Fisiologia Nefrologia segundo Guyton

Prévia do material em texto

Resumo de Nefro
Macroscopia:
Formato de grão de feijão, coloração marrom-avermelhada situado no espaço retroperitoneal, geralmente formado por 14 lobos
Em pé: Margem superior a nível de L1 e margem inferior a nível de L4. Deitado: Margem superior e inferior a nível de T12 e L3. 
Rim direito normalmente é menor e mais caudal em relação ao esquerdo
Pressão arterial e nível de hidratação alteram o tamanho renal
Parte medial: Hilo = Artéria e veia renal, vasos linfáticos, plexos nervosos e ureter.
O rim é envolvido por uma capsula fibroelastica fina denominada Capsula renal. Em rins sadios esta é facilmente destacável
Ao redor dos rins esta presente a fáscia renal anterior e posterior, que envolve uma camada de tecido adiposo, responsável pela radiotransparência renal. Tem tendência de impedir propagação de infecções, hemorragias e extravasamento de urina.
Ao corte: Apresenta região cortical avermelhada e medular de cor amarelo pálida.
Na região medular observam-se projeções cônicas com base com orientação cortical e ápices com orientação para o hilo. O conjunto de pirâmide e córtex associado forma o Lobo Renal
A Parte de córtex que encobre a base da pirâmide denomina-se Centrolobar e a que esta lateralmente entre as pirâmides denomina-se Septo renal. Estas massas formam a Coluna renal ou de Bertin.
Medula: 
Zona medular interna é composta de ductos coletores e as partes delgadas descendentes e ascendentes da alça renal
Zona medular externa divide-se em duas:
Externa: Porção terminal dos TCP, segmentos espessos da alça de henle e dutos coletores
Interna: Ramos ascendentes espessos e descendentes delgados da alça de henle e ductos coletores
Cortex: Mede em torno de 1cm com túbulos e glomérulos com intervalos regulares denominadas Raios medulares, Resultando estrias bem conformadas devido a conformação paralela dos túbulos coletores, ramos ascendentes das alças de henle e porções retas terminais dos TCP
Os túbulos coletores se unem e desembocam em ductos coletores, que por vez desembocam na papila renal e dai cai nos cálices menores
A porção do cálice que se projeta para cima chama-se FORNIX e é normalmente ali aonde ocorrem os primeiros sinais de infecção ou obstrução ocorrem a este nível
Os cálices menores unem-se e formam os cálices maiores (de 2 a 4) e estes também fundem-se para formar a pelve renal (Que origina o ureter na Junção ureteropelvica)
Vascularização
Cada rim recebe uma artéria renal originada da artéria aorta a nível de L1 ou L2
A artéria renal divide-se em ramo posterior e anterior na entrada do hilo.
Dessa artéria surgira as artérias segmentares, que seguirão em artérias interlobares, artérias arqueadas, artérias interlobulares que, por sua vez, darão origem as arteríolas aferentes e eferentes que adentram e deixam o glomérulo. As arteríolas eferentes formarão os capilares peritubulares ou os vasa recta (Nos glomérulos corticais e justamedulares, respectivamente)
As arteríolas retas seguem até a medula aonde formarão plexos capilares.
O sistema venoso cursa com o sistema arterial, recebendo os mesmo nomes e possuindo trajetos concomitantes. 
Inervação
Origina basicamente no Plexo celíaco, porém há contribuição de nervos intermesentéricos, esplâncnicos superiores, torácicos e do plexo hipogástrico superficial. 
As fibras nervosas seguem as artérias até a medula externa, porem não há inervação nos túbulos (apenas no aparelho justaglomerular) nem nos glomérulos
Há presença de intensa inervação dos vasos arteriolares eferentes com fibras adrenérgicas e colinérgicas no parênquima renal.
As fibras de sensibilidade dolorosa (principalmente da pelve e ureter) juntam-se a medula através de nervos esplâncnicos.
A inervação simpática renal atua principalmente nas arteríolas aferentes e eferentes e no aparelho justaglomerular. Nesta estimula a secreção de renina e naquela atua na musculatura lisa
Embriologia
Pau no cu da embriologia
O Néfron
Unidade funcional do rim, presente em numero de 700.000 a 1.200.000 pra cada rim. Estão divididos em Capsula glomerular, TCP, Alça de Henle, TCD e DC
Existem duas classificações: 
Néfrons superficiais, corticais ou justamedulares
Néfrons de alça curta e alça longa
7/8 dos néfrons são corticais e possuem ramo delgado da alça de Henle muito curto ou praticamente inexistente. 1/8 dos néfrons é justamedular e possuem grandes ramos delgados da alça de Henle. A divisão da alça de henle é: Pars recta do TCP, segmento delgado e porção reta do TCD.
Acredita-se que a capacidade máxima de concentração da urina tem relação com o tamanho das alças de Henle. Portanto rins com segmentos medulares maiores teriam uma maior capacidade de concentração urinária. 
Glomérulo:
Porção responsável por formar um ultrafiltrado plasmático através do tufo glomerular dentro da capsula de Bowman.
Fazem parte de sua composição: Celulas epiteliais dos folhetos parietais e viscerais da capsula de bowman, suas respectivas membranas basais, células endoteliais do plexo capilar, células mesangiais e a matriz mesangial
Parede do capilar glomerular:
1ª camada: Lamina fenestrada, prolongamento direto do endotélio das arteríolas aferentes.
2ª camada: Membrana basal
3ª camada: Folheto visceral da capsula de bowman, formado pelos podócitos.
A membrana basal do capilar glomerular é formada por 3 camadas: Uma média denominada Lâmina Densa e outras 2 mais finas denominadas Lamina Rara Interna e Externa. Constituída principalmente de colágeno (principalmente do tipo IV) e glicoproteínas
Alterações nas cadeias do colágeno tipo IV podem gerar problemas na membrana basal e impedir a função renal do funcionamento típico
Cargas negativas na membrana basal desempenham o papel de seletividade, impedindo que certas moléculas, de acordo com seu tamanho e carga, sejam impedidas de deixar o tufo glomerular.
Células endoteliais 
Revestem o lúmen do capilar apresentando fenestras com diafragmas, porém não se acredita que estes funcionem como barreira.
Células Mesangiais
Acredita-se que seja de origem mesenquimal pela similaridade a células de musculo liso. Observam-se prolongamentos citoplasmáticos compostos em parte por actina, alfa-actina e miosina
Secretam a matriz mesangial. Juntos formam o mesângio que separa-se dos capilares pelo endotélio
Funções atribuídas: Suporte estrutural, fagocitose, regulação da taxa de filtração através das propriedade contrativas (regulando o fluxo sanguíneo), produz agentes vasoativos e sintetiza e degrada varias substancias do tufo glomerular
Acredita-se que a célula mesangial pode-se transformar em endotélio quando for necessário o aumento do tufo glomerular
Podócitos:
Emitem projeções denominadas Pés dos podócitos que ficam em intimo contato com a lamina rara externa e a membrana basal do glomérulo
Espaço entre os pés dos podócitos: Fenda de filtração (25 a 60nm)
Em algumas nefropatias os pedicelos são trocados por faixas de citoplasma continuo, o que causa perda do potencial elétrico dessas estruturas, cursando normalmente com proteinúria notável.
Acredita-se que a célula epitelial visceral seja capaz de fazer endocitose, capturando proteínas e outros componentes do ultrafiltrado, e que ela também seja responsável, pelo menos em parte, pela síntese e manutenção da membrana basal do glomérulo 
Macula Densa:
Encontra-se no hilo glomerular e é composta pela arteríola aferente, macula densa, região mesangial extraglomerular e arteríola eferente
A RME apresenta 2 tipos de células
Agranulares: mais centrais e abundantes
Granulares ou mioepiteliais: Normalmente localizadas nas paredes das arteríolas aferente e eferente. Seus grânulos são compostos por renina ou seus precedentes
Quanto menor for o contato entre o túbulo e os componente vasculares do aparelho justaglomerular, maior será a secreção de renina e vice-versa. Também há a relação entre sódio e tamanho. Quanto menor a [Na+] no túbulo, menor seu diâmetro, e, portanto, maior liberação de renina.
O sistema simpático também é capaz de estimulara secreção de renina.
Fisiologia geral nefro:
A urina é formada através dos processos de: Filtração, reabsorção, secreção. Cada um desse desempenha importância seletiva para a quantidade final de cada substancia na urina.
Glicose e Aminoácidos =100% de reabsorção (Completamente reabsorvidos)
Na+, CL- e HCO3- = 99,9% de reabsorção (Muito reabsorvidos)
K+, H+ e compostos orgânicos = Entre 70 e 90% de reabsorção (Bastante reabsorvidos)
Ureia, creatinina e Ac. Úrico = Menos de 50% reabsorvidos (Pouco reabsorvidos)
As quantidades de reabsorção e secreção são reguladas de acordo com a necessidade corporal, ou seja, caso exista um excesso ou falta de certo elemento, este será secretado ou reabsorvido em maior quantidade, respectivamente.
A filtração pouco seletiva permite uma ágil retirada de elementos indesejáveis do sangue, enquanto a reabsorção dos elementos desejáveis ocorre concomitantemente, impedindo uma falta destes na corrente sanguínea. Além disso a alta taxa de filtração glomerular permite aos rins um maior controle sobre os líquidos corpóreos.
Composição do ultrafiltrado glomerular: Praticamente idêntica ao plasma, porem pobre em células sanguíneas (Hemácias, leucócitos e plaquetas), proteínas, cálcio e ácidos graxos (Estes últimos estão em baixa concentração devido a sua ligação à proteínas plasmáticas)
Cerca de 20% do plasma que atravessa o rim é filtrado. A filtração glomerular ocorre através de 3 eventos: As forças de starling presentes no Tufo glomerular, o coeficiente de filtração capilar elevado e a grande permeabilidade e área de superfície do glomérulo. As fenestrações também contribuem para essa FG
Moleculas positivas e cátions são filtrados muito mais rapidamente que anions, isso se deve ao caráter negativo da MBG. Substancias neutras possuem tempo de filtragem mediano.
Nefropatias que anulem a carga negativa da MBG normalmente cursam com albuminúria.
Grande parte da justificativa do alto consumo de oxigênio dos rins é a reabsorção de Na+ pelos túbulos.
As arterólas aferente e eferentes possuem inervação simpática, porém a estimulação deve ser forte para alterar a filtração glomerular.
Hormônios como noradrenalina e adrenalina tem pouca função renal, a não ser em descargas expressivas. (Assim como no SNS)
Prostaglandinas e Bradicininas normalmente provocam vasodilatação e consequente aumento da FG, porem este é discreto. Sua participação mais evidente é anulando o efeito vasoconstrictor de outras substancias, como a angio2 e o sistema simpático
Quando há ação da angiotensina ll, esta é localizada principalmente nas arteríolas EFERENTES. A liberação de NO e prostaglandinas pelas arteríolas aferente anulam, de certa forma, o efeito da angiotensina ll (Liberações de angiotensina ll normalmente estão ligadas à hipovolemia ou hipotensão)
Normalmente a mudança de pressão não altera significantemente a FG. A explicação para isso é que o rim possui um sistema de autorregulação altamente efetivos (Pressões sistólicas entre 75 e 160 mmHg não variam a função renal em mais de 10%). Tal autorregulação se faz necessária devido ao fato de que, caso esta não existisse, fluxos renais aumentados ou diminuídos poderiam aumentar ou diminuir o fluxo urinário drasticamente, provocando acumulo de tóxicos ou desidratação de forma abrupta
Autorregulação miogênica: Distensões na parede endotelial das arteríolas renais provocam reflexo do musculo liso. 
Balanço Glomerulotubular: Série de adaptações renais que fazem com que a reabsorção tubular se adeque a taxa de filtração glomerular, impedindo os eventos citados acima. 
Mesmo com estas adaptações existem a Diurese e Natriurese pressórica, eventos que regulam a quantidade de sódio e agua circulantes.
Formação da urina: Secreção e reabsorção tubulares.
A passagem pelos túbulos e os processos de reabsorção e secreção tubulares determinam a composição final da urina
Os processos de filtração e reabsorção tubular são quantitativamente e qualitativamente mais importantes do que os processos de secreção tubular
Enquanto a filtração é pouco seletiva, a reabsorção é extremamente seletiva.
Para a reabsorção, uma substancia deve ser transportada do lumem dos túbulos renais para o liquido intersticial renal e, dai então, deve ultrapassar o endotélio dos capilares peritubulares, retornando para a circulação. Esta reabsorção pode ocorre pela via transcelular, onde a agua e os solutos retornam para o interstício através de transportes passivos ou ativos dentro da célula, ou paracelular, onde esse transporte ocorre através dos espaços juncionais entre as células.
NO TCP EXISTE UMA ADAPTAÇÃO DE MEMBRANA (BORDA EM ESCOVA) QUE AUMENTA A SUPERFICIE DE CONTATO DO LUMEM EM 20X, FAVORECENDO A REABSORÇÃO DAS SUBSTANCIAS. 
O sódio tem grande importância por ser coadjuvante da maioria dos transportes luminais nos túbulos. Visto essa importância existem grandes concentrações de NaKATPases nas membranas basolaterais das células do TCP. Essas bombas retiram o sódio do interior da célula e jogam-no para o interstício. Esse constante bombeamento cria uma concentração baixa de sódio na célula, permitindo com que este seja mais facilmente retirado do lúmen e, por consequência, as substâncias que fazem simporte com o sódio tem condições para penetrar a célula e seguir com o processo de reabsorção.
Temos também o transporte ativo secundário, que é caracterizado por duas substancias, onde uma utiliza do potencial eletroquímico da outra para penetrar a celular (Ex: Sódio e glicose através da SGLT2 E SGLT1 ou Sódio e Hidrogenio através da NHE [Antiporte])
Caso haja escape de proteínas para o túbulo estas ainda podem ser reabsorvidas através de pinocitose das células do TCP. Estas digerem a proteína pinocitada e reintegram seus aminoácidos à corrente sanguínea.
A maioria dos transportes ativos renais tem uma taxa de transporte máximo. Isso significa que caso haja um aumento grande da quantidade de soluto o transporte se tornará ineficiente e vai haver uma excreção urinaria deste soluto. Para a glicose, por exemplo, a taxa máxima de reabsorção é de 375mg/min
A reabsorção da água se faz principalmente pelo mecanismo de osmose. A reabsorção tubular de sódio gera gradiente osmótico e força a entrada de agua nas células. A medida que a agua é reabsorvida através das junções oclusivas das células da parede dos túbulos ela carreia ions dissolvidos nela, como o K+, Ca++, Mg+, Cl-. Isso é chamado efeito de arrasto de solvente (Solvent Drag).
PS: Visto que a quantidade de soluto que é reabsorvida com a agua é significativa e que é o sódio que cria o gradiente osmótico para a sua reabsorção, qualquer alteração que provoque mudança na reabsorção de sódio pode prejudicar a reabsorção de todos os outros solutos
A permeabilidade à agua geralmente é grande no TCP e na parte descendente da AH, baixo na porção ascendente da AH e pode ser modulada (Através do ADH) nos túbulos coletores e distais.
A Reabsorção de Cl- normalmente ocorre através de gradiente elétrico (causado pela reabsorção de sódio no TCP, deixando o lúmen “negativo”, forçando a saída de cloro pela via paracelular) e osmótico (A reabsorção de agua torna o lúmen “concentrado” em cloreto)
A reabsorção de ureia ocorre pelo gradiente osmótico pelo mesmo principio do cloro. Porém a ureia não permeia o túbulo tão facilmente e são reabsorvidos através de transportadores de ureia principalmente no ducto coletor. Porem apenas em torno de 50% da ureia filtrada é reabsorvida.
A creatinina é basicamente impermeante na membrana tubular, portanto é completamente filtrada e secretada.
Reabsorção e Secreção segmentada de acordo com a porção do nefron
Túbulo Contorcido Proximal: 
Responsável por 65% da reabsorção de sódio e água e por uma ligeira menor porcentagem da reabsorção de cloro.
Sua alta capacidade de reabsorção deve-se ao fato do alto metabolismo e da borda em escova.
A reabsorção de sódio se faz por 3 formas: Passiva através de carreamento, por transporte ativo secundário e por contratransporte (destaquepara a bomba NaH ATPase, principalmente pela sua importância na reabsorção de HCO3-)
Essa bomba está intimamente ligada com a reabsorção de HCO3-. Pela ação dela há a concentração de íons H+ no lúmen do TCP. Através de neutralização a junção de hidrogênio com bicarbonato gera agua e gás carbônico, substâncias que são facilmente absorvidas pelas células tubulares. Posteriormente a essa absorção, já no meio intracelular, há a ação da anidrase carbônica, que transformam a agua e o dióxido de carbono novamente em bicarbonato e hidrogênio. O bicarbonato então é reabsorvido pelo capilar peritubular enquanto o hidrogênio pode ser novamente secretado.
A reabsorção de glicose e aminoácidos com sódio se dá principalmente em S1, já em S2 existe principalmente a reabsorção de sódio/cloreto.
Também é responsável pela excreção de ácidos e bases orgânicas, assim como medicamentos.
Alça de Henle:
Dividida em: segmento descendente fino, segmento ascendente fino e segmento ascendente espesso. Ambos segmentos finos possuem epitélio fino, poucas mitocôndrias e metabolismo baixo.
O segmento fino descendente é muito permeável a água e moderadamente permeável aos solutos (incluindo sódio e ureia. Tem como função a difusão passiva das substancias e a reabsorção de água. É um segmento dito concentrador.
O segmento fino ascendente é praticamente impermeável a água e não participa de reabsorção de forma relevante
O segmento ascendente espesso é impermeável à água, porem é rico em transportadores iônico (sendo o mais famoso o Na2ClK). Quantidades consideráveis de cálcio, magnésio e bicarbonato também são reabsorvidas nesse ponto. Diante disso fala-se que esse segmento atua como um diluidor da urina, pois reabsorve solutos enquanto mantem o volume que nele chega.
Nesse segmento também ocorre o transporte ativo secundário, visto que ele possui NaKATPases na sua membrana basolateral, produzindo um gradiente eletroquímico favorável a passagem de Na+ para o interior da célula e, por consequência, tornando o papel de outras proteínas transportadoras possível (como é o caso da Na2ClK)
Diuréticos de alça agem na proteína Na2ClK, inibindo-a, provocando uma concentração da urina, o que provoca poliúria. Exemplo dele é o famoso diurético furosemida.
Também é presente no segmento espesso a proteína NHE (Contratransportador de Na+/H+).
Túbulo Distal:
Possui características do TCP, porem é impermeável a água e a ureia. (Isso é tudo pessoal)
Túbulo distal final e Ducto coletor cortical:
Possuem características funcionais similares
São impermeáveis a ureia e à agua
Possuem 2 tipos de células: As principais e as intercaladas, sendo que as principais tem função de absorver agua e cloro e secreção de potássio, Enquanto as intercaladas podem ser do tipo α e β: As células α secretam H+ para o lúmen e reabsorvem HCO3+. As células β fazem o oposto.
As células principais são os locais de ação dos Diuréticos poupadores de potássio. Isso porque seu mecanismo de ação se da através da competição pelos sítios de ligação da aldosterona. Como esse sitio agora se vê ocupado e inibido, existe menos expressão de canais de sódio do lúmen para a célula e com isso o fluxo transcelular de sódio diminui. Por consequência é limitada a ação da Na/K ATPase, o que provoca menor passagem de sódio para o interstício e, então, menor passagem do potássio do interstício para a célula.
O ADH se faz importantíssimo na reabsorção de agua que ocorre no DCC. Isso porque estes são praticamente impermeáveis a agua na ausência de aquaporinas.
Ducto coletor medular:
Tem como funções principais a reabsorção de água (também pelo mecanismo do ADH) Reabsorção de ureia (O que contribui para a concentração urinária) e excreção de íons H+
Concentração dos solutos em cada segmento tubular:
Em suma, o que interfere na concentração tubular de cada substancia é sua taxa de reabsorção e a reabsorção de agua subsequente. Caso a substancia seja inútil ou toxica ao corpo ela estará mais concentrada na urina final, e caso seja útil ou esteja em falta será absorvida. A quantidade de agua reabsorvida também irá alterar a concentração das substancias, visto que ela é o solvente.
PS: A concentração de inulina na urina pode informar a reabsorção de agua tubular, caso ela esteja muito concentrada ou diluída na urina, lembrando também que ela é somente filtrada, não sendo reabsorvida ou excretada. 
 
Natriurese pressórica e diurese pressórica.
Ocorre quando há uma depleção na funcionalidade dos mecanismos de autorregulação renais. Com isso pequenas mudanças na pressão arterial aumentam ou diminuem abruptamente a TFG. Além disso, pressão arterial renal elevada elevam a micção e prejudicam a reabsorção tubular de sódio e agua (principalmente pelo aumento da pressão hidrost intersticial devido ao aumento da pressão nos vasa reta). A redução na produção de angiotensina 2 também prejudica.
Controle hormonal:
Angiotensina ll: Estimula a aldosterona, aumentando a secreção de sódio. Um segundo efeito é a constrição da arteríola eferente (Diminuindo a pressão hidrostático e aumentando a pressão oncótica no capilar peritubular)
Aldosterona: É mais intensamente secretada em estados de hipercalemia e estados de hiponatremia (devido a angiotensina ll). Aumenta a intensidade do funcionamento da Na+/K+ ATPase e expressa canais de sódio luminares, aumentando o influxo e a passagem de sódio do túbulo pro interstício.