Nutrição na Cirurgia da Obesidade ou Cirurgia Bariátrica

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Gastro Cirúrgica - Aula 17 - Nutrição na Cirurgia da Obesidade ou Cirurgia Bariátrica
- Tratamento da obesidade mórbida.
- Transtornos e principalmente comorbidades que acompanham a obesidade mórbida.
- Indicação deve ser criteriosa -> pacientes que realmente já tentaram mudanças no padrão e comportamento alimentar, aumento de atividade física e terapia medicamentosa. *Principalmente para obesos grau 3 ou acima.
Critérios para Indicação de Cirurgia
- Pacientes com IMC maior ou igual a 40Kg/m2 e que tentaram tratamento clínico por mais de 2 anos consecutivos, mas sem sucesso.
- Pacientes com IMC maior ou igual a 35Kg/m2, mas que apresentem, pelo menos, uma comorbidade.
Contra-Indicações: Condições clínicas precárias; Idade inferior a 18 anos e superior a 65 anos; Retardo mental, transtornos psiquiátricos graves; Abuso ou dependência de droga ou álcool. **Cuidados psiquiátricos, devido a dificuldade de seguir o tratamento pelas restrições alimentares.
Técnicas Cirúrgicas 		*Define a nutrição pós cirúrgica.
- Restritivas: saciedade precoce e restrição da ingestão de alimentos calóricos
Banda gástrica ajustável
Gastroplastia vertical com bandagem
- Malabsortivas: redução expressiva do segmento intestinal capaz de absorver nutrientes
Derivação biliopancreática de Scopinaro
Duodenal switch
- Mistas: restrição da ingestão alimentar, além de promover disabsorção de parte dos nutrientes ingeridos
Bypass gástrico em Y-de-Roux
Balão Intragástrico: Técnica restritiva - Balão intragástrico feito de silicone e preenchido com soro e azul de metileno na proporção de 400 a 700 mL, dependendo do tamanho do estômago do paciente.
Escolha da Técnica - IMC
- Técnicas restritivas são apropriadas para indivíduos com IMC inferior a 50Kg/m2, rigorosamente selecionados entre aqueles com boa aderência à dieta.
- Técnicas mistas aplicam-se a maioria dos obesos mórbidos, e por isso são consideradas padrão-ouro.
- Técnicas malabsortivas são indicadas para superobesos e para obesos mórbidos que não aceitem restrição alimentar.
Escolha da Técnica - **Hábito alimentar = * Implica na escolha da técnica cirurgica a ser utilizada
- Grande comedor ("comilones") - Hiperfágico.
- Polifágico ("snackers").
- Comedor de doces ("sweets eaters").
Escolha da Técnica e Emagrecimento Esperado
- Os resultados dos procedimentos cirúrgicos são avaliados em termos de melhora da qualidade de vida, remissão de comorbidades e perda de peso em excesso (PPE).
- % PPE = [(peso inicial – peso final) / (peso inicial – peso ideal)] x 100. *Médico devine o peso que o paciente perderá. No primeiro ano há uma perda de peso mais ascentuada.
- A %PPE é de 50% nas técnicas restritivas, de 60 a 70% nas mistas e de 70 a 80% nas malabsortivas.
Tratamento Nutricional - Objetivos: Promover perda de peso saudável e prevenção de deficiências nutricionais por meio da reeducação alimentar, acarretando modificação no comportamento alimentar e no estilo de vida desses indivíduos, além de diminuição de comorbidades e melhora da qualidade de vida.
*GRANDE importância do acompanhamento psicológico!!! Auto-imagem alterada, pode levar a alterações pós-cirúrgica, como anorexia, depressão...
Objetivos do Atendimento Nutricional
- Preparar o paciente para o programa de alimentação no período pós-operatório.
- Promover uma reeducação alimentar que terá continuidade com o processo cirúrgico.
- Superobesos deveriam emagrecer 10% do peso antes da operação.
- Identificar erros alimentares e de comportamento praticados.
Compreensão: Análise da habilidade para preparar os alimentos; Compreensão das orientações relativas à técnica cirúrgica e às etapas de realimentação.
Educação Nutricional
- Processo de reeducação alimentar.
- Orientação de práticas alimentares saudáveis - Guia Alimentar para a População Brasileira.
- Correção dos erros alimentares e, principalmente, as condições para evitar carências nutricionais no pós-operatório
- Orientação do programa de alimentação pós-operatório - Progressão da dieta em consistência e volume, primeiro período pós-operatório, mudanças definitivas devido ao processo cirúrgico.
Dietas e Suplementos no Pré-Operatório
- A avaliação pré-operatória dos pacientes candidatos à cirurgia bariátrica deverá ser realizada por equipe multidisciplinar como objetivo de informar sobre os riscos, benefícios e opções de técnicas cirúrgicas disponíveis.
A conduta nutricional no prédivide-se 3 etapas:
- Avaliação Antropométrica: na qual será avaliada a compleição física através de peso, altura, circunferências e por vezes: bioimpedância elétrica, dobras cutâneas e calorimetria;
- Avaliação Bioquímica: a partir de exames laboratoriais(desangue).
- Avaliação Dietética
 . Anamnese alimentar, questionário de frequência alimentar, recordatório 24h.
 . Avaliando a ingestão das principais vitaminas e minerais e o consumo de alimentos proteicos ou muito calóricos (doces, gorduras, bebidas adoçadas -alcoólicas).
A partir dessas avaliações é possível:
- Identificar e tratar deficiências nutricionais.
- Minimizar risco cirúrgico mediante redução de peso.
- Planejar um programa alimentar de baixa caloria em pré-operatório visando reduzir a gordura hepática e abdominal.
- Fazer um diagnóstico nutricional emitindo assim um parecer nutricional.
- Na maioria dos casos, é comum iniciar com dieta hipocalórica e de baixa carga glicêmica e hiperprotéica antes da cirurgia.
Preparo Pós-Operatório: O programa de realimentação leva em consideração a progressão de consistência em fases e o progresso de volumes pequenos para volumes maiores.
Volume
Técnicas restritivas e mistas – adaptação a uma dieta fracionada, com pequeno volume:
- Bypass em Y-de-Roux (reservatório gástrico em torno de 20 mL) – ingestão de no máximo 50mL por refeição (um copo de café descartável).
- Derivações biliopancreáticas (redução da capacidade gástrica para 200 a 500mL) – ingestão aceitável de 200 a 300mL por vez.
- Frequência maior do número de refeições- Evitar período de jejum maior que 3h – prevenir hipoglicemia.
*A modificação total da CONSISTÊNCIA dos alimentos ao longo de 2 meses, podendo variar de acordo com a tolerância individual.
PRIMEIRA FASE - DIETA LÍQUIDA ***SABER!!!!!!!!!!!!!
1- DIETA COM LÍQUIDOS CLAROS – 1 semana
- Objetivos: repouso gástrico, avaliação da tolerância oral e hidratação.
- Alimentos na consistência líquida, de cores claras, em temperatura ambiente e sem adição de gordura e açúcar.
- Excluir leite e produtos preparados com ele.
- Pequenos intervalos e frequentes – 50mL a cada 2h.
- Alimentos Permitidos: Água sem gás, água de coco, bebidas isotônicas, chás claros; Sucos naturais de frutas não ácidas coados, sem adição de açúcar; Caldo de vegetais coado sem temperos; Gelatina dietética.
2- DIETA LÍQUIDA - 15 dias
- Objetivos: repouso gástrico, hidratação, adaptação a pequenos volumes.
- Alimentos na consistência líquida, ou que se dissolvam na boca, em temperatura ambiente e sem adição de açúcar.
- Fracionamento de 6 a 8 refeições diárias – 50mL por refeição.
- Alimentos Permitidos: Introduzir leite desnatado e derivados líquidos sem gordura; Sucos naturais de frutas peneirados, sem adição de açúcar; Água sem gás, na temperatura normal ou gelada, água de coco, bebidas isotônicas, chás claros; Caldos de legumes liquidificados, preparados com carne de boi magra, frango ou peixe.
- Temperos: óleo vegetal, temperos normais: sal, cebola, alho, tomate, salsinha; Gelatina dietética, pudins e flans dietéticos.
3- PERÍODO DE TRANSIÇÃO PARA A DIETA PASTOSA 
- Objetivos: transição de consistência da alimentação.
- Alimentos Permitidos: Clara de ovo cozida ou ovos quentes moles - duas unidades por dia; Biscoito cream cracker - uma unidade, misturada ao leite; As frutas podem ser consumidas sob a forma de creme ou raspadas; Acrescentar à sopa caldo de feijão bem cozido.
SEGUNDA FASE - DIETA PASTOSA
- Dieta de transição de consistência para a dieta branda (maior consistência efácil digestão) - 1 semana
- Alimentos na forma de purês ou cremes, mingaus; as carnes batidas ou desfiadas.
- Excluir alimentos doces, como açúcar, mel.
- Comer devagar, aumentando a mastigação de forma exaustiva. *Começa a reaprender a mastigar!! Precisa mastigar bem, quantomais se mastiga, mais tempo demora para a ingestão e mais rápido chega a saciedade.
- Não ingerir líquidos durante as refeições (deve ser realizada nos intervalos das refeições, em pequenas quantidades).
- Consumir uma colher de sopa por preparação, totalizando 4 colheres de sopa por refeição.
- Alimentos Permitidos: Água sem gás, na temperatura normal ou gelada, água de coco, bebidas isotônicas, chás, refrescos de frutas; Leite e derivados: leite desnatado, iogurte natural ou desnatado; queijos, principalmente cottage e ricota e derivados líquidos sem gordura; Frutas em pedaços pequenos amassados, sob a forma de cremes ou raspadas. Excluir frutas em caldas e sucos de frutas com açúcar; Cereais: bolacha salgada, pães moles, de forma, arroz em papa, macarrão bem cozido; Leguminosas: feijão liquidificado; Sopa de legumes preparada com carne de boi magra, frango ou peixe; vegetais liquidificadados; Hortaliças: cozidas ou em forma de purê (purê de batata, de mandioquinha, etc.). Excluir folhas cruas, brócolis, abóbora, couve-flor, pepino, pimentão; Carnes: carnes moídas, aves e peixes bem cozidos e desfiados, almôndegas, ovo cozido; Temperos: óleo vegetal; temperos normais: sal, cebola, alho, tomate,salsinha; Gelatina dietética, pudins e flans dietéticos
TERCEIRA FASE - DIETA BRANDA
- Objetivos: evoluir para uma consistência próxima ao normal - 15 dias.
- Alimentos abrandados por ação da cocção ou ação mecânica.
- Excluir alimentos muito fibrosos e consistentes.
- Realizar 6 refeições diárias, com o volume de 50mL por vez até o volume de 200mL.
- Alimentos Excluídos: Especiarias e condimentos fortes; Frituras; Hortaliças cruas; Grão das leguminosas (ingerir apenas o grão liquidificado); Embutidos e conservas.
QUARTA FASE - DIETA NORMAL
- 45 dias a 2 meses após
- Preocupação com a seleção dos alimentos ricos em proteínas, cálcio, ferro, vitaminas A e C e folatos.
- O controle do volume deve ser mantido.
- Excluir alimentos muito fibrosos e consistentes.
- Realizar 6 refeições diárias, com o volume de 50mL por vez até o volume de 200mL.
- Alimentos Excluídos: Especiarias e condimentos fortes; Frituras; Hortaliças cruas; Grão das leguminosas (ingerir apenas o grão liquidificado); Embutidos e conservas.
Necessidades Nutricionais
- Objetivos: evitar desidratação, desnutrição protéica e deficiência de vitaminas e minerais
Hidratação: Causas – ingestão diminuída de líquidos, frequentes episódios de fezes líquidas, vômitos e diarreia
* Ingestão de 2000mL/dia de líquidos, com baixo teor calórico
Proteínas: Dificuldades – baixa ingestão alimentar e intolerância a carne comum nesses pacientes, perda nas fezes (cirurgias malabsortivas).
- 3º mês pós-operatório = déficit protéico, com perda de massa corporal (restaurado 12 a 18 meses após a cirurgia)
- Suplementação proteica: Whey.
Carboidratos: A ingestão de carboidratos de absorção rápida e açúcares pode causar síndrome de dumping (mal estar pós-prandial, fraqueza, taquicardia, sudorese fria e vertigem) devem ser evitados.
 - O açúcar e os alimentos que o contenham devem ser excluídos.
- Alguns pacientes apresentam na fase inicial intolerância à lactose, devendo-se, nesse caso, excluir o leite de vaca.
- Fórmulas especiais sem lactose, como substituto ao leite de vaca, além de suplementação de vitamina D e cálcio.
Gorduras: Ingestão de gorduras poliinsaturadas e monoinsaturadas para a prevenção de deficiência de ácidos graxos essenciais.
- Por conterem alto valor calórico, deve-se consumir alimentos e preparações com pouca quantidade de gordura e evitar as preparações que utilizam gordura no preparo
Vitaminas e Minerais
- Complicações nutricionais.
- Síndrome de Wernicke-Korsakoff – deficiência de tiamina (anorexia, náuseas, vômitos, diplopia, ansiedade, depressão; evolui para desorientação, alucinação e coma). 	 
- Reposição de tiamina.
- Anemia megaloblástica, por deficiência de vitamina B12 e ácido fólico; anemia ferropriva, hipocalcemia e hipoproteinemia.
- Má absorção de vitaminas lipossolúveis.
- Queda de cabelo, unha quebradiça e pele ressecada no período de emagrecimento rápido (deficiência de proteínas, zinco, ferro e ácido fólico).
* Deficiências tendem a melhorar com a estabilização do peso
Suplementação Multivitamínica Diariamente
- Reposição nos meses iniciais, na maioria dos casos, por suplementos em forma de pastilhas e/ou em pó solúveis mas há possibilidade de diluição do comprimido em líquidos; em geral, após 60-90 dias o uso de comprimidos e cápsulas é permitido.
*Poderá ser utilizada por toda a cida.
Frequência da Deficiência de Micronutrientes Segundo o Tipo de CB:
Carências de Micronutrientes e Suplementação Sugerida de Acordo com a Técnica Cirúrgica Empregada:
- Em geral, as deficiências nutricionais mais comuns são: proteína, ferro, zinco, cálcio, vitamina De vitaminas do complexo B.
- Os sinais e sintomas que geralmente podem ocorrer destas deficiências são: queda de cabelo, unhas quebradiças, anemia, fraqueza, cansaço, pele ressecada, “formigamento” das extremidades (braço/mãos e pernas/pés), e algumas vezes déficit de memória.
Complicações
- Evacuações pastosas e frequentes (cirurgias malabsortivas), com odor fétido e flatulência -> Restringir gordura da dieta.
- Vômito persistente -> Investigar estenose no nível do anel de silicone ou de estoma calibrado ou pode ser atribuído a uma tendência ao refluxo gastroesofágico.
- Intolerância a certos alimentos, como carne vermelha, arroz, frituras, verduras, etc. -> Orientar cozimento, trituração, mastigação.
- IMPORTANTE: Avaliação e acompanhamento dos pacientes por equipe multidisciplinar, por muitos anos.
SÍNDROME DE DUMPING *SABER
- Resposta fisiológica complexa à presença de quantidades maiores que o habitual de alimentos sólidos ou líquidos na porção proximal do intestino delgado.
-Resultado da gastrectomia total ou subtotal, cirurgia de fundoplicatura ou manipulação pilórica.
- Nos estágios mais avançados de dumping pode ocorrer distensão abdominal, flatulência e diarréia, culminando com hipoglicemia (pelo aumento exagerado de insulina, com um declínio subseqüente da glicemia), sudorese, ansiedade, fraqueza, tremor ou sensação de fome.
Cirurgia Bariátrica - Eventos Adversos - Manejo
- Refeições de pequeno volume (menor absorção e transferência de líquidos menos intensa).
- Alimentos ricos em proteínas e moderados em gordura são recomendados.
- Carboidratos de alta complexidade podem ser incluídos se bem tolerados.
- Alimentos ricos em fibras diminuem a velocidade de trânsito intestinal e aumentam a viscosidade.
- Decúbito dorsal e evitar atividades físicas durante as refeições pode ajudar a retardar o esvaziamento gástrico.
- Não ingerir líquidos durante as refeições.
- Evitar doces hipertônicos e concentrados: refrigerantes, sucos, tortas, bolos, biscoitos e sobremesas congeladas (a não ser quando feitos com adoçante).
- Pode ser necessário evitar a lactose, queijos e iogurtes são provavelmente mais bem tolerados.
Monitoração
- Acompanhamento ambulatorial a cada 3 meses no primeiro ano, após a cada semestre - Exames de sangue de rotina.
- Acompanhamento nutricional mensal nos primeiros quatro meses, após bimestral até estabilizar o peso (1,5 ano após a cirurgia) - Atividade física liberada pelo médico e orientada (Ex: 30 min. de caminhada diária associada com hidroginástica, esporte ou dança).
* A GRAVIDEZ é contra-indicada até o segundo ano pós-cirúrgico.