Resumo do ATLS 10ªed.

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⑦ ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT - ATLS
* conceito: ao tratar pacientes feridos, os médicos avaliam rapidamente as lesões e instituem a terapia de preservação da vida. Como o momento é crucial, uma abordagem sistemática que possa ser aplicada com rapidez e precisão é essencial. Essa abordagem, denominada “avaliação inicial”, inclui os seguintes elementos:
Tavinho Canto – Turma 90
(1) Preparação
(2) Triagem
(3) Exame Primário
(4) Reanimação
(5) Medidas Auxiliares ao Exame Primário e à Reanimação
(6) Exame Secundário
(7) Medidas Auxiliares ao Exame Secundário
(8) Reavaliação e Monitoração continuas após Reanimação
(9) Cuidados Definitivos
PREPARAÇÃO
* conceito: ocorre em dois ambientes clínicos diferentes: no campo e no hospital. Primeiro, durante a fase pré-hospitalar, os eventos são coordenados com os médicos do hospital de recepção. Em segundo lugar, durante a fase hospitalar, os preparativos são feitos para facilitar a ressuscitação de pacientes com trauma rápido.
Fase pré-hospitalar: antes da abordagem da vítima, é importante sinalizar a via pública, para que os cuidados com o paciente ocorram em um ambiente seguro. Na abordagem inicial deve ser dada ênfase à manutenção da via aérea, ao controle da hemorragia externa, à imobilização do doente em uma prancha longa, e então, realizar o transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo. Informações a respeito da hora em que ocorreu o acidente e suas circunstâncias, assim como os mecanismos do trauma, são essenciais para a equipe hospitalar que receberá o paciente.
Fase hospitalar: o planejamento antecipado à chegada do doente traumatizado é essencial. A sala de reanimação deve estar em temperatura ambiente, com equipamentos disponíveis testados e soluções para reanimação (RL) aquecidas. Todo o pessoal que está em contato com o doente deve estar protegido com EPIs. 
TRIAGEM
* conceito: A triagem envolve a classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis. Existem dois tipos de situações de triagem: 
MÚLTIPLAS VÍTIMAS: o número de doentes e a gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital. Com isso, os doentes com risco de vida iminente e os doentes com traumatismos multissistêmicos serão atendidos primeiro. 
VÍTIMAS EM MASSA: o número de doentes e a gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento da instituição e da equipe. Com isso, os doentes com maiores possibilidades de sobrevida, cujo atendimento implique menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal, serão atendidos primeiro.
* Protocolo de Múltiplas vítimas – S.T.A.R.T.: (simples triagem e rápido tratamento) método simples, que se baseia na avaliação rápida (60 segundos) da respiração, circulação e nível de consciência, dividindo as vítimas em quatro prioridades e utiliza cartões coloridos para definir cada uma das prioridades. A Prioridade de Atendimento às Vítimas obedece a seguinte ordem:
VERMELHO: apresentam risco imediato de vida - respiração somente após manobras de abertura de vias aéreas ou taquipneia (FR ≥ 30irpm). Necessitam de algum tratamento médico antes do transporte ao hospital, que deve ser rápido e diretamente para o setor cirúrgico.
AMARELO: não apresentam risco de vida imediato, mas necessitam de algum tratamento local enquanto aguardam o transporte para o hospital.
VERDE: vítimas com capacidade de andar, não necessitam de tratamento médico ou transporte imediato, possuindo apenas lesões sem risco de vida.
PRETO: óbito ou não possuem chances de sobreviver (não apresentam esforço respiratório mesmo após manobras simples de abertura das vias aéreas).
	RESPIRAÇÃO - AVALIAR A FR E A QUALIDADE DA RESPIRAÇÃO
	Se a vítima não respira: checar a presença de corpos estranhos em vias aéreas, remover próteses dentárias, dentes soltos e alinhar a cabeça, cuidando da coluna cervical. 
Não inicia esforço respiratório após essas medidas: Cartão preto
Inicia esforço respiratório: Cartão vermelho
FR ≥ 30irpm: Cartão vermelho
FR < 30irpm: Segue para avaliação da perfusão
	PERFUSÃO - AVALIAÇÃO DO ENCHIMENTO CAPILAR É O MELHOR MÉTODO, ATRAVÉS DA PRESSÃO SOB LEITO UNGUEAL OU LÁBIOS
	> 2s - sinal de perfusão lenta: Cartão vermelho
< 2s - segue para avaliação do nível de consciência
	NÍVEL DE CONSCIÊNCIA - APENAS PARA AS VÍTIMAS QUE ESTÃO C/ RESPIRAÇÃO E PERFUSÃO ADEQUADAS
	Responde a comandos simples: Cartão amarelo
Não responde a comandos simples: Cartão vermelho
 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
* conceito: avaliação primária rápida, reanimação das funções vitais, uma avaliação secundária mais pormenorizada e, finalmente, o início do tratamento definitivo. Esse processo constitui o ABCDE dos cuidados do doente traumatizado e identifica as condições que implicam risco à vida através da seguinte sequência:
Airway – Avaliação das vias aéreas com proteção da coluna cervical 
Breathing – Ventilação e respiração 
Circulation – Circulação com controle da hemorragia 
Disability – Disfunção, estado neurológico 
Exposition – Exposição e controle do ambiente: despir completamente o doente, mas prevenindo a hipotermia.
* Airway - MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL: a via aérea deve ser avaliada em primeiro lugar para assegurar a sua permeabilidade. Deve-se identificar sinais de obstrução, aspiração e inspeção para a presença de corpos estranhos e fraturas faciais, que podem resultar em obstrução da via aérea. Deve-se tomar muito cuidado para evitar a movimentação excessiva da coluna cervical. Para isso é preciso colocar o colar cervical e então, realizar as manobras de permeabilidade da via aérea, que incluem a manobra de elevação do mento ou de tração da mandíbula. Se o paciente consegue comunicar-se verbalmente, é pouco provável que a obstrução da via aérea represente um risco imediato. Doentes com trauma cranioencefálico grave e rebaixamento do nível de consciência ou portadores de um escore na Escala de Coma de Glasgow ≤ 8 habitualmente exigem intubação. Nesse caso, os membros da equipe devem realizar estabilização manual da coluna cervical, pois a vítima não deve estar usando colar cervical. Alguns indivíduos ainda necessitam de acesso definitivo às vias aéreas, que pode ser através da Cricotireoidostomia cirúrgica ou Traqueostomia. Podem ser feitos RX de coluna cervical para confirmar ou excluir a presença da lesão, após o tratamento das lesões com risco imediato ou potencial à vida. 
Obs.1: considere lesão de coluna cervical em todo paciente com traumatismos multissistêmicos, especialmente nos que apresentem nível de consciência alterado ou traumatismo fechado acima da clavícula.
Obs.2: Agora é permitido o uso de videolaringoscopia para intubação
* Breathing - VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO: exponha o pescoço e o tórax do paciente. Realizar ausculta para garantir o fluxo de gás nos pulmões. A inspeção e a palpação podem detectar lesões na parede torácica. A percussão do tórax também pode identificar anormalidades. As lesões que prejudicam significativamente a ventilação a curto prazo incluem pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax aberto e lesões bronquiais ou traqueias. Como o pneumotórax hipertensivo compromete a ventilação e a circulação de forma dramática e aguda, a descompressão torácica deve ocorrer imediatamente quando suspeitada por avaliação clínica. Cada paciente lesado deve receber oxigênio suplementar. Use um oxímetro de pulso para monitorar a saturação de oxigênio, além de um ECG contínuo. Pneumotórax simples, hemotórax simples, costelas fraturadas, tórax instável e contusão pulmonar podem comprometer a ventilação em menor grau e geralmente são identificados durante a pesquisa secundária.
 FICAR ATENTO ÀS ARMADILHAS (AMEAÇADORA À VIDA):
- PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: desvio de traqueia com ou sem turgência de jugular:
Toracocentese – agulha calibrosa no 5º espaço intercostal na linha axilar média/anteriorou mini toracotomia.
- PNEUMOTÓRAX ABERTO: lesão com diâmetro superior ao do brônquio fonte (ferida aspirativa):
Fazer curativo de 3 pontas.
- HEMOTÓRAX MACIÇO: macicez à percussão:
Drenagem do tórax no 5-6 EIC sobre a linha axilar anterior ou média em selo d´água.
- LESÃO DA ÁRVORE TRAQUEOBRONQUICA: passar o tubo pela lesão.
Obs.: na 10ª ed. Tórax instável entra como lesão potencialmente ameaçadora e NÃO ameaçadora à vida.
* Circulation - CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA:
ACESSO VENOSO: na presença de instabilidade hemodinâmica, a reposição volêmica deve ser feita através de 1 acesso periférico com cateter de calibre médio (n.18). Na ausência de acesso periférico, recomenda-se a punção de acessos venosos profundos calibrosos (veia femoral, jugular interna ou subclávia) ou dissecção de veia safena. Independente do acesso, amostras de sangue devem ser colhidas para avaliação laboratorial (incluindo teste de gravidez), gasometria, nível de lactato e testes toxicológicos.
VOLUME SANGUÍNEO E DÉBITO CARDÍACO: a identificação e a parada da hemorragia são passos cruciais na avaliação e tratamento desses doentes. Uma vez descartado o pneumotórax hipertensivo como causa de choque, a hipotensão em doentes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário. Os elementos clínicos que oferecem informações importantes dentro de poucos segundos são:
- Nível de consciência: quando o volume sanguíneo está diminuído, a perfusão cerebral pode estar criticamente prejudicada, resultando em alteração do nível de consciência. 
- Cor da pele: coloração acinzentada da face e pele esbranquiçada em extremidades indicam hipovolemia.
- Pulso: um pulso central de fácil acesso (femoral ou carotídeo) deve ser examinado bilateralmente para se avaliar sua qualidade, frequência e regularidade. Pulso rápido e filiforme é um sinal de hipovolemia. Uma frequência irregular costuma ser um alerta para uma potencial disfunção cardíaca.
HEMORRAGIA: identificar se a fonte de hemorragia é externa ou interna. A hemorragia externa significativa deve ser tratada com compressão direta sobre o ferimento. Os torniquetes são efetivos na exsanguinação de extremidades, mas podem causar lesão isquêmica e devem ser utilizados quando a compressão direta não for efetiva. As principais áreas de hemorragia interna são tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos. A fonte de sangramento pode ser identificada por exame físico, RX de tórax, pelve ou FAST. O tratamento pode incluir descompressão do tórax, compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica.
HIPOTENSÃO OU CHOQUE: a hipotensão arterial sistólica só é identificada com perda de cerca de 30% da volemia. Nos pacientes hipotensos ou chocados, o volume de líquido aquecido deve ser administrado o mais rápido possível. A dose empregada é cerca de 1 a 2L no adulto. A solução preferida é a de RL aquecido a 39ºC. A avaliação da reposição volêmica é feita observando-se os seguintes parâmetros: débito urinário, nível de consciência, perfusão periférica e valores do lactato e déficit de bases.
DROGA ANTIFIBRINOLÍTICO: administrar ácido tranexâmico, inclusive pré-hospitalar se indicado.
ARMADILHA:
- TAMPONAMENTO CARDÍACO: Turgência jugular + bulhas cardíacas abafadas + pulso paradoxal = tríade de Beeck: Realizar pericardiocentese c/ agulha longa de peridural no espaço xifo-costal dirigida para o ombro E. 
* Disability - DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA: uma avaliação neurológica rápida estabelece o nível de consciência e o tamanho e reação pupilar do paciente; identifica a presença de sinais lateralizantes; e determina o nível de lesão medular, se presente, através da ECG. Uma diminuição no nível de consciência do paciente pode indicar diminuição da oxigenação e/ou perfusão cerebral, ou pode ser causada por lesão cerebral direta. Hipoglicemia, álcool, narcóticos e outras drogas também podem alterar o nível de consciência do paciente. Até que se prove o contrário, sempre presuma que as mudanças no nível de consciência resultam de lesões no sistema nervoso central.
	Abertura ocular
	Resposta motora
	Resposta verbal
	Espontânea
Estímulo verbal
Estímulo à pressão (doloroso)
Ausente
	4
3
2
1
	Obedece a comandos
Localiza estímulo à pressão (doloroso)
Retira membro à pressão (dor)
Flexão anormal (decorticação)
Extensão anormal (descerebração)
Ausente
	6
5
4
3
2
1
	Orientado
Confusa
Palavra inapropriadas
Palavras incompreensíveis
Ausente
	5
4
3
2
1
Obs.: No Glasgow o que mudou é que não pode mais causar dor e sim pressão (região ungueal, músculo trapézio e supra-orbital) como estímulo, mas o escore é o mesmo.
* Exposition - EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE: o doente deve ser totalmente despido, usualmente cortando as roupas para facilitar o exame e avaliação completos. Depois de retirar a roupa do doente e completar a avaliação, o doente deve ser coberto com cobertores aquecidos ou algum dispositivo de aquecimento externo para prevenir a ocorrência de hipotermia na sala de trauma. Os fluidos intravenosos devem ser aquecidos antes de administrados e o ambiente deve ser mantido aquecido. O mais importante é garantir a temperatura corporal do doente e não o conforto da equipe de atendimento. Lembrar de examinar o dorso e alinhar as fraturas.
REANIMAÇÃO
* conceito: envolve o acesso às vias aéreas, a ventilação adequada e a infusão de fluidos no combate a hipovolemia e ao choque. O exame primário tem que ser interrompido temporariamente para que o processo de reanimação ocorra. A reanimação também segue a sequência ABC e ocorre simultaneamente com a avaliação.
* MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E À REANIMAÇÃO: as medidas auxiliares incluem a monitoração eletrocardiográfica (arritmias podem indicar trauma cardíaco contuso), a cateterização urinária (monitorização do débito urinário, que deve ser de 0,5 ml/kg/h em adultos) e gástrica (descompressão do estômago), além de outras monitorações, como frequência respiratória, gasometria, oximetria de pulso e pressão arterial; e exames radiológicos (coluna cervical lateral, tórax AP e bacia panorâmica). Considerar necessidade de usar o E-FAST.
Obs.1: na 10ª edição do ATLS o lavado peritoneal diagnóstico LPD ficou para segundo plano e no FAST entrou mais uma janela para o tórax (E-FAST = FAST estendido).
Obs.2: considerar a necessidade de transferência do doente e não postergar.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
* conceito: não começa até que a pesquisa primária (ABCDE) seja concluída, os esforços de ressuscitação estejam em andamento e a melhora da vitalidade do paciente foi demonstrada. A pesquisa secundária é uma história completa e exame físico, incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais. Cada região do corpo é completamente examinada. O potencial para perder uma lesão ou não avaliar o significado de uma lesão é grande, especialmente em pacientes que não respondem ou são instáveis. Deve-se investigar a história do mecanismo do trauma através da sigla "AMPLA": - Alergia, - Medicamentos de uso habitual, - Passado médico/Prenhez, - Líquidos e alimentos ingeridos recentemente, - Ambiente e eventos relacionados ao trauma.
* MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: testes diagnósticos especializados para identificar lesões específicas: RX adicionais da coluna e das extremidades; TC de crânio, tórax, abdome e coluna; urografia excretora e arteriografia; angiografia; USG-transesofágica; broncoscopia; esofagoscopia; videolaparóscopia diagnóstica em pacientes com trauma penetrantes abdominais; e outros procedimentos diagnósticos.
REAVALIAÇÃO
* conceito: os pacientes com trauma devem ser reavaliados constantemente para garantir que as novas descobertas não sejam negligenciadas. A monitorização contínua dos sinais vitais, gasometria arterial, monitorização do CO2, SaO2 e débito urinário (0,5mL/kg/h) é essencial. O alívio da dor intensa é importante. Lesões musculoesqueléticas, produzem dor e ansiedade. A analgesia eficaz geralmente requer opiáceos ou ansiolíticosIV.
TRATAMENTO DEFINITIVO
* conceito: deve ser realizado após a identificação das lesões, da resolução dos problemas e dos resultados laboratoriais e de exames complementares. Sempre que as necessidades de tratamento excederem a capacidade da instituição receptora, a transferência é considerada. As diretrizes de transferência inter-hospitalar ajudarão a determinar quais pacientes requerem o nível mais alto de atendimento ao trauma, e levam em consideração o estado fisiológico do paciente, a lesão anatômica evidente, os mecanismos de lesão, as doenças concomitantes e outros fatores que podem alterar o prognóstico. A instalação local apropriada mais próxima é escolhida.
FONTE: Advanced Trauma Life Support – ATLS. Student Course Manual. 10ªed. 2018. Cap. 01, pág. 02.
S.T.A.R.T.: Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE/CBP.