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Introdução ao Estudo dos Tumores Ósseos DETECÇÃO DA LESÃO HIPÓTESE DIGNÓSTICA Radiologia Morfologia Contornos Destruição óssea Reação periosteal Matriz Massa tecidos moles Idade Sexo Simples Múltiplo Localização no esqueleto Qual osso? Localização no osso Epífise, metáfise, diáfise, central, excêntrico 1 5 3 4 2 ? TUMOR ? PACIENTE COM TUMOR ÓSSEO • Dor • Edema • Fratura Patológica (Raro) A radiografia é a primeira e mais importante investigação por imagem Raio-x de boa qualidade Categorização de lesões ósseas solitárias • Matriz tumoral • Padrão de destruição óssea • Margem da lesão osteolítica • Reação periosteal Morfologia Contornos Destruição óssea Reação periosteal Matriz Massa tecidos moles Idade: Tumores Malignos 0-30 - Ewing Osteossarcoma 30-40 - Linfoma Sarcoma Parosteal Fibrossarcoma +40 - Metástase Mieloma Condrossarcoma Localização Lesão permeativa no terço médio da clavícula: pensar em OSTEOMIELITE Metástase Tumor no esterno = maligno até que prova em contrário LOCALIZAÇÃO NO OSSO LONGO Osteossarcoma Condrossarcoma Histiocitoma fibroso maligno Fibroma condromixóide Fibroma histiocítico Histiocitoma fibroso benigno Cisto ósseo juvenil Cisto ósseo aneurismático Osteomielite (criança) Metáfise Localização no osso Epífise, metáfise, diáfise, central, excêntrico Metáfise Osteossarcoma Osteomielite Tumor cels. Gigantes (adulto) Condroblastoma (jovem) Condrossarcoma cels. claras Cisto subcondral Epífise LOCALIZAÇÃO NO OSSO LONGO JOVEM - CONDROBLASTOMA Lesão Epifisária ADULTO - TGC Sarcoma de Ewing Osteoblastoma Osteoma Osteóide Histiocitose (cél. Langherans) Osteomielite (adulto) Tumor marrom (hiperparat.) Diáfise LOCALIZAÇÃO NO OSSO LONGO Diáfise Ewing Osteoma Osteóide Lesão óssea solitária Radiolucente Radiodensa Mista Múltiplas radiolucencias Permeativas Tipos de lesões ósseas Lesão lítica Lesão osteoblástica Lesão mista • Osteóide • Condróide • “Vidro fosco” Matriz lesão óssea CONDRÓIDE: • Nódulos calcificados densos: arcos anéis • Puntiformes • Céu estrelado OSTEÓIDE Calcificações amorfas “em NUVEM” “Lã de algodão” • Osteossarcoma • Osteoma osteóide • Osteoblastoma • Displasia fibrosa Esclerótica - OSTEOSSARCOMA Matriz osteóide ! Matriz osteóide amorfa nos tecidos moles adjacentes OSTEOSSARCOMA Calcificações amorfas sutis agressivas OSTEOSSARCOMA PAROSTEAL Mistura de osso denso (maduro) e formação óssea nova com cortical e trabéculas Osteóide mineralizado Matriz “vidro fosco” SINAIS DE AGRESSIVIDADE (RX E CT) • Padrão permeativo • Margens mal definidas • Destruição cortical • Reação periosteal • - Espiculada • - Laminada • Infiltração em tecidos moles I. GEOGRÁFICO: a) Com esclerose marginal b) Sem esclerose marginal c) Com margem mal definida II. “ROÍDO DE TRAÇA” III. PERMEATIVO LESÕES OSTEOLÍTICAS GRAU DE CRESCIMENTO Latente Ativa Agressiva Geográfica Roído de traça Permeativa LESÕES OSTEOLÍTICAS I. Geográfico (a,b e c) Margem bem definida esclerótica tipo 1a Margem bem definida não esclerótica tipo 1b Margem mal definida tipo 1c Cisto simples TCG Metástase II. Lesão “roído de traça” III. Lesão Permeativa (AGRESSIVA) Ewing Osteomielite Granuloma Eosinofilico Mieloma Múltiplo Lesão pseudopermeativa • Osteoporose • Irradiação • Hemangioma Jovem Adulto Clyde A. Helms Pág. 141 Clyde A. Helms Pág. 141 PERMEATIVA PSEUDOPERMEATIVA III. Permeativo Osteomielite Sarcoma de Ewing Mieloma múltiplo JOVEM ADULTO REAÇÃO PERIOSTEAL • Hiperemias • Distúrbios circulatórios nos tecidos moles • Iatrogênicos (prostaglandina EV em RNs) É um indicador importante da atividade biológica da lesão. Estimulada por processos patológicos, especialmente osteólise: ! Sólida ! Espiculada ! Laminada ! “Raios de sol” ! Triângulo de Codman REAÇÃO PERIOSTEAL Não agressiva Agressiva sólida laminar “onion skin” espiculada “sunburst” Fratura de cisto Granuloma Eosinofílico SÓLIDA Codman Raios de sol Espiculado Agressiva Osteossarcoma (“raios de sol”) Osteossarcoma (Codman) Ewing Ewing Múltiplas camadas AGRESSIVA - Triângulo de Codman ALTERAÇÕES NA CORTICAL Afilamento cortical interno: • De dentro para fora linear ou meia-lua Destruição óssea cortical: • Interrompida • Não interrompida (permeativa) Nova cortical (neo córtex): • Cortical original é substituída por uma camada externa nova • Osso parece abaulado (balão) CORTICAL • INTACTA • INSUFLADA • INTERROMPIDA afilada interrompida Não-interrompida Neo-córtex Cisto Fibroma não ossificante Osteossarcoma INTACTA INSUFLADA INTERROMPIDA INVASÃO " Inflamação SEM INVASÃO " Neoplasia PLACA / EPÍFISE Exceção: TCG no sacro; Ewing Abcesso Osteossarcoma Osteomielite COM INVASÃO SEM INVASÃO E Avaliação pós QT E • TOMOGRAFIA • MEDICINA NUCLEAR • PET-CT • RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Tomografia Computadorizada 1. Lesão em região anatômica complexa 2. Osteoma osteóide 3. Metástases pulmonares 4. Recidiva em enxerto cimentado 5. Guia para biópsia 6. Reação periosteal e/ou calcificação em partes moles Lesão em região anatômica complexa • Coluna • Bacia • Ombro Osteoma osteóide Recidiva de TGC Guia para Biópsia Radiofrequência • Fotocoagulação a Laser • Radiofrequência • Alcoolização • Exérese percutânea PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS Reação periosteal e/ou calcificação em partes moles Cintilografia • Alta sensibilidade • Baixa Especificidade • Detecção • Estadiamento • Metástases • Mieloma (OCASIONALMENTE NEGATIVO) “Doughnut sign”: TCG, COA, Granuloma Eosinofílico • Elevada sensibilidade na detecção de lesões (tumor, infecção e trauma) • Especificidade baixa • Baixo custo Granuloma Eosinofílico Tumor de células gigantes Cintilografia D ia gn ós tic o po r I m ag em PET-TC Superior à cintilografia nas mets osteolíticas • Menor sensibilidade nas mets osteoblásticas e lesões < 7mm • Radioisótopos osteotrópicos: acumulação em zonas de maior produção óssea – NÃO DIFERENCIA LESÃO BENIGNA DE MALIGNA Técnica morfológica (TC) + Técnica quantitativa (PET) Coronal and axial single photon emission CT/CT (B, C) and axial 18F fluorodeoxyglucose-positron emission tomography (FDG- PET)/CT (D) demonstrate abnormal radiotracer accumulation in the left clavicle consistent with bone metastasis Ressonância Magnética Caracterização dos tecidos Sólido-Cístico Displasia Fibrosa T1 T2 Com Gadolíneo RX IMAGEM RM: • Alto sinal em T2 (cartilagem hialina) • Gd - impregnação na periferia dos nódulos com tecido fibroso entre eles Condrossarcoma T2 Com Gadolínio Condrossarcoma Níveis líquidos Osteossarcomatelangiectásico Cisto ósseo aneurismático TCG associado a COA – 15% (níveis líquido – líquido) Lipoma do calcâneo Gordura intra-lesional " Tumor benigno Paget (fase osteolítica) Rm T1 sinal da gordura Gordura intra-lesional Sinal da penumbra Abcesso de Brodie EDEMA PERITUMORAL • Florido: • Condroblastoma • Osteoblastoma • Osteoma osteóide • Infecção • Trauma • Infarto medular agudo Em lesões malignas pode conter células malignas no seu interior . Tamanho da lesão deve incluir o edema. Condroblastoma Edema ósseo Quanto maior o edema da medula óssea maior a probabilidade de ser benigno Sarcoma de Ewing Componente de partes moles Sem componente de partes moles Granuloma Eosinofílico Planejamento pré-operatório • Tamanho da lesão • Invasão da epífise • Invasão do plexo vásculo-nervoso • Skip metástases < 5% dos osteossarcomas Extensão Tumoral " utilizar referências anatômicas externas Ver ponderação T1 Envolvimento do Plexo Vásculo-Nervoso Skip Metástase (<5% dos osteossarcomas) Pequeno foco de osteossarcoma separado da lesão primitiva, simultâneo, ocorrendo no mesmo osso ou transarticular. Cancer 1978; 41:1526-1537. Avaliação Pós QT RM Monitorar QT: • Redução do tamanho da lesão é boa no Ewing, mas não no osteossarcoma Avaliação pós tratamento - QT Recidiva tumoral T1 sagital sem contraste T1 sagital pós contraste T2 sagital com supressão de gordura Recidiva tumoral “Rebound” medular pós QT • Medula vermelha: hiposinal em T1 • comparar o sinal da medula óssea com o sinal do músculo em T1 " Se “mais preto” que o músculo: processo infiltrativo patológico STIR coronal T1 coronal 3 meses depois STIR coronal T1 coronal T1 coronal Novas técnicas em RM FIM Granuloma de células de Langerhans Lesão excêntrica Infarto ósseo Placa de crescimento preservada Preservada Neoplasia Osteossarcoma Lesão mista • Agressivo • Neoplasia maligna primitiva • Metástases • Osteomielite • Granuloma Eosinofílico Roído de traça Osteossarcoma de baixo grau Reação periosteal • Reação periosteal representa formação de novo osso a partir do periósteo • É um processo reacional, não tumoral Codman Raios de sol Espiculado Condrossarcoma e/ou Encondroma Esclerótica - Osteossarcoma Matriz osteóide Cintilografia Granuloma eosinofílico “Doughnut sign”: TCG, COA, Granuloma eosinofilico Tumor de células gigantes Orientação para biópsia Osteomielite T1 sem supressão de gordura T2 com supressão de gordura Gordura intralesional – Tumor benigno Gordura intralesional - Tumor benigno Doença de Paget Imagem pós tratamento RX RX pré QT RX pós QT
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