22) METÁSTASES

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METÁSTASES 
• Locais primários mais comuns (80%) 
–  Mama, próstata, pulmão, tireóide e rim 
•  Mecanismos disseminação: 
– Hematogênico (arterial / venosa) 
– Linfático 
– Extensão direta 
Metástases 
Toda metástase tem 
componente lítico e 
esclerótico 
(às vezes, um 
componente 
predomina). 
Metástases 
Líticas 75% 
•  Rim 
•  Pulmão 
•  Mama 
•  Tireóide 
Escleróticas 15% 
•  Próstata 
•  Seminoma 
•  Mama 
•  Osteossarcoma 
Mistas 10% 
•  Mama 
•  Pulmão 
Metástases 
FISIOPATOLOGIA 
ORIGEM = Hipótese “seed and soil” 
Good seeds: células de câncer que vão para o osso - 
mama, próstata, pulmão, rim, tireóide e cólon 
Bad seeds: tumores que raramente vão para o osso - 
pâncreas, cabeça e pescoço, fígado, esôfago,estômago, 
útero e ovário 
Good soil: locais favoráveis ao crescimento das metástases - 
medula vermelha (coluna, costelas, bacia, fêmur proximal) 
Bad soil: não favoráveis para metástase - gordura, medula 
amarela (ossos distais), músculo 
 Paget 1889 
Diagnóstico por Imagem 
	Métodos	Diagnósticos	
Tomografia 
Computadorizada 
Ressonância 
Magnética 
D
ia
gn
ós
tic
o 
po
r I
m
ag
em
 
Raio – X 
Cintilografia / 
PET 
	Métodos	Diagnósticos	
Tomografia 
Computadorizada 
Alteração Textural 
Óssea 
(lítico, blástico ou misto) 
Ressonância 
Magnética 
Infiltração da 
Medula Óssea 
D
ia
gn
ós
tic
o	
po
r	I
m
ag
em
	
Raio – X 
Alteração Textural 
Óssea 
(lítico, blástico ou misto) 
Cintilografia / 
PET 
Hipercaptante 
Não-Captante 
(osteogênico ou 
hipermetabólico) 
Análise	Crítica	-	Limiar	de	detecção	
Tomografia 
Computadorizada 
? 
Ressonância 
Magnética 
> 0,2 cm 
D
ia
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tic
o	
po
r	I
m
ag
em
	
Cintilografia / 
PET 
Tc-MDP: > 1 cm 
PET-FDG: > 0,5 cm 
*Schmidt GP. Eur J Radiol 2009;70:393–400 
Raio – X 
30 a 75% de destruição 
do osso trabecular 
(2 a 5 cm) 
Inicial + 7 meses 
Lesão medular 
Atividade alterada de 
osteoblastos / 
osteoblastos 
Lesão óssea 
RM-PET 
RM-PET 
C.O. 
TC-RX 
Ressonância Magnética 
•  Seqüências convencionais (T1 e T2) 
•  Meio de contraste paramagnético 
•  Chemical shift (in/ out phase) 
•  Difusão 
Medula Amarela 
(80% gordura) 
Medula Vermelha 
(40% gordura) 
Neoplasia 
(Ausência de Gordura) 
Seqüencias convencionais: T1 
T2 FS T2 TC 
Ressonância	Magnética	
Seqüencias convencionais: T2 
Alta densidade celular 
Grande volume celular 
↑↑ T2 
Lesão esclerótica é + difícil 
apreciar o hipersinal em T2 
♂ 29a, CA testículo 
Padrão	Infiltrativo	
T1 T2 T2 FS T1 Gd FS 
♂ 54a CA Tireóide 
Ressonância	Magnética	
Meio de contraste (gadolínio) 
Mets T1 STIR T2 T1 + Gad 
Escleróticas hipo hipo/ iso hipo - 
Líticas/ mistas hipo hiper variável + 
Ressonância Magnética 
Padrões Típicos da Lesão 
Origem / Achado Esclerose Lise Insuflação Particularidade 
Próstata ++++ + Coluna e bacia 
Mama ++ ++++ 
Pulmão ++ +++ Extremidade (acrometástase) 
Tireóide +++ ++ Hipervascular 
Rim ∅ +++ +++ Única Hipervascular 
Melanoma +++ Hipersinal T1 Partes moles 
Mieloma ∅ ++ +++ RM normal TC “rarefação” 
D
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po
r I
m
ag
em
 
RM de corpo inteiro 
•  Resultados promissores na deteção 
de metástase ósseas 
•  Sensibilidade igual ou até superior à 
PET-TC 
Li S, Sun, F, Jin ZY, et el. Whole body diffusion-weighted imaging: technical 
improvement and preliminary results. J Magn Reson Imaging 2007 
♂ 67a, Ca próstata 
Padrão esclerótico 
LESÃO OSTEOBLÁSTICA 
•  Próstata 
•  Mama 
Diagnóstico diferencial: ENOSTOSE 
Padrão lítico 
Lesão geográfica com margem mal definida 
Padrão misto 
♀ 56a, CA mama 
LESÃO MISTA 
Ca. Mama 
ATENÇÃO 
Peq. Trocânter e Esterno ! pensar em metástase! 
Pequeno trocânter 
Padrão lítico em localização atípica 
Ca. de pulmão 
“Cookie bite” 
Ca. pulmão 
“Cookie bite” 
Esqueleto Periférico - Tórax - Mama - Rim 
•  Radiografia insensível >50% envolvimento do corpo 
da vértebra 
•  Sagital T1 e STIR são as melhores seqüências 
•  Disco intervertebral não está comprometido (DD: 
infecção) 
VIAS DE DISSEMINAÇÃO 
•  Plexo de Batson (rede venosa na coluna e pelve) 
•  Ca. de mama e próstata 
METÁSTASES NA COLUNA 
Metástase óssea por disseminação 
direta de Tu Uterino 
Medula vermelha Focal 
Sinal igual ao disco em T1 e T2 
Mínima impregnação c/ gadolíneo 
Sinal mais baixo (preto) que disco em T1 
Halo hipersinal em T2 
Impregnação forte 
Metástase Focal 
Lesão do pedículo 
Diagnóstico diferencial 
♀ 36a, CA mama 
Padrão	Infiltrativo	
PET PET - CT TC T1 T1 Gd FS 
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em
 
PET-TC 
Superior à cintilografia nas mets osteolíticas 
•  Menor sensibilidade nas mets osteoblásticas e lesões < 7mm 
•  Radioisótopos osteotrópicos: acumulação em zonas de 
maior produção óssea : NÃO DIFERENCIA LESÃO BENIGNA 
DE MALIGNA 
Técnica morfológica (TC) 
+ Técnica quantitativa (PET) 
Coronal and axial single photon emission CT/CT (B, C) and axial 
18F fluorodeoxyglucose-positron emission tomography (FDG-
PET)/CT (D) demonstrate abnormal radiotracer accumulation 
in the left clavicle consistent with bone metastasis 
Fase Achado 
Aguda 
(< 2 semanas) 
Edema 
Subaguda / Crônica 
( >3 semanas) 
Lipossubstituição 
Achados normais relacionados ao tratamento 
RADIOTERPIA 
RADIOTERPIA 
Lipossubstituição 
Focal Difusa 
Fase crônica: reativação 
hematopoiética 
Achados normais relacionados ao tratamento 
QUIMIOTERPIA 
Avaliação da Resposta Terapêutica 
•  Critérios favorecendo regressão: 
– Redução dimensões em T1 e T2 (fibrose?) 
– Redução do hipersinal em T2 
– Redução realce 
– Lipossubstiuição 
– Esclerose 
– Recalficicação 
Desaparecimento da lesão 
Redução do realce da lesão/ liposubstituição 
Esclerose das margens da lesão 
Recalcificação da lesão 
FEMININO, 41 anos 
COMPLICAÇÕES – Compressão neural e medular 
Escore de Mirels* 
Escore 1 2 3 
Dor Leve Moderada Dor mecânica 
Tipo Blástica Mista Lítica 
Diâmetro acometido <1/3 1/3 – 2/3 >2/3 
Localização Membro superior Membro inferior Fêmur proximal 
COMPLICAÇÕES 
Risco de fraturas iminentes 
Ossos longos: escore de Mirels 
Score > 8 RISCO ELEVADO 
FIM