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CASO CLINICO 2 – CARDIOLOGIA 1 – Fisiopatogenia e etiologia da valvopatia em questão - Estenose mitral é uma das valvopatias mais frequentes no Brasil, responsável por um grande número de cirurgias, e tem a febre reumática como sua principal etiologia (em torno de 95% dos casos). O envolvimento multivalvar é observado em aproximadamente 40% dos portadores de estenose mitral, sendo o acometimento associado da valva aórtica. - Dois terços dos pacientes são mulheres. - Além da febre reumática, outras possíveis causas são: hipoplasia mitral, alteração no anel valvar, valva mitral em paraquedas, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, mucopolisacaridoses do fenótipo Hunter-Hurler, doenças de Fabry e Whipple, síndrome carcinoide e terapia com metisergida. - Quando a febre reumática é a causa da estenose da valva mitral, as válvulas que compõem a valva fundem-se de forma parcial. - A área valvar mitral normal varia entre 4 e 6 cm. A repercussão hemodinâmica capaz de desencadear sintomas clínicos de insuficiência cardíaca inicia-se quando há uma redução de 50% dessa área, elevando o gradiente diastólico entre o átrio esquerdo (AE) e o ventrículo esquerdo (VE). - Isso ocorre em razão da dificuldade para o esvaziamento atrial decorrente do estreitamento do orifício entre o AE e o VE. - O envolvimento reumático leva a espessamento, fibrose, retração e fusão das cúspides, além de fusão e encurtamento das cordas tendíneas. - observa-se a EM isolada ou associada a insuficiência mitral. - além dos surtos reumáticos, também estariam associados à progressão da lesão valvar as próprias alterações hemodinâmicas locais a que o tecido valvar estaria exposto ao longo do tempo, assim como uma discreta e contínua atividade inflamatória local. - A pressão atrial esquerda (PAE) em pacientes com estenose mitral varia entre 15 e 20 mmHg em repouso, com um gradiente transvalvar médio de 10 a 15 mmHg, e que se eleva com o exercício. - Com a elevação crônica da pressão atrial, ocorre hipertrofia do átrio esquerdo, com dilatação e fibrose atrial. - Quando em ritmo sinusal, os pacientes cursam com pressão atrial média elevada. - A presença de fibrilação atrial (FA), que pode resultar das alterações estruturais do átrio, aumenta muito a chance de formação de trombos, com possibilidade de ocorrência de fenômenos embólicos sistêmicos. - Mesmo em pacientes com ritmo sinusal, o aumento do volume atrial esquerdo, associado ao padrão de fluxo lento, contribui para a formação do trombo no AE. - Na estenose mitral discreta ou moderada, a resistência vascular pulmonar (RVP) pode não se elevar e a pressão arterial pulmonar (PAP) permanece normal em repouso, podendo se elevar em exercício ou quando há aumento da frequência cardíaca. - Nas lesões importantes, tanto a RVP como a PAP estão elevadas mesmo em repouso. - Inicialmente, as alterações do sistema arterial pulmonar são reversíveis, com vasoconstrição arteriolar seguida por hipertrofia da camada média. Nos estágios avançados, as alterações tornam-se irreversíveis, com dilatação da artéria pulmonar e grave hipertensão arterial pulmonar (HAP). - A hipertensão atrial produz vasoconstrição e elevação da resistência pulmonar. - A hipertensão pulmonar crônica causa hipertrofia, dilatação e, posteriormente, falência do ventrículo direito e insuficiência da valva tricúspide. - O padrão de enchimento ventricular esquerdo em pacientes com EM é anormal e ocorre com dificuldade. Com isso, o diâmetro diastólico final do VE é normal ou diminuído e a pressão diastólica final é baixa. - O débito cardíaco cai e 25% dos pacientes com EM importante têm função sistólica do VE comprometida. - A evolução da EM é progressiva e contínua, podendo chegar a períodos de latência de 20 até 40 anos, e com idade média de início dos sintomas de 27 anos. - Seus marcadores de pior prognóstico são, além da presença de sintomas, o desenvolvimento de fibrilação atrial ou de hipertensão arterial pulmonar. 2 – Características clinicas e semiológicas da valvopatia relacionada ao caso clinico. - A dispneia é o principal sintoma, de surgimento variável e insidioso. Pode ser desencadeada por eventos que elevam a pressão AE (exercício, fibrilação atrial, gestação, estresse). - Palpitações e eventos embólicos causados pela instabilidade atrial e pela presença de FA podem também ser a apresentação inicial. - Ocasionalmente, disfagia e rouquidão provocadas pela compressão do esôfago e nervo laríngeo recorrente pelo átrio esquerdo dilatado podem estar presentes. - Cansaço e fadiga podem ocorrer também por queda do débito cardíaco e por hipertensão pulmonar, assim como hemoptise causada por congestão e ruptura de veias brônquicas. - No exame clínico do paciente com EM importante (baixo débito e vasoconstrição) pode ser observada fácies mitral (área de rubor malar violáceo) - O pulso venoso jugular pode apresentar onda A proeminente (hipertensão pulmonar e sobrecarga de VD). - A ausculta cardíaca inclui B1 hiperfonética, estalido de abertura da valva mitral, sopro diastólico em ruflar localizado entre o ápice e o bordo esternal esquerdo, de baixa intensidade, mais audível em decúbito lateral e com a campânula e presença de reforço pré-sistólico (contração atrial). - Pode haver B2 hiperfonética devido à HAP. 3 – Diagnostico diferencial e exames complementares nessa valvopatia. Eletrocardiograma: - observada principalmente sobrecarga atrial esquerda. - Com o decorrer da doença e o aparecimento de hipertensão pulmonar, surgem sobrecarga de átrio e ventrículo direitos, e o eixo é desviado para a direita. - Arritmias atriais, como extrassístoles e fibrilação atrial, também são comuns. Radiografia de tórax: - duplo contorno à direita, que corresponde à dilatação do átrio esquerdo. - presença do sinal da bailarina: o deslocamento superior do brônquio fonte esquerdo. - abaulamento do tronco da artéria pulmonar e dilatação do átrio e ventrículo direitos indicam hipertensão pulmonar. - podem estar presentes congestão pulmonar, caracterizada pelo engurgitamento de hilos pulmonares, cefalização de trama vascular pulmonar e linhas B de Kerley. Ecocardiograma - possível quantificar a área valvar mitral, o gradiente de pressão transmitral, e ainda estimar a pressão sistólica de artéria pulmonar. - O achado característico ao ecocardiograma transtorácico (ETT) é a valva com abertura em domo (folhetos espessados com fusão das comissura. - O ecocardiograma transesofágico na identificação de trombo atrial, nos pacientes com antecedentes embólicos, e na análise do grau de insuficiência mitral associada em pacientes candidatos à valvuloplastia mitral por cateter-balão (VMCB) com suspeita de trombo atrial. - seleção dos pacientes para VMCB, baseando-se no escore ecocardiográfico ou escore de Wilkins (EW) - avalia quatro critérios: mobilidade, espessura e calcificação dos folhetos da valva mitral e aparelho subvalvar. Classificação das valvopatias: Estágio A - pacientes em risco: valva mitral espessada, com fluxo transmitral normal - sem repercussão hemodinâmica e sem sintomas; Estágio B- estenose mitral em progressão: espessamento dos folhetos e fusão comissural, ainda com área valvar > 1,5 cm², mas já com velocidade de fluxo transmitral aumentada e com discreta a moderada dilatação do átrio esquerdo - sem HAP em repouso e sem sintomas; Estágio C - estenose mitral importante assintomática: espessamento dos folhetos e fusão comissural e acentuada dilatação do átrio esquerdo - com HAP > 30 mmHg, e ainda sem sintomas; •Estágio D - estenose mitral importante sintomática: espessamento dos folhetos, fusão comissural e acentuada dilatação do átrio esquerdo - com HAP > 30 mmHg e dispneia aos esforços. Teste ergométrico - pode ser realizado em pacientes assintomáticos com lesão moderada a importante para verificar realmente a ausência de sintomas e a classe funcional. Cateterismo cardíaco - cateterismo cardíaco com medida de pressões em câmaras esquerdas e direitas deve ser