Resumo de PINOS

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ORL – PINOS INTRARRADICULARES
Para a colocação do pino, parte do tratamento endodôntico é removido. A parte coronária refere-se ao núcleo, hoje em dia é muito utilizado a resina composta para a confecção do núcleo como material direto. Outra forma do pino e do núcleo é o pino-núcleo metálico fundido.
Fraturas dos dentes desvitalizados
- A perda de propriocepção permite que grandes cargas atuem sobre os dentes desvitalizados sem que uma resposta protetora seja aliviada (ex. quando mastiga uma comida que possui uma pedrinha, alguns autores acreditam que em um dente desvitalizado, não existe a propriocepção e há perda do reflexo de abrir a boca quando acontece essas situações).
- Estatisticamente não existe diferença no centeúdo de colágeno e água entre dentes vitais e tratatos endodonticamente (existe uma teoria que acredita que quando se remove a polpa, um dente possui o mesmo comportamento de um graveto seco e pode quebrar caso seja imposta alguma força no local, mas foi realizado estudos que demonstraram que não há diferença e os túbulos dentinários do dente tratado endodonticamente são permeáveis).
- Começaram a se perguntar se apenas acontecia fraturas em dentes tratados endodonticamente, e descobriram que os dentes vitais também podem sofrer fraturas.
Fraturas em dentes vitais
- Os procedimentos endodônticos reduzem apenas 5% da resistência cuspídea de pré-molares, enquanto que em um preparo cavitário oclusal a redução é de 20%, e um preparo em MOD é de 60%.
- Não é o tratamento endodôntico que diminui a resistência, e sim a redução do remanescente dentário.
- A perda acumulativa de estrutura dental por cáries, traumas e procedimentos endodônticos levam a uma maior susceptibilidade à fratura. 
- Quanto menor o remanescente dental, maior a chance de fratura.
- O objetivo do tratamento restaurador é restituir a resistência de um dente tratado endodonticamente. 
- O pino intrarradicular não favorece reforço contra fratura de dentes tratados endodonticamente (se acreditava que o pino reforçava esses dentes) - PROVA.
Função dos pinos
- Fornece retenção para a restauração ou para o núcleo em dentes que possuem menor remanescente dental (é como se a restauração começasse lá de dentro da raíz).
- Reforçar a porção coronária de um dente com grande destruição coronária.
- Só precisa colocar um pino quando é necessário de retenção para um núcleo/restauração ou para reforçar a porção coronária quando há grande perda coronária - PROVA.
Indicação
- Dentes com canal tratado que apresenta extensa destruição coronária, tanto em dentes anteriores, quanto em dentes posteriores.
Características ideias dos pinos intrarradiculares - PROVA
- Biocompatibilidade (não causar nenhum dano aos tecidos biológicos)
- Fácil uso
- Estético
- Preservar dentina radicular
- Apresentar união com material restaurador
Considerações importantes
- Diâmetro do pino
- Comprimento do pino
- Forma do pino
- Superfície do pino
Diâmetro do pino intrarradicular
- Existem muitos pinos no mercado e os sistemas possuem formas de identificação.
- Quanto mais para a apical se for, mais se diminui a resistência do dente, pois remove-se estrutura remanescente na remoção da guta-percha, e é preciso preservar o máximo de estrutura remanescente.
- Uma teoria para preservar estrutura remanescente é: Deixar pelo menos 1,5 milímetros de dentina lateralmente ao pino.
- Outra teoria: O diâmetro do pino não deve exceder 1/3 do diâmetro total da raíz (se dividir a raíz em 3, 1/3 estará relacionado ao diâmetro do pino).
- Se o dente já vir excedendo 1,5 milímetros (visualizar na tomografia), deve-se explicar para o paciente que o dente dele possui maior chances de fratura.
- O diâmetro do pino intrarradicular deve ser o menor possível, conservando o máximo de estrutura.
- Se o pino for maior que o canal, há possibilidade de lixar o pino para se colocar no diâmetro do tratamento endodôntico já realizado para preservar o remanescente.
Comprimento do pino intrarradicular
- O pino curto além de possuir pouca retenção, pode provocar a fratura do elemento dentário (porque fica muito alto dentro do canal e o dente possui a tendência de girar, além de que pode se soltar).
- O pino deve ser tão longo quanto possível, sem comprometer o selamento apical (o selamento apical é o remanescente de guta-percha que fica na região apical da raíz, de quanto seria esse remanescente? ENTRE 3 A 5 MILÍMETROS, pode deixar mais que 5, mas deve-se deixar pelo menos 3 mm, e se o pino ficar curto? É melhor deixar o pino curto do que ocorrer uma lesão periapical posterior) - PROVA. 
- O que determina o tamanho do pino no final do tratamento é o selamento apical.
- Tem-se um dente dentro do osso, existe uma teoria que é a que mais se utiliza, onde se divide a raíz que está inserida no osso em 3, e o que se remove a guta-percha é equivalente a 2/3 do comprimento dessa raíz inserida no osso, e esses 2/3 foram preenchidos pelo pino intrarradicular (lembrar de sempre deixar 3 milímetros de guta-percha na região apical, o ideal é deixar 5 ou mais, mas se “desce” mais com o pino quando a raíz do dente é muito fina ou quando possui problema periodontal; quando remove-se 2/3 da guta, nem sempre sobrará no mínimo 3 mm, nesses casos DEVE-SE deixar 3 mm e fazer um pino mais CURTO).
- Outra teoria: O comprimento do pino seria igual ao da COROA CLÍNICA, porque às vezes há perda óssea muito grande (doença periodontal), e esse dente não será extraído, será mantido e se for considerar 2/3 de raíz inserida no osso, não sobrará guta-percha na região apical, então mede-se a coroa clínica com a sonda milimetrada e o pino deve ter o mesmo comprimento (lembrar que deve-se preservar no mínimo 3 mm de selamento apical) – PROVA.
- O comprimento do pino deve ser o maior possível, mantendo sempre o selamento apical.
Forma do pino intrarradicular
- O formato ideal seria aquele que seguisse o canal tratado endodonticamente para preservar estrutura dental.
- Os pinos pré-fabricados possuem três formatos: 
Cilíndricos: maior retenção, mas preserva menos estrutura remanescente dental.
Cônico: preserva mais estrutura dental, mas possui menor retenção (possui maior facilidade para removê-lo do canal).
Dupla conicidade: cônico na região apical e possui paredes paralelas para melhorar a retenção.
- Geralmente utiliza-se o pino cônico, pode-se utilizar o cilíndrico quando há raíz com curvatura para ter uma retenção maior e diminuir as chances do pino se soltar, pois na parte mais coronária da raíz há maior estrutura remanescente, então não vai ficar tão “fininho” assim, se colocar um cônico nessas situações (de raíz curva), há maior possibilidade de se soltar, PORTANTO quando há maior necessidade de RETENÇÃO, deve-se utilizar o cilíndrico.
- Em relação aos pinos, nos casos de raízes curtas e ovoides pode-se utilizar os pinos cilíndricos (esses pinos são transversais redondos), nos casos de raízes ovoides, pode-se personalizar o pino, como se fosse reembasar o pino com a resina composta. Outra possibilidade são os pinos acessórios, há cimentação do pino e ao lado coloca-se pinos acessórios até ocupar todo o espaço vazio.
- Reembasar o pino e pinos acessórios são utilizados quando há espaços vazios.
Superfície do pino intrarradicular
- Superfícies lisas – possui menor retenção.
- Superfícies serrilhadas – maior retenção devido as ranhuras nas superfícies (cada ranhura é área de concentração de tensões).
- Numa raíz curva pode-se utilizar o pino cilíndrico E serrilhado, pois diminui a chance do pino se soltar do interior do canal.
- Pode se fazer microrretenções nos pinos lisos com jateamento de Óxido de Al (NÃO pode fazer as microrretenções com a broca).
- A maior parte das falhas ocorrem entre o dente e o cimento, mas isso não quer dizer que não hajam falhas entre o pino e o cimento.
- Pinos com macro e micro retenções são os MAIS indicados.
SISTEMAS de PINOS INTRARRADICULARES
- Os sistemas indiretos, parte dos procedimentos são feitosem laboratório (pinjet, confeccionar o padração de fundição, enviar para o laboratório, lá é feito a fundição e depois enviado novamente para fazer a cimentação); maior tempo de trabalho; copia-se a forma do canal (deve-se personalizar o pino); o módulo de elasticidade é MUITO diferente da dentina (pinos metálicos são mais rígidos que o dente, se o paciente bater com o dente num acidente, o dente quebra e o pino não, OU SEJA, o pino metálico pode levar a fratura do elemento dental, e a melhor liga é a de OURO, porém, possui alto custo) – PROVA; é utilizado quando há menos do que 1,5 milímetros de remanescente dentário.
- Os sistemas diretos não precisa de ser realizado no laboratório (é feito tudo na boca do paciente); o tempo de trabalho é menor (numa mesma sessão, termina-se o pino); há diferentes tamanhos, formas e texturas (os pinos não são personalizados); existem pinos em que o módulo de elasticidade são bem semelhantes ao da dentina.
INDIRETOS
- Metálicos – são mais dúcteis e diminui a possibilidade de fratura, surgiu primeiro para restaurar um dente tratado endodonticamente, 
- Não metálicos – caiu em desuso.
- Metalocerâmicos – caiu em desuso (a cerâmica ainda é mais rígida que o metal, e há maior possibilidade de fratura do elemento dental).
- Quando há um dente com grande perda coronária e há apenas raíz, é indicado o sistema indireto, ou seja, quando há menos de 1,5 milímetros de remanescente dentário, utiliza-se o sistema indireto com o pino-núcleo metálico fundido, pode fazer o sistema direto? pode, porém é preciso informar ao paciente que há possibilidade de soltar.
PROTOCOLO CLÍNICO DOS SISTEMAS INDIRETOS
- É preciso avaliar clinicamente e radiograficamente o elemento dental.
- É preciso escolher a raíz mais reta possível.
- Deve-se ter certeza que o dente pode ser mantido.
- Avaliar se não há perfurações/trincas.
- Quantidade de estrutura coronária (quanto menor, maior o risco de fratura).
- Quantidade e qualidade do osso alveolar de suporte (avaliar se o dente está saudável).
- Ausência de dor espontânea.
- Ausência de inflamação periodontal.
- Ausência de lesão periapical.
- Ausência de sensibilidade à percussão horizontal e vertical.
- Ausência de drenagem e exsudato.
- Cicatrização progressiva ou potencial.
- Ausência de sinais de lesões endodônticas.
- É preciso da prescrição por escrito do endodontista, e se tiver lesão periodontal, prescrição também do periodontista.
- Diâmetro, comprimento e forma do pino (escolha do pino).
- Isolamento do campo operatório (absoluto).
- Remoção do material provisório e da coroa provisória.
- Remover o material obturador e deixar o selamento apical (instrumento rotatório com cursor e sonda rhein, tomar cuidado com o instrumento aquecido).
- Medir com a lima para saber se está com a odontometria correta.
- Moldagem do conduto radicular com o pinjet quando estiver tudo certo e utilizar resina acrílica (dura-lay – presa mais rápida), vaselinar o conduto ANTES de inserir o pinjet.
- Confecção do padrão de fundição.
- Cimentar o provisório.
- Na próxima consulta deve-se desinfectar o pino-núcleo metálico fundido com clorexidina.
- Isolamento do campo operatório (absoluto).
- Remover a coroa provisória.
- Limpeza do conduto radicular (irrigar com hipoclorito, água oxigenada...) e secagem (cone de papel absorvente).
- Asperização da superfície do pino (jateamento do Óxido de Al para aumentar a retenção).
- Cimentação do pino (Cimento de Fosfato de Zn, inserir com a lentulo de tamanho compatível com o canal, aciona dentro do canal e retirá-la acionada, passar o cimento também no pino).
- Reembasar e colocar a coroa provisória.
- Na outra sessão deve-se repreparar para moldar, a quantidade de extensão intra-sulcular é de 0,5 mm, no máximo. 
DIRETOS
- Sistemas metálicos 
- Sistemas não-metálicos: fibroresinosos (mais utilizados) e os cerâmicos (caiu em desuso, pois é muito rígida)
- Numa única sessão clínica, se consegue cimentar e moldar os pinos
- Pinos metálicos ativos – pinos que possuem roscas e a retenção é muito alta (não são mais utilizados)
- Pinos passivos metálicos – não há o rosqueamento dentro do canal, será cimentado
- Pinos não-metálicos cerâmicos - não são tão utilizados 
- Pinos não-metálicos flexíveis – de fibra de carbono (parecem grafite) e de fibra de vidro (são translúcidos): a grande desvantagem é que não são radiopacos, a radiopacidade provém do cimento resinoso e pode ser que não vejamos na radiografia
- Os mais utilizados são os pinos não-metálicos flexíveis, por causa de: estética (exceto de fibra de carbono), radiopacidade (mesmo pinos translúcidos, foram confeccionados pinos translúcidos radiopacos), ausência de corrosão, economia de tempo e custo (numa única sessão é possível cimentar e moldar), módulo de elasticidade próximo da dentina, facilidade de remoção, menor desgaste de estrutura dentária (se o diâmetro do pino for compatível com o diâmetro do canal radicular)
- Pinos de fibra de vidro (é o mais utilizado): compostos por fibra de vidro envolta pela matriz de resina, transmitem a luz, são capazes de promover a refração e transmissão de luz 
PROTOCOLO CLÍNICO DO PINO DE FIBRA DE VIDRO
- Mesmo protocolo dos pinos indiretos
- É preciso ter uma coroa provisória ou um enceramento diagnóstico
- Na incisal dos dentes é preciso ter um espaço de 1,5 a 2,0 mm, por isso tem que recortar o pino para alcançar esse espaço, a matriz de silicona serve como um guia
- Na dentina intrarradicular existe uma menor conicidade de túbulos na região apical e dessa forma há menor retenção mecânica, maior arranjo irregular e há vários túbulos obliterados, que muitas vezes não são desobliterados pelo ácido. No tratamento endodôntico é utilizado o hipoclorito, que contém oxigênio residual, e alguns cimentos endodônticos contém eugenol, e dessa forma também interfere na adesão. 
- Utiliza-se como solução irrigadora o hipoclorito e o peróxido de hidrogênio no tratamento endodôntico, e isso interfere na adesão. O ideal seria não usar as soluções irrigadoras, porém não existe essa possibilidade pois os endodontistas não querem.
Então o que pode ser feito? Irrigar com a clorexidina e aplicação de soluções que são antioxidantes e removem o oxigênio residual (como o ácido ascórbico), essas soluções duram pouco tempo. 
- Quanto tempo é preciso esperar para que esse oxigênio residual ou o eugenol não mais interfira na adesão? Pelo menos uma semana, mas é preciso utilizar obrigatoriamente para limpar o canal a clorexidina!
Condicionamento intrarradicular 
- Para condicionar o canal é preciso colocar uma cânula até o final do canal e condicioná-la, também pode condicionar a parte coronária, e depois lavar o canal e irrigar com a clorexidina. 
- Deve-se secar o conduto SEM ressecar o canal (cone de papel absorvente).
Aplicação de sistema adesivo
- A transmissão de luz na região mais apical do canal não é realizada, por isso não pode ser utilizado um adesivo fotopolimerizável nessa região, portanto a alternativa é utilizar o sistema adesivo dual – PROVA.
- O adesivo precisa chegar até o final do canal (microbrush endodôntico)! Remover os excessos com o cone de papel absorvente.
- Deve-se desengordurar a superfície do pino (com ácido fosfórico ou o álcool), segurar o pino com a pinça Muller, lavar bastante se foi colocado o ácido e secar se foi o álcool, depois passar o silano (esperar a reação do silano por seis minutos), aplicar o sistema adesivo (se tiver escrito na bula para o fazer).
- Cimentos fotopolimerizáveis não são indicados porque a transmissão de luz na região mais profunda não é suficiente para ocorrer polimerização – PROVA.
- O cimento que se irá utilizar é o CIMENTO RESINOSO DUAL – PROVA. Eles polimerizam mais lentamente, que é uma característica favorável e permite um intervalo para as contrações de polimerização.
- Coloca-se o cimento em TODAS as superfícies e todas as paredes do canal são aderidas ao cimento, e o fator C (número de superfícies aderidas sobreo número de superfícies livres) dentro do canal é de aproximadamente 200. 
- Cimentar o pino DENTRO do canal, coloca-se o cimento dentro do canal com a lentulo, acionar a lentulo dentro do canal e retirá-la acionada (o cimento polimeriza muito rápido, principalmente o da 3M e pode polimerizar antes de colocar o pino dentro do canal, por isso coloca-se o cimento no pino e o introduz no canal, já o varolink é possível colocar o cimento dentro do canal e pôr o pino).
- Remover os excessos do cimento e fotopolimerizar do cimento, e na região apical será feito a polimerização dual.
- Depois confecciona-se o núcleo de preenchimento com resina composta, fotopolimeriza e faz o preparo.
- Cimentação da coroa provisória.
- Radiografar para ver se deu tudo certo, espero que tenha dado, palavras de Jackeline.
- Deve-se preservar ao máximo a estrutura e deixar um remanescente coronário para proporcionar o efeito férula, se não houver esse remanescente, há maior chance de fratura (efeito férula: sensação de abraçamento da coroa sobre o remanescente coronário, a coroa será cimentada por cima do remanescente, quanto maior a férula, melhor o prognóstico e maior a resistência à fratura - PROVA).