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14-02-2018 1 MECANISMOS DA DOR OROFACIAL Março de 2018Cláudia Barbosa Processamento da dor ao nível do tronco encefálico Convergência 14-02-2018 2 Local da dor versus origem da dor Local da dor = Origem da dor Dor primária Dores Secundárias ou Heterotópicas � são frequentes na região cervicofacial � dor aumenta por estimulação da origem e não do local da dor � aparecem associadas a dores constantes e com origem em estruturas profundas (músculo- esqueléticas, neurais, vasculares e viscerais) � o tratamento para ser efectivo tem de ser dirigido à origem da dor Dores Heterotópicas Dor central 14-02-2018 3 Dor Central � Dor que tem origem no SNC mas que é sentida na periferia - isto ocorre principalmente em estruturas intracranianas que são insensíveis à dor � Dor que tem origem nos vasos cerebrais da região ou superior ao tentorium cerebelli é sentida na distribuição periférica do trigémio- sistema trigeminovascular (ex. enxaqueca) Dores Heterotópicas Dor central Dor projectada Dor Projectada � é uma dor sentida na distribuição periférica do mesmo nervo que recebe o estímulo nociceptivo primário � a dor projectada segue um padrão de distribuição anatómica, ao contrário da dor central que apenas está relacionada de forma segmentar à área de referência � a dor projectada pode ser acompanhada de hiperalgesia secundária � Ex. nevralgia do trigémio paroxística ou pós- herpética 14-02-2018 4 Dores Heterotópicas Dor central Dor projectada Dor referida Dor Referida � é uma dor espontânea que é sentida na área inervada por um nervo ou ramo diferente daquele recebe o estímulo primário � A dor referida trigeminal normalmente segue 3 regras clínicas: � a dor quando é referida no trigémio fá-lo de forma laminada de lateral para medial Dor Referida A dor referida trigeminal normalmente segue 3 regras clínicas: � é mais frequente ocorrer dentro do mesmo nervo ou raiz nervosa e segue um padrão laminado � quando ocorre noutro nervo geralmente a dor move-se em direcção cefálica em relação à origem (ex.molar mandibular/molar maxilar; golpe de chicote) 14-02-2018 5 Golpe de chicote Aferências ao feixe espinal do trigémio provenientes do nervos cervicais Dor Referida A dor referida normalmente segue 3 regras clínicas: � é mais frequente ocorrer dentro do mesmo nervo ou raiz nervosa mas segue um padrão laminado (ex. 2º molar superior para 1º molar superior) � quando ocorre noutro nervo geralmente a dor move-se em direcção cefálica em relação à origem (molar mandibular/molar maxilar) � na região trigeminal nunca cruza a linha média a não ser que se origine nesta Dor Referida � a dor referida pode ser sentida em estruturas superficiais ou profundas � bloqueio anestésico origem elimina a dor no local da dor/ bloqueio anestésico no local da dor não elimina a dor � a dor referida tem como explicação fenómenos de sensibilização central 14-02-2018 6 Sensibilização Central � Noção de convergência neuronal � Função do neurónio de 2ª ordem pode ser alterada pelo tipo e intensidade dos estímulos que o neurónio recebe, levando a um decréscimo no limiar de estimulação- sensibilização e neuroplasticidade Neuroplasticidade Estímulo contínuo libertação de proto- oncogenes (c-fos e c-jun) Neurónio pós-sináptico Alteração funcional Sensibilização Central � Noção de convergência neuronal � Função do neurónio de 2ª ordem pode ser alterada pelo tipo e intensidade dos estímulos que o neurónio recebe, levando a um decréscimo no limiar de estimulação- sensibilização e neuroplasticidade � Efeitos excitatórios centrais – hiperexcitabilidade dos interneurónios do SNC- estímulos nóxicos contínuos oriundos de estruturas somáticas profundas podem produzir efeitos em neurónios aferentes, neurónios eferentes e/ou autónomos 14-02-2018 7 Manifestações clínicas dos efeitos excitatórios centrais Sobre os neurónios aferentes Efeitos sobre os neurónios aferentes Dor referida Hiperalgesia secundária Hiperalgesia secundária � corresponde a um aumento da sensibilidade à estimulação no local da dor � pode não cessar imediatamente pós-tratamento da dor primária � tem como explicação fenómenos de sensibilização central e inflamação neurogénica � bloqueio anestésico origem /local da dor � problemas de diagnóstico quando afecta estruturas profundas 14-02-2018 8 Manifestações clínicas dos efeitos excitatórios centrais Sobre os neurónios aferentes Sobre os neurónios eferentes Efeitos sobre os neurónios eferentes Co-contracção de protecção Desenvolvimento de pontos gatilho miofasciais Co-contracção de protecção Efeito eferente secundário a dor profunda constante que activa uma resposta muscular que levemente altera a sua actividade funcional (activação de músculo antagonista na tentativa de limitar a actividade do músculo agonista) 14-02-2018 9 Pontos gatilho miofasciais � Áreas localizadas constituídas por bandas musculares hipersensíveis � Os músculos afectados por sensibilização central são inervados pelo mesmo nervo que medeia a dor profunda, estabelecendo-se uma relação segmentar � Normalmente associados a dor referida � Podem ter origem em efeitos excitatórios centrais e podem dar origem a efeitos excitatórios centrais Manifestações clínicas dos efeitos excitatórios centrais Sobre os neurónios aferentes Sobre os neurónios eferentes Sobre neurónios autónomos Efeitos sobre os neurónios autónomos � a dor somática profunda pode induzir efeitos autónomos na área segmentar relacionada com a origem da dor � pode ocorrer aumento da temperatura, sudorese, alteração da cor da pele, lacrimejo, secreção e congestão nasal- são unilaterais � podem permanecer alguns dias após a dor primária ter desaparecido, no caso de dores neuropáticas 14-02-2018 10 EXPERIÊNCIA DA DOR Modulação da dor Conceito de modulação é baseado na evidência experimental que os impulsos nervosos podem ser alterados, modificados ou modelados à medida que são transmitidos para centros nervosos mais elevados Modulação da dor DOR INFLUÊNCIAS EXCITATÓRIAS INFLUÊNCIAS INIBITÓRIAS PERCEPÇÃO DA DOR PERCEPÇÃO DA DOR 14-02-2018 11 ÁREAS DE MODULAÇÃO DA DOR OROFACIAL FEIXE ESPINAL DO TRIGÉMIO FORMAÇÃO RETICULAR SISTEMA INIBITÓRIO DESCENDENTE FACTORES PSICOLÓGICOS Modulação da dor- Feixe espinal do trigémio MELZACK E WALL, 1965 Interneurónio Neurónio de 2ª ordem Feixe espinal do trigémio Analogia com corno dorsal da espinal medula 14-02-2018 12 Formação reticular � Controla a actividade cerebral de modo geral favorecendo ou inibindo a chegada dos impulsos ao tálamo e córtex e vice- versa � O nível de actividade da formação reticular é determinado pela quantidade e tipo de estímulos sensoriais periféricos � Núcleos com acção excitatória (n. locus ceruleus- noadrenalina; n. gigantocelular- acetilcolina) � Núcleos com acção inibitória (n. raphe- serotonina) � Núcleo com acção dual (substância negra- dopamina) F. Neoespinotalâmico Dor mecânica e/ou térmica- fibras Aδ Área bulbo- reticular facilitória Área reticular inibitória F. Paleoespinotalâmico Dor lenta- fibras C 14-02-2018 13 Sistema inibitório descendente (SID) Noção de estimulação aferente iniciada ao nível do corpo celular e não no receptor periférico (g. Gasser)- esta estimulação favorece a vígilia e pensa-se induzir o estado de dor contínua (Wall e Devor) SID faz o balanço da estimulação sensorial contínua permitindo a existência de períodos de descanso e sono, ou por seu ladofacilitando a chegada dos estímulos sensoriais às regiões excitatórias da FR Sistema inibitório descendente A porção do SID que afecta os estímulos nociceptivos designa-se por sistema analgésico (serotonina e endorfinas): � Substância cinzenta periaqueductal- núcleo da rafe magno � Neurónios descendentes que terminam ao nível da substância gelatinosa do feixe espinal do trigémio e corno dorsal medular Sistema inibitório descendente Substância cinzenta periaquedutal Hipótalamo 14-02-2018 14 Factores psicológicos Factores excitatórios: � egocêntrismo � expectativas (memória, antecipação, condicionamento) � ansiedade e medo (depressão; cronicidade associada à deplecção de endorfinas) � neurose e ganhos secundários Factores psicológicos Factores inibitórios: � situações psicológicas que desviam a atenção do “eu” � serenidade e confiança � distração (hipnose, actividades mentais e físicas absorventes, música) Processamento da dor a nível supra-espinal 14-02-2018 15 Factores que influenciam a experiência da dor Após os estímulos nociceptivos ultrapassarem o tronco encefálico o indivíduo julga a sua experiência dolorosa de acordo com: � o nível de vígilia do tronco encefálico � as experiências anteriores � estado emocional � características comportamentais EXPERIÊNCIA INDIVIDUAL DA DOR Modelo mecanicista versus biopsicossocial Estimulação somatossensorial Factores Psicológicos Dor aguda Dor crónica Tempo SOFRIMENTO E COMPORTAMENTO PERANTE A DOR 14-02-2018 16 CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS DA DOR OROFACIAL Diferentes apresentações da dor Dor aguda versus crónica Dor aguda curta duração normalmente associada alterações tecidulares produzida por trauma ou doença longa duração (superior a 6 meses/ duração superior ao tempo de normal cicatrização) intensificação psicogénica (apesar do impulso somatossensorial diminuir a dor aumenta) tratamento deixa de poder ser local e passa a sistémico e muitas vezes central Dor crónica 14-02-2018 17 Dor primária versus secundária � Noção de origem e local da dor � Dores secundárias ou heterotópicas Dor espontânea versus provocada � Noção de factores precipitantes- início, localização e intensidade do estímulo Dor somática versus neuropática � Dor somática- dor que resulta da estimulação nociceptiva de uma determinada área tecidular � Dor neuropática- dor que resulta de alterações que ocorrem nas estruturas neurais que inervam uma determinada área; dor não surge por estimulação nociceptiva dos receptores nociceptivos (sensação de queimor, dor tipo choque eléctrico) 14-02-2018 18 Dor somática superficial versus profunda � Dor somática superficial- dor com origem cutânea ou mucogengival; normalmente o paciente localiza com facilidade e a dor é proporcional ao estímulo (sensações exteroceptivas) � Dor somática profunda- dor com origem musculoesquelética ou visceral; normalmente dor mais difusa, responde de forma menos proporcional aos estímulo, leva frequentemente a efeitos secundários (sensações proprioceptivas e interoceptivas) Dor musculoesquelética versus visceral � Dor musculoesquelética- dor com origem em músculos, ossos, articulações, tendões, ligamentos e tecido conjuntivo, normalmente influenciada pelos movimentos; resposta gradual a estímulos nociceptivos � Dor visceral- órgão internos, polpa dentária, glândulas, estruturas auriculares, oculares e vasculares; não é influenciada pela função e a resposta não é gradual aos estímulos nociceptivos; não varia com a função PG BRADICININA � Vasodilatação local � Aumento da caplilaridade � Alteração da sensibilidade e reactividade dos receptores Exemplos de dor inflamatória � Dor somática superficial- gengivite � Dor musculoesquelética- miosite e celulite � Dor visceral- linfadenite, arterite, pulpite � Dor neuropática- neurite SISTEMA IMUNE Conceito de inflamação local versus inflamação neurogénica Dor inflamatória versus não inflamatória 14-02-2018 19 PG BRADICININA � Vasodilatação local � Aumento da caplilaridade � Alteração da sensibilidade e reactividade dos receptores Exemplos de dor não infamatória �Dor musculoesquelética- dor muscular local, miofascial � Dor visceral (neurovascular)- enxaqueca � Dor neuropática- nevralgia SISTEMA IMUNE Conceito de inflamação local versus inflamação neurogénica Dor inflamatória versus não inflamatória Bibliografia � Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, 7th Ed. Mosby-Elsevier, 2013. 36-43. � Okeson JP. Bell’s orofacial Pains- The Clinical Management of Orofacial Pain, 7th Ed., Quintessence Books, 2014. 71-123.
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