Malária: Problema Mundial de Saúde Pública

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INTRODUÇÃO
A malária é considerada um problema mundial, pois registram-se milhares de mortes por ano (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2010) pela doença, e por acometer a população das áreas mais pobres. É uma doença infecciosa amplamente distribuída pelas regiões tropicais e subtropicais, transmitida pela picada de mosquitos do gênero Anopheles e o agente etiológico são os protozoários do gênero Plasmodium. Apresenta evolução grave e potencialmente fatal quando não diagnosticada rapidamente e tratada corretamente.
MALÁRIA
A malária é um grave problema de saúde pública para o mundo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que por ano ocorram 219 milhões de novos casos e cerca de 660 mil mortes, principalmente em crianças menores de 5 anos e mulheres grávidas. (OMS, 2017).
No Brasil, a área endêmica compreende a região amazônica brasileira, incluindo os estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranhão, totalizando 808 municípios. (MARQUES, 2001).
A malária é uma doença com alto potencial epidêmico, sofre grandes variações devido à brusca mudanças climática e socioambientais, principalmente, variações na qualidade e quantidade de intervenções de controle. Existe um maior grau de contaminação da malária no período sazonal, onde ocorre a transição das estações úmida e seca. De uma forma geral, a sazonalidade da malária é diferente em cada estado da região amazônica. (MISNISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
Agente etiológico
Um dos mais sérios problemas de saúde pública, a malária, mundialmente é uma doença infecciosa causada por protozoários do gênero Plasmodium e transmitida ao homem por fêmeas de mosquitos do gênero Anopheles, produzindo febre, além de outros sintomas. Quatro espécies de Plasmódio podem causar a doença: P. falciparum, P. vivax, P. malariae e P. ovale (essa, de transmissão natural apenas na África). (BRASIL; et al. 2007).
Katzung, (2017), diz que, embora todas as espécies possam provocar doença significativa, o Plasmodium falciparum é responsável pela maioria das complicações graves e mortes além de promover um problema terapêutico importante, a resistência medicamentosa.
O Brasil utiliza a Estratégia Global de Controle Integrado da Malária, ação conjunta entre governo e sociedade, objetivando alcançar através do diagnóstico precoce e preciso com tratamento imediato e eficaz para cada caso. (OMS, 2005).
Tradicionalmente, o diagnóstico da doença é feito pela visualização microscópica do plasmódio em exame da gota espessa de sangue, corada pela técnica de Giemsa ou de Walker. Essa técnica exige pessoal treinado e experiente no exame de distensões sanguíneas. (COSTA; et al. 2009).
1.3. Transmissão da malária 
O período de transmissibilidade natural da malária está ligado à existência de portadores de gametócitos (reservatórios humanos) e de vetores. Existem centenas de espécies de anofelinos com potencial de transmitir a malária. No Brasil, cerca de cinco espécies são importantes, é primariamente um patógeno de macacos, porém foi recentemente reconhecida como causa de doença grave em humano. (MISNISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Segundo Katzung 2017, existe uma nova espécie P. knowlese.
Costumeiramente, esses insetos evoluem em águas limpas e sombreadas de remansos de rios, córregos, igarapés, lagoas, represas, açudes, valetas de irrigação, alagados e pântanos. Por sua vez, a malária pode ser transmitida acidentalmente por transfusão de sangue contaminado com plasmódio, pelo compartilhamento de seringas em usuários de drogas ilícitas ou por acidente com agulhas e lancetas contaminadas. Há, ainda, a possibilidade de transmissão neonatal. (MISNISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
1.4. Manifestações clínicas 
Os sintomas da malária envolvem a febre, calafrio e dor de cabeça. Sintomas gerais como mal-estar, dor muscular, sudorese, náusea e tontura, podem preceder ou acompanhar a tríade sintomática. Contudo, esse quadro clássico pode ser alterado pelo uso de drogas profiláticas ou aquisição de imunidade, e muitos desses sintomas podem ou não estar presentes e até mesmo todos podem estar ausentes. Nos casos complicados, podem ainda ocorrer dor abdominal forte, sonolência e redução da consciência, podendo levar ao coma nos casos de malária cerebral. (CHAGAS; et al. 2005).
No Manual de diagnóstico laboratorial da malária, (2005); consta que, a ausência de parâmetros clínicos específicos que permitam confirmar a infecção justifica a necessidade de métodos laboratoriais para o diagnóstico da malária. E, a infecção de indivíduos não imunes pelo P. falciparum pode resultar em forma grave e complicada, caracterizada pelo acometimento e disfunção de vários órgãos ou: sistema nervoso central, sistema hematopoiético, aparelho respiratório, fígado, sistema circulatório, rins e coagulação sanguínea. Assim, todo paciente portador dessa espécie de plasmódio deve merecer atenção especial, de modo a receber tratamento imediato, essencial para prevenir tais complicações.
1.5 Fármacos antimaláricos
Segundo Katzung, (2017); a cloroquina tem sido o medicamento referencial para tratamento e quimioprofilaxia da malária desde a década de 1940, mas sua utilidade contra o P.falciparum foi gravemente comprometida pela resistência medicamentosa. A cloroquina permanece sendo o medicamento preferencial para tratamento do P. falciparum sensível e de outras espécies de malária humana. 
“[...] a cloroquina é uma 4-aminoquinolina sintética formulada como sal de fosfato para uso oral. Ela é absorvida rapidamente e quase por completo no trato gastrintestinal, atinge concentrações plasmáticas máximas em cerca de três horas e é rapidamente distribuída para os tecidos. A cloroquina possui um volume de distribuição aparente muito grande, de 100 a 1000 Litros por quilogramas. E é lentamente liberada dos tecidos e metabolizada. Ela é excretada principalmente na urina, com meia-vida de eliminação terminal muito mais longa, de 1 a 2 meses.” (KATZUNG, 2017).
A cloroquina é um esquizonticida de alta eficiência no sangue, é moderadamente efetiva contra os gametófitos de P. vivax, P. ovale e P.malariae, mas não contra aqueles de P. falciparum. A cloroquina não é ativa contra os parasitas no estágio hepático. Ela provavelmente age concentrando-se nos vacúolos alimentares do parasita, impedindo a biocristalização do produto de clivagem da hemoglobina, e heme, em hemozoína e, assim provocando toxicidade para o parasita por acúmulo de heme livre. A resistência a cloroquina pode ser revertida por determinados agentes: verapamil, desipramina e clorfeniramina. (FERREIRA; et al. 2006).
“[...] a cloroquina costuma provocar náuseas, vômitos, dor abdominal, cefaleia, anorexia, mal-estar, turvação da visão e urticaria são raros. A administração após as refeições pode reduzir alguns efeitos adversos. As rações raras incluem hemólise nas pessoas com deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase, comprometimento auditivo, confusões, agronulocitose, dermatite esfoliativa, alopecia, esbranquiçamento dos canelos, hipotensão e alterações eletrocardiográficas. A administração em longo prazo de doses altas de cloroquina para doenças reumatológicas pode resultar em ototoxicidade irreversível, retinopatia, miopatia e neuropatia periférica, mas essas reações raramente são observadas com a dose padrão semanal para quimioprofilaxia. Infeções intramusculares ou infusões intravenosas de cloroquina podem resultar em hipotensão grave e parada respiratória e cardíaca, e devem ser evitadas.” (KATZUNG, 2017).
A cloroquina em geral, não deve ser utilizada nos pacientes com anormalidades retinianas ou com miopatia. A cloroquina deve ser usada com cautela nos pacientes com transtornos hepáticos, neurológicos ou hematológicos. O agente antidiarreico caolim e os antiácidos com cálcio e magnésio interferem com a absorção da cloroquina e não devem ser administrados concomitantemente. A cloroquina é considerada segura na gravidez e para crianças pequenas. (CUNICO; et al. 2008).
“[...]A primaquina é uma 8-aminoquinolina altamente ativa contragametócitos de todas as espécies de malária humana e contra hipnozoítos do P. vivax. Este efeito hipnozoiticida da primaquina é função da dose total e não da duração do tratamento. A primaquina tem ação profilática causal. Alta toxicidade em uso prolongado. A primaquina atua também contra as fases assexuadas sangüíneas, mas somente em doses elevadas que, podem ser tóxicas.” (GOODMAN; et al. 2003).
A primaquina é contraindicada durante a gravidez devido ao risco de hemólise em fetos, que são deficientes de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD). Também não é indicada em crianças menores de seis meses, pela mesma razão, e ainda porque pode causar hipoplasia ou aplasia medular. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
A primaquina é rapidamente absorvida quando tomada por via oral. A concentração máxima no plasma ocorre dentro de 1-3 horas, com meia-vida de cerca de cinco horas. É rapidamente metabolizada no fígado, e somente uma pequena porção é excretada inalterada, indicando extensa reciclagem intrahepática. (FERREIRA; et al. 2006).
“[...] duas vias metabólicas importantes foram descritas para a primaquina. Uma leva à formação de 5-hidroxiprimaquina e 5-hidroxidimetilprimaquina (estas possuem ação antimalárica e ambas causam a formação de metahemoglobina); a segunda via resulta na formação de N-acetilprimaquina e um ácido desamino-carboxílico. O metabólito do ácido carboxílico é o principal metabólico em seres humanos e não parece ser ativo contra os plasmódios.” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). 
Consta registrado em Cunico; (2008) que os feitos colaterais tais como anorexia, náusea, vômito, dores abdominais e cólicas estão relacionados com a superdosagem. 
Contraindicações na gravidez e para crianças com menos de seis meses, em virtude do risco de hemólise; qualquer afecção que predisponha à granulocitopenia, incluindo artrite reumatóide ativa e lúpus eritematoso. (KATZUNG, 2017).
Nas superdosagem podem ocorrer sintomas gastrointestinais, fraqueza, meta-hemoglobinemia, cianose, anemia hemolítica, icterícia e depressão da medula óssea. Não existe nenhum antídoto específico e o tratamento é sintomático. (RANG; et al. 2007).
Na quinina existem muitas apresentações de sais próprios, tanto em comprimidos quanto em injetáveis. Logo, a quinina é eficaz contra o P. falciparum, sendo usada isoladamente em áreas onde as cepas dessa espécie ainda não desenvolveram resistência, ou em associação com antibióticos para aquelas áreas com comprovada resistência a este antimalárico. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
Para malária sem complicações, a quinina deve ser administrada. (HEINECK; et al. 2006).
Não existe apresentação líquida disponível em nosso meio difícultando o seu uso para crianças. Recomendam-se doses de ataque - 20 mg/kg (1ª dose) de quinina no tratamento da malária grave e complicada para estabelecer, em poucas horas, o nível ótimo do medicamento no sangue. Em pessoas idosas a metabolização é mais lenta do que em jovens por isso a quinina deve ser empregada com cuidado. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). 
Uso na gravidez e infância pode ser efetuada pois estudos já demonstraram que doses terapêuticas de quinina não induzem o parto e que a estimulação das contrações e evidências de sofrimento fetal associados com a quinina podem ser atribuídas à febre e a outros efeitos da malária e não devido ao uso da quinina. Entretanto, o risco de hipoglicemia induzida por quinina é maior para as gestantes do que para as não-gestantes, especialmente em casos graves, sendo necessária uma vigilância especial para essa complicação. A associação recomendada para gestantes e crianças menores de oito anos é a de quinina mais clindamicina. (FRANÇA; et al. 2008). 
A quinina é rapidamente absorvida quando tomada oralmente, e o pico da concentração plasmática é alcançado dentro de 1-3 horas. Por ter alta capacidade de ligação às proteínas, distribui-se por todos os fluidos do corpo. Atravessa facilmente a barreira placentária e é encontrada no líquido cefalorraquidiano. A quinina é metabolizada no fígado, tem uma meia-vida de 10-12 horas. O volume de distribuição da droga é menor em crianças que em adultos, e a velocidade de eliminação é mais lenta nos quadros graves da doença. A quinina pode causar o “cinchonismo”, que se caracteriza por zumbido, audição abafada, algumas vezes vertigem e tontura. Estes sintomas se manifestam quando a concentração total de quinina no plasma é de cerca de 5 mg/l, no ponto mais baixo da escala terapêutica da droga que é de 5-15 mg/l. Em geral, os sintomas se desenvolvem no segundo ou terceiro dia do tratamento e, quando não muito intensos, não obrigam a suspensão da medicação e são reversíveis. (FUNASA, 2001 p. 36)
Geralmente, os outros efeitos colaterais limitam-se, aos sistemas cardiovascular (hipotensão arterial), gastrointestinal e nervoso central. Aparecem como consequência de infusão muito rápida e, também, por causa da acumulação que se segue à administração oral. Sua prescrição deve ser cautelosa para indivíduos que estejam tomando medicamentos tais como betabloqueadores, digitálicos e bloqueadores de transporte de cálcio, especialmente em pessoas com cardiopatias. Pode haver aumento de toxicidade para indivíduos que tomaram mefloquina recentemente. (BRASIL, 2005).
A quinina pode causar hipoglicemia por estimulação da secreção de insulina pelas células beta das ilhotas de Langhans pancreáticas. Há grande possibilidade da hipoglicemia ocorrer após infusão endovenosa durante a gravidez porque, nesse período, as células beta também são mais suscetíveis a uma variedade de estímulos. (CUNICO, 2008).
Superdosagem Uma única dose de mais que 3 g é capaz de causar intoxicação grave e potencialmente fatal, precedida por depressão do sistema nervoso central e convulsões. Arritmias, hipotensão arterial e parada cardíaca podem resultar da ação cardiotóxica. Perturbações visuais podem ser graves, causando cegueira em casos raros. O vômito deve ser induzido e a lavagem gástrica realizada o mais rapidamente possível. (FUNASA, 2001).
CONCLUSÃO
A cura da infecção diminui as fontes de infecção para os mosquitos, evitando assim, o surgimento de novos casos de malária em áreas não endêmicas. Como nessas regiões a possibilidade de reinfecção é remota, o monitoramento é possível sem a necessidade de utilização de técnicas como a amplificação de DNA que identifica os parasitos de uma mesma (recaída) ou nova infecção (reinfecção).
SILVA
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