PROTOCOLO DE NÓDULO TIREOIDIANO NO ADULTO 07 de agosto2

Prévia do material em texto

PROTOCOLO DE NÓDULO TIREOIDIANO (NO ADULTO) 
METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA: Base de dados Medline/Pubmed 
utilizando-se a estratégia de busca com os termos “thyroid nodules” e restringindo-se 
para estudos em humanos adultos, publicados nos últimos 7 anos. Os artigos foram 
revisados e identificados como de interesse para a elaboração deste protocolo. 
Também foram consultados livros-texto de Endocrinologia. 
 
INTRODUÇÃO1,3: 
Definição: Aumento do volume tireoidiano, com crescimento excessivo e 
transformação estrutural e/ou funcional de uma ou mais áreas do parênquima 
tireoidiano. Achado bastante comum na prática clínica. A maioria é de natureza 
benigna. Podem ser: solitários ou múltiplos; císticos, sólidos ou mistos; funcionantes 
ou não. Prevalência na população adulta: 4 a 7% à palpação (6% das mulheres e 
1% dos homens); 19 a 67% à ultrassonografia (US); 30 a 60% em necrópsias; cerca 
de 80% dos indivíduos têm ou terão pelo menos um nódulo até os 80 anos de idade. 
US de alta resolução tem aumentado ainda mais a prevalência, que é maior em 
populações com baixa ingestão de iodo, mulheres, idosos e indivíduos expostos à 
radiação sobre o pescoço. 
 As causas mais comuns são: 
 Benignos (95%): nódulos hiperplásicos, cistos, tireoidites (85%); adenomas 
(15%). 
 Malignos (5%): carcinomas: papilífero (81%), folicular / células de Hürthle 
(14%), medular (3%) e anaplásico (2%); outros... 
 
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS 
RELACIONADOS À SAÚDE: 
Engloba as classificações de CID 10: E04.1 (bócio não tóxico uninodular); E 04.2 
(bócio não tóxico multinodular). 
 
 
RASTREAMENTO DE PACIENTES COM NÓDULO(S) TIREOIDIANO(S)4,5: 
 
DIAGNÓSTICO: 
 
CLÍNICO: Aparecimento de nodulação cervical anterior (tireoidiana) e/ou 
linfonodomegalia cervical, em geral, assintomáticas; achado incidental de nodulação 
(ões) em ultrassonografia cervical ou por outro método de imagem (em geral, 
nódulos < 1 cm, não palpáveis e chamados de incidentalomas). 
No exame clínico: detectável se > que 1cm e anterior. 
Ao exame de imagem – US cervical ou de tireoide: pode detectar nódulos < 1 cm. 
 É fundamental afastar malignidade e avaliar a função nodular. 
 Investigação: Anamnese e exame físico, 
 Testes de função tireoidiana, 
 Exames de imagem e 
 Punção aspirativa com agulha fina (PAAF), se necessário. 
 
História clínica e fatores de risco p/ malignidade (vide tabela 1): 
 Sexo: masculino (risco 2x maior); 
 Idade: crianças e idosos (<20 e >70 anos); 
 História familiar (parente de primeiro grau) de câncer de tireoide, especialmente 
se ≥ 2 membros afetados, no caso de carcinoma diferenciado de tireoide; 
 Neoplasia endócrina múltipla tipo 2; síndrome de Cowden, síndrome de Pendren, 
 síndrome de Werner, Complexo de Carney, polipose adenomatosa familiar; 
 Radioterapia prévia de cabeça ou pescoço; 
 Diagnóstico prévio de câncer de tireoide tratado com tireoidectomia parcial; 
 Sintomas locais: nódulos de crescimento rápido ou volumoso, sintomas 
 compressivos, nódulo endurecido, aderido a planos profundos, pouco móvel; 
 associado à paralisia ipsilateral de corda vocal; ou linfonodomegalia cervical; 
 Nódulo incidentalmente detectado no FDG-PET (como captação focal) em 
 pacientes oncológicos. 
 
Exame físico e fatores de risco p/ malignidade: 
 Exame do nódulo: tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade. 
 Avaliar sinais de hiper ou hipotireoidismo. 
 Características suspeitas p/ malignidade à palpação: nódulo duro e aderido e 
presença de linfonodomegalias cervicais. 
 
 
LABORATORIAL / EXAMES COMPLEMENTARES: 
A) Laboratoriais: 
a.1) - TSH e T4 livre: o achado de hipertireoidismo por nódulo hiperfuncionante fala 
 contra o diagnóstico de malignidade. 
a.2) - Anticorpo antiperoxidase (e anticorpo antitireoglobulina): ver possibilidade de 
nodulações da tireoidite autoimune ou associação com a mesma. 
a.3) - Calcitonina: na suspeita de carcinoma medular de tireoide. 
 
B) Exames de Imagem (vide figura 1): 
b.1) - Ultrassonografia de tireoide (US): Melhor exame de imagem. Baixo custo; 
operador dependente. 
 Características sugestivas de malignidade: 
 Hipoecogenicidade 
 Contornos mal definidos 
 Presença de microcalcificações 
 Fluxo sanguíneo intranodular 
 Linfonodos cervicais c/ estrutura alterada 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabela 1– Característica do nódulo ou da história do paciente e risco de 
malignidade6. 
CARACTERÍSTICA DO NÓDULO OU HISTÓRIA 
 DO PACIENTE 
RISCO AUMENTADO 
DE MALIGNIDADE 
Altura> largura > 10.0x 
Halo ausente > 07.0x 
Presença de microcalcificações ou margens 
irregulares 
> 06.0x 
Hipoecogenicidade ou sólido > 05.0x 
Vascularização intranodular > 03.0x 
História familiar de carcinoma tireoidiano > 02.0x 
Nódulo ≥ 4cm > 01.6x 
Nódulo único > 01.4x 
História de irradiação de cabeça e pescoço > 01.3x 
Sexo masculino > 01.2x 
 
 
 
Fortes
FracosTipo de lesão
Puramente 
cístico
Espongiforme
Misto: sólido/cístico
Sólido / hipoecoico
Microcalcificações,
margens irregulares
Linfonodos cervicais 
alterados
 
Figura 1 - US de tireoide: Fatores Sugestivos de Malignidade. 
 
b.2) - Cintilografia de tireoide com 131Iodo: 
Indicação: Quando TSH baixo. Define nódulos hiperfuncionantes. 
Não realizamos no HU/UFSC, apenas com serviço terceirizado. 
 
C) Punção aspirativa com agulha fina (PAAF): Melhor método para diferenciar 
lesões benignas das malignas; realizar em todos os nódulos > 1 cm ou  1 cm c/ 
características suspeitas à US (tabela 2). Usada com ou sem guia ultrassonográfico. 
Para o diagnóstico utilizamos o sistema Bethesda7 para classificação citopatológica 
de nódulos de tireoide: BI (Bethesda categoria I): material insatisfatório; BII 
(Bethesda categoria II): nódulo benigno: bócio coloide, nódulo hiperplásico, tireoidite 
linfocítica; BIII (Bethesda categoria III): atipia (ou lesão folicular) de significado 
indeterminado; BV (Bethesda categoria V): suspeito para malignidade; BVI 
(Bethesda categoria VI): maligno (tabela 3). 
 
No HU/UFSC a PAAF é realizada por endocrinologista sob palpação do nódulo na 
sala de PAAF na área P (Serviço de Patologia) e sob guia ultrassonográfico no 
Serviço de Radiologia, com equipe da radiologia e patologia. 
 
D) Estudos moleculares/genéticos: Podem auxiliar em casos de citopatologias 
indeterminadas, como Bethesda III e IV. Limitação: Exame caro e não dispomos no 
HU/UFSC. Disponível no Laboratório Fleury em São Paulo. 
 
Tabela 2- Indicações de PAAF em pacientes com nódulo tireoidiano (exceto 
hipercaptante ou puramente cístico)5. 
TAMANHO DO NÓDULO INDICAÇÃO DE PAAF 
< 5 mm Não indicada 
≥ 5 mm Pacientes com alto risco clínico de 
malignidade ou nódulo suspeito na US* 
≥ 10 mm Nódulo hipoecoico 
≥ 15 mm Nódulo sólido iso ou hiperecoico** 
≥20 mm Nódulo complexo ou espongiforme** 
Nódulo com aparente invasão 
extratireoidiana 
Todos 
Linfonodo suspeito na US PAAF do linfonodo 
* Para nódulo < 10 mm, sem invasão aparente ou linfonodos suspeitos, o 
acompanhamento com US é realizado, adiando-se a PAAF quando este limite for 
ultrapassado ou alteração na US com aspecto suspeito. 
** Mesmo sem achados suspeitos na US. 
 
 
 
Categoria Diagnóstica:
Sistema Bethesda
Risco de Malignidade Recomendações
Insatisfatório (BI) 1-4% Repetir PAAF c/ US
Benigno (BII) 0-3% Seguimento
Atipia (ou Lesão Folicular) de 
Significado Indeterminado 
(BIII)
5-15% Repetir PAAF em 3m: se PAAF 
persistir como atipia: 
considerar cirurgia
Neoplasia Folicular 
(ou de Células de 
Hürthle) (BIV)
15-30% Lobectomia/(tireoidectomia
total)
Suspeitop/ Malignidade (BV) 60-75% Tireoidectomia total / 
lobectomia 
Maligno (BVI) 97-99% Tireoidectomia total
Indeter-
minados
Tabela 3- Resultados da PAAF7.
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2- Fluxograma de avaliação de nódulo tireoidiano (exceto gestantes)5. 
 
a- Extensão da cirurgia: A tireoidectomia total é o procedimento de escolha quando a doença nodular é 
bilateral; está associada à radiação; a citologia é maligna; ou suspeita para malignidade; ou 
indeterminada e o nódulo > 4 cm ou ≤ 4 cm com alta suspeita clínica ou ultrassonográfica de câncer. 
Lobectomia é considerada suficiente na doença nodular unilateral e esporádica se nódulo ≤ 4 cm com 
citologia indeterminada e baixa suspeita clínica e ultrassonográfica de malignidade ou citologia 
insatisfatória. Se marcadores moleculares ou FDG-PET forem realizados, a extensão da cirurgia pode 
ser modificada em função dos resultados desses exames. Na suspeita de acometimento de linfonodos 
do compartimento central, indica-se o esvaziamento terapêutico desse compartimento. Se metástases 
forem confirmadas no pré- ou peroperatório, amplia-se a dissecção aos linfonodos dos compartimentos 
ipsilaterais. Na suspeita de acometimento de linfonodos dos compartimentos laterais, está indicado o 
esvaziamento terapêutico desses compartimentos. Se as metástases forem confirmadas no pré- ou 
peroperatório, a dissecção deve incluir os linfonodos do compartimento central. Nos pacientes sem 
suspeita de metástases na US pré- e avaliação peroperatória pelo cirurgião, a dissecção eletiva de 
linfonodos do compartimento central pode ser considerada em pacientes com tumores > 4 cm ou invasão 
extratireoidiana aparente. 
TSH 
Normal ou alto 
PAAF indicada 
Suspeito p/ maligno 
ou maligno (BV/VI) 
Cirurgiaa 
Neoplasia 
folicularb (BIV) 
Cintilografia131I 
Hipocaptante: 
cirurgiaa 
Hipercaptanted 
Lesão folicular/atipia 
de significado 
incertob (BIII) ou 
amostra inadequada 
(BI) 
Nova PAAF em 
3-6meses 
Mesmo 
resultado 
Nódulo ≤ 2 cm e 
baixa suspeita 
clínica e US 
Seguimento USc 
Nódulo > 2 cm 
ou alta suspeita 
clínica ou US 
Cirurgiaa 
Benigno 
(BII) 
Tratamento/ 
seguimento 
USc 
PAAF não 
indicada 
Considerar 
seguimento US 
Baixo 
Cintilografia 131I 
Hipocaptante: 
PAAF 
Hipercaptanted 
b- Marcadores moleculares são úteis, se disponíveis (Não disponíveis no HU/UFSC). 
c- Se a PAAF não foi realizada na avaliação inicial, será solicitada se, durante o seguimento, o nódulo 
passar a atender os critérios da tabela 3. Em nódulo com citologia benigna, a PAAF será repetida se 
houver um crescimento significativo (> 50% em relação ao volume inicial). Cirurgia será considerada em 
nódulos com progressão durante o acompanhamento, cuja citologia inicial foi indeterminada ou 
insatisfatória. 
d- A conduta seguirá o protocolo de nódulo autônomo – vide protocolo de hipertireoidismo/tireotoxicose e 
figura 3. 
 
DINÂMICA DE ATENDIMENTO: 
 
Nome: _________________________________________________________ 
Registro: ____________________ DN: ____/____/____ Raça: _______ 
Abordagem clínica: Anamnese / exame físico geral: (Avaliar dados sugestivos de 
malignidade nodular). Vide acima em diagnóstico clínico e figura 2. 
Abordagem laboratorial e exames complementares: Vide acima e figura 2. 
 
DINÂMICA DE TRATAMENTO4,5,8-10 (Figuras 2 e 3): 
 
 Terapia supressiva não é indicada para nódulos benignos. 
 Não oferecemos a escleroterapia com álcool como procedimento alternativo à 
cirurgia em nódulos císticos ou predominantemente císticos (benignos) no 
HU/UFSC. 
 No SUS, não contamos com o TSH recombinante (Thyrogen) para otimizar a 
terapia de bócio multinodular atóxico com 131I. 
 Os casos benignos são acompanhados com US c/ ou s/ Doppler a cada 6-24 
meses, dependendo do número de avaliações já realizadas e a mudança no volume 
do nódulo. 
 Considera-se cirúrgico os casos de nódulos benignos grandes com sintomas 
compressivos. 
 Nódulos com Bethesda III e I serão repuncionados (em 3 a 6 meses). 
Consideram-se cirúrgicos os casos com Bethesda IV (principalmente se nódulos 
grandes e hipocaptantes à cintilografia de tireoide com 131I); nódulos cuja repunção 
manteve-se Bethesda I ou III e são > 2 cm, ou há suspeita clínica ou US; todos os 
casos com Bethesda V e VI. 
 Nódulos quentes serão abordados conforme o protocolo de 
Hipertireoidismo/tireotoxicose (em resumo abaixo na figura 3). 
 
 
 
 
 
Figura 3- Fluxograma para manuseio do bócio nodular tóxico10 ( = alto;  = baixo; 
Nls = normais; PEI = injeção percutânea de etanol; 131I = radioiodo; PLA = ablação 
térmica percutânea com laser). 
 
 
Condições especiais: 
Gestantes: Gestantes com nódulo volumoso, com invasão aparente ou linfonodos 
suspeitos à US são prontamente avaliadas com PAAF. Nas gestantes, quando o 
TSH estiver espontaneamente suprimido, acompanha-se com US. Se o TSH for 
normal ou elevado, a PAAF é indicada conforme a tabela 2, mas também poderão 
ser somente acompanhadas com US. Se a PAAF não foi realizada na avaliação 
inicial, será solicitada no caso da ocorrência de crescimento significativo do nódulo 
durante a gestação. Em caso de citopatologia indeterminada, a cirurgia será 
considerada no segundo trimestre, caso haja crescimento significativo do nódulo. 
Também podemos realizar cirurgia no segundo trimestre se a citopatologia for 
suspeita ou maligna, caso haja crescimento significativo do tumor ou se a doença for 
avançada. Pacientes com citopatologia positiva para malignidade serão mantidas 
com TSH diminuído (< 0,5 mUI/L) enquanto aguardam a cirurgia. 
 
 
CONDIÇÕES CLÍNICAS QUE INDICAM A NECESSIDADE DE 
ENCAMINHAMENTO PARA ENDOCRINOLOGIA: 
 TSH diminuído (suspeita de nódulo quente); 
 Nódulos com indicação de PAAF (tabela 2); 
Nódulo Autônomo 
TSH 
T4L e T3 Nls 
Adenoma pré-
tóxico 
Idosos e/ou 
cardiopatas 
(nódulos > 3 cm) 
131 I , PEI ou 
PLA 
Demais casos 
Avaliação anual 
TSH 
T4L e T3  
Adenoma tóxico 
Idosos 
Cardiopatas 
Nódulo > 3-5 cm 
Radioiodo 
Jovens 
Nódulo > 3-5 cm 
Cirurgia 
ou 131 I 
Contraindicação ou 
recusa p/ cirurgia e 131I 
PEI ou PLA 
TSH, T4L e T3 Nls 
Avaliação anual 
(nódulos > 3 cm) 
Dosar TSH, T4 livre (T4L) e T3 
 Pacientes com sintomas compressivos e/ou sinais e sintomas sugestivos de 
malignidade atribuíveis ao nódulo; 
 Nódulos com PAAF prévia benigna que vem crescendo (> 50%); ou quando 
apareçam alterações US sugestivas de malignidade; 
 Indicação de tratamento cirúrgico ou iodo radioativo (bócio grande, bócio que 
está crescendo). 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
 
1. Albuquerque JL, Moura E, Lima D, Vilar L. Avaliação e Manuseio dos Nódulos 
Tiroidianos. In: Vilar L. Endocrinologia Clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2013. cap. 22, p. 260-71. 
2. DeGroot LJ, Pacini F. Thyroid Nodules. South Dartmouth (MA): Endocrine 
Education, Inc., 2015. Disponível em: 
http://www.thyroidmanager.org/chapter/thyroid-nodules/. Acesso em: 8 agosto 
2015. 
3. Miller MC. The patient with a Thyroid Nodule. Med Clin N Am. 2010; 
94(5):1003-15. 
4. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid 
Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and 
Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid . 2009; 19(11):1167-214. 
5. Rosário PW, Ward LS, Carvalho GA, et al. Nódulo tireoidiano e câncer 
diferenciado de tireoide: atualização do consenso brasileiro. Arq Bras 
Endocrinol Metab. 2013; 57(4): 240-64. 
6. Campanella P, Ianni F, Rota CA, et al. Quantification of cancer risk of each 
clinical and ultrasonographic suspicious feature of thyroid nodules:a 
systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2014;170(5):R203-11. 
7. Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. 
Thyroid. 2009; 19(11):1159-65. 
8. Ross DS. Diagnostic approach to and treatment of goiter in adults. 
WoltersKluwer Health (Filadélfia, PA): UpToDate, Inc., 2015. Disponível em: 
http://www.uptodate.com/contents/diagnosticapproach-to-and-treatment-of-
goiter-in-adults. Acesso em: 7 ago 2015. 
9. Ross DS. Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. 
WoltersKluwer Health (Filadélfia, PA): UpToDate, Inc., 2015. Disponível em: 
http://www.uptodate.com/contents/diagnosticapproach-to-and-treatment-of-
thyroid-nodules. Acesso em: 7 ago 2015. 
10. Vaisman M, Vaisman F, Teixeira PFS. Manuseio do Bócio Uni e Multinodular 
Tóxico. In: Vilar L. Endocrinologia Clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan; 2013. cap. 30, p. 339-46.