estudo de caso SAE

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centro universitário 
anhanguera campo limpo- sp
ana paula silveira de farias – ra 218088812684
gerson vitalino da costa – ra 226799212684
realização de estudo de caso na sistematização da assistentencia em enfermagm
 
SÃO PAULO
2018
ana paula silveira de farias – ra 218088812684
gerson vitalino da costa – ra 226799212684
realização de estudo de caso na sistematização da assistentencia em enfermagm
Trabalho realizado no PS de Embu das artes para o estágio supervisionado em enfermagem, 9° semestre para centro universitário anhanguera Campo Limpo – SP, sob a orientação do professor Rodrigo Alves.
SÃO PAULO
2018
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM.
Paciente ABM, idade 8 anos 1 mês e 15 dias, nascida dia 25\01\2010, mãe: AA, sexo Feminino, cutís Negra, procede de sua residência, aos cinco anos realizou uma cirurgia de amigdalectomia, mãe refere que a paciente não tem alergias, não faz uso de nenhuma medicação continua, não recebeu nenhuma vacina recentemente, sem doenças hereditárias na família, nega drogadição, paciente refere dor aguda abdominal na região da foça ilíaca direita a três dias, realiza exercícios físicos na escola, mãe refere padrão de sono regular. 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Risco de queda
Risco de infecção
Risco de contaminação
Déficit no autocuidado para banho
Déficit no autocuidado para alimentação
Risco de síndrome do estresse por mudança
Dor aguda
Medo
PLANEJAMENTO
Promover e ensinar o autocuidado na higiene oral e corporal para promoção na saúde da criança.
IMPLEMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM.
	Manter grades do leito elevadas. 
	6:00h, 18:00h, 22:00h
	Auxiliar e observar o autocuidado. 
	6:00h, 18:00h, 22:00h
	Auxiliar na higienização oral. 
	8:00h, 12:00h, 21:00h
	Auxiliar no banho 
	10:00
	Observar, aferir, anotar e comunicar alterações nos SSVV. 
	6:00h, 8:00h, 10:00h, 12:00h, 18:00, 20:00, 22:00, 24:00
	Auxiliar na alimentação e relatar o padrão da aceitação da dieta prescrita.
	8:00h, 12:00h, 21:00h
	Observar e relatar rigorosamente sintomas iniciais de sinais flogísticos,
	8:00h, 10:00, 12:00h, 21:00h
	Manter o loca/leito limpo e organizado 
	6:00h, 18:00h, 22:00h
	Orientar a família para trazer atividades recreativas 
	8:00h, 12:00h, 20:00h
 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM.
20h00minh, paciente ABM, 8 anos 1 mês e 15 dias, mãe AA, admitida em 12/03/2012, encontra-se no primeiro dia de internação, orientada em tempo e espaço, precede de sua residência, HD de apendicite, prescrevido dieta branda parcialmente. Paciente contactuando, corado, anictérico, hidratado, cabeça arredondada, couro cabeludo preservado e sem descamação, pupilas isocóricas, foto reagentes, com acuidade visual preservada. Pavilhão auricular preservado, simétrico, sem secreções, sem dor, com acuidade auditiva preservada. Seio nasal com coanas pérvias, sem alergias, sem secreções, simétrico, mucosa corada e sem edema nasal. Orofaringe, mucosa corada, lábios pérvios, papilas gustivas preservadas, palato duro e palato mole sem proeminências osseas e formato simétrico, aos 5 anos fez a cirurgia de retirada das amidalas. Pescoço simétrico, sem edemas e linfonodos não palpáveis. Tórax sem abaulamento, sem cicatrizes, sem manchas, frêmito tóraco vocal preservado, som claro pulmonar com MV+ presentes, e sem ruídos adventícios. Ausculta cardíaca com BRFN 2T S/S. Abdômen plano, corado, sem manchas, sem lesões superficiais, percussão timpânico em colón ascendente transverso, submaciço em colón descendente e sigmoide, refere dor a palpação em FID. Trato gênito urinário em preservado com diurese presente. Membros superiores preservados sem edemas, sem manchas e sem dispositivos de acesso venoso, membros superiores preservados sem edemas, sem manchas, sem dispositivo de acesso venoso.