aula de Asma

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ASMA
Profa. Carmen Lívia F.S. Martins
Pediatria
2005
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ASMA
Definição
Doença inflamatória crônica
Características: Hiper-responsividade (HR);
 Limitação fluxo de ar;
 Episódica:tosse /aperto
 no peito /sibilância e 
 dispnéia;
 Melhora:espontanea ou não 
 
Carmen/2005
Asma
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ASMA
Carmen/2005
Asma
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ASMA
Epidemiologia
É a doença crônica mais comum na infância 
A prevalência na população pediátrica brasileira é de 13% 
50% a 80% das crianças asmáticas desenvolvem sintomas antes dos 5 anos de idade
Prevalência em ascensão no mundo
Mortalidade baixa porém crescente
Em países em desenvolvimento é responsável por 5 a 10% de mortes
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Epidemiologia
A asma é um problema de saúde pública
Dados de 1999 apontam para a existência de 150.000.000 de asmáticos no mundo. Nos Estados Unidos esse número é de, aproximadamente, 15 a 17 milhões, dos quais 5 milhões são crianças. 
Acredita-se que, nos EUA, haja uma perda de 10 milhões de dias escolares por ano, por causa da asma. 
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ASMA
A Tragédia Brasileira...
350.000 hospitalizações pelo SUS/96 
4% das causas de hospitalização 
Terceiro maior custo (2,8% dos gastos) = $77 milhões 
70% dos óbitos ocorrem no hospital e 22% destes chegaram agônicos, e 0,8% morrem em UTI 
Os broncodilatadores (BD) são as medicações mais prescritas enquanto os anti-inflamatórios são as menos prescritas (Campos,H.MS,2004)
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Fatores Preditores de Asma na Infância
MAIORES
1-Hospitalização por bronquiolite;
2-três episodios nos 1º seis meses de vida;
3-Asma na família;
4-Dermatite atópica
MENORES
1-Rinorréia sem resfriado;
2-Sibilos sem resfriados;
3-Eosinofilia > 5%;
4-Sexo masculino
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OBS: Dois maiores, sendo um o número 1ou o 2
 Dois maiores e dois menores
Têm alto risco para sibilância persitente (ASMA)
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Patologia/Patogenia
INFLAMAÇÃO BRÔNQUICA: 
 é a alteração mais importante
Interações complexas:células epitélio
 células inflamatórias
 mediadores
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ASMA
Patologia/Patogenia
Carmen/2005
Fonte:GlaxoSmithkline
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ASMA
Patologia 
e
Patogenia
Carmen/2005
Fonte:Borrows et al( 1989)
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ASMA
O Papel
 dos Leucotrienos
 na Asma
Carmen/2005
Fonte:Holgate et al (1996);Diamant et al (1999)
Okuda et al (1988);Claesson et al (1994)
Asma
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Os leucotrienos exógenos produzem sintomas de asma
Os leucotrienos são sintetizados por células abundantes nas vias aéreas dos pacientes com asma
Os níveis de LTE4 na urina são elevados nos pacientes com asma
ASMA
O Papel dos Leucotrienos na Asma
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Recrutamento de Eosinófilos pelo LTD4
O LTD4 aumenta o recrutamento de eosinófilos a partir da circulação na submucosa
Os eosinófilos ativados liberam mediadores adicionais (incluindo o LTD4) 
ASMA
O Papel dos Leucotrienos na Asma
Carmen/2005
Asma
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ASMA
Carmen/2005
Fonte:Jardim,J.R.Simpósio de Atualização em Asma e DPOC,2003
Asma
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ASMA
Carmen/2005
Fonte:Jardim,J.R.Simpósio de Atualização em Asma e DPOC,2003
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ASMA
ARIA
Alergic
 rinitis 
and 
impactus
 in
asthma
Carmen/2005
Fonte:Tobias A (2000)
Asma
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ASMA
Diagnóstico
Diagnóstico Clínico
Diagnóstico Funcional- Espirometria/ Pico de Fluxo Expiratório
 Broncoprovocação
Diagnóstico de Alergia:Anamnese
 Testes cutâneos
 IgE sérica específica
Diagnóstico Diferencial
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Consenso de Asma-2002
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Classificação da Gravidade
 Consenso de Asma-2002
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Classificação da Gravidade da Doença 
Consenso de Asma-2002
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Classificação da Gravidade da Doença 
Consenso de Asma-2002
Classificação da gravidade da doença:
intermitente -  1vez/semana, sintomas noturnos raros, atividades normais, VEF1> 80% do previsto.
persistente leve-  1vez/semana e  1 vez/dia, sintomas noturnos >2 vezes/mês, limitação aos grandes esforços, VEf1 = 80% do previsto
persistente moderada- diários mas não contínuos, limitação aos médios esforços, sintomas noturnos > 1vez/semana,VEF1 60-80% do previsto.
persistente grave - diários e contínuos,limitação aos pequenos esforços, sintomas noturnos > 2 vezes/ semana, VEF1 < 60% do previsto.
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ASMA
Critérios de gravidade
Parâmetros:frequência/intensidade sintomas
 função pulmonar/consultas médicas
 tolerância exercício/cort. sistemico
 Hospitalização/medicamento melhora
Formas de prevalência:
Intermitente ou Persist. leves- 60%
Persistente Moderada- 25 a 30%
Persistente Grave –5 a 10%
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Classificação das Crises Consenso de Asma-2002
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Classificação das Crises Consenso de Asma-2002
Muito grave- cianose, sudorese, agitação, confusão, sonolência, dispnéia grave, fala com frases curtas ou o lactente com dificuldade para se alimentar,retrações acentuadas, sibilos ausentes com MV, Fr ,FC > 140bpm ou bradicardia, SaO290%, PaO2 <60mmHg,PaCO2 > 45mmHg
Grave- estado geral sem alterações, estado mental normal, dispnéia moderada, fal com frases incpmpletas, lactente com choro curto, retrações subcostais e/ou esternocleidomastoideo acentuada, sibilos localizados ou difusos, FR aumentada, FC >110bpm, SaO2 91-95%, paO2 cerca de 60mmHg, PaCO2 < 40mmHg
Moderada/leve- estado geral e mental sem alterações, dispnéia ausente ou leve, ffala normal, retração intercostal leve, sibilos ausentes com MV normal, FR normal ou aumentada, FC 110 bpm, SaO2 >95%, PaO2 normal, PaCO2 < 40 mmHg.
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ASMA 
Objetivos do Tratamento
Controle dos sintomas
Prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo
Permitir atividades normais ou quase
Função pulmonar normal ou quase
Evitar crises
Reduzir broncodilatador de alívio
Diminuir efeitos adversos da medicação
Prevenir Morte
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Medicamentos usados
B2 agonistas curta duração
B2 agonistas longa duração
Anticolinérgicos
Xantinas:aminofilina/teofilinas
Corticosteróides:Inalatórios/Sistêmicos
Cromonas
Antileucotrienos
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Tratamento Consenso de Asma-2002
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Conduta no PS
Consenso
 de
 Asma
2002
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Asma
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Exames Complementares Consenso de Asma-2002
Gasometria- sinais de gravidade. PEF < 30% após tratamento ou SaO2  90%.
RX de Tórax: possibilidade de pneumotórax, pneumonia, ou necessidade de internação por crise grave.
Hemograma:suspeita de infecção.
 * Neutrófilos aumentam 4h após o uso de corticóide sistêmico.
Eletrólitos:coexistência de doenças cardiovasculares,uso de diuréticos ou de altas doses de ß2 agonista especialmente se associados a xantinas e corticosteróides.
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ASMA
Tratamento
Objetivos:
Alívio das crises:
 Todas as classificações da asma, com B2 de curta duração
Manutenção: 
Corticóideinalatório na asma persistente. 
Medicações alternativas:antileucotrieno e cromoglicato 
 dissódico para crianças ou asma do exercício
Imunoterapia -somente na asma atópica, com IgE específico confirmado.
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ASMA
Orientações no Tratamento
É fundamental que o paciente seja orientado a utilizar prolongadamente os medicamentos prescritos para manter a asma sob controle. 
É importante, também, que o paciente e sua família sejam educados para a correta higiene do ambiente físico, bem como utilização adequada das medicações prescritas.
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Asma
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Laitinem et al, 1992
 
ASMA Tratamento
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CASOS CLÍNICOS
Pergunta-se:
Hipótese diagnóstica
Diagnósticos diferenciais
Classificação da doença
Classificação da crise
Tratamento
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CASOS CLÍNICOS
	Um paciente de 5 anos chega ao pronto-socorro do HUB com intensa dispneia. Apresentava ao exame físico, dificuldade para falar e silêncio respiratório. Pai informa que as faltas à creche são frequentes e que a criança apresenta sintomas respiratórios quando realiza exercícios leves. Esteve internada em uma UTI infantil há 1 ano. Sintomas noturnos ocorrem quase que diariamente.
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CASOS CLÍNICOS
Uma paciente com 12 anos de idade procura o pronto-socorro de pediatria queixando-se de dispnéia, tosse seca e chiados no peito, quadro que se instalou há 15 dias. Mora em casa com carpete e cortinas. Possui um gato. O pai é fumante e tem o costume de fumar dentro de casa. Tal sintomatologia se apresenta na freqüência de uma vez por semana, sendo a última no dia anterior à consulta, no horário da madrugada, fato que a fez procurar de imediato, assistência médica. Informa que todas as crises melhoraram com o uso de Salbutamol 200 mcg via aerossol
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CASOS CLÍNICOS
	Um paciente com 8 anos de idade é levado por sua mãe para consulta no ambulatório de Pediatria do HUB. Esta informa que no último mês, a criança apresentou diariamente quadro de dispnéia e chiados no peito. Ficou internada por duas vezes no pronto-socorro do hospital, tendo que fazer uso de medicação injetável. Apresentou estes sintomas pelo menos 2 vezes no período noturno. No período citado foi necessário fazer uso de Fenoterol 200 mcg via aerossol na freqüência de uma vez ao dia. 
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Questões Verdadeiro (V) ou Falso (F)
( ) A ausência de sibilos em um paciente em crise de asma, que voce atende no PS, significa se tratar de um crise leve. 
( ) Quanto à classificação da intensidade da crise de asma, um paciente com agitação, fala monossilábica e FC>140bpm, apresenta crise muito grave. 
( ) A asma persistente necessita de tratamento intercrise com corticóide inalatório.
( ) A presença de: rinite, dermatite atópica, sexo masculino, história familiar de asma e história de internação por bronquiolite, são fatores predisponentes para que ele desenvolva quadro de asma.
( ) A asma intermitente apresenta sintomas noturnos > 2 vezes por mês e limitação aos grandes esforços. 
( ) Na asma persistente grave os sintomas são diários e contínuos, com limitação das atividades aos pequenos esforços e sintomas noturnos > 2 vezes /semana. 
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3. Importância dos Leucotrienos na Asma 
Estudos demonstraram que os sintomas da asma se desenvolvem em indivíduos que inalam aerossóis de leucotrieno.1 Além disso, os leucotrienos são sintetizados por mastócitos e eosinófilos abundantes nas vias aéreas dos pacientes com asma.2-5 Uma pesquisa revelou que os pacientes que responderam bem à terapia broncodilatadora no tratamento de emergência de obstrução das vias aéreas tiveram níveis de LTE4 na urina significativamente mais elevados que os indivíduos controles normais6 (O LTE4 é um metabólito dos leucotrienos mais ativos, LTC4 e LTD4.3).
1. Weiss JW, Drazen JM, McFadden ER, et al. Airway constriction in normal humans produced by inhalation of leukotriene D: potency, time course and effect of aspirin therapy. JAMA. 1983;249:2814-2817.
2. Drazen JM. Pharmacology of leukotriene receptor antagonists and 5-lipoxygenase inhibitors in the management of asthma. Pharmacotherapy. 1997;17:22S-30S.
3. O’Byrne PM, Israel E, Drazen JM. Antileukotrienes in the treatment of asthma. Ann Intern Med. 1997;127:472-480.
4. Schleimer RP, MacGlashan DW, Peters SP, et al. Characterization of inflammatory mediator release from purified human lung mast cells. Ann Rev Respir Dis. 1986;133:614-617.
5. Weller PF, Lee CW, Foster DW, Corey EJ, Austen KF, Lewis RA. Generation and metabolism of 5-lipoxygenase pathway leukotrienes by human eosinophilic predominant production of leukotrienes C4. Proc Natl Acad Sci USA. 1983;80:7626-7630.
6. Drazen JM, O’Brien J, Sparrow D, et al. Recovery of leukotriene E4 from the urine of patients with airway obstruction. Am Rev Respir Dis. 1992;145:104-108.
6. Recrutamento de Eosinófilos pelo LTD4 
Uma vez liberado, o LTD4 exacerba os sintomas da asma por vários mecanismos associados1 e aumenta o recrutamento de eosinófilos da circulação na submucosa, na qual liberam mediadores adicionais e substâncias citotóxicas.2 
1. Drazen JM. New directions in asthma drug therapy. Hosp Pract. 1998;Feb 15:25-28.
2. O’Byrne PM, Israel E, Drazen JM. Antileukotrienes in the treatment of asthma. Ann Intern Med. 1997;127:472-480.