Imunoprofilaxia

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Aula 8 (11/04) – IMUNOPROFILAXIA (vacinas e acidentes ofídicos)
Por Luisa Felipe
A imunoprofilaxia é conjunto de métodos terapêuticos preventivos e curativos utilizando a resposta imune como mecanismo de ação; a imunização.
Imunoprofilaxia passiva: -Produz os anticorpos e outras células de defesa em outros corpos (ex: em animais) e depois esses anticorpos são purificados e implantados no indivíduo que tenha necessidade;
 -Não tem memória para aquilo que você quer se defender, mas pode gerar memória para o anticorpo (proteína) que vai ser injetado 
EX: Passagem de anticorpo/imunoglobulina da mãe para o feto/RN
*via placentária: IgG
*colostro e leite materno: IgA
OBS: Soroterapia: transferência passiva de anticorpos de doadores – Não há memoria 
EX: venenos e toxinas bacterianas 
OBS: Imunoglobulinas heterólogas: são produzidas em outra espécie animal;
 Imunoglobulinas homólogas: são produzidas em outro ser humano (EX: hepatite B e C –há purificação do soro para que não tenha vírus);
 Imunoglobulinas humanizadas: as Igs são produzidas em outra espécie animal e são modificadas para obter uma maior similaridade com as Igs humanas.
Soros imunes para venenos:
OBS: no veneno das cobras ocorre um tipo de digestão extracorpórea, que causa a morte/ necrose do tecido.
JARARACA (Bothrops)
 
-São as maiores responsaveis por acidentes ofídicos nas Américas, assim como por mortalidade;
-90% dos acidentes com cobra no brasil envolve essa espécie;
 -Taxa de 7% de mortalidade quando não tratada, quando tratada essa taxa cai para 1%.
Ações do veneno:
*Ação Proteolítica: atividade de proteases, hialuronidases e fosfolipases, da liberação de mediadores da resposta inflamatória, da ação das hemorraginas sobre o endotélio vascular e da ação pró-coagulante do veneno;
*Ação Coagulante: ativa o fator X e a protrombina. Possuem também ação semelhante à trombina, convertendo o fibrinogênio em fibrina; 
*Ação Hemorrágica: Decorre da presença de hemorraginas, que provocam lesões na membrana basal dos capilares, associada à plaquetopenia e alterações da coagulação. 
Atenção! A ação coagulante e a ação hemorrágica vão causar a hipóxia, consequentemente também vai haver morte celular e necrose.
Síndrome comportamental – é possível impedir que esse quadro de necrose aconteça, por meio da aferição intramuscular, seguida da drenagem do líquido do tecido.
Quadro clínico: Dor, edema e sangramento local, hemorragias sistêmicas (gengivorragia e hematúriea) – Brutal ação local da peçonha
*em um primeiro momento elevação da PA (susto, dor); 
*hipotensão precoce e choque indicam casos graves;
*necrose, bolhas, equimoses, abscessos são alterações locais (tardias) frequentes;
*insuficiência renal aguda é complicação descrita.
 -Leve: manifestações ausentes ou discretas (bem localizadas, no local da picada)
 -Moderada: manifestações evidentes (ferida no local da picada, quadro de hemorragia)
 -Grave: manifestações intensas (efeitos sistêmicos, comprometimento renal)
OBS: Exame laboratorial: TTPA e TTAE: medem o tempo de coagulação 
Tratamento: SAB (soro antibotrópico- próprio contra a jararaca) ou SABC (soro antibotrópico-crotálico - misto) ou SABL (soro antibotrópico-laquético - misto). Na leve: 2/4 ampolas, na moderada:4/8 ampolas e na grave:12 ampolas.
CASCAVEL (Crotalus)
 
-Representam 9%dos casos de acidentes com cobra no Brasil;
-Apresentam maior coeficiente de letalidade, pela frequência com que evoluem para insuficiência renal aguda.
Ações do veneno:
*Ação neurotóxica: Fundamentalmente produzida pela crotoxina, uma neurotoxina de ação pré-sináptica, Atua nas terminações nervosas, inibindo a liberação de acetilcolina. Esta inibição é o principal responsável pelo bloqueio neuromuscular Causa a facie miastemica (aspecto de bêbado- ptose palpebral, oftalmoplegia, mialgia), mioglobinúria (resulta na necrose muscular) e insuficiência renal aguda;
*Ação miotóxica: Produz lesões de fibras musculares esqueléticas (rabdomiólise), com liberação de enzimas e mioglobina para o sangue. (crotoxina e da crotamina). Não ocorre hemólise nos acidentes humanos; 
*Ação Coagulante: Decorre de atividade da trombina que converte o fibrinogênio diretamente em fibrina. Geralmente não há redução do número de plaquetas. As manifestações hemorrágicas, quando presentes, são discretas.
Quadro clínico: 
*Podem causar nenhuma dor ou dor local discreta;
*Edema discreto ou ausente, parestesias (‘anestesiamento’ local);
*‘Fascies neurotóxica’ (ptose palpebral, flacidez na musculatura da face provocando boca semi-aberta, alterações visuais);
 *Hematúria a colúria (urina cor de coca-cola); 
 *Insuficiência respiratória.
 -Leve: Facie diatemica leve (aspecto de bêbado);
 -Moderada: Parestesia em torno da lesão;
 -Grave: Paralisia do membro, insuficiência renal e respiratória.
Atenção! A principal diferença entre a Crotalus e a Bothrops, é que a picada da cascavel não vai ocasionar dor no local da picada, a sua dor vai ser muscular. Esse problema na função neuromuscular pode ocasionar a falha da função respiratória.
OBS: Exame laboratorial: TTPA e TTAE: medem o tempo de coagulação
 Tratamento: SAC (soro anticrotálico- próprio contra o veneno da cascavel) ou SABC (soro antibotrópico-crotálico- misto). Na leve:5 ampolas, na moderada:10 ampolas e na grave:20 ampolas.
CORAL (Micrurus)
-Representam 0,4% dos acidentes com cobras no brasil;
- Sintomatologia semelhante à da cascavel, diferenciando-se pela grande quantidade de secreção (o paciente pode ficar babando).
Quadro clínico: 
 *Há discreta dor local, geralmente acompanhada de parestesia com tendência a progressão proximal; 
 *Pode apresentar vômitos. Posteriormente, pode surgir um quadro de fraqueza muscular progressiva, ocorrendo ptose palpebral, oftalmoplegia e a presença de fácies miastênica ou “neurotóxica”; 
 *Associadas a estas manifestações, podem surgir dificuldades para manutenção da posição ereta, mialgia localizada ou generalizada e dificuldade para deglutir em virtude da paralisia do véu palatino; 
 *A paralisia flácida da musculatura respiratória compromete a ventilação, podendo haver evolução para insuficiência respiratória aguda e apnéia.
Tratamento: SAE (soro antielapídico) – 10 ampolas.
SURUCUCU (Lachesis)
 
-São as maiores serpentes da america latina (podem chegar a 4m);
-Acidentes com essa serpente são raros
-Sintomas semelhantes às descritas no acidente botrópico (jararaca), predominando dor e edema, que podem progredir para todo o membro.
Quadro clínico: 
*Podem surgir vesículas/bolhas de conteúdo seroso ou sero-hemorrágico nas primeiras horas após o acidente;
*As manifestações hemorrágicas limitam-se ao local da picada na maioria dos casos.
Tratamento: SAL (soro antilaquético) e SABL (soro antibotrópico-laquético - misto) -10 a 20 ampolas.
Imunobiológicos: Medicamentos que utilizam de aspectos da imunologia (classe dos soros hiperimunes heterólogos ou de Igs imunes de origem humana.
EX: Antirábica, antitetânica e anti-hepatite B.
Doença do soro por imunocomplexos:
 • Caracterizada pela produção de Acs antiIgs heterólogas; 
 • Ocorre deposição de Imunocomplexos (Igs - Anti-Igs) na membrana basal de glomérulos e endotélio; 
 • Ocasionam uma hipersensibilidade do tipo III (Glomerulonefrites e vasculites).
OBS: ELIMINAR A PORÇÃO Fc DOS Acs (Os receptores de Fc reconhecem a porção Fc das imunoglobulinas (anticorpos), e sua ligação às Igs provoca um desencadeamento de respostas celulares).
OBS2: Utiliza-se soro + corticoide para minimizar os efeitos.
Soroterapia na rejeição de transplantes: A imunossupressão é feita para não haver a rejeição de transplante. 
*Administração de Acs anti-linfócitos T (Anti-CD3) na rejeição aguda de aloenxertos; 
 *HAMA: Acs humanizados e recombinantes;*Anti-TNF-α e Anti-IL2
 
IMUNOPROFILAXIA ATIVA:
*Controle de infecções graves, fatais ou que deixam sequelas (endemias e epidemias); 
*O controle das endemias podem aumentar a expectativa e melhorar a qualidade de vida, com menos riscos e sequelas.
Tipos de imunógenos: 
*imunógenos: agente que induz a resposta protetora e duradora;
OBS: Imunização natural (microrganismo WT)
-Segurança vacinal: –Busca de Ags capazes de induzir imunidade protetora e de longa duração; 
 –Com risco vacinal zero ou inferior ao risco de aquisição da doença natural. 
 Atenção! Microrganismos vivos atenuados:
 Virulência;
Multiplicam-se no hospedeiro e conservam epítopos imunodominantes 
Repliques, tratamento a frio, secreção e clonagem de microrganismos homólogos
CONTEM RISCO DE ATIVAÇÂO – por isso não são indicadas para pacientes imunosuprimidos
EX: BCG
 Microrganismos mortos:
Podem ser utilizados com segurança, mas não induzem boa resposta (imunodeficiências); 
Proteção menos duradoura; 
EX: Endotoxinas (Encefalopatias - Bordetella pertussis). 
-Exotoxinas inativas: tratamento químico com formol ou glutaraldeído para inativação, usado em Toxóide botulínico e colérico, doses repetidas podem ocasionar granulomas.
-Polissacarídeos conjugados: são microrganismos mortos que atuam como adjuvantes, provocam elevados níveis de Acs IgG e resposta T -independente (IgM e IgG de baixa afinidade).
 -Antígenos derivados de microrganismos:
Melhor escolha devido a segurança (necessitam de reforço); 
Compostos protéicos ou peptídeos sintéticos (imunodominantes); 
DNA recombinante (HBsAg) – o HBsAg faz com que o vírus entre na célula, já que e trata de uma proteína de vírus, sua inativação protege o organismo.
-Adjuvantes: • induz o processo inflamatório local; 
 • retardar a liberação do Ag, que acontece de forma lenta e por maior período de tempo. – Sais de alumínio (Alúmen); – Fosfato de cálcio; – Parafina e monooleato (Adjuvante de Freund).
PERGUNTAS:
O que é Imunoprofilaxia? Quais os principais tipos? 
 A imunoprofilaxia é conjunto de métodos terapêuticos preventivos e curativos utilizando a resposta imune como mecanismo de ação (a imunização), é dividida em passiva e ativa.
Quais as aplicações da imunização passiva e ativa? 
 Na passiva os anticorpos vão ser produzidos em algum animal e após ser purificado ele é implantado no organismo necessitado, não vai gerar memoria, e é aplicada em acidentes ofídicos, ex: soro
Na ativa vão ser implantados microrganismos (vivos ou mortos) no organismo, vai induzir uma resposta mais protetora e duradoura, gera memória imunológica, e sua principal aplicação é o uso de vacinas, ex: BCG
 
Quais os principais métodos de produção de vacinas? Quais os fatores que influenciam na imunização? 
 As vacinas são produzidas através de componentes de um microorganismo ou dele próprio, morto ou atenuado, vai gerar memoria que vai possibilitar que o sistema imunológico tenha uma resposta rápida e eficiente de controle infeccioso quando o mesmo agente entrar no organismo.
 Quais são as reações adversas que o processo de imunização pode apresentar?
 Pode ocasionar a doença do soro por imunocomplexos (caracterizada pela produção de Acs antiIgs heterólogas), podem inativar os soros se o reconhecerem como organismo estranho no corpo e no caso de imunossupressão o uso de vacinas com microorganismos vivos podem ativar a doença.
Quais os principais tipos de acidentes ofídicos que ocorrem no Brasil? Qual a proporção frequência desses acidentes? 
 Os acidentes com jararaca (Bothrops) envolvem 90% dos casos de acidentes no Brasil, e ocorrem em toda a extensão do Brasil. Já a cascavel (Crotalus) são responsáveis por 9% dos casos brasileiros e não são encontradas em regiões litorâneas (distribuem-se de maneira irregular). A coral (Micrurus) ocorre em todo país e causam 0,4% dos casos. Enquanto a surucucu (Lachesis) habita áreas florestais e litorâneas e possuem a menor frequência de casos de acidentes ofídicos.
 
Diferencie o quadro clínico (leve, moderado e grave) dos acidentes ofídicos de acordo com os gêneros das serpentes? 
Jararaca (Bothrops): -Leve: manifestações ausentes ou discretas (bem localizadas, no local da picada)
 -Moderada: manifestações evidentes (ferida no local da picada, quadro de hemorragia)
 -Grave: manifestações intensas (efeitos sistêmicos, comprometimento renal).
Cascavel (crotalus): -Leve: Facie diatemica leve (aspecto de bêbado);
 -Moderada: Parestesia em torno da lesão;
 -Grave: Paralisia do membro, insuficiência renal e respiratória
 Coral (Micrurus) é semelhante a cascavel (Crotalus), se diferenciando pela grande quantidade de secreção (paciente babando) que marca a coral
 Surucucu (Lachesis) é semelhante a jararaca (Bothrops).
 
Quais consequências mais graves que pode surgir de um AO? 
 Em casos mais severos podem existir efeitos sistêmicos, comprometimento renal, podendo ser fatal em alguns casos.
 
Como deve ser o tratamento em cada caso?
 Jararaca: SAB (soro antibotrópico- próprio contra a jararaca) ou SABC (soro antibotrópico-crotálico - misto) ou SABL (soro antibotrópico-laquético - misto). Na leve: 2/4 ampolas, na moderada:4/8 ampolas e na grave:12 ampolas.
 Cascavel: SAC (soro anticrotálico- próprio contra o veneno da cascavel) ou SABC (soro antibotrópico-crotálico- misto). Na leve:5 ampolas, na moderada:10 ampolas e na grave:20 ampolas.
 Coral: SAE (soro antielapídico) – 10 ampolas.
 Surucucu: SAL (soro antilaquético) e SABL (soro antibotrópico-laquético - misto) -10 a 20 ampolas.