Aula 14 Doenças do intestino delgado

Prévia do material em texto

AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA I 
Aula 14: Doenças do intestino delgado 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Sintomas comuns de disfunção intestinal 
(BEYER, 2010) 
Esteatorreia: Consequência da má absorção na qual a gordura não absorvida permanece nas fezes. O limite 
superior de gordura fecal normal é de 7%. 
 
A esteatorreia pode resultar: 
• Insuficiência biliar secundária à hepatopatia, obstrução biliar, síndrome da alça cega ou ressecção ileal; 
• Insuficiência pancreática; 
• Falha de absorção normal devido ao dano da mucosa (doença celíaca, doença de Crohn); 
• Reesterificação de gordura diminuída. 
 
A esteatorreia é um sintoma. A causa subjacente de má-absorção deve ser determinada e tratada. 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Categorias de reações adversas a alimentos 
(SCHWARTZ & SEMRAD, 2016) 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Intolerância à lactose 
(CHEMIM, 2007) 
Inabilidade para digerir completamente a lactose, o açúcar predominante do leite. 
• A lactase é uma beta galactosidase, que tem predomínio no jejuno e é localizada no ápice das vilosidades; 
• Lactose não digerida: permanece no intestino e atua osmoticamente. As bactérias colônicas fermentam a lactose gerando 
ácidos graxos de cadeia curta e gases. 
Sintomas 
• Cólicas, flatulência, dor, náuseas/vômitos e diarreia osmótica. 
 
Causas de Hipolactasia do tipo adulto 
• Cirurgia do intestino delgado, desuso prolongado do trato digestório (NPT). 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Alergia alimentar 
(SPERIDIÃO & MORAIS, 2014) 
Principais Alimentos Alergênicos 
Tratamento: exclusão ou eliminação do alergéno alimentar (“dieta de exclusão”). 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Doença celíaca ou enteropatia sensível ao glúten 
(BEYER, 2010; SEMRAD, 2016) 
É uma enteropatia que afeta o intestino delgado proximal em crianças e 
adultos geneticamente predispostos, precipitada pela ingestão de glúten. 
 
Peptídeos Agressores 
• Glutenina e gliadina (trigo); 
• Hordeína (cevada); 
• Secalina (centeio, incluindo o malte); 
• A gliadina e a glutenina são ricas em prolina e glutamina (prolaminas) - 
potentes ativadores da resposta imunológica na doença celíaca. 
Representação histológica do 
intestino delgado normal e na doença 
celíaca pré e pós retirada do glúten. 
Fonte: Clínica Médica, 2016 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Doença celíaca ou enteropatia sensível ao glúten 
(SEMRAD, 2016) 
Epidemiologia 
 
• Prevalência mundial em caucasianos é de 1%; 
 
• Aumento do Índice de diagnósticos: cultivo de grãos de trigo com maior quantidade de glúten, infecção por 
rotavírus (aumenta a permeabilidade intestinal) e mudanças na prática de amamentação (introdução de uma 
pequena quantidade de glúten entre 5 e 7 meses de idade pode impedir ou retardar o advento em crianças 
geneticamente susceptíveis); 
 
• Geralmente se manifesta entre 1 a 2 anos, e na vida adulta em qualquer idade. 
 
ID- intestino delgado 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Doença celíaca ou enteropatia sensível ao glúten 
(SEMRAD, 2016) 
Fisiopatologia 
 
• Os peptídeos de gliadina cruzam o epitélio intestinal; 
 
• Na lâmina própria, tornam-se mais negativamente carregados, 
mediante a conversão da glutamina em ácido glutâmico pela 
transglutaminase tecidual (tTg) ligadas à bolsa positivamente 
carregadas de moléculas HLA-DQ2 e DQ8; 
 
• Esses antígenos ativam a célula T, que resultam na liberação de 
interferon-y e em inflamação intestinal; 
 
• A gliadina também atua diretamente no epitélio intestinal, 
para estimular a liberação de IL 15. 
IL-interleucina 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Doença celíaca ou enteropatia sensível ao glúten 
(BEYER, 2010) 
Classificação 
HLA- complexo maior de histocompatibilidade 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Doença celíaca ou enteropatia sensível ao glúten 
(SEMRAD, 2016) 
Manifestações Clínicas 
 
Adultos 
• Diarreia (50%); 
• Gases; 
• Inchaço; 
• Perda de peso; 
• Depressão; 
• Ansiedade; 
• Fadiga crônica; 
• Infertilidade; 
• Amenorreia. 
 
Má-absorção e desnutrição 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Doença celíaca ou enteropatia sensível ao glúten 
(SEMRAD, 2016) 
Diagnóstico 
 
• Biópsia Duodenal - padrão ouro do diagnóstico; 
 
• Atrofia vilosa com hiperplasia das criptas; aumento de linfócitos 
intraepiteliais e de linfócitos e plasmócitos na lâmina própria; 
 
• Acomete o intestino delgado proximal (o 1º lugar de exposição 
ao glúten é o duodeno); 
 
• Teste Genético - útil para excluir o diagnóstico de DC; quando os 
resultados da biópsia duodenal são duvidosos, e para avaliar o 
risco em parentes de 1º grau; 
 
• Avaliar a presença de alelos de risco HLA-DQ2 ou DQ-8. 
Fonte: Clínica Médica, 2016 
DC-doença celíaca 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Doença celíaca ou enteropatia sensível ao glúten 
(SEMRAD, 2016) 
Teste de Detecção de Anticorpos - necessário somente dosar um marcador. 
 
• Anticorpo antiendomísio (EMA) - preditiva de progressão para atrofia de vilosidades; 
 
• Anticorpo antitransglutaminase tecidual (anti-tTG) - é o mais eficiente. Pode ser realizado retirada capilar ou na saliva; 
 
• Anticorpo Antigliadina (AGA IgA) - sensibilidade e especificidade insatisfatória e não é mais usado. 
 
 
Testes sorológicos são usados para apoiar o diagnóstico, triar grupos de alto risco e monitorar adesão à dieta. 
Anticorpos ficam negativos após 3-12 meses de dieta. 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Doença celíaca ou enteropatia sensível ao glúten 
(SEMRAD, 2016) 
Consequências Nutricionais 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Recomendação nutricional - Doença celíaca ou enteropatia sensível ao glúten 
(Adaptado da CHEMIM, 2007) Sintomas clássicos desaparecem após 2 a 8 semanas de dieta sem glúten. 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Legislação - Doença celíaca ou enteropatia sensível ao glúten 
www.anvisa.gov.br 
• Lei nº 8543, de 23/12/1992 - determina que todas as empresas que produzam alimentos com glúten 
mantenham a inscrição (Contém glúten) na embalagem dos produtos; 
• Lei federal nº 10.674/2003 - determina o uso das expressões "Contém Glúten" e "Não contém glúten", 
conforme o caso, no rótulo dos alimentos brasileiros; 
• Resolução – RDC nº 137, de 29/05/2003 - obriga aos fabricantes de remédio a identificarem no rótulo se o 
medicamento contém glúten em sua formulação. 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Síndrome da alça cega 
(LEITE & BRANCO, 2016) 
Crescimento bacteriano excessivo resultante de estase no TGI 
 
Etiologia:  da secreção ácida pelo estômago (gastrite atrófica, antiácidos, cirurgias gástricas);  da motilidade 
intestinal (diabetes ou esclerodermia);condições anatômicas e pós-cirúrgicas; 
 
Crescimento bacteriano (interfere): ação dos sais biliares, integridade das microvilosidades, absorção de 
nutrientes (vit. B12 e ácido fólico); 
 
Recomendação Nutricional; 
• Dieta sem lactose; 
• Uso de TCM; 
• Vit. B12 parenteral. 
 
TGI-trato gastrointestinal; vit.- vitamina; TCM- triglicerídeo de cadeia média 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Síndrome do intestino curto 
(WAITZBERG, 2009) 
Ressecções maciças que envolvem mais de 75% do intestino 
Etiologia 
• Doença vascular mesentérica, câncer e doença de Crohn; 
 
Ressecções Distais 
• Falta de sais biliares e problemas na absorção de gorduras; 
• Prejuízo na absorção vit. B12; 
• Deficiência de vitaminas lipossolúveis; 
• Deficiência de cálcio, magnésio e zinco (formação de sabões insolúveis com ácidos graxos); 
• Maior risco de formação de cálculos de oxalato pela maior absorção deste no cólon. 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Síndrome do intestino curto 
(WAITZBERG, 2009) 
Ressecções Distais 
• Irritação no cólon por sais biliares e AG não absorvidos; 
• Na ausência de válvula ileocecal, ocorre refluxo de conteúdo bacteriano colônico, desconjugação dos sais biliares e utilização 
bacteriana de vit. B12. 
 
Ressecções Proximais 
• Hipersecreção gástrica; 
• Inativação da lipase pancreática por acidez gástrica; 
• Insuficiência pancreática por redução da secretina e colecistoquinina; 
• Carga osmótica dos açúcares não absorvidos (falta das dissacaridases). 
 
AG- ácidos graxos ; vit.- vitamina 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Síndrome do intestino curto 
(WAITZBERG, 2009) 
Fase Inicial da SIC 
• Dura em média 1 a 3 meses; 
• Fase logo após a ressecção intestinal; 
• Desequilíbrio hidroeletrolítico; 
• Incapacidade de usar o trato digestório; 
• Controle de quadros infecciosos relacionados ao cateter venoso profundo; 
• Controle da diarreia e hiperglicemia. 
 
Recomendações Nutricionais 
• Reposição hidroeletrolítica. Atentar para os níveis de K, Ca, P e Mg; 
• Início da TNP - 3 a 4 dias no pós-operatório. 
SIC- síndrome do intestino curto; 
TNP- terapia nutricional parenteral; 
K- potássio; 
Ca- cálcio; 
P- fósforo; 
Mg- magnésio 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Síndrome do intestino curto 
(WAITZBERG, 2009) 
Fase Intermediária da SIC 
• Transição TNP/TNE; 
• Processo adaptativo; 
• Desmame progressivo da TNP e introdução da TNE; 
• TNE tem efeito trófico; 
• Atentar para a composição da dieta (carboidratos, lipídeos e proteínas) e osmolaridade. 
 
Recomendações Nutricionais 
• Energia: 30-40 Kcal/Kg de peso ideal/dia. Dobrar recomendação para aqueles que perderam 50% ou mais do seu intestino; 
• Proteínas: 1,5 a 2,0g/Kg/dia. 
SIC- síndrome do intestino curto; 
TNP- terapia nutricional parenteral; 
TNE- terapia nutricional enteral. 
A absorção da ingestão calórica total é de 65%, que deve ser compensada. 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Síndrome do intestino curto 
(WAITZBERG, 2009) 
Fase Tardia da SIC 
• Fase crônica - 3 a 12 meses - 2 anos; 
• Máxima adaptação intestinal deve ser atingida; 
• Ocorre a dependência ou independência da TNP; 
• Prevenção de complicações da SIC ou da TN; 
• Término do processo adaptativo intestinal. 
 
Recomendações Nutricionais 
• Alimentação VO; 
• 6 a 8 refeições/dia; 
• Dieta pobre em resíduos e rica em fibras solúveis; 
• Hiperproteica, hipercalórica, pobre em gordura e com restrição de lactose e sacarose; 
• Vitaminas lipossolúveis parenteral. 
SIC- síndrome do intestino curto; 
TNP- terapia nutricional parenteral; 
TN- terapia nutricional ; 
VO- via oral 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Fístulas digestivas 
(WAITZBERG, 2009) 
Comunicação anormal entre dois órgãos ou entre um órgão e o exterior 
• Localização: interna e externa; 
• Débito: alto > 500 mL/dia, médio entre 200 e 500 mL/dia, baixo < 200 mL/dia; 
• Causas: PO e espontâneas; 
• Consequências: local da fístula, local de drenagem e volume de líquido drenado; 
• Complicações: perdas hidroeletrolíticas (desequilíbrio ácido-básico e eletrolítico); desnutrição (perda de proteínas, 
vitaminas); inflamação (sepse). 
 
Fechamento espontâneo x Fechamento cirúrgico 
PO- pós operatória 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Absorção e secreção de líquidos pelo trato digestório 
(LEITE & BRANCO, 2016) 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Fístulas digestivas 
(WAITZBERG, 2009) 
Tratamento 
• Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos; 
• Descompressão nasogástrica; 
• Redução do débito pelo estoma; 
• Supressão farmacológica das secreções gastrointestinais; 
• Drenagem por sucção; 
• Proteção da pele; 
• Diagnóstico e controle precoce da infecção. 
Recomendação Nutricional 
• Proteínas: 1,5 a 2g/kg; 
• Reposição de vitaminas e minerais: acompanhar bioquímica. Zinco: 10 a 15mg/L de débito; 
• Nutrição Enteral vs Parenteral. 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
• Sintomas gastrointestinais inexplicáveis como flatulência, dor abdominal e diarreia podem frequentemente 
estar associados a níveis baixos de atividade de dissacaridases intestinais; 
• Nova abordagem da doença celíaca é a digestão da proteína do glúten, utilizando uma endopeptidase na 
dieta ou em alimentos que contenham glúten; 
• As futuras terapias propostas para a doença celíaca incluem trigo geneticamente modificado; grãos de trigo 
primitivo não tóxicos (Triticum monococcum) e inibidores de interleucina 15, de bolsas de ligação DQ-2 e DQ-
8 ou de transglutaminase tecidual. 
Considerações finais 
AULA 14: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
CUPPARI, L. Nutrição Clínica no Adulto. 3. ed. Editora Manole, 2009. Cap.: 19, págs.: 471-478. 
MAHAN, L. Kathleen; ESCOTT-STUMP, Sylvia. Krause - Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 12. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 
Cap.: 27, págs.: 673-689. 
MARTINS, M.A.; CARRILHO, F. J.; ALVES, V. A. F. et al. Clínica Médica, volume 4: doenças do aparelho digestivo, nutrição e doenças 
nutricionais. São Paulo: Manole, 2016. Cap.: 12, págs.: 151- 159. 
ROSS, A. C.; CABALLERO, B.; COUSINS, R; TUCKER, K. L.; ZIEGLER, T. R. Nutrição Moderna de Shils na Saúde e na Doença. 11. ed. 
Rio de Janeiro: Manole, 2016. Caps.: 79 e 80, págs.: 1095-1108. 
WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 2009. 
Bibliografia complementar 
AVANCE PARA FINALIZAR 
A APRESENTAÇÃO. 
Assuntos da PRÓXIMA AULA 
 
Anatomia do Intestino Grosso; 
 
 
Constipação; 
 
 
Doença Hemorroidária; 
 
 
Síndrome do Intestino Irritável.