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centro universitário anhanguera campo limpo- sp ana paula silveira de farias – ra 218088812684 gerson vitalino da costa – ra 226799212684 realização de estudo de caso na sistematização da assistentencia em enfermagm SÃO PAULO 2018 ana paula silveira de farias – ra 218088812684 gerson vitalino da costa – ra 226799212684 realização de estudo de caso na sistematização da assistentencia em enfermagm Trabalho realizado no PS de Embu das artes para o estágio supervisionado em enfermagem, 9° semestre para centro universitário anhanguera Campo Limpo – SP, sob a orientação do professor Rodrigo Alves. SÃO PAULO 2018 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM. Paciente ABM, idade 8 anos 1 mês e 15 dias, nascida dia 25\01\2010, mãe: AA, sexo Feminino, cutís Negra, procede de sua residência, aos cinco anos realizou uma cirurgia de amigdalectomia, mãe refere que a paciente não tem alergias, não faz uso de nenhuma medicação continua, não recebeu nenhuma vacina recentemente, sem doenças hereditárias na família, nega drogadição, paciente refere dor aguda abdominal na região da foça ilíaca direita a três dias, realiza exercícios físicos na escola, mãe refere padrão de sono regular. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM Risco de queda Risco de infecção Risco de contaminação Déficit no autocuidado para banho Déficit no autocuidado para alimentação Risco de síndrome do estresse por mudança Dor aguda Medo PLANEJAMENTO Promover e ensinar o autocuidado na higiene oral e corporal para promoção na saúde da criança. IMPLEMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM. Manter grades do leito elevadas. 6:00h, 18:00h, 22:00h Auxiliar e observar o autocuidado. 6:00h, 18:00h, 22:00h Auxiliar na higienização oral. 8:00h, 12:00h, 21:00h Auxiliar no banho 10:00 Observar, aferir, anotar e comunicar alterações nos SSVV. 6:00h, 8:00h, 10:00h, 12:00h, 18:00, 20:00, 22:00, 24:00 Auxiliar na alimentação e relatar o padrão da aceitação da dieta prescrita. 8:00h, 12:00h, 21:00h Observar e relatar rigorosamente sintomas iniciais de sinais flogísticos, 8:00h, 10:00, 12:00h, 21:00h Manter o loca/leito limpo e organizado 6:00h, 18:00h, 22:00h Orientar a família para trazer atividades recreativas 8:00h, 12:00h, 20:00h EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM. 20h00minh, paciente ABM, 8 anos 1 mês e 15 dias, mãe AA, admitida em 12/03/2012, encontra-se no primeiro dia de internação, orientada em tempo e espaço, precede de sua residência, HD de apendicite, prescrevido dieta branda parcialmente. Paciente contactuando, corado, anictérico, hidratado, cabeça arredondada, couro cabeludo preservado e sem descamação, pupilas isocóricas, foto reagentes, com acuidade visual preservada. Pavilhão auricular preservado, simétrico, sem secreções, sem dor, com acuidade auditiva preservada. Seio nasal com coanas pérvias, sem alergias, sem secreções, simétrico, mucosa corada e sem edema nasal. Orofaringe, mucosa corada, lábios pérvios, papilas gustivas preservadas, palato duro e palato mole sem proeminências osseas e formato simétrico, aos 5 anos fez a cirurgia de retirada das amidalas. Pescoço simétrico, sem edemas e linfonodos não palpáveis. Tórax sem abaulamento, sem cicatrizes, sem manchas, frêmito tóraco vocal preservado, som claro pulmonar com MV+ presentes, e sem ruídos adventícios. Ausculta cardíaca com BRFN 2T S/S. Abdômen plano, corado, sem manchas, sem lesões superficiais, percussão timpânico em colón ascendente transverso, submaciço em colón descendente e sigmoide, refere dor a palpação em FID. Trato gênito urinário em preservado com diurese presente. Membros superiores preservados sem edemas, sem manchas e sem dispositivos de acesso venoso, membros superiores preservados sem edemas, sem manchas, sem dispositivo de acesso venoso.
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