Tutorial 7 - Módulo Agressão e Defesa

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Tutorial 7 - Módulo V - Acidente no Parque
Objetivo 1 - Entender a cadeia de eventos da raiva
Fonte: http://www.saude.mt.gov.br/ - Manual de controle de raiva animal (Secretaria do estado do MT e Superintendência de vigilância em saúde
1.1 - Definição:
A raiva é uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculação do vírus da raiva presente na saliva e secreções do animal infectado, principalmente pela mordedura. Apresenta100% de letalidade alto custo na assistência preventiva às pessoas expostas ao risco de adoecer e morrer.
O vírus da raiva é neurotrópico e sua ação no Sistema Nervoso Central - SNC causa quadro clínico característico de encefalomielite aguda, decorrente da sua replicação viral nos neurônios.
Pertence ao gênero Lyssavirus, da família Rhabdoviridae; possui a forma de projétil e seu genoma é constituído por RNA que está envolvido por duas capas de natureza lipídica. 
Apenas os mamíferos transmitem e adoecem pelo vírus da raiva. Como já referido, no ciclo urbano, as principais fontes de infecção são o cão e o gato. No Brasil, o morcego é o principal responsável pela manutenção da cadeia silvestre. Outros reservatórios silvestres são: macaco, raposa, coiote, chacal, gato-do-mato, jaritataca, guaxinim e mangusto
1.2 - Distribuição Geográfica:
A raiva tem ocorrência quase universal. Atualmente está erradicada em algumas ilhas, como Japão, Reino Unido, Hawai e algumas ilhas do Pacífico, o único continente livre da doença é a Oceania.
1.3 - Ciclos Epidemiológicos de Transmissão
A transmissão da raiva se dá pela penetração do vírus contido na saliva do animal principalmente pela mordedura e mais raramente arranhadura e lambedura de mucosas e/ou pele lesada. O vírus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de inoculação, atinge o sistema nervoso periférico posteriormente, o Sistema Nervoso Central e, a partir daí, se dissemina para vários órgãos e glândulas salivares, onde também se replica e é eliminado na saliva das pessoas (raiva humana) ou animais infectados (raiva animal).
Na literatura, existe o relato de oito casos comprovados de transmissão inter-humana que ocorreram através de transplante de córnea. Outras vias de transmissão (respiratória; digestiva, nos animais; sexual, e; vertical) também são relatadas, mas tem probabilidades muito remotas de ocorrência em seres humanos. Quanto a suscetibilidade e imunidade, todos os mamíferos são suscetíveis à infecção pelo vírus da raiva. Não se tem relatos de caso de imunidade natural nos seres humanos. A imunidade é conferida mediante o uso de vacina acompanhada, ou não, por soro. 
1.4 - Sinais Indicativos da Raiva:
Os sinais variam conforme a espécie. Quando a doença acomete animais carnívoros, com maior frequência eles se tornam agressivos (raiva furiosa) e, quando ocorre em animais herbívoros, sua manifestação é a de uma paralisia (raiva paralítica). No entanto, em todos animais costumam ocorrer os seguintes sintomas:
Dificuldade para engolir, salivação abundante, mudança de comportamento, mudança de hábitos alimentares, mudança de hábitos, paralisia das patas traseiras. Nos cães, o latido torna-se diferente do normal, parecendo um "uivo rouco". Já os morcegos, devido a mudança de hábito, podem ser encontrados durante o dia, em hora e locais não habituais.
Quadro clínico - raiva furiosa (canina e felina):
Fase inicial: alterações de comportamento, agitação, anorexia.
Em 1 a 3 dias, os sintomas acentuam-se. O animal torna-se mais agressivo, atacando o prórpio dono. Apresenta incoordenação motora, paralisia dos músculos da deglutição e da mandíbula (salivação e dificuldade para deglutir). Pode caminhar grandes distâncias. O latido . O latido bitonal é um sinal importante.
A duração da doença é de 1 a 11 dias. O animal morre por convulsões e paralisia.
Quadro clínico -Raiva Humana:
No início, os sintomas são característicos: transformação de caráter, inquietude, perturbação do sono, sonhos tenebrosos. Em seguida, instalam-se alterações na sensibilidade, queimação, formigamento e dor no local da mordedura. Essas alterações duram 2 a 4 dias. Posteriormente, instala-se um quadro de alucinações, acompanhado de febre.
Inicia-se o período de estado da doença, por 2 a 3 dias, com aerofobia e hidrofobia, de intensidades variáveis. Instalam-se crises convulsivas periódicas. O desconforto nesta fase é terrível.
1.7 - Diagnóstico Laboratorial em Humano:
A confirmação laboratorial em vida dos casos de raiva pode ser realizada pelo método de Imunofluorescência direta em amostras de saliva (esfregaço), impressão de córnea (extremamente doloroso para o paciente), raspado de mucosa lingual, tecido bulbar dos folículos pilosos e biópsias de pele da nuca. A sensibilidade dessas provas é limitada, quando negativas não se pode excluir a possibilidade da infecção pelo vírus da raiva. Pode-se realizar a imunofluorescência para determinação de IgM específica no soro, ou a dosagem de IgM na secreção lacrimal ou salivar. A realização da necropsia é de extrema importância para a confirmação diagnóstica.
Objetivo 2 - Compreender o procedimento em caso de mordidas de animais
Fonte: http://www.saude.mt.gov.br/ - Manual de controle de raiva animal (Secretaria do estado do MT e Superintendência de vigilância em saúde
1.5 - O que fazer quando for agredido por um animal, mesmo se ele estiver vacinado contra a raiva. 
Lavar imediatamente o ferimento com água e sabão.
Procurar com urgência o Serviço de Saúde mais próximo.
Não matar o animal, e sim deixá-lo em observação durante 10 dias, para que se possa identificar qualquer sinal indicativo da raiva.
O animal deverá receber água e alimentação normalmente, num local seguro, para que não possa fugir ou atacar outras pessoas ou animais.
Se o animal adoecer, morrer, desaparecer ou mudar de comportamento, voltar imediatamente ao Serviço de Saúde.
Nunca interromper o tratamento preventivo sem ordens médicas.
Objetivo 4 - Entender os tipos de vacinas:
Fonte: http://www.vacinas.com.pt/
Globalmente, consideram-se dois grandes tipos de vacinas:
Vacinas vivas atenuadas:
O microrganismo (micróbio, normalmente bactéria ou vírus), obtido a partir de um indivíduo ou animal infectado, é atenuado por passagens sucessivas em meios de cultura ou culturas celulares. Esta atenuação diminui o seu poder infeccioso.
O microrganismo mantém a capacidade de se multiplicar no organismo do indivíduo vacinado (não causando doença) e induz uma resposta imunitária adequada. Normalmente, basta a administração de uma única dose para produzir imunidade para toda a vida (com exceção para as vacinas administradas por via oral).
As vacinas vivas atenuadas têm como desvantagem o risco de poder induzir sintomas (ainda que normalmente mais ligeiros) da doença que se pretende evitar e o risco de infecção do feto, no caso de vacinação de grávidas.
Exemplo de vacinas vivas atenuadas: BCG (vacina contra a tuberculose), vacina contra o rotavírus, vacina contra a varicela, VASPR (vacina contra o sarampo, papeira e rubéola) e vacina contra a febre amarela.
Vacinas mortas ou inativadas:
Nas vacinas inativadas os microrganismos são mortos por agentes químicos. A grande vantagem das vacinas inativadas é a total ausência de poder infeccioso do agente (incapacidade de se multiplicar no organismo do vacinado), mantendo as suas características imunológicas. Ou seja, estas vacinas não provocam a doença, mas têm a capacidade de induzir proteção contra essa mesma doença.
Estas vacinas têm como desvantagem induzir uma resposta imunitária subótima, o que por vezes requer a necessidade de associar adjuvantes ou proteínas transportadoras e a necessidade de administrar várias doses de reforço.
Tipos de vacinas inativadas:
1. Inteiras (de vírus ou bactéria intactos)
De que são exemplo a vacina contra a hepatite A, vacina contra a encefalite japonesa, vacina contra a cólera, vacina contra a raiva.
2. Fragmentadas (contêm pequenas fracções ou porções de vírus ou bactérias)
1.1. Sub-unitárias
Exemplos: vacina antigripal, vacinacontra a cólera
1.2. Toxóide
Exemplos: vacina contra o tétano, vacina contra a difteria
1.3. Polissacarídicas
Exemplos: vacina antipneumocócica de 23 serotipos
1.4. Conjugadas
Exemplos: vacina meningocócica do serogrupo C, vacina antipneumocócica (7, 10 e 13 valências), vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b
3. Novas vacinas
Existe ainda um grupo de novas vacinas que têm sido recentemente desenvolvidas por recombinação genética. Nestas vacinas, produzidas através de modernas técnicas de biologia molecular e engenharia genética, o antigénio é expresso (produzido) por outros microrganismos (por exemplo, leveduras).
Exemplos destas vacinas incluem a vacina contra a hepatite B e a vacina contra o papilomavírus humano (HPV).
Objetivo 5 - Compreender a soroterapia
Fonte: http://www.saude.pr.gov.br/
Os soros heterólogos antivenenos são concentrados de imunoglobulinas (anticorpos – fazem parte da imunização passiva), obtidos através da sensibilização de diversos animais, a maioria de origem equina. A soroterapia é indicada na neutralização de venenos inoculados após acidente por animal peçonhento. Como o objetivo é neutralizar a maior quantidade possível do veneno circulante, independentemente do peso do paciente, o soro deve ser administrado o mais precocemente possível após o acidente e, adultos e crianças devem receber a mesma dose. 
O soro é submetido a 4 tipos de controle de qualidade: Atividade biológica: verifica a quantidade de anticorpos existentes; Inocuidade: segurança para o uso humano; Esterelidade: evitar contaminações com germes; Pirogênico: detectar substâncias que alterem a temperatura dos pacientes. 
# Conservação: A forma liofilizada é mais estável e mais fácil de armazenar. No Brasil é produzido na apresentação líquida, que deve ser conservado sob refrigeração em 2OC a 80C positivos, deve-se evitar o congelamento; nestas condições, validade varia de 2 a 3 anos, especificadas na embalagem. 
# Soroterapia: Da administração do soro heterólogo pode advir complicações como choque anafilático e doença do soro. O Teste de Sensibilidade (cutâneo ou ocular) tem sido excluído por apresentar baixa sensibilidade e baixos valores preditivos, retardando o início do tratamento específico. Além disso, reações alérgicas graves não adiam ou contra-indicam o uso da soroterapia. 
Deve-se obter informações sobre reações anteriores a algum soro heterólogo, atopia exacerbada, relato de reação alérgica a pêlo de cavalo (rinite, espirros, dermatite), para se inferir possíveis reações de hipersensibilidade; os cuidados devem ser redobrados caso as respostas forem positivas. 
Cuidados básicos: a soroterapia deve ser realizada em serviços de saúde preparado; estar presente um médico; garantir um bom acesso venoso; ter à mão laringoscópio com lâminas e tubos traqueais adequadas para peso e idade; soro fisiológico e/ou Ringer Lactato; Adrenalina 1:1000 e aminofilina (10ml=240mg). 
Drogas pré-soroterápicas: alguns autores indicam administrar 10 a 15 min antes do início da soroterapia: 
a) Drogas anti-histamínicas (antagonista H1 e H2 por via parenteral)
b) Hidrocortisona (Solu-Cortef®)
Estas drogas não previnem a liberação de histamina e ativação de Complemento, mas poderiam antagonizar o efeito da histamina nos órgãos-alvo, bem como diminuir a freqüência de reações tardias à soroterapia antiveneno.
 Soroterapia Específica: Para ser eficaz, é necessário que seja específica para o tipo de veneno do animal agressor (importante a identificação do animal); seja administrado dentro do menor prazo possível e na dose necessária. Se o número disponível de ampolas for inferior ao recomendado, a soroterapia deve ser iniciada enquanto se providencia o tratamento complementar.
 A via de escolha da administração do soro é EV, caso não seja possível, administrar via SC. O soro, diluído ou não deve ser infundido em 20 a 60min. A via IM não deve ser utilizada (exceto Soro Antilatrodectus que é por via IM) e o soro nunca deve ser administrado no local da picada. 
Reações à Soroterapia: A freqüência de reações à soroterapia parece ser menor 
quando o antiveneno é administrado diluído. 
Reações Precoces: 
a) Reações Graves: Manifestam-se dentro de 10 a 180 minutos após a aplicação do soro. São manifestações anafiláticas ou de hipersensibilidade e manifestações anafilactóides ou pseudo-alérgicas, estas independem da exposição prévia às proteínas do cavalo. As características das reações graves são: broncoespasmo, edema de glote, hipotensão, choque anafilático. Quadro clínico do choque anafilático: aura, eritema, prurido, urticária, angioedema, hipotensão, edema de laringe ou epiglote, broncoconstrição difusa, hiperventilação, pele fria e cianótica, pulso rápido e filiforme, sensório apagado, confuso ou agitado, oligúria (<20ml/h). A idade e cardiopatias são fatores de risco. 
b) Outras Reações: Aparecem nas primeiras 24 horas. Sua ocorrência é variável (4,6% a 87,2%). Fatores que favorecem o aparecimento: dose do soro, concentração de proteínas e imunoglobulinas e velocidade de infusão; antecedentes alérgicos ou atopia; sensibilização prévia; tipo de antiveneno (poliespecíficos); via de administração (reação mais precoce em “bolus” EV). Na maioria das vezes são considerados leves e manifestam: urticária, tremores, vômitos, dor abdominal, diarréia. 
Tratamento das Reações Precoces: Suspender temporariamente a infusão do soro, tratar as intercorrências e dar continuidade à soroterapia. O tratamento é sintomático. 
Reações Tardias: Manifestam-se de 5 a 24 dias após uso do soro. Incidência real é subestimada. Conhecida por “Doença do Soro”. Provavelmente ocorre formação de complexo imune entre o antiveneno e o veneno com ativação e consumo de Complemento. 
- Quadro Clínico: Febre, artralgia, linfoadenomegalia, urticária e proteinúria. 
- Tratamento: Dependendo da intensidade das manifestações clínicas, pode-se utilizar corticosteróides