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�Linha de Cuidado - HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) Se não houver confirmação do agravo, o processo de elucidação diagnóstica continua, porém, fora desta a linha de cuidado. No caso de gestante portadora de hipertensão, a paciente é encaminhada para o ambulatório de pré-natal de alto risco, no Ambulatório Médico de Especialidades (AME) colocando-se fora desta linha de cuidado. A reclassificação de risco deve ser uma constante. Na evidência de acometimento de órgãos alvo, o paciente deverá ser encaminhado ao AME para avaliação diagnóstica e orientação de conduta. O AME decidirá se o paciente pode ser reencaminhado para a atenção básica ou para o ambulatório de especialidades. O atendimento ambulatorial de alta complexidade ocorre sempre em paralelo com o de média complexidade que é responsável pelo projeto terapêutico individualizado. No fluxograma, a inserção do desenho de uma lupa indica o efeito zoom sobre o paralelismo entre os acompanhamentos de média e alta complexidade. O zoom tem o efeito de aproximar ou afastar um objeto, e utilizou-se esta metáfora para detalhar os processos que ocorrem no atendimento de alta complexidade, vistos a partir da atenção de média complexidade. Este artifício tem por objetivo colocar em destaque que mesmo na necessidade de procedimentos específicos de alta complexidade, a assistência integral ao paciente deve ser assegurada pelo Projeto Terapêutico Individualizado, elaborado e monitorado pela atenção de média complexidade. A internação, caso necessário , pode ocorrer nas unidades representadas pelas sexta ou sétima camadas: Atenção Especializada Hospitalar de Média Complexidade ou Atenção Especializada Hospitalar de Alta Complexidade. Após a alta hospitalar, o paciente retorna para a atenção especializada ambulatorial de média complexidade ou para a atenção básica, de acordo com o local onde estava sendo acompanhado antes da internação. O fluxograma é a representação gráfica de um processo de trabalho, onde são descritas as ações e atividades inter-relacionadas que compõe esse processo. Um fluxograma é uma ferramenta de comunicação útil para identificar os componentes e o comportamento de um dado processo. Para facilitar a comunicação, o fluxo é apresentado através de símbolos padronizados. Estes símbolos são usados numa seqüência lógica construída a partir do próprio funcionamento do processo, garantindo assim, sua expressão de forma visual. Existem diversos tipos de fluxogramas e uma variedade de símbolos para representá-los. Para este trabalho foi escolhido o fluxograma matricial e os símbolos a seguir apresentados: Fluxograma do Portador de Hipertensão O fluxograma do portador de Hipertensão é composto de sete camadas. Com exceção da primeira, que representa o próprio paciente apresentando os primeiros sinais ou sintomas relacionados ao agravo, as demais representam as diferentes unidades de uma rede de atenção à saúde, envolvidas nesta linha de cuidado e descrevem as atividades que ocorrem em cada uma delas. O paciente dá entrada no sistema através de uma Unidade de Atenção Básica (2ª camada do fluxograma) ou, eventualmente através de Unidades de Urgência ou Emergência (3ª camada). A 4ª camada representa a atenção ambulatorial de média complexidade, incluindo o AE - ambulatório de especialidades e o AME – Ambulatório Médico de Especialidades. Atividade ou ação Decisão Conexão Direção de Fluxo Fluxograma At e n çã o Es pe cia liz ad a Am bu lat or i a l de A l ta Co m p le xid ad e At e n ç ã o E s pe ci a l iz ad a Ho sp ita l a r de Al ta C o m p le xid ad e At en çã o Es pe ci a liz a d a Ho sp ita lar de M é d i a Co m ple x id a d e At en çã o Es pe cia liz a d a A m bu l at or ial de m éd ia Co m pl e xi d ad e Início Paciente apresentando sintomas de hipertensão OU B3 Há intercorrência clínica? B2 S im Não Avaliação Médica e de Enfermagem/ solicitação de exames/ 3 medidas de PA para confirmação diagnóstica F im S im B3 Início R eavaliar projeto terapêutico P rocurar atendimento na Unidade Básica de S aúde Encaminhar para Unidade de Urgência/ Emergência U1 Não Encaminhar para Atenção de Urgência/ Emergência O Paciente está controlado? Não B1 O paciente está em crise hipertensiva? Não Busca Ativa pela Unidade Básica de S aúde U1 Há confirmação de Hipertensão? Não S im S im R ealizar classificação de risco Necessita de Atenção de Urgência/ Emergência? E ncaminhar paciente para investigação clínica se necessário S im Há necessidade de procedimentos de alta complexidade ? Encaminhar para serviço de Internação de alta complexidadeNão T1 O paciente necessita de internação? M2 Avaliação Médica e de Enfermagem/ solicitação de exames F im Encaminhar para a unidade de Internação de média complexidade H1 Não Encaminhar para acompanhamento paralelo em ambulatório de alta complexidade S im Não S im S im Não Encaminhar para Internação Instituir tratamento de urgência/ emergencia U1 O Paciente já estava em acompanhamento de média complexidade no ambulatório de especialidades? O Paciente está em condições de alta da unidade? O Paciente já estava em acompanhamento de alta complexidade? S im Não S im Há confirmação de hipertensão? P rocurar atendimento na Unidade Urgência/ Emergência F im Encaminhar para Investigação C línica na Unidade Básica de S aúde Não S imOU A1 S im Não Não R ealizar avaliação interdisciplinar Não S im Acompanhar de acordo com o protocolo estabelecido Encaminhar para o AME e retornar NãoM2 E laborar ou rever projeto terapêutico individualizado considerando abordagem interdisciplinar e a contra referencia dos especialistas Necessita de Internação? R ealizar procedimentos de diagnóstico/ terapeutico no AME se necessário S im Necessita de internação em serviço de Alta Complexidade? S im Encaminhar para a avaliação da Oftalmologia e retornar M3 Necessita de acompanhamento paralelo de outras especialidades médicas e não médicas? Acompanhamento paralelo com outras especialidades médicas e não médicas B2 U1R edefinir novas condutasterapêuticas no AME Não Necessita de acesso rápido para realizar procedimentos de diagnóstico ou terapêuticos? Há intercorrência clínica ? R eavaliar o projeto terapêutico individualizado S im Encaminhar para acompanhamento paralelo em ambulatório de alta complexidade O paciente está controlado ? Internação em serviço hospitalar de média complexidadeR eavaliar projeto terapêutico Não H1 S im S im Não S im Necessita de Atenção de Urgência/ Emergência? E ncaminhar para Atenção de Urgência/ Emergência Não Necessita de procedimento ambulatorial de alta Complexidade? Avaliação do cadiologista e da enfermagem no AME M1 S olicitar exames laboratoriais/de imagem/ métodos gráficos de acordo com o caso T1 Internação em serviço hospitalar de alta complexidade Há intercorrência clínica ? Necessita de acesso rápido para realizar procedimentos de diagnóstico ou terapêuticos? E ncaminhar para AME e retornar S im Avaliação Médica/de Enfermagem/ e solicitação de exames Necessita de Atenção de Urgência/ Emergência? A1 E laborar projeto terapêutico individualizado considerando abordagem interdisciplinarS im Internação em serviço hospitalar de alta complexidade Acompanhar de acordo com o protocolo estabelecido S im R eavaliar projeto terapêutico Não Não Não R ealizar avaliação interdisciplinar se necessário U1 S im M3 Acompanhamento paralelo com o serviço de atendimento ambulatorial de média complexidade Não T1 E ncaminhar para Atenção de Urgência/ Emergência Necessita de Internação? S olicitar exames e definir conduta Avaliação nas especialidades médicas para as quais o paciente foi encaminhado no AME M5 Emitir contra referência para a UBS e encaminha para AE Acompanhar paciente em paralelo – UBS e AE Não Emitir contra referência do Ambulatório de E specialidades para a UBS periodicamente Definir plano de cuidado S im O paciente necessita de seguimento com a especialidade?M4 Emite contra referência para a UBS e encaminha para AE Emitir contra referência do AE para a UBS periodicamente Não B3 O paciente necessita de seguimento com a especialidade não médica? M5 Definir planode cuidado Encaminhar paciente para a UBS com a contra referência Acompanhar paciente em paralelo – UBS e AE Avaliação nas especialidades não médicas para as quais o paciente foi encaminhado no AME S im R ealizar classificação de risco Não S olicitar interconsulta para avaliação de outros especialistas O paciente está em acompanhamento no Ambulatório de Média Complexidade? Há intercorrência clínica? B1 T1 Internação em serviço hospitalar de alta complexidade S im Não M2 Acompanhamento interdisciplinar de acordo com o protocolo estabelecido Não Não S im LOA Necessita de internação em serviço hospitalar de Alta Complexidade? S imR ealizaravaliação interdisciplinar Há Loa ou suspeita de LOA? Ocorreu Alta Hospitalar? S upeita S im R eavaliar projeto terapêutico individual H1 Avaliação Médica / de Enfermagem/ e solicitação de exames Internar o paciente Não S im Não M2 O paciente está em acompanhamento no Ambulatório de Média Complexidade? S im Necessita de procedimento ambulatorial de alta complexidade? Ocorreu Alta Hospitalar? M1 S im M3 R etorno ao serviço ambulatorial de média complexidade Acompanhamento interdisciplinar de acordo com o protocolo estabelecido Não Acompanhamento ambulatório de alta complexidade paralelo com ambulatorio de média complexidade Avaliação C línica de Enfermagem/Médica e solicitação de exames Internar o pacienteT1 S im O P rojeto terapêutico prevê procedimento cirúrgico? Não Internação em serviço hospitalar de alta complexidade S im T1 Encaminhar para o serviço de média complexidade Legenda: UBS – Unidade Básica de S aúde AE - Ambulatório de E specialidades AME - Ambulatório Médico de E specialidades LOA - Lesão de Órgãos Alvo R etorno ao serviço ambulatorial de média complexidade Encaminhar para UBS Encaminhar ao serviço ambulatorial de média complexidade Encaminhar para a UBS PA ≥ 1 40x90mmHg PA limítrofe? (de 1 30 à 1 39mmHg e de 85 à 89 mmHg) Não S imOrientar paciente quanto aprocedimentos de prevenção e retorno semestral F im Há LOA? Encaminhar paciente para avaliação diagnóstica e orientação de conduta no AME S im PA refratária ou suspeita de LOA ? Encaminhar paciente para avaliação diagnóstica e orientação de conduta no AME M1 S im Não R ealizar avaliação interdisciplinar E laborar projeto terapêutico individualizado considerando abordagem interdisciplinar Acompanhar de acordo com o protocolo estabelecido Foi detectada LOA? S im Foi detectadarefratária ou suspeita de LOA ? Não Não S im E laborar projeto terapêutico individualizado considerando abordagem interdisciplinar e a contra referencia dos especialistas B5 Necessita de avaliação de outra especialidade? Não Acompanhar de acordo com o protocolo estabelecido B3 S im Necessita de avaliação de especialidade não médica? S im Não Há complicações crnicas que exijam atendimento em AtE spde MedComplexidade? E ncaminhar paciente para o AME - Cardiologia M1 Não S im B3 Não Encaminhar para Obstetrícia de Alto R isco na At Especializada Ambulatorial de Média Complexidade F im A paciente é gestante? Não S im Necessita de Atenção de Urgência/ Emergência? S im Instituir tratamento anti-hipertensivo Não Foi diagnosticado Hipertensão maligna? Internação em serviço hospitalar de alta complexidade S im T1 Necessita de internação? Necessita de internação em serviço de Alta Complexidade? S im Não Não S im M1 Não Internação em serviço hospitalar de média complexidade H1 Encaminhar à UBS B2 Há necessidade de exames complementares para confirmação de LOA ? Há confirmação de LOA ? E laborar e implementar projeto terapeutico individualizado com abordagem interdisciplinar NãoS im Não S im Necessita de segmento com especialidade não médica de média complexidade? Encaminhar para avaliação da Oftalmologia e retornar Não R ealizar reclassificação de risco S im M5 M4 M5 Necessita encaminhar paciente para avaliação de outros especialistas no AME ? Não E mitir contra referência para a C ardiologia do AME Avaliação nas especialidades médicas para as quais o paciente foi encaminhado no AME S olicitar exames e definir conduta S im A P A está controlada e o paciente pode ser acompanhado na UBS? E ncaminhar para o AE E ncaminhar para a UBS B 5 S im Não Necessita de avaliação das especialidades não médicas? S im Não B3 R ealizar avaliação interdisciplinar E laborar e implementar projeto terapeutico individualizado Fluxograma do Portador de Hipertensão Un id ad e B ás ica de Sa úd e Un id ad e de U rg ên cia / Em er gê nc ia Pa cie nt e Fluxograma do Portador de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo2010
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