sendo sempre inalcançável. Após esforços para escrever diversos tipos diferentes de trabalhos ou depois de estudar o material de uma forma diferente, você pode decidir-se a trancar o curso de vez. Você pode estudar pouco para a prova final e recusar cursos de química no futuro, na crença de que seus talentos claramente são para outras áreas.
Como o modelo de desamparo explica estas experiências de stress? Especificamente, a fase de desamparo, em que os esforços repetidamente fracassam, é análoga ao stress. O desamparo aprendido, quando o indivíduo desiste de responder tanto ao antigo quanto aos novos ambientes, é análogo da exaustão; os recursos estão esgotados e a atividade é mínima. A perspectiva de desamparo do stress pode também ajudar a explicar os pós-efeitos do stress, o fato de que o desempenho de muitas tarefas cai após a exposição prolongada ao stress. Estes pós-efeitos podem ser vistos como desamparo aprendido. 
O modelo reformulado do desamparo aprendido explica porque os eventos incontroláveis são mais estressantes que os controláveis. Se uma pessoa atribui sua falta de controle a fatores estáveis e imodificáveis, ela vai acreditar que nenhum esforço pessoal pode remediar a situação. Assim, seus recursos serão claramente inadequados para encarar as circunstâncias estressantes, uma condição que produzirá sentimentos subjetivos de stress ainda maiores. o modelo reformulado é útil também para compreender-se os efeitos benéficos das intervenções que aumentam o controle em períodos de stress. Ou seja, como notamos antes, os efeitos do stress são menos pronunciados quando os indivíduos recebem alguma resposta que lhes permite controlar ou acreditar que podem controlar o estressor (p.ex., Glass e Singer, 1972; Thompson, 1981). O argumento do desamparo afirmaria que quando a pessoa é encorajada a perceber que tem controle sobre um evento estressante, ela muda suas atribuições da causa do stress. Sua crença de que ela pode fazer ocorrer os resultados desejados é restaurada; assim, os déficits cognitivos, motivacionais e comportamentais associados ao desamparo são revertidos. 
Deve ser notado que, da mesma forma que no modelo original de desamparo aprendido, o modelo reformulado também tem seus problemas. A pesquisa não apoia uniformemente suas predições. Contudo, êle fornece uma perspectiva interessante do stress que pode ser útil para guiar as pesquisas e intervenções futuras. 
Em suma, nenhuma teoria explica todas as consequências negativas do stress. Cada uma pode explicar parte da resposta ou das reações de stress a tipos particulares de estressores. Outras teorias de stress também existem, e sem dúvida novas teorias serão desenvolvidas. A utilidade destas abordagens teóricas está na sua capacidade para esclarecer certos aspectos da resposta de stress, para sugerir novas formas de se encarar o stress e seus efeitos e para indicar novas formas de se manejá-lo. 
STRESS E DOENÇA 
Tendo definido o stress, examinado algumas de suas manifestações e explorado suas dimensões,podemos agora considerar diretamenta a questão: O stress causa doenças? Não há uma resposta simples para isto. A relação stress doença pode ser muito complexa, já que é influenciada por uma série de fatores pré-existentes e intervenientes. 
Modelos da Relação entre Stress e Doença. 
A rota Direta. Quais são as diferentes maneiras com que o stress pode ter impacto sobre a doença? Primeiro, existe a rota direta. O stress pode produzir mudanças fisológicas e psicológicas que podem conduzir ao desenvolvimento da doença; se precursores (indicadores) de doença, como fadiga e dores, que, se não forem tratados, podem levar à doença. Entretanto, nem todo mundo que é exposto à mesma fonte de stress desenvolverá uma doença. Fatores individuais ou ambientais podem intervir para interrromper esta trajetória entre stress e doença. Algumas pessoas podem agir contra o estressor cedo, antes que aconteça qualquer dano psicológico ou fisiológico. Por exemplo, um estudante pode decidir tirar a ansiedade sobre uma prova de sua cabeça ou um trabalhador insatisfeito pode deixar seu emprego. Outras pessoas podem intervir quando percebem os primeiros sintomas. Por exemplo, uma pessoa que se sente esgotada pode passar a comer bem, fazer exercícios e dormir mais prevenindo- se, assim, de ter uma doença de fato. Outra pessoa pode ignorar os mesmos sintomas, atentando para eles somente quando já se tornou doente de fato. Assim, a rota direta entre stress e doença é sujeita a considerável variabilidade, na medida em que as pessoas reagem diferentemente aos mesmos estressores e aos mesmos sintomas. 
A Rota Interativa. Um segundo modelo da relação stress-doença, que está sendo objeto de crescente atenção, pode ser chamado de Rota Interativa. Este modelo enfatiza a importância de vulnerabilidades psicológicas ou físicas pré-existentes na relação stress-doença, sugerindo que o stress leva à doença somente aquelas pessoas que têm uma vulnerabilidade inicial; o stress somente ou a vulnerabilidade somente não seriam suficientes para produzir doença. 
Já vimos um exemplo do modelo interativo em estudos sobre o efeito de superpovoamento e do ruído. Geralmente, o superpovoamento e o ruído provocam poucos efeitos deletérios sobre a saúde. Entretanto, nas populações vulneráveis, como as crianças, os idosos e os pobres, esses estressores têm efeitos negativos maiores. O papel do stress no desenvolvimento da hipertensão pode seguir um padrão semelhante. Ou seja, o stress pode ter um impacto crônico pequeno sobre os níveis de pressão sanguínea, exceto entre os indivíduos que são geneticamente predispostos à pressão alta. 
A Rota dos Comportamentos de Saúde. Um terceiro modelo da relação stress-doença afirma que o stresspode afetar indiretamente a doença por alterar os padrões de comportamento da pessoa. Considere, por exemplo, o caso hipotético de um homem que foi abandonado pela esposa. Se êles tiveram um casamento tradicional, o homem podia estar acostumado a ter sua comida preparada por ela; deixado por sua própria conta, êle pode comer mal ou não comer de todo. Se dividia sua cama com ela, êle pode ter dificuldade em dormir sozinho. Por causa de seu sofrimento, êle pode aumentar seu consumo de álcool ou cigarros. Na medida em que os hábitos de saúde são alterados pelo stress, a doença pode ser uma consequência (Conway et al., 1981). 
A Rota do Comportamento de Doença. Um quarto modelo da relação stress-doença afirma que o stress pode afetar o comportamento de doença sem causar doenças diretamente. De fato, as evidências de pesquisa indicam que as pessoas sob stress têm mais probabilidade de usar os serviços de saúde que as pessoas que não estão sob stress (Gortmaker, Eckenrode e Gore, 1982). O stress produz uma variedade de sintomas, incluindo ansiedade, depressão, fadiga, insônia, tremores, distração, suores e sobressaltos. Algumas pessoas confundem estes sintomas com sinais de doenças e procuram tratamento médico (p.ex., Eastman e McPherson, 1982). Em outros casos, os indivíduos podem desempenhar o papel de doentes, ficando em casa na cama, como forma de evitar os eventos estressantes que eles encontram em suas vidas diárias (Mechanic e Volkhart, 1961;Roghmann e Haggerty, 1973; Mechanic, 1972, 1978). O comportamento de doença traz benefícios secundários sob forma de atenção, simpatia e liberdade de responsabilidades indesejadas e pode ser assim uma forma de enfrentar a doença. Ao conduzir-se pesquisas sobre a relação entre stress e doença, deve-se garantir que se está medindo a própria doença e não apenas o comportamento de doença. 
Com estes três modelos diferentes da relação entre stress, doença e comportamento de doença em mente, podemos agora examinar as evidências de uma relação stress-doença. Evidentemente, é difícil ver-se esta relação diretamente. Não se pode colocar sujeitos dentro de um laboratório, expô-los a estressores de curta duração e esperar ver as consequências de doenças imediatamente. Portanto, a evidência de uma relação entre stress e doença é inferencial. Nós examinaremos diversos tipos de estudos que examinam esta relação. As pesquisas sobre eventos vitais, desgastes diários e morte súbita, todas tentam ligar doença a mudanças vitais. Os estudos sobre os estressores a nível social relacionam atributos das populações ou dos ambientes (tais como a taxa de desemprego) às taxas de doença. Os estudos de stress ocupacional exploram as relações entre as características do emprego, os sintomas do stress e o desenvolvimento de distúrbios específicos. 
Eventos Vitais Estressantes e Suas Consequências. 
Uma linha de pesquisa que tem explorado a relação entre stress e doença tem examinado o papel gerador de doenças dos eventos vitais estressantes. Estes variam desde eventos cataclísmicos como a morte de um cônjuge ou a demissão do emprego até eventos mais mundanos, mas ainda assim problemáticos, com ter que mudar de casa. 
Desde 1930 que o médico Adolf Meyer notava que eventos vitais sérios podem agravar problemas respiratórios, gastrointestinais e distúrbios cardiovasculares e êle especulou que tais eventos poderiam ser críticos para o surgimento destas e outras doenças. Mais dramaticamente ainda, Engel (1971) documentou o fenômeno da morte súbita em indivíduos que haviam sofrido tragédias em suas vidas. 
Um homem de 69 anos, ao voltar de uma visita ao túmulo de sua esposa que havia sido enterrada na véspera, bateu levemente no parachoque traseiro do carro à sua frente. Enquanto esperava no seu carro que a polícia completasse seu relatório, foi notado por uma testemunha saindo de seu carro, andando ao seu redor, voltando para dentro e caindo sobre o volante, morto (Engel, 1971, p. 774) 
Tais eventos são reconhecidamente raros, e alguns podem ocorrer por acaso somente. Ao admirarmo-nos com a história do marido e da esposa que morreram em um intervalo de 24 horas, devemos lembrar os milhões de maridos e esposas que não morrem assim. Contudo, a existência de tais eventos coincidentes propicia a especulação se existiria uma ligação entre eventos cataclísmicos, doenças e mesmo a morte. 
A Mensuração dos Eventos Vitais Estressantes. Com base nos trabalhos de Cannon, Selye e outros, pode-se especular que os grandes eventos vitais seriam estressantes por causa das adaptações que estes forçam as pessoas a fazer. Quando um organismo tem que fazer um ajustamento substancial ao ambiente, a probabilidade de esgotar suas reservas e abrir caminha para uma doença é maior. Com base nestes pressupostos, dois pesquisadores de stress, Holmes e Rahe (1967), testaram este raciocínio.eles desenvolveram a Social Readjustment Rating Scale (SRRS - Escala de Avaliação de Reajustamento Social), que apresenta uma lista de eventos potencialmente estressantes. Muitos destes eventos são bastante sérios e cada um tem o valor de um ponto. 
Como foram selecionados estes eventos e determinados estes valores? Através de extensa testagem, estes eventos foram determinados como sendo aqueles que, em média, forçam as pessoas a fazer a maioria das mudanças em suas vidas. O valores em pontos refletem a quantidade relativa de mudança que deve ser feita. Assim, por exemplo, se o cônjuge de uma pessoa morre; virtualmente todos os aspectos da vida são perturbados; assim, este evento tem o número mais alto de "unidades de mudança vital". Por outro lado, receber uma multa de trânsito pode ser aborrecido mas, por si, é improvável que provoque grandes mudanças na vida de alguém. 
Depois que os eventos vitais e seus valores de pontuação foram estabelecidos através da SRRS, foi desenvolvida a Schedule of Recent Experiences (SRE - Lista de Experiências Recentes). Este questionário auto-administrável pede a pessoa para examinar a lista de eventos do SRRS e marcar cada evento que lhe tiver ocorrido no último ano. Para obter um escore final, a pessoa simplesmente soma os pontos dos valores associados a estes eventos. Apesar de que todas as pessoas experimentam pelo menos alguns eventos estressantes durante o período de um ano, algumas experimentarão muitos; este é o grupo, de acordo com Holmes e Rahe, que é mais vulnerável a doenças. 
Uma olhada nos itens revela que alguns eventos positivos, como "casar-se" e "Natal", estão incluidos junto com eventos negativos. Como vimos antes, os eventos negativos parecem ser estressantes, enquanto os eventos positivos são uma fonte de alegria e satisfação. A rationale para a inclusão destes eventos positivos é que êles também obrigam o indivíduo a fazer mudanças. Qualquer pessoa que tenha planejado um casamento ou um nascimento pode afirmar isso. Assim, os eventos positivos, tanto quanto os negativos, podem causar desgaste no sistema, levando a doença. Entretanto, os tipos de eventos incluidos nesta escala têm sido uma fonte de controvérsia, que examinaremos a seguir. 
Como a SRE forneceu uma medida de stress extremamente necessária e relativamente objetiva, ela tem sido frequentemente usada para examinar a relação stress-doença. Tipicamente, o número de eventos vitais ou o total de pontos daqueles eventos vitais são somados pelo período de um ano e o score é correlacionado com as doenças sofridas nos últimos 6 meses. Alternativamente, os scores dos 6 meses anteriores podem ser somados e usados prospectivamente para predizer doenças nos próximos 6 meses. Rahe, Mahan e Arthur (1970), por exemplo, obtiveram os Scores no SRE de marinheiros que estavam para partir em cruzeiros de 6 meses, e foram capazes de predizer com algum sucess quem adoeceria e por quanto tempo. Theorell (1974) descobriu que homens que haviam morrido de ataque cardíaco súbito tinham tido um nímero maior de eventos vitais estressantes (segundo o relato de suas viúvas) nos últimos 6 meses do que uma população controle. A SRE também predisse distúrbios psicopatológicos, como depressão e esquizofrenia (Paykel, 1974). 
Resumindo-se os resultados de um grande número de estudos, nota-se que a capacidade da SRE de predizer doenças é muito modesta. As correlações raramente excedem .3, explicando tipicamente não mais do que 9 por cento da variância. Estes números indicam que a SRE prediz doenças, mas não muito bem.
Críticas ao Schedule of Recent Experiences 
Como uma medida de stress, a SRE tem sofrido severas críticas (p.ex., Hough, Fairbank e Garcia, 1976; Tausig, 1982; Kasl, 1983). Primeiramente, alguns itens da lista são vagos; por exemplo, "ferimento ou doença pessoal", poderia significar qualquer coisa entre um resfriado e um ataque cardíaco. Segundo, dado que os eventos têm pontos pré-definidos, as diferenças individuais na forma como os eventos são experimentados não são levadas em conta (Redfield e Stone, 1979). Por exemplo, uma "mudança na situação financeira" pode significar uma pequena mas bem aceita herança para uma pessoa ou uma perda de renda desastrosa para outra, ainda assim ambas receberão o mesmo número de pontos. Consequentemente, alguns pesquisadores pensam que as percepções das pessoas sobre o seu próprio nível de stress é um indicador de stress melhor do que medidas objetivas de eventos vitais (Cohen, Kamarck e Mermelstein, 1983). 
Outras críticas referem-se à natureza dos eventos em si. Como vimos antes, a SRE inclui eventos tanto positivos quanto negativos. Inclui também eventos que os indivíduos escolhem, como se casar, e eventos que simplesmente acontecem, como a morte de um amigo próximo. Alguns pesquisadores (p.ex., Sarason, Johnson e Siegel, 1978; Suls e Mullen, 1981; Billings e Moos, 1982; McFarlane et al., 1983) têm argumentado que estas diferenças são importantes e que os eventos não deveriam ser vistos da mesma forma independentemente de sua valência ou escolha. De fato, a pesquisa atual sugere que os eventos repentinos, negativos, inesperados e incontroláveis têm maior probabilidade de predizer doenças que os eventos que são positivos, esperados, de início gradual ou sob controle pessoal (Glass, 1977). Consequentemente, os pesquisadores sugerem que ao se somar somente os eventos indesejáveis se pode obter uma medida de stress e um preditor de doença melhor do que pela combinação de eventos positivos e negativos (Ross e Mirowsky, 1979). 
Existem também problemas na tentativa de se usar a SRE para se predizer doença. Muitas pessoas acreditam que o stress causa doenças. Portanto, quando lhes é pedido que relatem quanto stress e doença experimentaram em um dado período de tempo, elas podem distorcer ambos para que correspondam entre si. Existem outros vieses possíveis ainda. Por exemplo, no estudo de Theorell sobre os homens que morreram de ataque cardíaco, as viúvas relatavam um grande número de estressores relacionados ao trabalho, mas poucos estressores ligados ao lar; fazendo isto, elas podem ter evitado a culpa ou acusações pela morte de seus maridos. Uma terceira fonte de problemas é o fato de que as pessoas frequentemente se esquecem dos eventos vitais que experimentaram (Hurst, Jenkins e Rose, 1976). 
Uma outra dificuldade geral ao tentar-se estimar a relação stress-doença é o período examinado entre os dois. Como foi notado antes, usualmente o stress durante o período de um ano correlaciona-se com os episódios de doenças dos 6 meses mais recentes. Porém, é razoável supor que a crise de janeiro causou a gripe de junho? Ou que os problemas financeiros do mes passado causaram um câncer detectado este mes? Afinal, um câncer pode se desenvolver sem ser detectado por 10 ou 20 anos. Obviamente, estes são casos extremos, mas eles ilustram alguns dos problemas de se estudar a relação stress-doença ao longo do tempo. 
Pode parecer, pela severidade e diversidade das críticas à SRE que nós não deveríamos usá-la. De fato, uma série de instrumentos semelhantes que corrigem vários destes problemas são atualmente mais usados que a SRE (veja Sarason, Johnson e Siegel, 1978; Ross e Mirowsky, 1979). Entretanto, a SRE foi um dos avanços metodológicos do estudo do stress; e se suas limitações estão se tornando cada vez mais evidentes, é principalmente porque esta foi uma ferramenta de pesquisa extremamente necessária que mereceu grande uso. 
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Eventos Vitais Graves e Morte Súbita 
Uma compreensão da relação entre eventos vitais sérios e saúdenão estaria completa sem uma consideração sobre a síndrome de morte súbita. Da mesma forma que a pesquisa sobre as mudanças vitais, a síndrome de morte súbita ilustra a relação entre eventos estressantes cataclísmicos e doença, mas de forma extrema e rápida. 
A morte súbita parece depender de pelo menos dois fatores. O primeiro é uma fragilidade somática pré-existente de qualquer tipo, tal como uma debilidade cardíaca ou uma infecção. O segunda é a presença de algum choque inesperado, incontrolável e severo para o indivíduo, tal como a morte de um cônjuge, filho ou amigo (Cottington et al., 1980) uma perda de status no trabalho ou o fim de um casamento. Engel (1971) sugeriu que o incidente produziria uma sensação de completa perda do controle por causa dos sentimentos intensos de desamparo e desesperança. Ocorreria uma "síndrome de desistência", tal que a pessoa perdesse toda a vontade de seguir em frente. Este estado, combinado à fragilidade somática, pode produzir uma rápida e dramática mudança no estado físico do indivíduo. 
Como vimos antes, é fácil se superestimar e exagerar a frequência e o significado clínico deste tipo de morte, porque os incidentes, apesar de raros, são muito sugestivos. Entretanto, sua etiologia frequentemente é idêntica à de outras doenças ligadas ao stress; o processo de desenvolvimento da doença pode simplesmente ocorrer mais rápido do que em um caso usual de doença relacionada ao stress. 
Eventos Vitais Menores e Stress 
Em contraste com o trabalho sobre eventos vitais graves e doenças, alguns pesquisadores estão investigando agora o papel dos pequenos eventos vitais, ou dos desgastes diários e seu impacto cumulativo sobre a saúde e a doença. Tais desgastes podem incluir eventos como ficar preso em um engarrafamento de trânsito, fazer tarefas domésticas ou ter dificuldade em tomar pequenas decisões. Eventos estressantes menores podem, concebivelmente, exercer um impacto sobre o estado de saúde através de uma entre várias rotas. Primeiro, o impacto cumulativo de tais eventos estressantes pode por si mesmo predispor um indivíduo a adoecer. Segundo, tais eventos podem moderar a relação entre eventos vitais graves e doenças. Assim, por exemplo, se um evento vital grave ocorre em um momento em que os eventos vitais menores estão em um mínimo, o stress pode não ser tão grande quanto se ocorresse o contrário (Holmes e Holmes, 1970; McLean, 1976; Lewinsohn e Talkington, 1979; Monroe, 1983). 
Lazarus e associados (Lazarus e Cohen, 1977; Lazarus, 1980; Lazarus et al., 1980; Kanner et al., 1981) recentemente desenvolveram uma medida de eventos vitais estressantes menores, denominados "desgastes" (hassles). Em um estudo, (Kanner et al., 1981) 100 adultos de meia idade completaram a escala de desgastes por 9 meses consecutivos e relataram seus sintomas psicológicos, incluindo depressão e ansiedade. Os desgastes mostraram-se melhor preditores dos sintomas que os eventos vitais graves (veja também Monroe, 1983). Nem Kanner e associados nem Monroe encontraram qualquer evidência de que o impacto dos eventos vitais maiores sobre os sintomas psicológicos subsequentes fosse influenciado pela presença dos desgastes diários. 
Mais recentemente, a pesquisa tem ligado a presença de desgastes diários a diminuições da saúde física também (DeLongis et al., 1982). De fato, os desgastes mostraram-se um preditor de estado de saúde física melhor que os eventos vitais maiores. 
Assim, pode ser que em última instância o desgaste do dia-a-dia prediga a doença e o bem-estar psicológico melhor do que os eventos vitais mais graves e mais raros. 
Dentro desta mesma linha de interesse recente pelos efeitos dos eventos diários sobre a saúde e a doença, os pesquisadores começaram a examinar também se os eventos agradáveis da vida diária poderiam proteger as pessoas contra as doenças (Cohen e Hoberman, 1983). Ou seja, pequenos prazeres como brincar com um filho, ir a um jantar agradável com amigos ou ouvir a uma música favorita, poderiam de fato reverter os efeitos potencialmente danosos do stress. eles poderiam ajudar a restaurar os recursos psicológicos, fornecendo uma pausa no stress, ou ajudando as pessoas a tomar uma ação de confronto para dominar o stress (Lazarus, Kanner e Folkman, 1980). Consistente com esses argumentos, Cohen e Hoberman (1983) descobriram que os eventos vitais positivos melhoravam o sofrimento psicológico e os sintomas físicos de pessoas sob alto grau de stress. 
Recentemente, Lazarus e associados (Lazarus, Kanner e folkman 1980b) desenvolveu uma medida de eventos vitais agradáveis menores, que foi chamado de "medida de melhorias" (uplifts). Entretanto, até o momento não surgiram evidências de pesquisa definitivas quanto à relação destas melhorias seja com a sintomatologia psicológica, seja com o estado de saúde (Veja DeLongis et al., 1982). 
Em suma, a pesquisa que relaciona as mudanças causadas por grandes e pequenos eventos vitais com doenças sugere uma relação pequena porém consistente. As dificuldades em medir-se tanto as mudanças vitais quanto as doenças podem obscurecer parcialmente a força desta relação. Entretanto, é provável também que o pequeno grau de relação encontrado decorra do fato de que a ligação entre stress e doença é moderada por muitos outros fatores. 
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Stress de Nível Social e Doença 
Até o momento, nós examinamos as experiências pessoais dos indivíduos com o stress e a sua propensão a desenvolver doenças. Outra forma de os pesquisadores examinarem as ligações entre stress e doença tem sido relacionar medidas de stress de nível social com as taxas de doença da população. Como se mede o stress a nível social? Qualquer variável que indique quanta convulsão uma sociedade experimenta pode potencialmente ser usada como uma medida de stress da população daquela sociedade. 
Um exemplo é a taxa de desemprego. As áreas com altos níveis de desemprego devem estar sob maior stress do que as áreas com baixo nível de desemprego. Consequentemente, esperaríamos encontrar níveis mais altos de doença (medidos pelas internações hospitalares e consultas médicas, por exemplo) nas áreas com níveis mais altos de desemprego. Outro exemplo é a taxa com que as habitações mudam de dono. Se as pessoas em uma dada região geográfica se mudam com frequência, esperaríamos que estivessem sob maior stress do que se suas residências permanecessem estáveis. Consequentemente, esperaríamos encontrar uma taxa de doenças maior nas áreas com maior mobilidade geográfica. Um vasta literatura na sociologia explorou estas e outras questões semelhantes. Entretanto, é importante reconhecer que este é apenas mais um método para estudar-se a relação stress-doença. 
A alta mobilidade geográfica e a migração geralmente tem sido apontadas como circunstâncias estressantes que levam a taxas de doenças mais altas. Revisões recentes desta pesquisa, entretanto, (Micklin e Leon, 1978; Kasl e Berkman, 1983; Lindheim e Syme, 1983) sugere que esta relação pode não ser tão forte quanto se supunha antes (Kasl e Berkman, 1983). Parece que a mobilidade e a migração em si não são associadas com taxas mais altas de doenças. Entretanto, algumas das mudanças que a migração e a mobilidade geográfica produzem pode estar associadas com mais doenças. Por exemplo, a migração e a mobilidade geográfica estão frequentemente associadas à ruptura dos laços pessoais entre os indivíduos. Quando estes laços de apoio são rompidos, as doenças podem ser mais prováveis. Da mesma forma, quando as pessoas são removidas de suas circunstâncias biológicas,pessoais e de seu passado histórico, elas parecem apresentar taxas mais altasde doença. O desenraizamento e a falta de laços sociais que pode resultar da mobilidade geográfica e da migração pode também produzir um sofrimento psicológico maior (Lindheim e Syme, 1983). 
O desemprego pode ter um efeito semelhante. Uma pesquisa (Brenner, 1976) sugere que, com cada aumento de 1 por cento da taxa nacional de desemprego, ocorrem aproximadamente 2 por cento mais de mortes por doença cardíaca e cirrose, 4 por cento mais suicídios e 2 a 4 por cento mais primeiras internações em hospitais psiquiátricos. O desemprego, assim, produz stress, que é manifestado por maior sofrimento psicológico e maiores taxas de doenças. 
As culturas que estão sofrendo mudanças sociais e técnicas mais rápidas podem estar mais vulneráveis a certas doenças e distúrbios psicológicos. Estudos intensivos de enclaves étnicos que são perturbados pela intrusão de outra cultura mostram taxas de mortalidade, morbidade e acidentes mais altas. Por exemplo, os índios Papago, uma tribo do sudoeste dos Estados Unidos, tem sido cada vez mais expostos à cultura americana dominante em anos recentes. À medida que o contato aumentou, também aumentaram as taxas de acidentes, doenças físicas e distúrbios de comportamento, como o alcoolismo (Patrick e Tyroler, 1972). 
O status social tem sido também ligado à doença e ao sofrimento psicológico (Kessler, 1979; Lindheim e Syme, 1983). As pessoas nas posições mais baixas na sociedade têm as taxas mais altas de morbidade e mortalidade. Da mesma forma, as pessoas nas posições mais baixas da hierarquia organizacional têm taxas mais altas de distúrbios cardiovasculares (Lindheim e Syme, 1983). Por exemplo, os servidores civis de escalão mais baixo têm maior probabilidade de ter problemas cardiovasculares do que aqueles dos escalões mais altos do funcionariado. O status social baixo também tem sido correlacionado com o sofrimento psicológico (Kessler, 1979). 
Esses são apenas alguns exemplos de um conjunto crescente de evidências relacionando a mudança social, a ruptura social e o stress ao sofrimento psicológico e a doença. Deve ser notado que estes estudos não ilustram exatamente as rotas através das quais o stress pode produzir doença. Estes eventos estressantes mudam os hábitos de saúde, reduzem o apoio social ou aumentam as mudanças vitais? A pesquisa esclarecerá mais estas relações. No momento, ela claramente indica que não só as experiências individuais de stress, mas também o nível de stress de uma população permite predizer seu nível de doença. 
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O Stress no Trabalho 
Uma volumosa literatura tem examinado as causas e consequências do stress ocupacional. Os estudos sobre o stress ocupacional são importantes por várias razões. Primeiro, ajudam a identificar alguns dos estressores mais comuns na vida diária. Segundo, fornecem mais evidências sobre a relação stress-doença. Terceiro, o stress de trabalho pode ser um dos estressores preveníveis e, portanto, fornecer possibilidades de intervenção. Apesar de que nem todo o stress ocupacional pode ser evitado, o conhecimento dos fatores do trabalho que são estressantes levanta a possibilidade de se redefinir o trabalho e implementar intervenções de manejo de stress. 
Fatores estressantes no trabalho: 
Sobrecarga de Trabalho é um dos principais fatores que produz altos níveis de stress ocupacional. Os trabalhadores que se sentem obrigados a trabalhar demais ou por tempo muito longo em muitas tarefas sentem-se mais estressados (p.ex., Caplan e Jones, 1975) e correm mais riscos de saúde do que os trabalhadores que não sofrem sobrecarga. Um estudo de trabalhadores industriais com menos de 45 anos, por exemplo, descobriu que aqueles que trabalhavam 48 horas por semana ou mais tinham o dobro da incidência de morte por doença arterial coronariana que os trabalhadores em funções semelhantes que trabalhavam 40 horas por semana ou menos (Breslow e Buell, 1960). 
A pressão de trabalho também leva ao stress. Por exemplo, um estudo do corpo docente de uma universidade encontrou que quanto mais os professores se sentiam pressionados a terem bom desempenho, maior era o seu nível sérico de ácido úrico, um indicador de stress. A pressão de trabalho percebida, por sua vez, produzia a sobrecarga de trabalho, porque estes professores se sentiam obrigados a trabalhar mais e por mais tempo que seus colegas (French, Tupper e Mueller, 1965; Brooks e Mueller, 1966). 
Quando a sobrecarga e a pressão envolvem a responsabilidade por pessoas em vez da responsabilidade por coisas como produtos, o stress pode ser ainda maior. Um estudo comparava as taxas de doenças entre controladores de tráfego aéreo e aeronautas de segunda classe. Apesar de ambos os empregos serem altamente estressantes, os controladores de tráfego aéreo têm responsabilidade pelas vidas de muitas pessoas, enquanto os aeronautas não. Os resultados revelaram que a hipertensão era quatro vezes mais comum entre os controladores de tráfego aéreo enquanto a diabetes e a úlcera péptica eram mais de duas vezes mais comuns. Todas as três doenças tinham maior probabilidade de ser diagnosticadas mais cedo nos controladores de tráfego aéreo e tanto a hipertensão quanto as úlceras eram mais comuns entre os controladores dos aeroportos mais movimentados (Kasl e Cobb, 1976). 
O conflito de papéis e a ambiguidade do papel também estão associadas ao stress (p.ex., Caplan e Jones, 1975). Como foi notado antes, a ambiguidade do papel ocorre quando a pessoa tem poucas idéias claras sobre o que deve ser feito e não tem idéia dos padrões usados para avaliar o trabalho. O conflito de papéis ocorre quando a pessoa recebe informações conflitantes sobre as tarefas ou os padrões de trabalho de indivíduos diferentes. Assim, por exemplo se um professor é informado por um colega de que êle deveria publicar mais artigos, enquanto outro colega lhe aconselha a publicar menos artigos com melhor qualidade e ainda um terceiro colega lhe diz para melhorar seu desempenho em classe, este professor sofrerá conflito e ambiguidade de papéis. O conflito e a ambiguidade de papéis têm sido ligados a elevação crônica da pressão sanguínea, pulso elevado e outros precursores de doenças (p.ex., Kahn et al., 1964; french e Caplan, 1973; Shirom et al., 1973). 
A incapacidade de desenvolver relações sociais satisfatórias no trabalho também tem sido ligada ao stress ocupacional (LaRocco, House e French, 1980; House, 1981). Os ttrabalhadores que têm pouca oportunidade de interagir com outros estão menos satisfeitos com seu trabalho e podem apresentar níveis aumentados de catecolaminas (Cooper e Marshall, 1976). As relações sociais podem ser importantes não somente para combater o stress em si; elas podem tambem atenuar outros estressores do trabalho. Um estudo sobre trabalhadores de uma agência governamental descobriu que quanto maior a carga de trabalho, maior era a pressão sanguínea do trabalhador; entretanto, entre os empregados que tinham relações de apoio com seus supervisores, a carga de trabalho não se associava à pressão sanguínea alta. Assim, o apoio social pode atuar como um fator moderador que reduz algumas das demandas estressantes do papel de trabalho bem como seus possíveis efeitos danosos sobre a saúde (French, 1974; House, 1981). 
O desenvolvimento da carreira percebido como inadequado também tem sido ligado a sofrimento psicológico e precursores de doença. As pessoas que sentem que foram promovidas muito rapidamente ou muito lentamente, as pessoas que se sentem inseguras quanto ao futuro de seus empregose aquelas que sentem que suas ambições estão sendo frustradas nos seus empregos atuais sentem-se mais estressadas e mostram taxas mais altas de doenças, inclusive doenças cardiovasculares (Cooper e Marshall, 1976).
Finalmente, a falta de controle sobre o trabalho tem se relacionado a uma série de indicadores de stress, incluindo nível aumentado de secreção de catecolaminas, insatisfação no trabalho e absenteísmo. O papel de vários destes fatores de trabalho na relação stress-doença é ilustrado em um estudo de Frankenhaeuser sobre os trabalhadores de uma serraria sueca. ele focalizou particularmente os aplainadores (aqueles carpinteiros que aplainavam os cantos das tábuas), os serradores (que cortavam as tábuas em tamanhos pré-determinados) e os avaliadores (que decidiam sobre a qualidade das tábuas). Estes trabalhadores tinham serviços muito tediosos e repetitivos. eles não tinham controle sobre o ritmo de seu trabalho, que era determinado pela velocidade da máquina. O ciclo de trabalho tem uma duração de aproximadamente 10 segundos, exigindo que as decisões fossem tomadas rapidamente. E, obviamente, estas tarefas permitem pouco contato social. Frankenhaeuser descobriu que aqueles trabalhadores tinham altos níveis de catecolaminas, indicados por análises de urina. Comparadoscom outros trabalhadores da serraria, êles tinham uma alta taxa de dores de cabeça, pressão sanguínea elevada e distúrbios gastrointestinais incluindo úlceras. Este tipo de pesquisa fornece evidências convincentes sobre a importância do stress ocupacional no desenvolvimento dos precursores das doenças e das próprias doenças (veja também House et al., 1979). 
O stress ocupacional nem sempre resulta em doença ou em precursores de doença. O stress também aparece em outras formas que podem ser extremamente custosas para a organização. Muitos destes fatores podem representar os esforços dos trabalhadores para controlar ou reduzir o stress antes que este chegue ao ponto de causar doenças. Por exemplo, os trabalhadores que não podem participar ativamente nas decisões sobre seus empregos podem apresentar taxas mais altas de absenteísmo, rotatividade no emprego, atrasos, insatisfação com o emprego, sabotagem e baixos níveis de desempenho no emprego (Cooper e Marshall, 1976). Assim, em essência, estes trabalhadores tomaram seu stress em suas mãos e reduzem-no recusando-se passivamente a trabalhar tanto, ou por tanto tempo ou tão bem quanto seus empregadores aparentemente esperam. 
Reduzindo o Stress Ocupacional.
 Quais seriam algumas soluções para estes stresses do ambiente de trabalho? Uma proposta para mudanças foi apresentada por vários investigadores do stress organizacional (p.ex., McGregor, 1967; Kahn, 1981). Primeiro, os estressores físicos de trabalho, como o ruído, luzes fortes, superpovoamento ou extremos de temperatura devem ser reduzidos o mais possível. 
Segundo, deve ser feito um esforço para reduzir a imprevisibilidade e a ambiguidade nas tarefas esperadas e nos padrões de desempenho para reduzir o stress. Quando os trabalhadores sabem o que se espera que êles façam e em que nível, êles ficam menos estressados. 
Terceiro, envolver os trabalhadores o mais possível nas decisões que afetam sua vida profissional reduz o stress. Um série de corporações tem dado agora aos trabalhadores pelo menos algum controle sobre algumas facetas de seu trabalho, incluindo o horário de trabalho, o ritmo de realização da tarefa e a ordem em que as tarefas são realizadas, com aumentos correspondentes de produtividade e quedas no absenteísmo e nos atrasos (McGregor, 1967). Usar o grupo de trabalho primário, em vez de autoridades mais distantes na companhia como o órgão tomador de decisões também reduz o stress (Kahn, 1981). 
Quarto, tornar as tarefas o mais interessantes possíveis pode contribuir para reduzir o stress. Em algumas indústrias, os operários que antes trabalhavam na linha de montagem e antes eram responsáveis pela montagem apenas de uma pequena parte do produto, foram retreinados para executar diversas tarefas ou mesmo para montar o produto inteiro. Estes programas de "ampliação da função" ou "enriquecimento da função" produziram aumentos na produtividade e na qualidade dos produtos e reduziram a insatisfação com o emprego (McGregor, 1967). 
Quinto, fornecer aos trabalhadores oportunidades de desenvolver e promover relações sociais significativas pode reduzir o stress. Desenvolver equipes de trabalhadores no emprego; criar instalações de recreação e socialização nos horários de intervalo, almoço e nas horas livres após o expediente; e abrir estas instalações para as famílias dos trabalhadores para eventos após o expediente e em fins de semana foram todas estratégias usadas para tentar-se melhorar as relações sociais dentro das corporações (Cooper e Marshall, 1976). 
Sexto, recompensar os trabalhadores por seu bom trabalho em vez de enfocar a punição pelo mau trabalho aumenta o moral e fornece incentivos para fazer-se um trabalho melhor no futuro. A aprendizagem de evitação através de punição do mau desempenho é, em si, um método precário de modificar comportamento (Kahn, 1981; Hilgard e Bower, 1966). 
Finalmente, aqueles que estão em posição de supervisão no ambiente de trabalho podem estar atentos aos sinais de stress antes que o stress cause dano significativo. Por exemplo, os supervisores podem atentar para afetos negativos, como o tédio, a apatia e a hostilidade, entre os trabalhadores, já que as reações afetivas frequentemente precedem as reações somáticas e comportamentais ao stress mais severas. Da mesma forma, os bolsões de absenteísmo e atraso podem indicar tipos específicos de trabalho que podem requerer uma redefinição ou ampliação. 
Em termos gerais, então, a relação stress-doença tem sido claramente documentada no ambiente de trabalho e tem sido ligada a uma série de fatores especificamente ligados ao trabalho. Este conhecimento, por sua vez, fornece a base para uma série de intervenções importantes no ambiente de trabalho para reduzir o stress. Neste sentido, a literatura sobre o stress ocupacional fornece um bom modelo de prevenção de stress. Se é possível identificar os estressores precocemente através dos sinais de sofrimento psicológico e dos precursores de doenças, como a excreção de catecolaminas, podemos intervir na relação stress-doença antes que a doença ocorra. 
Neste capítulo, examinamos o stress e sua relação com a doença. Como vimos, o stress produz diversas mudanças, incluindo quedas de desempenho, reações emocionais, e mudanças psicofisiológicas e bioquímicas. Os fatores psicológicos são claramente importantes na experiência do stress. Um evento não será experimentado como estressante a menos que seja percebido como tal através do processo de apreciação. O stress, por sua vez, pode produzir doenças através da alteração dos hábitos de saúde e do comportamento de doente, pelo aumento do desgaste do sistema ou pela interação com vulnerabilidades pré-existentes. Consequentemente, é importante que os pesquisadores compreendam quais eventos têm maior probabilidade de ser apreciados como estressantes, de forma que possam ser mudados. A pesquisa sobre o stress no trabalho representa um esforço para identificar estressores e reduzir sua severidade na esperança de que as experiências concomitantes de sofrimento psicológico e doença sejam reduzidas. No próximo capítulo examinaremos outros fatores que podem moderar a relação stress-doença. O estudo do stress vem sendo feito há décadas; esperamos que com o avança da pesquisa, tanto suas causas quanto suas soluções sejam identificadas.Consequentemente, esta é uma área de pesquisa em expansão que continuará a ocupar os psicólogos da saúde nas décadas vindouras. 
PERSPECTIVAS HISTÓRICAS E ATUAIS SOBRE DOENÇAS PSICOSSOMÁTICAS ESPECÍFICAS
ÚLCERAS PÉPTICAS
De acordo com a teoria psicanalítica, as úlceras seriam consequência de um desejo intenso de receber amor, ligado a necessidades de gratificação oral. O paciente típico era descrito como sendo trabalhador, consciencioso, auto-confiante e sério, mantendo uma fachada de independência e agressividade para esconder uma insegurança e inferioriedade a nível profundo. Em geral, há pouca pesquisa que apóie este perfil.
A pesquisa recente desenvolveu vários modelos que relacionam emoções ao desenvolvimento de úlceras. Um modelo afirma que o paciente de úlcera tem um estilo de enfrentamento que lhe impede de expressar adequadamente suas emoções. Pesquisas demonstram que sentimentos de hostilidade e ansiedade podem produzir hipersecreção de ácido gástrico. Estas reações parecem ser especialmente fortes em resposta a eventos incontroláveis.
Outro modelo liga as úlceras à tomada de decisões. Um estudo antigo sobre "macacos executivos"descobriu que macacos que tinham que puxar uma alavanca pelo menos uma vez a cada 20 segundos para evitar um choque elétrico eram mais propensos a desenvolver úlceras do que macacos expostos ao mesmo choque sem acesso à alavanca. Alguns problemas metodológicos deste estudo tornaram os seus resultados ambíguos. Entretanto, permitem supor que as úlceras estejam relacionadas à quantidade de respostas de decisão que o organismo tem que emitir e a quantidade de feedback relevante que ele recebe; especificamente as lesões gástricas diminuem à medida que aumenta o feedback e à medida que o número de resposas diminui.
Finalmente, outra linha de pesquisa sugere que os pacientes ulcerosos podem ser menos responsivos, fisiologicamente, a estímulos afetivos e cognitivos moderadamente estressantes que os outros indivíduos. Ou seja, teriam padrões defeituosos de regulação psicológica e fisiológica em resposta ao stress, adotando respostas de enfrentamento inadequadas que contribuiriam para a formação de úlceras.
Geralmente úlceras são tratadas com controle dietético, antibióticos, antiácidos e, se necessário, cirurgia. Recentemente, entretanto, técnicas de controle comportamental foram consideradas eficientes para alguns pacientes. Adicionalmente tem sido usado o feedback eletromiográfico (EMG) para treinar relaxamento diante de situações estressantes com alguns pacientes. Esta resposta de relaxamento, aparentemente, ajuda a regular a atividade gastrointestinal.
ASMA BRÔNQUICA
As teorias antigas afirmavam que a asma se desenvolveria a partir da supressão de uma emoção intensa, especificamente o choro suprimido do indivíduo por sua mãe. A mãe, afirmava-se, contribuiria para o surgimento desse padrão sendo ou rejeitadora ou superprotetora. Os asmáticos eram descritos como sendo abertamente dependentes e hipersensíveis ou abertamente agressivos ou abertamente passivos. Entretanto, a pesquisa não apoiou nenhuma destas suposições sobre a etiologia ou o perfil do paciente de asma. De fato, nenhuma evidência liga o desenvolvimento de asma a qualquer fator psicológico ou social. A visão atual sobre a asma afirma que ela é um distúrbio alérgico, de base fisiológica sem causa psicológica conhecida.
Entretanto, os fatores psicológicos e sociais podem exacerbar ou complicar uma asma pré-existente. Eles podem tornar um indivíduo mais sensível a alergenos específicos ou afetar a frequência ou severidade do distúrbio. Fatores emocionais como medo, frustração, raiva e ansiedade, e eventos estressantes específicos, como uma briga em família, podem desencadear um ataque de asma.
Técnicas cognitivo-comportamentais tem sido empregadas no tratamento da asma, especialmente o aprendizado de técnicas de manejo de estresse e manejo de emoções.
COLITE
Historicamente, a colite era considerada como resultado de um relacionamento mãe-filho desordenado, que produzisse desamparo e desespero na criança. Se acreditava que a criança estivesse fixada na fase anal do desenvolvimento, sendo a colite uma expressão de raiva reprimida contra os pais ou figuras de autoridade. O paciente de colite era descrito como tendo um senso exagerado de limpeza, uma incapacidade de afastar-se de conflitos emocionais e com uma tendência a se preocupar com questões financeiras, além de ter uma vida sexual desajustada e um apego anormal ao genitor do sexo oposto. Entretanto, as evidências que confirmariam este perfil são muito fracas. De fato, a pesquisa sugere que quando os sintomas físicos da colite são tratados com sucesso, o comportamento negativista e infantilizado dos pacientes desaparece. Assim, os "fatores de personalidade" característicos destes pacientes podem ser de fato consequências, e não causas deste distúrbio.
Há alguma evidência de que estresses vitais cumulativos parecem anteceder o desenvolvimento da colite. Aparentemente, uma fraqueza biológica do cólon pode interagir com os eventos estressantes para produzir este distúrbio.
Apesar do tratamento tradicional ser feito com medicação e dieta, as técnicas de relaxamento e biofeedback tem se mostrado crescentemente úteis para ajudar os pacientes de colite a regularem sua atividade gastrointestinal.
ARTRITE REUMATÓIDE
Originalmente, a artrite reumatóide era considerada um distúrbio psicossomático. Se afirmava que as pacientes eram auto-sacrificadoras, conscienciosas, incapazes de demonstrar hostilidade, emocionalmente alienadas e socialmente introvertidas. Eram também descritas como ansiosas, deprimidas, abertamente dependentes e com baixa auto-estima.
Sabe-se agora que a artrite reumatóide não é um distúrbio uniforme, tendo várias subtipos. E não foram encontradas evidências diretas ligando emoções ou traços específicos de personalidade específicos ao surgimento desta doença. Entretanto, o stress tem sido ligado à exacerbação deste distúrbio. O sofrimento emocional, especialmente a depressão e a ansiedade, claramente acompanham e podem agravar a artrite. Além disso, o agravamento tem sido ligado ao stress vital, medido por scores de mudança vital ou de conflito marital. O tratamento típico é feito com analgésicos e anti-inflamatórios, mas potencialmente é possível enfrentar-se o problema com técnicas de manejo de stress.
DORES DE CABEÇA
Apesar de algumas dores de cabeça serem causadas por distúrbios neurológicos sérios, a vasta maioria dos episódios é tradicionalmente considerada como sendo de origem psicossomática. As assim-chamadas dores de cabeça psicossomáticas são classificadas em dois tipos: dores de cabeça de contração muscular, causadas por contração prolongada de músculos da cabeça e do pescoço, e as dores de cabeça vasculares, causadas por aumento do fluxo sanguíneo intracraniano. As contrações musculares provocam uma dor surda na cabeça e o pescoço, que pode cobrir todo o couro cabeludo. Historicamente, as dores de cabeça de contração muscular eram vistas como uma comunicação simbólica de sofrimento ou de ansiedade. Já as dores de cabeça vasculares, eram tidas como consequência de uma personalidade marcada por uma necessidade de aprovação, um estilo de desempenho meticuloso e abertamente consciencioso, uma incapacidade de lidar com a agressão e uma excessiva preocupação com detalhes.
Sabe-se agora que os portadores de dores de cabeça não diferem, na sua personalidade, de outras pessoas, no entanto, o stress ainda é considerado como implicado na causa das dores de cabeça e na sua recuperação. Consequentemente, as dores decabeça são frequentemente tratadas através de técnicas de manejo de stress, especialmente o biofeedback e os métodos de relaxamento.
DISMENORRÉIA
A dismenorréia afeta pelo menos 35% das adolescentes, 25% das universitárias e 60% a 70% das mulheres nos trintas e quarentas anos. É a principal causa isolada de ausência ao trabalho entre mulheres. Existem dois tiposde dismenorréia. A espasmódica começa com o princípio da menstruação e é sentida como dor abdominal geral e contraturas. A dismenorréia congestiva, por outro lado, ocorre no período pré-menstrual e é caracterizada por um desconforto abdominal generalizado. Usualmente a dismenorréia é tratada com analgésicos e, nos casos severos, com hormônios.
Historicamente a dismenorréia era vista como um sintoma de conflitos sexuais, como uma expressão de conflito acerca da sexualidade, ou como uma expressão de luto pelo fracasso em se iniciar uma gestação. Apesar de existir pouco apoio para o papel de fatores de personalidade no desenvolvimento da dismenorréia, a maioria dos pesquisadores acredita que tanto fatores fisiológicos quanto psicológicos estão envolvidos neste distúrbio. Por exemplo, quando a paciente percebe os primeiros sinais de que o período menstrual está chegando, ela pode se tornar mais sensível ao desconforto físico e interpretá-lo como estando relacionado ao seu período menstrual.
Recentemente pesquisadores avaliaram a eficiência de vários métodos de relaxamento para o controle da dismenorréia, tais como o biofeedback e a dessensibilização progressiva. Os efeitos do biofeedback não se mostraram superiores aos de outras formas de relaxamento. No geral, os métodos de relaxamento tem apresentado algum sucesso no tratamento deste distúrbio comum.
STRESS E CÂNCER
Muitos fatores dificultam a pesquisa sobre o câncer. Muitos tipos de câncer são específicos de uma dada espécie. E as espécies variam muito em sua vulnerabilidade ao câncer. Por exemplo, ratos desenvolvem muitas variedades de câncer, enquanto macacos desenvolvem poucas. Mesmo as variedades de câncer que se desenvolvem em muitas espécies, podem variar de uma espécie para outra. Por exemplo, o câncer de mama em cães é muito diferente do de seres humanos. Muitos tipos de câncer têm ciclos de crescimento longo e irregular, o que dificulta seu estudo. O período de desenvolvimento para que um tumor seja detectável pode variar de 2 a 17 anos. Finalmente, há grande variabilidade intra-específica, de forma que três indivíduos expostos ao mesmo carcinógeno podem desenvolver tumores diferentes, ou um indivíduo pode desenvolver um tumor, enquanto os outro permanecem livres de tumores.
QUEM DESENVOLVE CÂNCER? UM PERFIL COMPLEXO
A distribuição desta doença na população aumenta a complexidade do perfil do câncer. Muitos cânceres parecem ser transmitidos nas famílias. Entretanto, isso não significa que exista somente uma predisposição genética hereditária para o câncer. Muitas coisas são transmitidas nas famílias além dos genes, como as dietas e o estilo de vida que pode afetar a incidência de uma doença. Alguns cânceres parecem ser etnicamente determinados. Por exemplo, o câncer de mama é extremamente comum entre mulheres da Europa setentrional enquanto são relativamente raros entre asiáticas. Já, as nipo-americanas se tornam cada vez mais susceptíveis à medida que aumenta o tempo que elas vivem nos Estados Unidos e à medida que elas adotam a cultura americana. A probabilidade de se desenvolver alguns tipos de câncer muda com o status socioeconômico. Por exemplo, mulheres brancas têm mais probabilidade de desenvolverem câncer de mama que mulheres negras, mas as mulheres negras que sobem na hierarquia socioeconômica têm a mesma taxa de câncer de mama que as mulheres brancas do seu nível socioeconômica.
As pessoas casadas, especialmente os homens casados, desenvolvem menos câncer que as pessoas solteiras. A única exceção a esse padrão são os cânceres relacionados à atividade sexual, como o prostático e o cervical. Essa função protetora do casamento, até o momento, não foi claramente compreendida. Talvez seja decorrente da presença de uma fonte regular de apoio social, da regularidade dos hábitos de saúde, ou de algum outro fator ainda não identificado. Os fatores dietéticos também estão implicados no desenvolvimento do câncer. O câncer é mais comum em pessoas crônicamente mal nutridas e entre as que têm alta ingesta de gorduras, aditivos alimentares e álcool.
A RELAÇÃO ENTRE STRESS E CÂNCER
O papel dos fatores de personalidade no desenvolvimento do câncer vem sendo discutido há séculos. Historicamente, se atribuía o câncer de mama a conflitos em relação à maternidade e a feminilidade e a uma tendência masoquística envolvendo uma incapacidade de descarregar emoções negativas e hostilidade não-resolvida em relação à figura materna. Como em outros modelos de relação entre personalidade e doença específica, há pouca evidência que apóie esta posição.
Uma linha de investigação mais promissora explora a idéia de uma personalidade propensa ao câncer. Há décadas, há o estereótipo de que uma personalidade propensa ao câncer é um indivíduo aquiescente, fácil de conviver, que reprime as emoções que possam interferir com um funcionamento social suave. A pessoa propensa ao câncer é descrita como sendo inibida, super-socializada, conformada, compulsiva e depressiva, tendo dificuldade especialmente em expressar tensão, raiva, ou ansiedade, apresentando-se como agradáveis, calmas, obedientes e passivas, adotando os mecanismos de defesa do ego de negação e repressão.
Alguns estudos sobre a personalidade propensa ao câncer, sofreram de problemas metodológicos que tornam impossível determinar se os fatores de personalidade afetam o desenvolvimento do câncer. Entretanto, estão começando a surgir novas evidências que apóiam, ao menos parcialmente, este perfil. Usando scores do teste MMPI aplicado alguns anos antes, Dattore e outros autores descobriram que os perfis psicológicos de pacientes recém diagnosticados de câncer diferiam dos de pessoas não-cancerosas em duas escalas, apresentando maior tendência a reprimir suas emoções e uma tendência a relatar menos depressão.
Observa-se, também, que fatores de personalidade podem afetar o curso da doença. Especificamente, descobriu-se que um curso rápido do câncer, terminando em morte a curto prazo ocorre mais entre pacientes polidos, não-agressivos e aquiescentes, enquanto um curso mais longo está associado a uma postura mais raivosa e combativa em relação à doença e aos profissionais da saúde. Esta agenda de pesquisa continua promissora.
Outra abordagem que examina a relaçãoenre stress e câncer focalizou os grandes eventos vitais e seu efeito no desenvolvimento de câncer. Geralmente, tanto estudos com humanos quanto com animais sugerem tal ligação. Animais expostos a estressores como o superpovoamento apresentam taxas mais altas de tumores malignos. Estudos retrospectivos com pacientes cancerosos sugerem que estas pessoas sofreram uma taxa mais alta de eventos vitais estressantes antes do surgimento do câncer. E alguns estudos prospectivos também evidenciaram tal ligação.
O surgimento do câncer parece associar-se mais a eventos incontroláveis que a eventos controláveis. Por exemplo, em um estudo, ratos receberam implantes de uma preparação de tumores cancerosos e foram em seguida expostos a três tipos de condição: choque elétrico inescapável, choque escapável ou ausência de choque. Uma quantidade significativamente menor dos ratos que sofreram choque inescapável conseguiu rejeitar os tumores que os ratos dos outros dois grupos.
A pesquisa com seres humanso apresentou resultados semelhantes. Indivíduos apresentam um perfil psicológico de grande desesperança são mais susceptíveis ao câncer, apresentando uma longa história de pouca atividade, devoção a causas com pouco ou nenhum sentimento de sucesso ou prazer, pouco sentido de responsabilidade por seu desempenho e alta susceptibilidade ao fracasso.
Estressores específicos, especialmente a falta de apoio social, têm sido ligados também ao surgimento e ao desenvolvimento do câncer. Por exemplo, a perda de pessoas amadas tem sido relacionada a uma maior incidência de câncer. A falta de laços familiares na infância prediz melhor o câncer do que outras doenças crônicas, como a hipertensão ou a doença cardíaca coronariana. A ausência deuma rede de suporte social tem sido verificada em conjunto com uma maior incidência de câncer e um curso mais rápido da doença.
Um série de pesquisas tem apontado uma ligação entre o stress e o câncer através do sistema imune. Os pacientes de câncer apresentam uma redução da competência imunológica, sendo às vezes tratados com sucesso com terapias voltadas para a melhoria do funcionamento do funcionamento imunológico.
STRESS E A RESPOSTA IMUNOLÓGICA
Nesta sessão examinamos alguns dos efeitos do stress sobre a imunocompetência, sendo consideradas medidas de funcionamento imunológico tais como a citotoxidade dos linfócitos, a capacidade dos linfócitos se reproduzirem em presença de substâncias mitogênicas, a capacidade dos linfócitos de produzirem anticorpos, a proporção de celulas T supressoras e helper e a atividade fagocitária, entre outras.
Uma considerável quantidade de pesquisas aponta a influência do stress sobre a susceptibilidade individual a certas doenças através da supressão da resposta imune. Por exemplo, a supressão dos linfócitos em animais ocorre após a exposição a ruido intenso, choque elétrico, separação de mães e filhotes e separação dos pares.
O estudo de populações humanas sob stress aponta resultados semelhantes. Em um estudo clássico, Ishigami (1919), já se verificava a redução da atividade fagocitária de tuberculosos durante períodos de excitação emocional. Infecções respiratórias agudas foram relacionadas ao stress. Pesquisas com crianças mostram um aumento nas taxas de doenças infecciosas durante períodos em que suas famílias estão sob stress. Em adultos, eventos estressantes foram relacionados a doenças infecciosas tais como o resfriado, recorrências de herpes e mononucleose. Foi encontrada também uma supressão da produção de linfócitos diante de estimulação mitogênica após a perda de cônjuges, e verificou-se imunosupressão em situações estressantes da vida universitária, tais como provas finais.
Os estilos de enfrentamento das pessoas parecem relacionar-se também com outros aspectos funcionamento imunológico. Por exemplo, verificou-se que as reações dos anticorpos a vacinas são mais fortes em pacientes com escores mais altos de força-do-ego (sentimentos de valor próprio e competência) do que naqueles com escore mais baixos. Por outro lado, pessoas com grande necessidade de poder que tentam restringir tais necessidades têm mais vulnerabilidade a doenças infecciosas e mostram redução da imunocompetência. Da mesma forma, pessoas que relatam sofrer de um número maior de sintomas psiquiátricos apresentam menor atividade imunológica do que os que apresentam menos sintomas. A depressão tem sido ligada à susceptibilidade a doenças infecciosas e à recuperação mais lenta de doenças. Mais recentemente, surgiram evidências diretas da relação entre depressão e supressão da atividade dos linfócitos e das células T. Estas observações são interessantes por vários motivos. Primeiro, a depressão pode ser um dos resultados do desamparo. Segundo, a depressão tem sido apontada como parte da constelação de características da personalidade propensa ao câncer. Terceiro, a depressão e estados similares tem sido relacionada a distúrbios auto-imunes, como a artrite reumatóide.
A relação entre stress e o sistema imune é ainda mais complexa quando é considerada ao longo do tempo. Especificamente, o stress crônico pode reduzir a imunocompetência inicialmente, mas pode aumentar a resposta imune mais tarde. Por exemplo, a privação de sono e a exposição a ruidos fortes tem sido ligados a uma redução seguida de um aumento da atividade de fagócitos e linfoblastos. Estes resultados se ligam com uma literatura geral que afirma que quantidades moderadas de stress físico no início da vida de um organismo podem protegê-lo dos efeitos adversos do stress mais tarde, estando associadas também a um aumento da imunocompetência. Não se sabe, contudo, se o stress social tem também o mesmo efeito sobre o funcionamento imunológico.
Várias linhas de pesquisa sugerem que as respostas endócrinas ao stress, especificamente as catecolaminas e os cortecosteróides, teriam efeitos imunosupressivos. Os corticosteróides tem efeitos antiflamatórios e reduzem a atividade dos linfócitos diante de estimulação mitogênica, além de diminuir sua capacidade de destruir células inf\vasoras. Em essência, existem várias evidências sugestivas, sendo esta uma área de pesquisa das mais promissoras num futuro próximo.
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HEALTH PSYCHOLOGY. Shelley E. Taylor. 1986. 
Capítulo 7: STRESS AND THE DEVELOPMENT OF SPECIFIC ILLNESSES 
Como vimos no capítulo 6, o stress está claramente envolvido no desenvolvimento de doenças. A pesquisa sobre os grandes eventos vitais, os pequenos eventos vitais, os indicadores sociais de stress e o stress ocupacional confirma a existência de uma ligação entre stress e o desenvolvimento de doenças. Entretanto, ainda temos poucas evidências específicas acerca da forma exata como esa relação se desenvolve. Esta evidência pode ser fornecida em parte pelo exame dos diversos estudos específicos e o papel do stress em sua etiologia. Este é o objetivo do presente capítulo. Primeiramente consideraremos os distúrbios psicossomáticos e veremos como a ligação stress-doença foi conceituada historicamente. Neste contexto, examinaremos as abordagens históricas e atuais aos distúrbios psicossomáticos, ou seja, os distúrbios que se acredita que seriam causados ou fortemente influenciados pelo estado psicológico do paciente (Weiss, 1972). 
Focalizaremos, depois, alguns dos principais problemas de saúde atuais em que se sabe ou se acredita que o stress está envolvido. Esta abordagem extensa incluirá a hipertensão, as doenças cardíacas, o câncer e o funcionamento imunológico. 
PRIMEIROS TRABALHOS SOBRE OS DISTÚRBIOS PSICOSSOMÁTICOS 
No fim do século dezoito e início do século dezenove, os médicos e pesquisadores acreditavam que a maioria das doenças era causada por fatores orgânicos, mas que umas poucas doenças específicas seriam psicossomáticas. Esta distinção, evidentemente, não tem mais tanto sentido, porque os fatores psicológicos, incluindo as respostas ao stress, têm sido apontados como envolvidos em uma grande variedade de distúrbios orgânicos (Leigh e Reiser, 1977). Entretanto, é útil examinarmos o enfoque histórico sobre os distúrbios psicossomáticos por várias razões. Primeiro, êle fornece o contexto de grande parte da pesquisa atual sobre stress-doença. Segundo, êle ilustra uma forma específica de se pensar sobre a relação causal entre stress e doença. Terceiro, este conjunto de literatura define coletivamente um conjunto de distúrbios em que se acredita que a contribuição causal psicólogica seria particularmente substancial (Weiss, 1972; Wittkower e Lipowski, 1966). 
OTrabalho de Freud sobre a Histeria de Conversão 
Uma das primeiras discussões formais sobre a relação stress-doença surgiu do trabalho de Freud sobre a histeria de conversão. De acordo com Freud, conflitos inconscientes específicos poderiam produzir distúrbios físicos específicos que simbolizariam os conflitos psicológicos reprimidos. Na histeria de conversão, o paciente converte o conflito em um sintoma através do sistema nervoso voluntário, tornando-se relativamente livre da ansiedade que o conflito produziria de outra forma (Cameron, 1963). 
Em alguns dos casos relatados por Freud, o distúrbio produzido era biologicamente impossível. Por exemplo, a anestesia em luva, em que somente a mão (mas não outras partes do braço) perde a sensação, era uma reação de conversão comum. Este distúrbio não pode ser organicamente causado, porque as vias neurais que conduzem as sensações da e para a mão também servem ao resto do braço. Assim, a base psicossomática para tais distúrbios parece ser bastante clara. 
Da mesma forma, considere