Buscar

Estomas Intestinais Colostomias e Ileostomias

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 3, do total de 5 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Prévia do material em texto

Gastro Cirúrgica - Aula 26 - Estomas Intestinais: Colostomias e Ileostomias
Objetivo da aula: saber por que se faz as ostomias intestinais e quais as repercussões disso para o paciente.
Uma das indicações de se fazer uma ostomia intestinal é justamente não ter o cólon preparado ou não ter condições de fazer uma anastomose.
Definições
Estoma/Ostoma de Nutrição: 
Gastrostomia
Jejunostomia
Estoma/Ostoma de Eliminação 
Ileostomia
Colostomia 
*Necessidade de eliminar as fezes, não sendo possível pelo transito intestinal fisiológico. É feito um desvio do transito intestinal, para que as fezes sejam exteriorizadas antes de chegar ao segmento obstruído.
*Programada ou não programada (emergência).
*Menor chance de infecção, melhor cicatrização
Indicações: relacionado com cirurgião, paciente e ato operatório
- Desvio do trânsito devido a uma obstrução distal *Indicação clássica
**Neoplasia obstrutiva ou irressecál
*Todo conteúdo está preso acima do local da cirurgia, é necessário fazer uma via de saída de fezes para o paciente.
Ex: paciente chegou na emergência com abdome agudo obstrutivo e na laparotomia exploradora vocês identificaram uma neoplasia obstrutiva do sigmoide (70% dos tumores estão localizados na região retossigmoideana, além de ser o segmento de menor calibre do IG) - cirurgião removeu segmento intestinal, basicamente o cirurgião pode fazer a anastomose primariamente (no momento da cirurgia) em pacientes hígidos, estáveis e sem comorbidades. Agora se o paciente tiver comorbidades, imunodepressão, pacientes em uso crônico de corticoide... esses fatores indiretamente afetam a anastomose, que pode ter deiscencia e tem risco de sepse, então podemos fazer cirurgia de hartmann (retossigmoidectomia/sigmoidectomia + colostomia terminal + fechamento do reto). 
Uma outra situação é quando o cirurgião identificou essa neoplasia obstrutiva e ele considerou que a mesma é irresecável, só que precisamos fazer alguma coisa para desobstruir o paciente, senão ele pode ter explosão do ceco por isquemia e necrose. Podemos então fazer ostomia ou ileostomia derivativa (somente vou derivar esse paciente sem mexer no tumor) para que ele tenha eliminação do conteudo fecal e gasoso. 
- Desvio do trânsito para proteção anastomótica *Anastomose colorretal baixa
*Reto tem mais ou menos 15 cm de extensão, o mesmo é dividido em 3 terços (médio, inferior e superior) cada um com 5 cm. A anastomose colorretal baixa é aquela em que fazemos uma anastomose do cólon com terço distal do reto com o sigmóide. **Possuem um alto risco de deiscência!! Cerca de 20%, é prudente que se faça uma ostomia de proteção. Principalmente se esse paciente for homem, pois o oco pélvico é maior. Outra indicação é se o paciente fez radioterapia pélvica antes da cirurgia.
**Margem de segurança quando se realiza uma ressecção tumoral!!!
*Essas anastomoses classicamente são consideradas de risco pois terço distal do reto depois de ligadas todas as artérias fica com nutrição/vascularização deficiente (ou seja, não vai ter uma boa cicatrização), a anastomose dele tem então um alto índice de deiscência do que outras regiões do cólon; principalmente em homens (pelve menor), radioterapia previa. Logo, uma vez que se faz essa anastomose se faz também uma derivação intestinal (desvio), pois se houver uma pequena deiscência no transoperatório como não estão passando fezes ali se protege contra fistulas, deiscência e peritonite e vai ter uma melhor cicatrização da anastomose. A ostomia NÃO evita deiscência mas diminui morbidade da mesma caso ela ocorra. Num segundo tempo eu fecho essa derivação. 
*Por que não fazer uma cirurgia de Hartmann nesse caso? É que nessa situação se eu tenho um coto retal muito baixo, para reconstruir o transito num segundo momento é extremamente difícil encontrar o coto retal numa pelve toda fibrosada e cheia de aderências. É melhor já fazer anastomose e derivar num primeiro momento.
- Desvio de trânsito para tratamento de fístulas anastomóticas – ex: paciente sem fator de risco, não faz ostomia, em 5º dia começa com febricula, pneumoperitoneo... ou seja, fez deiscencia, assim é necessario fazer uma ostomia (reopera e faz ostomia).
- Desvio do trânsito de segmentos distais (períneo) comprometidos: *Trauma perineal grave com comprometimento retal e esfincteriano.
Ferimentos anorretais, fistulas reto-vaginais, S. Fournier, DII anorretal grave (paciente vai se tornar incontinente); CEC canal anal avançado; Doença de Crohn anoretoperineal – com fistulizações infecções que destroem diversas partes (períneo, escroto, vagina), formando dermatites extremamente graves e dor muito intensa; Radionecrose sacral e retal; Síndrome de Fournier (fasceíte necrotizante do períneo - causada por abcessos anais– gera infecção e destruição – deriva para melhor cicatrização). Serve basicamente como tratamento paliativo.
Falta de condições de realizar uma anastomose – ex: Cólon mal preparado, paciente instável paciente chocado, paciente não tem mais anus (acidente), peritonite fecal, peritonite purulenta, trauma colorretal, isquemia de sigmoide, amputação de reto...
Ex: Trauma colorretal, Isquemia de sigmóide, Amputações do reto.
Malformações congênitas. ex: Anus não perfurado, agenesias/atresias anoretais, aganglionose - faz ostomias para tratamentos definitivos.
Deiscência de anastomose prévia. Possui duas alternativas, pode-se tratar clinicamente (se paciente está evacuando, não está distendido, não tá com peritonite, não tá vomitando) com antibiótico, repouso, jejum. Agora se desenvolver peritonite (purulenta ou fecal) desfaz a anastomose totalmente e realiza uma ostomia intestinal nesse paciente.
Indicação de exceção: para tratamento da incontinência fecal. (evitar uso de fraldas, dermatites, diarreias, assaduras, infecções urinárias... não é regra, mas as vezes é melhor para o paciente).
CUIDADOS NO PRÉ-OPERATÓRIO
**Complicações diretas que podemos evitar desses pacientes.
Orientações ao paciente: Local do estoma, demarcação - melhor local da pele para colocação analisar o tipo de estoma; biótipo do paciente; vestimenta do paciente; incisões abdominais.
- Biotipo: colocar o paciente sentado no pré-operatório, observa se há dobras, pois se colocar entre uma borda há dificuldade de manuseo para a limpeza, além de extravasar fezes (evitar áreas de dobras - a bolsa coletora possui uma placa de aderência, nas dobras ela não se cola corretamente, o que leva a estravazamento de secreção. Ou quando a dobra fica a nível de ostomia, dificultando a saída de secreção). 
**NUNCA SE COLOCA UMA OSTOMIA EM CIMA DA CICATRIZ, pois se paciente tiver necessidade de ser operado vai ter que mexer na ostomia, então é melhor evitar. 
Cuidados no Pré-Operatório: DEMARCAÇÃO DE ILEOSTOMIA: visto do ponto de vista prático e teórico. 
- Técnica: Cicatriz umbilical e espinha antero superior - divide em três terço, na divisão do médio com o proximal é o melhor local. 
- A ostomia deve ser sempre exteriorizada transretal (através do músculo reto), pois diminui a chance de hérnia paracolostomica*(Ao criar um defeito na parede abdominal em paredes abdominais fracas há maior chance de herniação ao redor da ostomia).
- Deve ser sempre longe de superfície óssea, porque o paciente não vai conseguir fixar a placa coletora.
- Longe de dobras e do local da incisão.
Princípios Básicos
- Sempre trans-retal;
- Longe de superfícies ósseas;
- Longe de dobras;
- Longe de incisão;
- Visível ao paciente; *Ele mesmo fazer manuseio e limpeza.
Classificação das Ostomias
1) Quanto ao Segmento Exteriorizado: Ileostomia ou Colostomia.
2) Quanto a Permanência: Temporária ou Definitiva. *A temporária pode se tornar definitiva.
3) Quanto a Forma de Exteriorização:
- Terminal: traz a alça isolada/o colón e o exterioriza de maneira terminal, ou seja, não há continuidade com o segmento distal. O coto distal fica dentro da cavidade abdominal. *Na reconstrução pe necessário abordar a cavidade abdominal, com umanova laparotomia.
- Em alça: traz o segmento proximal e distal até a pele e faz uma abertura de semi-circunferência, sendo a comunicação parcial entre os dois segmentos. A porção posterior da alça não é incisionada. *Derivação de anastomose, para proteger anastomoses ou segmentos distais destruidos. *Maior possibilidade de hérnia paracolostômica, pois foi maior a lesão tecidual. *Pode levar a passagem de fezes para a alça distal, mas é é em pequena quantidade, leva ao desejo evacuatório. **Vantagem na reconstrução do trânsito com uma incisão elíptica, assim as alças só voltam para a cavidade. 
- Em Bocas Separadas: são dois segmentos separados que podem ser justapostas (Próximas - mais fácil para reconstrução, não precisa fazer laparotomia, faz uma incisão pequena próxima as bocas) ou distantes. A Fístula mucosa é a boca/porção que não tem utilidade para eliminação fecal. *A vantagem é que quando for reconstruir o trânsito fica mais fácil encontrar o segmento intestinal, pois se soltar dentro do abdome.
Confecção das Ostomias
Abertura trans-retal em local demarcado;
Exteriorização da alça;
Maturação precoce da ostomia; *Sutura dos bordos do segmento exteriorizado aos bordos da pele. *existia a maturação tardia mas não se faz mais!
Dispositivos Utilizados
Pastas protetoras; *Proteção da pele de alergias, não prejudica a colagem das bolsas. *Principalmente as fezes ileais que são mais ácidas. Possuem maior tendência a extravasamento por serem mais líquidas e maior formação de dermatites. *São descartáveis, duram em torno de 3/4 dias e o paciente mesmo pode trocar.
Filtros de carvão ativado; Placa de carvão ativado; *Colocado nas bolsas para absorver odor e os gases.
Bolsas de ostomias de 1 peça;
Bolsas de ostomia 2 peças;
Oclusores;
Sistemas de irrigação; *Método mecânico de esvaziamento intestinal para tentativa de controle não esfincteriano da exoneração fecal. 
**É um treinamento do seguimento intestinal, para que ele tenha uma peristalse sempre no mesmo horário, realizado pela enfermeira. *Quanto mais distal, menor será o esvaziamento, a peristalse ileal é muito maior, evacuando o dia todo, do que no cólon esquerdo, no qual pode-se ter apenas uma ou duas evacuações diárias.
**OU seja, para pacientes portadores de colostomia do sigmoide e exclusivamente para esses pacientes, é possível que uma enfermeira treine o sigmóide desse paciente para promoção de peristalses intestinais, para que este paciente elimine seu conteúdo fecal sempre no mesmo horário. Por mais ou menos 30/60 dias diariamente sempre no mesmo horário a enfermeira introduz na ostomia do paciente através de um equipo um líquido morno (SF ou ringer lactato). Paciente vai ter o intestino esvaziado naquele momento, pois promove peristalse em massa (promove um controle - as fezes saem sempre no mesmo horário - esvazia o cólon de manhã e não precisa usar a bolsinha o resto do dia, só usa o oclusor).
*O paciente precisa ter uma alimentação regrada, pois se ocorrer muita variação de alimentação o intestino não consegue aprender a motilidade adequada.
*É ideal porque durante o dia permite que o paciente use uma bolsa oclusora, não precisa utilizar a bolsa coletora. Dando maior funcionabilidade ao paciente. 
**Só pode ser colostomia de sigmóide, devido a motilidade da peristalse ser menor.
Cuidados Pós-Operatório
1) Avaliação Clínica Diária: Coloração da ostomia*; Posição.
2) Características do Efluente: Quantidade; Tipo (fezes, líquido - principalmente nas ileostomias. Pode fazer quadro de disfunção de ileostomia, que quando sai muito líquido pode ser patológico - causar distúrbios hidroeletrolíticos, gases, sangue, pus...); Volume.
3) Aspecto Gerais: Higiene; Nutrição (Não possui restrição. Quando for ileostomisado é interessante, pois se possuir uma alimentação muito rica em fibras aumentará ainda mais a quantidade de líquido e eliminação); Psico-social e sexuais.
Pós Operatório Imediato
Limpeza pode ser com água corrente; *Não há necessidade de soro estéril. *Quanto mais precoce melhor.
Higiene periostomica; *Retirar resíduos, manter ostomia seca para placa colar bem e não causar dermatite. *Pode ser realizada pelo próprio paciente no banho, ou com água morna.
Verificação da maturação; *Coloração, se a ostomia está muito tensa, se afundou, se tem abcesso....
Verificação do efluente; *Verificar íleo paralitico
Recorte da placa; *Sempre o mais justo possível, para evitar dermatite
Adaptação da bolsa coletora;
Complicações Pós-Operatória
1) Imediatas: Até 2/3 semanas - Retração/ Afundamento; Abscesso; Sangramento; Edema; Evisceração;
*Edema com Prolapso: aponeurose muito apertada, diminui retorno venoso levando ao edema.
*Abscesso: contaminação do espaço periostômico gerando necrose. *Dá trabalho para resolver. Cuidar muito com a limpeza!
*Dermatite: ocorre principalmente pelo pH (principalmente nas ileostomias, pois as fezes são muito liquefeitas e possuem pH muito ácido, leva a uma dificuldade de acoplar a bolsa).
*Deiscência e Afundamento: extravasamento das fezes (peritonite)
*Necrose: aponeurose muito justa ou trouxe o segmento muito esticado (vascularização deficiente, normalmente em pacientes obesos).*Pode levar a peritonite.
*Evisceração: aponeurose muito larga. *Muito esforço no pós-operatório.
2) Tardias: depois do primeiro mês - Enterorragia; Hérnia para-estomal; Recidiva tumoral; Fístulas...
*Estenose: sequela de necrose que não evoluiu - tecido epitelial foi substituído por tecido fibrótico.
*Estenose com Afundamento: após necrose/isquemia que ocorreu no pós operatório ou afundamento da ostomia gerando fibrose
*Dermatite Periostomica
*Hérnia Paraostômica: principal causa é não ter sido feita trans-retal (fora do músculo reto abdominal). Correção mudando a ostomia de local, pois o defeito é tão grande que não se consegue manter naquele local.
*Prolapso da ostomia: exteriorização da mucosa e da submucosa. 
*Procidência da ostomia (prolapso total): Invaginação da parede sobre ela mesma. Exteriorização de toda a parede intestinal.
*Recidiva tumoral
*Prolapso e procidência: geralmente em ostomia de alça (abertura muscular muito maior). Tratamento: correção cirúrgica (reversão da ostomia ou remoção do local).
Complicações Relacionadas às Ileostomias - Aumento do Débito de Líquido
*Sequelas Metabólicas
*Sequelas Hematológicas (anemia ferropriva)
*Distúrbios Hidroeletroliticos (↓ crônica de Na e H2O e aumento de proteínas plasmáticas) – geralmente não tem repercussão clínica.
**Urolitíase: desidratação crônica. *Urina menos fluida.
**Colelitíase: alteração do ciclo de absorção de sais biliares.
Colite por Desvio/Bypass/Desuso
- Processo inflamatório causada por um desvio do trânsito fecal fisiológico e que ocorre num segmento excluso (não está passando fezes).
**Nutrição intetinal é diferente. O Delgado é mais via sanguínea. Já a nutrição dos Intestino Grosso se dá pela degradação de ácidos graxos da degradação bacteriana.Formam o butirato, em que o colonócito utiliza-o para seu processo de nutrição.
- Pode ocorrer de 3-36 meses após o desvio do transito fecal; 
- Clinicamente se manifesta muito raramente, já histologicamente é mais comum.
Colite Por Desuso
- Aspecto da mucosa sem transito fecal: perda do brilho da mucosa, vascularização da submucosa não visível, microulcerações e edema inflamatório.
- Aspecto da mucosa com transito fecal: brilho da mucosa, rosa, vascularização da submucosa visível.
Fisiopatologia:
- Colonócito (célula intestinal) tem sua nutrição pela absorção dos ácidos graxos que vem da degradação dos ácidos graxos (acetato proprionato e principalmente o butirato**) pelas bactérias -> uma vez que não se tem fezes passando não há absorção, assim o colonócito fica atrófico, e permite que a barreira epitelial se rompa -> inflamação. Clinicamente pode ser assintomática, mas há alteração endoscópica.
Causas:
Ausência de produtos dos AGCC na luz intestinal;
Má nutrição da célula colônica;
Alteração metabólica;
Rotura dabarreira epitelial e inflamação;
Sintomas: na maioria é assintomático. Quando sintomático há uma descarga de sangue e muco por via retal, e eventualmente cólicas.
Tratamento: quando possível fazer reconstrução intestinal ou fechamento da ostomia (retorno da passagem de fezes -> regeneração do epitélio e reconstituição da mucosa).
- Quando não é possível fazer reconstrução intestinal podemos manipular ácidos graxos (butirato) e instilar na mucosa 2/3x na semana nos pacientes sintomáticos.
***Pacientes tetraplégico ou idosos acamados/demências: tornam-se incontinentes, em algumas situações há indicação de ostomia, pois há muita dermatite e odores em pacientes com incontinência. Mas não é uma indicação formal, deve-se fazer acordo com a família, pois a manipulação é muito mais fácil o cuidado.

Outros materiais