enfermagem CUIDAR II

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Capítulo 1
Introdução à Sistematização do Cuidar II
Capítulo 1: Parte 1
Introdução à Sistematização do Cuidar II
Posição do paciente para o exame físico e divisão da superfície corporal em
regiões
O enfermeiro é o pro†⁐ssional com maior facilidade para detectar as alterações nas condições físicas
e do estado geral de uma pessoa, por ter maior tempo de contato e acompanhar o processo de
resolução do problema de saúde dos pacientes. Logo, a importância do desenvolvimento do
raciocínio clínico e o desenvolvimento do pensamento crítico tornam-se ainda maiores para a
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interpretação dos dados coletados e associados às alterações †⁐siológicas apresentadas pelos
pacientes. As ferramentas disponíveis ao enfermeiro incluem a coleta de dados subjetivos e
objetivos de saúde, de forma sistematizada e fundamentada em uma Teoria de Enfermagem,
mediante a realização de um exame físico completo, que possibilitam avaliar os padrões de saúde e
suas alterações, bem como o progresso do paciente perante as terapêuticas realizadas. Para a coleta
de dados por meio do exame físico, é necessário ao enfermeiro retomar conhecimentos de anatomia
e †⁐siologia, assim como o desenvolvimento de habilidades de semiologia e semiotécnicas. Para
realização do exame físico, o enfermeiro deve considerar as possíveis variações anatômicas e
obedecer às recomendações internacionais para o registro sobre a posição anatômica. Algumas
posições são utilizadas para facilitar a realização do procedimento pelo enfermeiro.
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A aquisição de habilidades para realizar o exame
físico está fundamentada em conhecimentos sobre
as posições mais adequadas para melhor
visualização e avaliação clínica, que subsidiarão o
planejamento da assistência de enfermagem.
Fundamentos teóricos da propedêutica do exame físico
A precisão de uma história clínica e de um exame físico in††uencia a escolha de terapias
medicamentosas e, consequentemente, as reações frente aos tratamentos. Um exame rigoroso,
entretanto, deve ser direcionado às necessidades atuais do paciente e, após uma melhora em seu
quadro geral, realiza-se o exame físico para avaliar a sua evolução clínica e a resposta às
terapêuticas e para de†⁐nição de novas necessidades de intervenção. Utiliza-se o exame físico
aprofundado para promover comportamentos de saúde e medidas preventivas, para reconhecer a
necessidade de liberação do auxílio-saúde ou mesmo do seguro-saúde, para ingresso no serviço
militar e até mesmo para conseguir um novo emprego.
Nas instituições de saúde, ressaltamos seus objetivos:
Auxiliar na coleta de dados sobre a história de saúde do paciente;
Con†⁐rmar, contestar ou complementar dados apurados durante a entrevista;
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Con†⁐rmar, contestar ou complementar dados apurados durante a entrevista;
Contribuir na elaboração dos diagnósticos de enfermagem;
Auxiliar na avaliação do estado geral de saúde do paciente e na descrição de sua
evolução clínica;
Contribuir para a reformulação de prescrições sobre ações de cuidado a serem
implementadas.
Logo, para que o enfermeiro consiga participar e intervir no problema de saúde atual do paciente, é
necessário manter uma interação interpessoal e criar um vínculo de con†⁐ança entre ambos.
Com paciência, dedicação e atenção aos detalhes, torna-se possível identi†⁐car as preocupações do
paciente, relacionadas ao seu problema de saúde, e auxiliá-lo na busca de estratégias e soluções
mais adequadas aos recursos pessoais, familiares e de assistência à saúde, disponíveis para cada
paciente.
A formação do banco de dados completo e detalhado sobre o estado de saúde do paciente é
con†⁐rmado e complementado com a realização do exame físico, que, por sua vez, necessita de
experiência clínica e da capacidade de raciocínio clínico para interpretar os achados e descartar
falsas evidências.
A coleta de dados completa favorece a elaboração dos diagnósticos de enfermagem, além de
promover condições para a avaliação e comparação do estado de saúde futuro do paciente, com
apresentação de melhora ou não, após a implementação das intervenções de enfermagem e, por
conseguinte, a avaliação da assistência de enfermagem. O exame físico é um processo contínuo,
permitindo assim modi†⁐cações no plano de cuidados de acordo com as condições do paciente,
reavaliação dos diagnósticos de enfermagem estabelecidos, identi†⁐cação de novos problemas e
complementação da prescrição de enfermagem. Através destas ações podemos alcançar o sucesso
do planejamento, obter os resultados esperados e dar continuidade ao cuidado. As habilidades em
realizar o exame físico também contribuem para a avaliação do cuidado, determinando o alcance
dos resultados propostos. Aspectos relacionados à cultura do paciente e a visão do seu problema de
saúde devem ser considerados e respeitados, para que o enfermeiro, ao realizar o contato físico
necessário, consiga estabelecer uma relação de respeito e conforto para com ele. Além dos padrões
culturais, é necessário ainda obter conhecimentos sobre doenças relacionadas à etnia e as variações
nas características físicas in††uenciadas pela cultura, promovendo o respeito pela individualidade do
paciente. A realização do exame físico total ou parcial deve ser incorporada ao cuidado de
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paciente. A realização do exame físico total ou parcial deve ser incorporada ao cuidado de
enfermagem, onde a experiência clínica e a habilidade pro†⁐ssional podem contribuir na identi†⁐cação
de achados mais relevantes, além de otimizar o tempo de trabalho da equipe de enfermagem.
Contudo, o exame físico deve considerar a hierarquia de necessidades humanas básicas, que
subsidia a Teoria de necessidades humanas básicas de Wanda de Aguiar Horta, adotada para
fundamentar o Processo de Enfermagem na nossa Instituição.
Instrumentais para realização do exame físico
Para realização do exame físico, devemos utilizar nossos sentidos (visão, audição, olfato e tato) de
forma mais organizada e, ainda, recorrer às quatro semiotécnicas: inspeção, palpação, percussão e
ausculta.
Apesar de ser uma técnica simples, é pouco utilizada devido ao tempo prolongado de trabalho, mas,
quando realizada de forma e†⁐caz e focalizada, contribui com a geração de muitos dados e com a
qualidade do exame físico realizado.
É de extrema importância o paciente estar relaxado para não in††uenciar os resultados e o
enfermeiro deve estar com as mãos aquecidas para maior conforto do paciente e unhas curtas para
INSPEÇÃO
Remete o pro†⁐ssional ao processo de observação, que deve ser realizado de forma concentrada.
A inspeção no corpo do paciente pode detectar alterações consideradas diferentes do padrão de
normalidade ou, ainda, revelar traços físicos importantes, desde que realizada com atenção e
observação cuidadosa dos movimentos e da idade cronológica do paciente. Primeiramente, o
paciente deve ser observado como um todo e, em seguida, a observação é detalhada em cada
sistema.
PALPAÇÃO
É a segunda semiotécnica, utilizada para con†⁐rmar os achados da inspeção, que é realizada com
a utilização das mãos para realizar aferições delicadas e sensíveis como resistência, elasticidade,rugosidade, textura, temperatura, mobilidade, umidade, localização e tamanho dos órgãos,
detecção do aumento de volume, vibração, pulsação, rigidez, espasticidade, crepitação, presença
de nódulos ou massas, existência de dor e de hipersensibilidade.
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não causar-lhe lesões, além de observar as informações não verbais apresentadas durante este
procedimento. A palpação inicia-se de forma super†⁐cial seguindo para profunda, alterando a
pressão realizada pelo enfermeiro com os dedos ou com a palma da mão. As áreas sensíveis são
examinadas posteriormente para evidenciar a presença de alterações em relação ao padrão de
normalidade. Para garantir melhor a sensibilidade, a palpação super†⁐cial deve ser realizada com
uma pressão super†⁐cial e intermitente para favorecer a sensibilidade do enfermeiro em identi†⁐car
as alterações no paciente.
Já a palpação profunda é utilizada para avaliar as condições dos órgãos e é realizada com cautela
para evitar desconforto ou lesão. A mão sensível deve ser posicionada de forma relaxada sobre a
pele do paciente e a outra é responsável por aplicar pressão sobre ela, o que facilita a percepção e
detecção das características de um órgão, como a posição, a textura, o tamanho, a consistência, a
pulsação e a formação de massas ou tumorações. O dorso da mão e a ponta dos dedos são mais
sensíveis à temperatura, enquanto a superfície palmar absorve as vibrações. Assim, o enfermeiro
deve aliar seus conhecimentos para conseguir interpretar as alterações identi†⁐cadas no paciente.
Temos a percussão direta, que consiste em golpear a superfície corporal diretamente com um ou
dois dedos. A percussão indireta é realizada através da colocação do dedo médio da mão não
dominante na superfície corporal e, com a ponta do dedo médio da outra mão, realiza golpes sobre
o outro dedo. Os sons veri†⁐cados podem ser classi†⁐cados como timpânico, ressonante,
hiperressonante, maciço e submaciço e são criados por determinados tipos de tecidos subjacentes e
avaliados pelo seu volume, duração e qualidade.
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PERCUSSÃO
Consiste em golpear levemente o corpo com as pontas dos dedos, com toques curtos e †⁐rmes,
para avaliar estruturas subjacentes com relação ao tamanho, às bordas e à consistência dos
órgãos corporais, além de descobrir a presença de líquido nas cavidades, através da geração de
vibrações e sons característicos. Requer uma habilidade avançada e, normalmente, é utilizada
para con†⁐rmar achados de outras semiotécnicas.
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Sons veri†⁐cados na percussão. Ribeirão Preto, 2015.
A percussão é utilizada para:
Mapear a localização e as dimensões de um órgão através do som emitido em suas
bordas;
Indicar a densidade de uma estrutura (ar, líquido ou sólido);
Encontrar massas anormais de localização super†⁐cial;
Provocar dor na presença de in††amação;
Promover re††exo tendinoso profundo.
A percussão de uma estrutura gera uma vibração, a qual produz ondas sonoras
características, que possuem amplitude (intensidade), frequência (tonalidade), qualidade
(timbre) e duração.
Para obter uma ausculta de qualidade, o enfermeiro deve promover um ambiente silencioso, com
temperatura agradável, utilizar instrumentos aquecidos, não realizar a semiotécnica sobre
vestimentas e, ainda, umedecer-lhe os pelos, caso o paciente apresente uma quantidade razoável. O
desenvolvimento de habilidades para realizar as semiotécnicas inspeção, palpação, percussão e
ausculta requerem dedicação e persistência, que podem ser aperfeiçoadas em práticas de
AUSCULTA
Consiste em ouvir os sons produzidos pelo corpo, como os do coração, pulmão e abdome,
através de um estetoscópio, e avaliar suas características. É de difícil domínio, pois
primeiramente é necessário conhecer os vários sons, considerados dentro do padrão de
normalidade, para então começar a perceber os sons anormais e os suplementares.
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ausculta requerem dedicação e persistência, que podem ser aperfeiçoadas em práticas de
laboratório, e inicialmente, o enfermeiro deve ater-se aos padrões de normalidade. Posteriormente,
com maior segurança e ao longo dos estágios práticos, é possível re†⁐nar esta capacidade com a
realização de discussões de casos, com vinculação dos achados à †⁐siopatologia, sinais e sintomas, a
tratamentos e à terapêutica medicamentosa do paciente.
Preparação do paciente para realização do exame físico
É necessário assegurar uma preparação adequada do paciente, com um ambiente propício e
equipamentos adequados e em perfeito estado de funcionamento para impedir interrupções
durante a realização do exame físico, além de reduzir a ocorrência de erros e resultados
incompletos.
Portanto, é importante assegurar os seguintes passos:
Utilizar equipamentos de proteção-padrão garante a segurança do pro†⁐ssional e impede a
proliferação de micro-organismos com a infecção cruzada e a disseminação de patógenos pelo
ambiente hospitalar. O uso de luvas pode prejudicar a realização de algumas semiotécnicas,
mas a política de controle de infecção hospitalar deverá ser seguida rigorosamente.
O ambiente deve oferecer privacidade, conforto, iluminação e temperaturas adequadas, além
de ser livre de fontes de ruídos.
Os equipamentos devem estar limpos, disponíveis e acessíveis durante o exame.
O paciente deve utilizar o sanitário e esvaziar a bexiga antes de iniciar o exame e, se
necessário, neste momento deve ser realizada a coleta de exames de fezes e urina. Como
vestimenta, para facilitar os procedimentos, o paciente deve usar um roupão simples ou uma
camisola, pois favorece a realização do exame físico em razão de sua fácil remoção para expor
somente a área em avaliação. Ao †⁐nal, posicionar-se na maca de exames.
A posição adotada pelo paciente deve facilitar a realização do exame, logo existem posições
especí†⁐cas e adequadas à realização de cada uma das semiotécnicas nas diferentes regiões do
corpo do paciente. Vale ressaltar que a viabilidade do posicionamento adequado do paciente
depende de sua força física, mobilidade, capacidade de respirar, idade e presença de dor.
Durante a realização do exame, somente a parte a ser examinada deverá †⁐car exposta,
assegurando a privacidade do paciente.
É necessário conquistar a empatia do paciente, através de explicações claras, com linguagem
simples e postura pro†⁐ssional, promovendo maior con†⁐ança e liberdade de expressão, menor
vergonha e ansiedade relacionada aos possíveis achados anormais. Para que o exame físico
seja relevante, ele deve ser realizado de forma sistematizada, para que nenhuma informação
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seja omitida. Assim o enfermeiro deve inicialmente:
Comparar ambos os lados do corpo analisando a simetria;
Em pacientes com maior comprometimento clínico, iniciar o exame físico pelo sistema
que envolve maior risco ou apresente maiores alterações;
Nunca provocar a exaustão, oferecendo ao paciente o tempo necessário para obter sua
colaboração;
Realizar os procedimentos dolorosos próximo ao †⁐nal, para não ocasionar tensão ou
estresse ao paciente.
O registro dos resultados do exame é imprescindível, por isso utilizar linguagem cientí†⁐ca
especí†⁐ca.
Completar as anotações ao †⁐nal do exame para não cansar o paciente ou ainda, causar a
falsa impressão de descaso ou faltade interesse.
A organização do ambiente e o preparo do paciente para realizar o exame físico é de extrema
importância, pois otimiza o tempo envolvido e principalmente favorece o conforto e a privacidade do
paciente, além de possibilitar dados †⁐dedignos e completos para o planejamento da assistência de
enfermagem.
Avaliação das condições emocionais e mentais do paciente na avaliação
clínica ou aspectos psicológicos do exame físico
A capacidade emocional e cognitiva de uma pessoa é um processo relativo e contínuo, que deve se
manter em equilíbrio para que ela possa não só atuar social e pro†⁐ssionalmente, mas também
manter as atividades cotidianas. Vários fatores podem in††uenciar este equilíbrio, como o caso de
situações difíceis e estressantes, de perda ou luto, que podem resultar em uma disfunção transitória
ou, ainda, em episódios de reações exacerbadas caracterizando os transtornos mentais.
Estes transtornos são de†⁐nidos como um padrão comportamental ou psicológico associado a
sentimentos como angústia e sensação de incapacidade, os quais são capazes de provocar dor,
verdadeira incapacitação, restrição de liberdade e até mesmo óbito.
Os transtornos mentais são classi†⁐cados como orgânicos (aqueles que possuem causa especí†⁐ca e
conhecida) e como doenças mentais psiquiátricas (que não possuem etiologia orgânica).
Para determinar a função mental de um paciente, o enfermeiro deve observar de forma
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Para determinar a função mental de um paciente, o enfermeiro deve observar de forma
indireto seu comportamento, considerando:
A consciência: função elementar, onde a pessoa é capaz de demonstrar sua percepção
sobre sua própria existência, seus sentimentos e pensamentos;
A linguagem: utilização da voz para comunicar seus pensamentos e sentimentos;
O afeto: expressão temporária dos sentimentos e do estado da mente;
O humor: exibição mais prolongada e estável dos sentimentos, é o comando da vida
emocional da pessoa;
A orientação: consciência de sua relação e de inserção no mundo;
A atenção: capacidade de concentração, de manter o foco sem distração;
A memória: capacidade de gravar e guardar as experiências recentes (dia a dia) e
remotas (o conjunto do passado, o que foi vivenciado);
O raciocínio abstrato: capacidade de equilibrar seus signi†⁐cados mais profundos com
o concreto e real;
O processo de pensamento: forma própria de pensar e o encadeamento lógico;
O conteúdo do pensamento: seu pensamento, ideias e crenças;
As percepções: consciência relacionada com os cinco sentidos (visão, audição, olfato,
paladar e tato).
O exame integral das funções mentais é realizado de forma sistematizada, no decorrer da anamnese,
onde o enfermeiro deve estar atento e observar a aparência, o comportamento, a capacidade
cognitiva e os processos de pensamento. No geral, um exame mais simpli†⁐cado pode ser realizado
durante a entrevista, onde o enfermeiro deverá identi†⁐car e avaliar os pontos relevantes da saúde
mental, além da capacidade do paciente em lidar com as situações problemáticas.
Algumas situações indicam a necessidade de realização de um exame completo:
Demonstração pela família/cuidador de preocupação devido ao aparecimento de
alterações de comportamento;
Presença de lesões cerebrais como traumas, neoplasias ou acidente vascular cerebral;
Apresentação de quadro de afasia, com aparecimento de depressão ou agitação;
Sintomas agudos de patologias psiquiátricas.
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Existem situações que podem confundir o pro†⁐ssional com relação aos dados coletados,
por apresentar alterações emocionais e cognitivas, em decorrência de:
Presença de doença renal crônica ou alcoolismo;
Uso de medicações;
alterações comportamentais e de educação;
História de tensão, alteração de hábitos de sono e uso de drogas.
A interação e o vínculo estabelecido pelo enfermeiro com o paciente e família podem dar os
primeiros indicativos de alterações das funções mentais e cognitivas, o que pode auxiliar no
direcionamento do exame físico, com possibilidade de re†⁐nar ainda mais a avaliação clínica realizada
pelo pro†⁐ssional.
Para realização do exame das funções mentais, uma sequência de etapas hierárquicas é
recomendada:
Primeiramente, a veri†⁐cação da consciência;
Alterações nos padrões e capacidade de linguagem;
Aparência: postura (ereta e posição relaxada), movimentos corporais (voluntários,
deliberados, ordenados, suaves e uniformes), vestuário (apropriado ao clima, idade,
sexo e tamanho), cuidados pessoais e de higiene (pessoa limpa e arrumada,
independentemente da condição econômica);
Comportamento: nível de consciência (acordada, alerta, responsiva), expressões
faciais, discurso (qualidade da fala, participação na conversa, articulação), humor e
afeto (disposição para a cooperação);
Funções cognitivas: orientação (tempo, local e pessoa), atenção (capacidade de
concentração, registro e interpretação), memória recente (últimas 24 horas), memória
remota (acontecimentos relevantes do passado), capacidade de adquirir novos
conhecimentos (registro de novas memórias – teste das 4 palavras) e capacidade de
julgamento;
Processos de pensamento (onde cada pensamento deve ter uma conclusão) e
percepções (consciência sistemática da realidade): investigação de pensamentos
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suicidas (presença de tristeza, desesperança, desespero ou luto contribuem para o
aumento do risco de causar danos físicos auto in††igidos, que devem ser investigados
pelo enfermeiro, realizando questionamento especí†⁐co para esta hipótese).
Os dados coletados, ao serem avaliados pelo enfermeiro, podem indicar possíveis alterações de
comportamento e de funções mentais, além das necessidades prioritárias do paciente, as quais
serão evidenciadas pelo diagnóstico de enfermagem, elaboração das metas e resultados esperados,
estabelecimento e implementação da prescrição de enfermagem. Desta forma, os diagnósticos de
enfermagem que podem ser elaborados para o tema em discussão são os seguintes:
Cabe ressaltar que a habilidade do pro†⁐ssional para realizar o exame das funções mentais é
aprimorada no decorrer de sua experiência clínica como enfermeiro. A avaliação clínica dos aspectos
†⁐siológicos pode ser complementada com a avaliação das funções mentais, contudo isto exige maior
desenvolvimento de habilidades do enfermeiro, pois a obtenção de dados objetivos e subjetivos
depende da perspicácia aliada aos conhecimentos e ao pensamento crítico.
DIAGNÓSTICO REAL
Comunicação prejudicada relacionada a pensamento distorcido e irreal secundário a transtorno
psicótico, evidenciada por resposta inapropriada e frases sem sentido ou confusas.
DIAGNÓSTICO DE RISCO
Risco de resiliência relacionados à presença de nova crise adicional (doença) e situações
adversas múltiplas coexistentes.
DIAGNÓSTICO DE BEM-ESTAR
Comportamento de saúde propenso a risco relacionado à atitude negativa diante dos cuidados
de saúde e aos recursos inadequados evidenciados por falha em adotar atitudes que previnem
problemas de saúde.
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CAPÍTULO 1
Introdução à Sistematização do Cuidar II
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