DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR LOMBAR

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR LOMBAR
DEFINIÇÃO
- Lombalgia: dor na região póstero-inferior do tronco, entre o último arco costal e a prega glútea 
- Lombociatalgia: dor lombar com irradiação pelo território de inervação do nervo ciático (Desde região lombar, glúteo, coxa posterior, lateral da perna até a parte anterior do pé). Também não está errado falar “paciente com lombalgia que irradia para a perna”, mas é importante saber que existe essa diferenciação entre lombalgia e lombociatalgia
EPIDEMIOLOGIA
- Pico de incidência entre a quarta e a seta década de vida. Mas pode acometer idosos e crianças também
- Afeta homens e mulheres igualmente
- 84% dos adultos tem dor lombar
- Mais de 95% da população mundial apresentará episódio de dor lombar durante suas vidas
- Até 90% das crises de lombalgia se resolvem em no máximo 6 semanas. No entanto, 60% das pessoas podem apresentar um nova crise em até 2 anos. Geralmente são dores agudas associadas a dores musculares, às vezes espontaneamente. 
CLASSIFICAÇÃO
- Aguda: < 2 a 4 semanas, gerelmente menor que 2 semanas
- Subaguda: > 4 semanas e < 12 semanas
- Crônica: > 12 semanas 
- As causas variam entre esse tempo. Aguda, normalmente dor de atividade física, dor muscular. Crônica, discos vertebrais, metástase óssea...
- Lombalgia Mecânica: Provocada por anormalidade funcional ou anatômica, sem evidência clínica de doença neoplásica ou inflamatória
- Lombalgia Não Mecânica: Provocada por doença neoplásica ou inflamatória ou infecciosa
- Lombalgia Referida: Provocada por doença visceral. Quando a gente fala de pancreatite, que a dor é irradiada para região dorsal, região lombar....dor referida
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- Mecânicas: 70% das dores na região lombar ocorrem por causa de distensão muscula, torsão ou estiramento. Essa é a causa mais comum. Dor aguda, que geralmente pode resolver expontâneamente ou com uso de anti-inflamatórios.
- Não-mecânicas: Neoplasias primárias ou metastáticas. A maioria é por metástase óseea; A osteomielite (que é a infecção do osso); Abcessos...
- Referida: Doenças em vísceras que podem acometer a região lombar -> Nefrolitíase, Pielonefrite (infecção dos rins). São dores nos órgãos que podem irradiar para região lombar. 
Não podemos achar que dor lombar é somente por questão óssea ou muscular
FATORES DE RISCO : importantes para se pensar no momento da anamnese 
- Baixo condicionamento físico
- Ganho de peso
- Gravidez
- Exercícios extenuantes
- Genética (Como a Espondilite Anquilosante) H. familiar -> pais, mães, avós, tios...
- Estresse (H. Social)
- Sobrecarga de mochilas (H. Social)
- Risco ocupacional (H. Social; Trabalho)
SINAIS DE ALERTA 
- Existem sinais de alerta que podem nos indicar algo mais grave
- Por exemplo: Se o paciente tem febre persistente associada à dor lombar, o que eu devo imaginar? Um infecção (primeira causa); mas não é só infecção. Neoplasias também podem vir acompanhados de febres persistentes
- Também se o paciente tem historia de um câncer recente, recém tratado...tem que se pensar em metástase óssea
- Fraturas patológicas: sem queda, sem trauma, geralmente associada a tumor ósseo, metástase óssea
- Fraturas traumáticas: queda
- Fraqueza muscular: compressão de nervo
- Anestesia em sela: pense o paciente sentado em uma sela, toda aquele região perineal. Quando o paciente não tem sensibilidade nessa região, chamamos de anestesia em sela -> pensar em estenose do canal vertebral
- São fatores que sempre vemos em anamneses e temos que nos lembrar dos detalhes
ANAMNESE
- Início e evolução dos sintomas. A dor tem início, meio e fim. Como ela começou, quando começou, como ela evoluiu, como o paciente procurou auxilio médico, características da dor...
- Tipo e localização da dor
- Irradiação da dor
- Fatores predisponentes e desencadeantes. Paciente fez exercício físico pesado; paciente grávida 
- Fatores de piora ou melhora. Melhora com repouso? Com AINE? Não melhora? 
- Sintomas associados
- Antecedentes pessoais
- História familiar
- Hábitos do paciente: posição de dormir, tipo de colchão, principais posições assumidas no trabalho ou lazer
EXAME FÍSICO DA COLUNA LOMBO-SACRA
I. Inspeção e Palpação
- À inspeção eu vou olhar a região lombar, procurar abaulamentos, retrações, cicatrizes, LEP, contratura muscular. Já vejo também se tem desvio da coluna, se tem retificação da lombar (muito comum nos idosos). Olho de lado e de costas. Eu vou observar a lordose, que é a curvatura normal da coluna, mas eu posso ver uma hiperlordose (muito acentuada)
- Palpação eu faço de toda região lombar, principalmente da musculatura paravertebral (lateral a coluna), procuro pontos dolorosos e contratura muscular. Também posso procurar se tem massas palpáveis
II. Mobilidade
 	Flexão/Extensão
 	Flexão (ou inclinação) lateral
 	Rotação
 	Distância mão-chão
III. Manobras
- Lasegue, Bragard, Neri
 	Lasegue: eleva a perna estendida, até cerca de 30 graus e avalia se o paciente refere dor na região posterior da perna
 	Bragard: é o Lasegue sensibilizado. Eu vou elevar a perna e fazer a dorso flexão do pé e ver se o paciente refere dor na mesma perna. 
 	Lasegue cruzado: elevo a perna direita e analiso se ele refere dor na perna contralateral 
 	Neri: paciente faz uma flexão da coluna, tentando colocar as mãos no chão. Observar se o paciente refere dor, principalmente no trajeto do nervo ciático (Nádega, posterior de coxa, lateral da perna e anterior do pé)
- Teste de Schober: avalia a flexibilidade da coluna. Eu vou fazer uma medição com o paciente em pé, desde a crista ilíaca posterior e acima da crista ilíaca eu meço 10 cm. Depois eu peço para o paciente jogar o corpo para frente e fletir tudo o que ele consegue e eu meço de novo entre a primeira marcação. O normal é aumentar de 10 para 15cm , ou seja, 5 cm de diferença. Se houver menos, existe uma diminuição da flexão e teremos que investigar o porquê (Pode ser dor, pode ser espondilite anquilosante, pode ser um monte de causa)
- Manobra de Giordanio (problemas renais)
- É também chamada de punho percussão lombar. Faço uma punho percussão na região onde ficam os rins. Pode ser direta (direto com as mãos em contato com a lombar do paciente) ou indireta (faço um anteparo com a minha outra mão para não encostar diretamente na lombar do paciente). Primeiramente fazer um punho percussão devagar, porque se o paciente tiver com ima inflamação da cápsula renal, ele vai sentir muita dor. 
IV. Exame Neurológico
- O exame neurológico entra na avaliação da coluna lombar, porque eu preciso avaliar se existe alguma alteração de raiz nervosa. A lombociatalgia que falamos lá no início da aula
- Será que esse paciente tem alteração de sensibilidade na perna?
- Será que tem alteração de reflexos? Pode ser hérnia de disco
- Tônus, Trofismo, Força, Sensibilidade, Reflexos Profundos
PATOLOGIAS 
Contratura Muscular Lombar 
- Queixa de dor lombar bilateral geralmente
- Início recente (Paciente fala que ontem foi à academia e hoje está com dor lombar, normalmente é dor aguda)
- Piora com movimento e melhora com repouso (Também melhora com analgesia e com AINE)
- Sem história de trauma, Sem febre
- Exame físico com dor à palpação da musculatura paravertebral
- Reflexos Patelar e Aquileu preservados, Sem déficit sensitivo, Lasegue negativo, Giordano ausente
Osteoartrose 
- Degeneração das articulações sinoviais, coluna vertebral, interfalangianas distais, joelhos e quadril
- Muito comum no Vovó que já é sedentário, que já tem o agravo da idade e costuma ter esse tipo de artrose
- Dor articular que melhora com o repouso
- Rigidez matinal < 30 minutos
- Redução da amplitude do movimento
- Nódulos de Heberden (são distais) e Bouchard (são proximais) -> comuns nas mãos
- Como que decora? Bouchard não é proximal? O B vem antes do H ; então Bouchard é proximal e Heberden é distal
- Idade (quanto mais avançada, maior o risco), Sexo feminino, História Familiar, Obesidade- Na imagem é possível observar uma coluna normal e outra com artrose. Na normal os discos vertebrais estão ótimos, gordinhos. Na coluna com artrose os discos estão desgastados, degenerados. Tem os ostrófitos, que são chamados de “bicos de papagaio”, essa pontinha pode pinçar o nervo e gerar dor. 
Hérnia de Disco 
- Dor lombar uni ou bilateral
- Irradiação para glúteo, face posterior de coxa, lateral de perna e anterior do pé (inervação do nervo ciático)
- Sem febre
- História ocupacional presente (Paciente que trabalha muito tempo em pé, pega muito peso...)
- Ao exame dor à palpação de musculatura paravertebral
- Alteração dos reflexos Patelar e Aquileu (neurológico, de sensibilidade também)
- Lasegue positivo
- Giordano ausente 
- Na hérnia o disco fica protuso é alcança o nervo 
- Nem todos pacientes vão ter os mesmos sinais, as mesmas alterações. Depende da altura do nervo acometido
- Não precisa saber isso sempre decorado, isso é mais para um ortopedista
- A gente tem que saber qual é a irradiação do nervo, suspeitar da doença e saber orientar o paciente
- Isso é para termos uma ideia e sempre que o paciente tiver dor lombar lembrar de examinar o neurológico (reflexo patelar e aquileu) e a sensibilidade
Radiculopatias lombares 
Síndrome do Piriforme 
- É uma dor muito comum nas academias e é difícil de diagnosticar. Geralmente não irradia, fica apenas concentrada a dor nas nádegas 
- Dor resultante da inflamação do nervo ciático quando o músculo piriforme sofre contratura ou lesão
- Também conhecida como DOR GLÚTEA PROFUNDA 
- O que dará mesmo o diagnóstico nesse caso é a ressonância magnética
- A gente pode suspeitar na anamnese, mas diagnostico mesmo é pelo exame complementar 
Espondilite Anquilosante
- Não é muito comum. Não tem muito bem uma causa conhecida 
- Doença inflamatória crônica; acomete articulações da coluna, principalmente sacro-ilíacas e também grandes articulações
- Causa desconhecida
- Associada à presença da antígeno HLA-B27 (Mas não se sabe muito bem porque as pessoas desenvolvem essa doenças)
- Maior incidência em homens (3:1)
- Lesão das articulações sinoviais e os ligamentos adjacentes às vértebras, especialmente nos pontos de inserção (ênteses)
- Dor lombar que surge lenta e insidiosa (Paciente vem reclamando há anos de dor lombar, já investigou para tudo e não acha causa de nada)
- Associada a rigidez matinal (assim como a osteoartrose), que melhora ao longo do dia (a rigidez melhor ao longo do dia, mas a dor pode ser continua)
- Teste de Neri e Schober positivo 
- Se vocês observarem pela imagem, a cervical também se altera, o que chamamos de “sinal da flecha” que o desvio da coluna é para frente que é para tentar compensar a retificação da lombar. 
Cólica Nefrética 
- Ocorre pela presença de cálculo renal (lembrando que não é pedra no rim, é cálculo renal)
 - Dor paroxística súbita
- Lombalgia intensa
- Irradiação para flancos e genitália (testículos nos homens e vulva nas mulheres)
- Pouca relação com movimentos
- Pode estar acompanhada de hematúria e sintomas gerais: náuseas, vômitos, sudoreses, febre
- Ocorre por distensão aguda da cápsula renal. O que dói é a distensão da cápsula, não é o órgão em si
- Cálculo coraliforme : cálculo em forma de coral, ocupa toda a pelve renal. O comum são cálculos pequenos, não cálculos tão grandes. Em casos de cálculos muito grandes, faz-se a nefrectomia 
- Principais pontos de obstrução (Pontos renoureterais)
 	I. Junção ureteropélvica -> dor mais alta 
 	II. Terço médio do ureter -> dor mais em região mesogastro 
 	III. Junção vesicoureteral -> dor mais hipogástro e virilha
Pielonefrite Aguda 
- Inflamação do rim, pus no rim que gera um processo inflamatório, faz edema, distensão da cápsula e causa dor 
- Infecção do trato urinário grave
- Lombalgia unilateral
- Febre com calafrios
- Náuseas e vômitos
- Sinal de Giordano presente
Carcinoma de células renais 
- Pela própria imagem observamos que a massa do câncer distende a cápsula renal e por si só causa a dor 
- HIPERNEFROMA -> rim palpável 
- Dor lombar ou no flanco
- Hematúria
- Massa abdominal palpável 
- O rim não é palpável, nem em pessoas muito magrinhas. O ureter também não. 
-O rim é retropetironeal, ele só será palpável quando ele estiver muito aumentado -> um rim policístico, um tumor renal
Pancreatite Aguda
- Duas maiores causas de pancreatite: alcoólica e cálculo (pancreatite biliar). Também existe a hiperlipidemia entre outras causas. 
- Dor abdominal epigástrica ou mesogástrica
- Dor em barra (normalmente irradia para região dorsal)
- Náuseas, vômitos, sudorese, fraqueza, febre
- Abdome distendido
- Sinal de Cullen e Grey-Turner -> relacionadas a pancreatites graves
- Cullen : hematoma periumbilical (somente se for associado à pancreatite)
- Grey-Turner: hematoma nos flancos (somente se for associado à pancreatite)
- Sinal de Fox: que é um hematoma na base do pênis, somente nos homens, também é um sinal de pancreatite grave
- Maioria dos tratamentos são clínicos 
- Tratamento cirúrgico é mais quando o paciente tem uma pancreatite necro-hemorrágica grave ou quando tem cisto
Metástases Ósseas
- Dor intensa, que tende a piorar a noite (não sabe explicar o porquê)
- Fraturas ósseas expontâneas
- Tumores mais comuns que causam metástases ósseas:
 	Mama: 49.6%
 	Mieloma múltiplo: 10,5%
 	Rim: 9.6%
 	Pulmão: 9%
 	Próstata: 4.9%
 	Tireoide: 3.7%
 	Cólon: 1.5%
- Metásteses ósseas mais comuns:
 	Vértebra: 69%
 	Pelve: 41%
 	Fêmur: 25%
 	Costelas: 25%
 	Crânio: 14%
 	Úmero proximal: 9.6%
 	Escápula: 5.7%
 	Clavícula: 4.1%