fisiologia anestesia subaracnoidea

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Fisiologia da anestesia 
subaracnóidea. O que é 
importante saber para o 
sucesso da técnica.
Profa Dra Eliana Marisa Ganem
CET/SBA do Depto. de Anestesiologia 
Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
Captação do AL do espaço subaracnóideo pelo 
tecido nervoso
AL local de ação raízes nervosas
superfície medular
Raízes nervosas maior superfície exposta ao AL captação maior
Hogan, Anesthesiology, 1996
Kaneco, Anesth Analg, 2005
Captação do AL do espaço subaracnóideo pelo 
tecido nervoso
medula espinhal difusão
Pia medula
Espaços Virchow-Robin camadas profundas
lento
camadas superficiais
AL no espaço subaracnóideo
- captação depende do conteúdo de lipídio do tecido nervoso
- tecidos mielinizados [ ] de AL
- remoção do AL da medula espinhal FS local
- eliminação do AL do espaço subaracnóideo absorção vascular
peridural
subaracnóideo vasos medulares
vasos pia máter
absorção vascular
tipo de cirurgia
técnica 
anestésica efeitos fisiológicos
cirurgia 
ambulatorial 
x
internado
efeitos adversos
co-morbidades 
Salinas et al; Best Prat Research Clin Anaesth, 2003
Efeitos Cardiovasculares
Hipotensão e 
Bradicardia
Anestesia subaracnóidea
denervação simpática
“tônus” vasomotor dos vasos 
de capacitância (60 - 70%)
“tônus” arteriolar menos alterado 
redistribuição de sangue
território esplâncnico MMII
débito cardíaco Roo Kc et al; Anesth Analg, 1997
Hogan; Reg Anesth, 1996
retorno venoso
Resistência Vascular Sistêmica
Jovens - RVS (15 - 18%) - bloqueios extensos
níveis torácicos baixos
ou médios
\ vasoconstrição dos MMSS
compensa
vasodilatação dos MMII
níveis torácicos altos \ vasoconstrição dos MMSS
e esplâncnica
abolida 
alterações hemodinâmicas
Bridenbaugh et al, 1998
Anestesia subaracnóidea
débito cardíaco resistência vascular
sistêmica
hipotensão arterial
retorno venoso
Jovens
Idosos - RVS (23 - 26%) - bloqueios T4 - T6
idoso - “tonus” autonômico 
bloqueio simpático
RVS
Critchley et al, Br J Anaesth, 1994
Bradicardia e Assistolia
ü centro cárdio-inibitório -
núcleo dorsal do vago
ü centro cárdio-acelerador -
fibras simpáticas T1 - T5
Controle supra espinhal da FC - conexões eferentes
bloqueio simpático
RV
desencadeia 3 reflexos
colapso cardiovascular
Alterações cardiovasculares
1º reflexo - Estiramento das células do marca passo do 
nódulo SA
• velocidade de despolarização espontânea das células do
marca passo do nódulo AS depende do grau de
estiramento
RV estiramento FC
não há eferência vagal
2º reflexo - Barorreceptores localizados na parede do AD e 
junção veia cava-átrio
RV barorreceptores centro vasomotor FC
RV eferência das
fibras cardioaceleradoras
FC
Å aferência
n. vago
eferência
fibras
cardioaceleradoras
3º reflexo - Barorreceptores cardíacos localizados no VE (porção 
ínfero-posterior). Reflexo Bezold – Jarisch.
Fenton, Ann Int Med, 2000
RV volume
sangue
central
volume ventricular
contratilidade 
ventricular 
aferência
vagal 
centro
vasomotor
barorreceptores VE
estiramento
FC eferência
vagal
eferência
simpática
(tóraco-
lombar)
vasodilatação
Alterações cardiovasculares - fatores de 
risco para hipotensão
ü bloqueio ≥ T5
ü idade > 40 anos
ü PAS < 120 mmHg
ü anestesia combinada (geral / subaracnóidea)
ü punção em ou acima L2 – L3
ü adição de fenilefrina ao AL
ü alcoolismo crônico
ü cirurgia de emergência
ü hipertensão arterial prévia
ü IMC aumentado Hartmann et al, Anesth Analg, 2002.
Salinas et al, Best Prat Res Elin Anesth, 2003
Klasen et al, Anesth Analg, 2003
Fatores de Risco para Bradicardia
ü bloqueio ≥ T5
ü FC < 60 bat/min
ü pacientes ASA I
ü intervalo PR aumentado
ü uso de b bloqueadores
Tarkkila &Isola, Reg Anesth, 1991
Carpenter et al, Anesthesiology, 1992
Hartmann et al, Anesth Analg, 2001
Pollard, Anesth Analg, 2001
Liguori, 2007
Alterações cardiovasculares – significância clínica
74% bradicardia
Bloqueio sensitivo ≥ T5
81% hipotensão
Fatores de risco de parada cardíaca 
durante a anestesia do neuroeixo
• anestesia subaracnóidea
• desenvolvimento de bradicardia
• artroscopia de quadril
• pacientes idosos
Liguori et al, 2007
The timing of intravenous crystalloid administration and 
incidence of cardiovascular side effects during spinal 
anesthesia. The results from a randomized controlled
• pré-hidratação de RL (20 ml.kg-1), infundidos em 6 - 10 min, 20 min
antes da AS
• hidratação com RL (20 ml.kg-1), infundidos em 6 - 10 min, no
momento da AS
- não a incidência de hipotensão arterial 
- não a incidência de hipotensão arterial
- incidência náusea, vômito, tontura 
• pacientes de cirurgia geral
Mojica et al, Anest Analg, 2002
Algoritmo para tratamento de hipotensão arterial após anestesia subaracnóidea
pacientes saudáveis
PA 30% PA 30%
• infusão líquidos 500 ml - 1 l
• observação
• considerar vasopressores
• (efedrina, fenilefrina)
- considerar Trendelenburg*
FC 70 bpm
• efedrina - 5 - 10 mg EV
• repetir 2 -3 min.
• líquido 500 ml - 1 ml
- considerar Trendelenburg*
PA 30%
FC 80 bpm
• fenilefrina - 5 - 10 mg EV
• repetir 2 -3 min.
• líquido 500 ml - 1 l
- considerar Trendelenburg*
pacientes com doenças 
cardíacas, de SNC e AVC
PA 30% + sintomas 
(náusea, vômito, dor torácica)
Responde ao tratamento
Continuar infusão líquido até PA normalizar
< PA 50% ou FC < 50 bpm em qualquer paciente
sem resposta pronta a terapia 
epinefrina 8 - 16 ug EV
doses escalonadas de epinefrina
considerar infusão de epinefrina 0,15 - 0,3 µg.kg-1.min-1
pela PA
não responde
“bolus” freqüentes de 
medicamentos ou 
paciente sintomático FC 80 bpm
• fenilefrina 100 - 200 µg.
EV se não responder
dobrar a dose em 2 a 3
min.
• considerar infusão de
fenilefrina 0,15 - 0,75 µg.
kg-1.min-1 ou norepinefrina
0,01 - 0,1 µg.kg-1.min-1
fracionada pela PA
FC 70 bpm
• efedrina 10 - 20 mg EV se não 
responder - dobrar a dose em 2 a 3 
min.
• considerar epinefrina 8 -16 µg EV
• considerar infusão de epinefrina 
0,15 a 0,3 µg.kg-1.min-1 fracionada 
pela PA
* Trendelenburg ≤ 20º
Trendelenburg após 30 min. da administração de AL 
hiperbárico
Tsai & Greengrass, 2007
Tratamento da bradicardia e assistolia
• bradicardia - moderada -
grave -
• assistolia - adrenalina - 1 mg EV
atropina (0,4 - 1 mg) EV
efedrina (5 - 20 mg) EV
atropina
efedrina
adrenalina (5-20 μg 0,2 - 0,3 mg) EV
sem resposta
Salinas et al, 2003
Incidência de hipotensão e bradicardia 
associada à anestesia subaracnóidea
Autor n incidência de 
hipotensão (%)
incidência de 
bradicardia (%)
Tarkkila et al, 1991 1.881 16,4 8,9
Carpenter et al, 1992 952 33 13
Hartmann et al, 2002 3.315 8,2 -
Lesser et al, 2003* 6.663 - 10,2
Ganem et al, 2008 24.314 12,8 3,4
* peridural + subaracnóidea
Freqüência de hipotensão arterial e bradicardia sinusal
em pacientes submetidos à ASS, ASC, e DB entre 1990 e 2008 
FMB - UNESP
ASS ASC DB estatística
hipotensão arterial n (%) 2952
(12,4%) 
169
(29,4%) 
36
(9,4%) 
ASC > ASS> DB*
bradicardia sinusal n (%) 806
(3,4%)
20
(3,5%)
6
(1,5%)
ASS = ASC = DB
Nº total de anestesia 23741 573 383
* P < 0.05
Gestantes
Gestantes
ü hipotensão mais intensa
Leduc et al, Am J Obstet Gynecol, 1991
Li et al, Anesth Analg, 1996
• maior sensibilidade ao AL
• efeitos compressão aorto-cava bloqueios mais extensos
• desbalanço autonômico – predomínio do SNS
ü resposta aos vasopressoresLewinsky et al, Obstet Gynecol, 1998
• sensibilidade dos barorreceptores 
• atividade endotelial do óxido nítrico sintetase
Prevenção da hipotensão arterial após anestesia 
subaracnóidea
1. Pré-hidratação com cristalóides (10 – 20 ml.kg-1)
• foi ineficaz na prevenção de hipotensão 1,2,3,4
• incidência de hipotensão1
• não a gravidade da hipotensão1,2
• não altera o pH arterial neonatal 1
1 Rout et al, Anesthesiology, 1993
2 Jackson et al, Br J Anesth, 1995
3 Husaini et al, Int Obst Anesth, 1998
4 Morgan et al, Anesth Analg, 2004
Prevenção da hipotensão arterial após anestesia 
subaracnóidea
1. Pré-hidratação com cristalóides (> 20 ml.kg-1)
• pressão oncótica1
• volume
1 Park et al, Anesth Analg, 1996
2 Pout et al, Anaesthesia, 1996
tônus
vascular
diurese 2
+
liberação peptídeo
natriurético atrial
natriurese
Prevenção da hipotensão arterial após anestesia 
subaracnóidea
1. Pré-hidratação com cristalóide (15 ml.kg-1)
• não previne a PA
• contribui para manter o fluxo sanguíneo útero-placentário
Rocke et al, Br J Anaesth, 1998
Morgan et al, Anesthesiology, 2001
Mercier, Ann Fr Anesth Reanim, 2007
Prevenção da hipotensão arterial após anestesia 
subaracnóidea
2. Pré-hidratação com colóide
• a incidência e a gravidade da hipotensão
Mercier, Ann Fr Anesth Reanim, 2007
ü Efedrina
• agonista adrenérgico não específico
• estímulos b1 cardíacos DC PA
• estímulo liberação de NA das terminações simpáticas 
(ação indireta)
Kobayashi et al, Anesth Analg, 2003
Vantagens
circulação útero-placentária é desprovida de inervação simpática
efedrina
ü Efedrina
• eficácia limitada doses elevadas
• tolerância aguda
• início de ação lenta
• duração de ação prolongada
• FC consumo O2 miocárdio ESV e taquidisritmias
Kluger MT, Anaesth Int Care, 2000
Desvantagens
Difícil fracionar
ü Efedrina
Cooper DW et al, Anesthesiology, 2002
Lee A et al, Anesth Analg, 2004
acidose fetal
mecanismo provável: estímulo direto do metabolismo fetal
Desvantagens
ü Fenilefrina
• potente
• latência curta
• duração de ação curta
• eficaz
fácil fracionar
Ngam Kee DN, Anesth Analg, 2004
• FC
• DC
Thomas DG et al, Br J Anaesth, 1996
Ashpole KJ et al, Anesthesiology, 2005
Desvantagens
Vantagens
A randomized double-blinded comparison of phenylephrine and 
ephedrine infusion combinations to maintain blood pressure 
during spinal anesthesia for cesarean delivery: the effects on fetal 
acid-base status and hemodynamic control
À medida que a proporção de fenilefrina e a proporção de 
efedrina na mistura foram observados: 
• incidência de náusea e vômito
• menor controle hemodinâmico materno
• pH fetal
• conteúdo de O2 na artéria umbilical
Conclusão: fenilefrina + efedrina foi menos vantajosa que a 
fenilefrina isoladamente
Ngan Kee et al, Obstet Anesth, 2008
Efeito do vasopressor no pH da artéria umbilical 
Lee A et al, Anesth Analg 2001
Fenilefrina + cristalóide x fenilefrina
Ngan Kee et al, Anesthesiology, 2005
Comparison of metaraminol and ephedrine 
infusion for maintaining arterial pressure during 
spinal anesthesia for eletive cesarean section
Metaraminol: melhor controle PAS materna
menor acidose fetal
Ngan Kee et al, Anesthesiology, 2001
Techniques for preventing hypotension during 
spinal anesthesia for caesarean section (review). 
The Cochrane Library 2007
• colóides, efedrina, fenilefrina e compressão dos MMII
podem diminuir a incidência de hipotensão mas não
eliminam a necessidade de tratamento da hipotensão
materna durante AS.
Cyna AM, Andrew M, Emmett RS et al
Sistema urinário
Função vesical
ü S2, S3, S4 - inervação da 
bexiga e dos esfíncteres uretrais
ü 60 seg após bloqueio – perda 
da vontade de urinar
ü recuperação da habilidade de 
urinar - após regressão de S3
Kamphius et al, Anesthesiology, 1996
Função vesical
inibição prolongada da função normal do detrusor
hiperdistensão vesical
dor lesão detrusor
hipertensão
hipotensão
bradicardia
volume residual
na bexiga
infecções
Kamphius et al, Anesthesiology, 1996
Controle da temperatura
Termorregulação na Anestesia Raquidiana
Incidência de hipotermia semelhante à anestesia geral.
Aumenta com a sedação e opióides
Não resultante da recirculação neuroaxial do anestésico
local
Causas
- redistribuição interna de calor
- perda de calor pela vasodilatação
- aumento da temperatura dos membros inferiores e 
inibição do controle termorregulatório de 
vasoconstrição e tremores
Efeitos da anestesia subaracnóidea na 
temperatura
perda da termorregulação limiar de tremor
limiar de vasoconstrição
tolerância à hipotermia
sensação subjetiva de calor > temperatura real do corpo
simpatectomia
Ben - David, Anesth Analg, 1997
Hipotermia na anestesia subaracnóidea
Ausência de queixa de frio pelo paciente
-Efeitos do bloqueio regional sobre a informação
termal aferente
-Sensação de calor pela vasodilatação
Medida da T central não é freqüente
Hipotermia
sensação exagerada de calor e proporcional a:
• extensão do bloqueio sensitivo e simpático
• diminuição do limiar de tremor e vasoconstrição 
hipotermia sem a consciência do frio
Ben - David, Anesth Analg, 1997
Influência da Altura do Bloqueio Subaracnóideo no 
Limiar de Tremor
L
im
ia
r 
d
e
 T
re
m
o
r 
(º
C
)
Dermátomos bloqueados (nº) Leslie & Sessler
Anesthesiology 84: 1327-31, 1996
Efeitos da Anestesia Subaracnóidea na
Termorregulação
Kurz et al
Anesth Analg 77: 721-6, 1993
Efeitos da anestesia subaracnóidea na 
temperatura
ü bloqueio simpático vasodilatação
ü efeito máximo 30 - 60 min.
ü T 1º - 2º C
ü depende da idade e extensão do bloqueio
redistribui calor
compartimento central periférico
Frank et al, Anesthesiology, 2000
Crianças
Adultos
Recém-nascidos
Bissonnette, 1993
38
37
36
35
34
0 80 160 240
Te
mp
er
atu
ra 
Ce
nt
ra
l (o
C)
Tempo (min)
C
A
B
Hipotermia Durante a 
Anestesia
Hipotermia peri-operatória
ü incidência de isquemia miocárdica
ü morbidade cardíaca
ü infecções
ü perdas sanguínea
ü necessidade de transfusão sanguínea
Hipotermia - fatores de risco:
ü idade < 1 mês e > 70 anos
ü sala cirurgia fria
ü queimadura 2º e 3º
ü anestesia combinada (geral / subaracnóidea)
ü baixa T corporal antes da anestesia
ü pacientes magros
ü grandes perdas sangüíneas
Macario &Dexter, Anesth Analg, 2002
Prevenir a hipotermia
• monitorar a temperatura (membrana timpânica, axila, 
boca, testa)
• aquecimento ativo profilático em pacientes de alto 
risco
• líquidos aquecidos 37º C
• sala cirúrgica T > 25º C
• cobrir a pele
Frank et al, Anesthesiology, 2000
Salinas et al, Best Pract Res Clin Anaesthend, 2003
Sistema gastrointestinal
Efeitos gastrintestinais de anestesia 
subaracnóidea
- inervação simpática dos órgãos abdominais - T6 a L2
- bloqueio simpático parassimpático sem oposição
• secreções
• esfíncter relaxado
• intestino contraído
• peristaltismo náusea
Tsai & Greengrass, 2007
Náusea e vômito após anestesia subaracnóidea
• incidência - 20%
• fatores de risco:
ü bloqueio > T5
ü hipotensão
ü uso de opióides
ü cinetose de movimento
ü atividade vagal peristaltismo gastrintestinal
Tsai & Greengrass, 2007
Sistema respiratório
Efeitos pulmonares
• níveis de anestesia função dos músculos expiratórios 
ativos
pressão expiratória máxima
picofluxo expiratório
paralisia dos músculos abdominais
tosse
habilidade de eliminar secreções
Sistema nervoso
Efeitos na SNC
bloqueios altos
hipotensão
FSC
nível consciência
Efeitos no SNC
anestesia subaracnóidea com anestésico local
efeitos hipnóticos
mecanismos: 
midazolam, 
isoflurano e 
tiopental
HIPÓTESES:
* dispersão rostral do AL no líquor
aumento dos níveis sistêmicos de AL
Gentilli et al, Br J Anaesth, 1998
Pollack et al, Anesthesiology, 2000
susceptibilidade do sistema reticular aos sedativos
Hodgson et al, Anesthesiology, 1999
* fenômeno deaferentação estímulo cerebral
impulsos aferentes medulares
* dispersão rostral do AL no SNC
ou
redistribuição do fluxo sangüíneo e [ ] cerebral de AL
ação cerebral
Obrigada
	Fisiologia da anestesia subaracnóidea. O que é importante saber para o sucesso da técnica.
	Captação do AL do espaço subaracnóideo pelo tecido nervoso
	Captação do AL do espaço subaracnóideo pelo tecido nervoso
	AL no espaço subaracnóideo
	Slide Number 5
	Slide Number 6
	Slide Number 7
	Slide Number 8
	Slide Number 9
	Slide Number 10
	Slide Number 11
	Bradicardia e Assistolia
	Slide Number 13
	Slide Number 14
	Slide Number 15
	Slide Number 16
	Slide Number 17
	Slide Number 18
	Slide Number 19
	Fatores de risco de parada cardíaca durante a anestesia do neuroeixo
	The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia. The results from a randomized controlled
	Algoritmo para tratamento de hipotensão arterial após anestesia subaracnóidea
	Tratamento da bradicardia e assistolia
	Incidência de hipotensão e bradicardia associada à anestesia subaracnóidea
	Freqüência de hipotensão arterial e bradicardia sinusal� em pacientes submetidos à ASS, ASC, e DB entre 1990 e 2008 FMB - UNESP
	Gestantes
	Gestantes
	Prevenção da hipotensão arterial após anestesia subaracnóidea
	Prevenção da hipotensão arterial após anestesia subaracnóidea
	Prevenção da hipotensão arterial após anestesia subaracnóidea
	Prevenção da hipotensão arterial após anestesia subaracnóidea
	Slide Number 32
	Slide Number 33
	Slide Number 34
	Slide Number 35
	A randomized double-blinded comparison of phenylephrine and ephedrine infusion combinations to maintain blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery: the effects on fetal acid-base status and hemodynamic control
	Efeito do vasopressor no pH da artéria umbilical 
	Fenilefrina + cristalóide x fenilefrina
	Comparison of metaraminol and ephedrine infusion for maintaining arterial pressure during spinal anesthesia for eletive cesarean section
	Techniques for preventing hypotension during spinal anesthesia for caesarean section (review). The Cochrane Library 2007
	Slide Number 41
	Slide Number 42
	Slide Number 43
	Slide Number 44
	Slide Number 45
	Efeitos da anestesia subaracnóidea na temperatura
	Slide Number 47
	Hipotermia
	Slide Number 49
	Slide Number 50
	Efeitos da anestesia subaracnóidea na temperatura
	Slide Number 52
	Hipotermia peri-operatória
	Slide Number 54
	Prevenir a hipotermia
	Slide Number 56
	Efeitos gastrintestinais de anestesia subaracnóidea
	Náusea e vômito após anestesia subaracnóidea
	Slide Number 59
	Efeitos pulmonares
	Slide Number 61
	Efeitos na SNC
	Efeitos no SNC
	Slide Number 64
	Obrigada