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Sistematização do Exame Neurológico – 02/04 
Prof Marcos Vinícius
Exame Neurológico:  - Diagnóstico sindrômico – Síndrome piramidal, extra-piramidal, meníngea, medular.
                                       - Diagnóstico topográfico
                                       - Diagnóstico etiológico – da causa
Perguntas:    Em que nível está localizada a lesão? – Se é do SNP, radicular, medular – essa é a grande particularidade do exame neurológico porque ao contrário do sistema cardiovascular ou respiratório, no neurológico é importante definir o que se chama de diagnostico topográfico. No exame clínico, sem a necessidade de exame complementar eu consigo estabelecer a localização da lesão.
                       Qual o tipo da lesão?
                       Apresenta efeito de massa?
*- Se o paciente procura com uma dificuldade PROGRESSIVA para andar, com quedas, dificuldade de conter os esfincteres ou retenção ou incontinência esfincteriana, alteração de sensibilidade – provavelmente se trata de uma síndrome com caráter medular. 
- Se ele procura com dificuldade PROGRESSIVA de força de um lado do corpo provavelmente também se trata se uma síndrome piramidal, porém, de localização encefálica. 
- A história da indício da etiologia da doença.
Não existe uma ordem obrigatória para o exame neurológico mas é muito comum que comece a avaliar pela marcha. 
- Marcha
- Estado Mental
- Exame de Força Motora
- Sensibilidade Táctil e Dolorosa
- Sensibilidade Profunda
- Reflexos Profundos e Superficiais
- Coordenação
- Avaliação de Pares Cranianos
Equipamentos necessários para avaliar o exame neurológico:
- Algodão
- Alfinete
- Lanterna pequena – o ideal é a luz alógena
- Diapasão – em geral 256Hz ou 128Hz
- Cartão de Snellen – ver acuidade visual
- Martelo – em geral pesado para que a própria gravidade possa fazer o reflexo profundo
- Chave
                                                             MARCHA
- Avaliação de coordenação, força, equilíbrio, da associação perfeita sistema osteomuscular e neurológico.
- Testa a integração que deve entre os sistemas motor, sensitivo, cerebelar e musculoesquelético.
*O paciente pode ter uma alteração da marcha decorrente de uma miopatia que provoca em geral uma fraqueza muscular proximal. Então o indivíduo já vai ter dificuldade de se levantar. Ou então ele pode se levantar sem muita dificuldade mas quando andar arrastar um dos pés, que se chama marcha escarvante – típica de uma lesão de nervo periférico.
OBSERVAR:   - Postura
                        - Equilíbrio
                        - Balanço dos braços
                        - Movimento das pernas (simetria)
                        - Posição dos pés
*Existem algumas manobras que podem fazer a sensibilização da marcha.
*Marcha de lesão dos cordões posteriores da medula espinhal na qual o indivíduo se desequilibra quando fecha os olhos. Ele pode falar que quando ele está lavando a cabeça ele fecha os olhos e cai porque a informação sensitiva cordonal posterior é uma das formas de manter a posição do pé. A outra é a visão e a outra é o labirinto. 
Então quando o indivíduo tem a propriocepção deficitária por alguma lesão, como a sífilis (Sífilis terciária pode fazer uma síndrome de cordonal posterior), o paciente não consegue andar sem ser olhando para o chão.
                                                  EQUILÍBRIO E MARCHA
- Caminhar
- Caminhar sobre a ponta dos pés
- Caminhar sobre os calcanhares
- Caminhar em tandem
                                                  TIPOS DE MARCHA
- Marcha com pé caído (steppage)
- Marcha cerebelar
- Marcha sensório-atáxica
- Marcha hemiplégica - O paciente adquire uma postura em flexão do membro superior e extensão do membro inferior do dimidio acometido. Assim, o paciente não consegue fazer a flexão da coxa, extensão da perna e dorsoflexão do pé habituais e caminha fazendo um semicírculo e partir do quadril com o membro inferior estendido, o pé em inversão e o braço flexionado e rígido.
- Marcha paraplégica
- Marcha distrófica
- Marcha parkinsoniana
- Marcha apráxica – andar semelhante a uma criança dando seus primeiros passos, com dificuldade para ignição da marcha, no movimento de virada (virada em compasso), e parece que seus pés estão presos ao solo (por isso é também chamada de marcha magnética). 
- Marcha antálgica
- Marcha coreica
*Mostrou vídeos no youtube: Hemiplegic gait
 Parkinsoniam gait – marcha em pequenos passos, anda como se fosse no mesmo lugar (chama festinação), discretamente fletido para frente.
 Normobaric hydrocephalus gait (Hidrocefalia de pressão normal) – É um diagnóstico diferencial importante da marcha Parkinsoniana - passos curtos, balança os braços (grande diferença), ele está grudado no chão (fenômeno magneta)
 Ataxic gait – marcha de uma afecção cerebelar por exemplo. O que chama mais atenção nessa marcha é o EQUILÍBRIO, ela é desajeitada. Muitas vezes acontece o alargamento da base para ter maior sustentação e ocorre as oscilações do tronco. 
*Fenômeno do canivete: quando você tenta fazer uma extensão e ele volta rapidamente – é um tipo de rigidez muscular chamada rigidez espastica.
                                                      ESTADO MENTAL
- Nível da consciência – acordado, sonolento, torporoso, comatoso 
- A capacidade de falar e de compreender
- Atenção
- Memória
- Humor 
- Capacidade de Julgamento
*O exame que é mais frequentemente usado é o mini exame do estado mental – é um teste de triagem. A pontuação máxima é 30. O indivíduo que tem um alto grau de escolaridade, se ele tivr uma pontuação menor que 24 o diagnóstico é que ele possivelmente possa estar com demência. Se o indivíduo estudou antes do nível médio ele tem que fazer pelo menos 18 pontos. 
Avalia orientação, dia da semana, do mês, onde ele está – cada pergunta tem um ponto. 
Avalia a memória imediata dando três palavras e pede para ela repetir.
Faz atenção e cálculo, linguagem, frase para repetir, obedecer comando, copiar um desenho, etc. 
                               MUSCULATURA – TROFISMO, TONUS, FORÇA
TROFISMO MUSCULAR: - comparar os dois lados
 - Hipertrofia
 - Atrofia – A lesão do neurônio motor sempre produzirá uma atrofia muscular muito mais significativa. Da mesma forma, ela produzirá uma diminuição do grau de contração muscular basal que se chama tônus muscular. 
TONUS MUSCULAR: - mobilização passiva
- Hipotonia
- Hipertonia
*As afecções cerebelares em geral produzem diminuição do tônus muscular. A síndrome piramidal provoca aumento do tônus muscular, mas um aumento que produz um fenômeno chamado de ESPASTICIDADE. 
- Fenômeno do canivete – quando você estica você encontra resistência e se você largar ele volta como se fosse uma mola.
O paciente com doença de Parkinson se você esticar ele vai ficar na posição que você deixou, isso se chama RIGIDEZ PLÁSTICA ou RIGIDEZ CANO DE CHUMBO. Além disso, quando você faz a extensão você ve como se fosse uma catraca, isso se chama FENÔMENO DA RODA DENTADA.
*Resumindo: Rigidez plástica comum da Síndrome Parkinsoniana e rigidez espastica comum das síndromes piramidais.
A rigidez espastica é do 1 neuronio motor e a plástica envolve estruturas subcorticais.
*Toda vez que um nervo sofre lesão isso pode resultar em atrofia muscular. Então além de avaliar a força desse paciente eu tenho que medir a circunferência daquele segmento. 
- Se o paciente tem queixa de fraqueza muscular, não tem alteração de reflexo e não tem alteração sensitiva e de tônus ai você pensa em uma doença da junção neuromuscular ou uma miopatia. 
*Existem algumas provas que podem detectar fraqueza muscular, como a de Mingazzini na qual o membro parético começa a cair.
                                                    EXAME MOTOR
- Prova de Mingazzini – testaa força de vencer a gravidade.
                    EXAME MOTOR – FORÇA MOTORA, TONUS E TROFISMO
- Deltoide
- Biceps
- Triceps
- Quadriceps – quando ele esta sentado e levanta
- Tibial Anterior
- Gastrocnemio
*Quando eu falo que está com uma diminuição da força de algum membro eu tenho que quantificar.
                            ESCALA DE AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR (COUNCIL)
0. Sem movimentos visíveis. Paralisia total
1. Esboço de contracção visível ou palpável mas sem movimento
2. Movimenta a articulação, não vence a gravidade
3. Movimentos contra a gravidade, não vence a resistência
4. Movimentos activos contra a gravidade e resistência. Força menor que o esperado
5. Força normal
                                             
*0 seria o indivíduo plegico. 
  REFLEXOS PROFUNDOS
- Presentes quando há estímulo em 1 ponto
- Simétricos
- Graduação – ausente
                           grau +
  grau ++ (normal)
                           grau 3
                           grau 4
*Paciente que apresente uma lesão do segundo neurônio motor teria reflexos hiporreflexia ou arreflexo.
- Na Síndrome de Guillain Barre (polirradiculoneuropatia inflamatória aguda – doença que afeta as raízes nervosas) a história típica é fraqueza nos membros inferiores que vai ascendendo acometendo os membros superiores e podendo acometer a musculatura respiratória. Na fase aguda, além da fraqueza muscular ele terá reflexos hipoativos ou ausentes. 
- Por outro lado, em uma Síndrome Piramidal saindo da fase aguda, os reflexos começam a ficar vivos ou com hiperreflexia (muita intensidade).
Eu consigo observar uma hiperreflexia pelo aumento da área reflexógena. Outra característica é o CLÔNUS.
- Uma Síndrome piramidal típica vai produzir um aumento do tônus do tipo espasticidade, produzir a hiperreflexia e o sinal de Babinski. Ela pode produzir uma atrofia muscular, mas é menor do que uma atrofia de uma lesão do nervo periférico.
- Uma Síndrome Parkinsoniana aumenta o tônus mas o tipo de rigidez é do tipo cano de chumbo, ou seja, o paciente fica na posição que você deixar.
    MMSS:   - Bicipital                      MMII:   - Patelar
                    - Tricipital                                   - Aquileu
                    - Estilorradial 
Importante:
- Reflexo aquileu:  N.tibial – L5 a S2
- Reflexo patelar:  N.femoral – L2 a L4
- Reflexo estilorradial: N.radial – C5 a C6
- Reflexo bicipital: N.músculocutâneo – C5 a C6
- Reflexo tricipital:  N. radial – C7 a C8
 
*O clônus junto com a hiperreflexia e o Sinal de Babinski são típicos da Síndrome Piramidal.
- Existe os sucedâneos do Sinal de Babinski (outras manobras para obter a mesma resposta) – Chaddock, Gordon, Oppenheim (movimento de cima para baixo sobre a crista da tíbia), Shaefer. Em geral eu faço eles se eu não obter a resposta no sinal da Babinski da forma tradicional. 
FUNÇÃO SENSITIVA
- Grandes fibras e funções da coluna dorsal:
Sensibilidade vibratória
Sensibilidade de posição (ou propriocepção)
Teste de Romberg
Teste dedo-dedo
- Pequenas fibras e funções espinotalâmicas
Sensibilidade térmica
Sensibilidade dolorosa
Sensibilidade tátil-leve
Testar bilateral e comparativamente o maior número de dermátomos possíveis, procurando avaliar o nível sensitivo, quando houver indicação, descobrir o nível mais próximo possível.
Sensibilidade Superficial:
Táctil – usar algodão
Dolorosa
Térmica – tubo de ensaio frio e outro com água morna
Sensibilidade Profunda:
Pressão (barestesia e barognosia)
Vibratória (palestesia) – diapasão nas proeminências ósseas
Sentido das atitudes segmentares (batiestesia)
Cinetoestesia
Estatoestesia
Sensibilidade dolorosa profunda (sensibilidade dos músculos e tendões a compressão pronfunda)
�
Sensibilidade superficial e profunda combinadas:
- Estereognosia - Pede-se ao paciente que identifique um objeto que é colocado em suas mãos sem o auxílio da visão.
- Grafestesia
- Discriminação entre 2 pontos
*Esses 3 traduz lesão do córtex somestesico. Em geral ocorre na lesão do córtex parietal e esses indivíduos não percebem quando estimulados do lado oposto do corpo e não identificam metade do seu corpo – isso é chamado de síndrome de negligencia unilateral ou hemi-negligencia. 
                                       FUNÇÕES SENSITIVAS INTEGRATIVAS
- Astereognosia (não reconhecer objetos pelo toque)
- Agrafestesia (não reconhecer número ou letra escrito na mão)
- Ausência de discriminação de dois pontos (astereognosia  em que o paciente percebe a estimulação de dois pontos como se fosse um ponto único)
- Alestesia (estimulação tátil de um membro que é percebido pelo membro do lado oposto nas síndromes de negligência)
- Neglicência unilateral (notório prejuízo na percepção de uma das metades do espaço egocêntrico em decorrência de lesão contralateral)
- Anosognosia (desconhecimento completo da própria deficiência, é a falta de registro do paciente de hemiplegia, cegueira ou amnésia, após um insulto de AVC) – paciente não tem a consistência de que tem a perda da função. Muito comum em pacientes com amaurose cortical.
 
*O exame da sensibilidade deve usar sempre como roteiro o desenho dos dermátomos. Cicatriz umbilical em torno de T10, mamilo T4, face anterior da coxa L3, L1 parte inferior da pelve, C8 parte medial do membro inferior.
 
*- O padrão da diminuição da força ou diminuição da sensibilidade é um padrão da SERINGOMIELIA que é uma dilatação do canal ependimário, comprimindo as fibras que cruzam. Então o indivíduo tem queixa de fraqueza muscular nos dois braços mas os membros inferiores estão preservados.
- Se a lesão acomete a raiz anterior da substancia cinzenta da medula o paciente terá uma monoparesia
* As síndromes da cauda equina pode produzir alteração sensitiva, predominante no períneo. Chama-se de anestesia em sela.
 SINAIS MENÍNGEOS
 
*Rigidez da nuca, Sinal de Kernig e Sinal de Brudzinski. Nem sempre está presente nas meningites, como em pacientes comatosos. 
                                               
 COORDENAÇÃO
- Teste nariz – index
- Bater alternado e contínuo de mãos
- Manobra de Romberg
- Ganglios da base
 Sistema extra-piramidal: Bradicinesia/Hipercinesia
 Dissociação de movimentos
 Postura desarmônica 
 Controle de movimentos (tremor e coréia)
- Teste de coordenação motora
Girar ao seu redor
Desenhar espiral
Retropulsão
 
                                            
     COORDENAÇÃO MOTORA
- HEMISFÉRIOS CEREBELARES
Coordenação de movimentos finos, fala, direção e intensidade de forças
Controle ipsilateral
Teste dedo-nariz    dismetria
Teste tornozelo-joelho-tibia
Estalar de dedos
Movimentos alternados rápidos  disdiadococinesia
Desenhar espiral
Coordenação da fala  Fala escondida
VERMIS CEREBELAR:
Estabilidade postural
Manobra de retropulsão
Manobra de inclinar o corpo para frente, para trás e para os lados, levantando-se da cama sem o auxílio das mãos
ORTOSTASE E MARCHA
Base alargada
Ataxia
Tremor cefálico:
Em pé, com os pés juntos, postura, oscilações e dança dos tendões
Dar leves empurrões para frente e e para trás e para dos lados
Avaliar com os olhos fechados e olhos abertos
Teste de Romberg
Manter os braços estendidos com olhos abertos e fechados
Caminhar em linha reta, mudar de direção, com os olhos fechados e abertos
Caminhar encostando o calcanhar nos artelhos (tandem)
Caminhar na ponta dos pés
Caminhar apoiado no calcâneo
*No Romberg, se ele sempre se tomba para um lado isso é chamadode Romberg labiríntico. 
O sinal de Romberg expressa lesão da via cordonal posterior, propriocepção. 
Paciente que tem lesão cerebelar ele é instável tanto de olhos abertos como fechados. A instabilidade gerada com a fechada dos olhos indica lesão das vias sensitivas do cordão posterior da medula – fascículo grácil e cuneiforme. E se essa instabilidade é sempre para um lado indica lesão labiríntica.
 Mostrou vídeos no youtube 
Parkinson’s Disease: Resting Tremor
Intention tremor
Cerebellum Examination
2013 05 30 Hospital Ballismus
Chorea - Walking
Coréia de Huntington
Atetosis
*Na síndrome cerebelar uma característica é a manobra de rechaço e os reflexos pendulares.