Ceratoconjuntivite e Úlcera de córnea

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Aula 23/04 – Anexos Oculares
CERATOCONJUNTIVITE SECA
DEFINIÇÃO
É a Inflamação da córnea e conjuntiva causada pela baixa produção da porção aquosa da lágrima. As glândulas estão com a produção diminuída, sendo assim, ocorre uma baixa produção da parte aquosa da lágrima. Se não possui água, sobra gordura da camada mucóide, sendo essa a causa de um dos sinais clínicos ser secreção ocular.
Ela não é bacteriana, e é uma das doenças oftálmicas mais comuns. Seu diagnostico também é muito fácil com inspeção e o teste de Schirmer, porém é a menos diagnosticada pelos veterinários.
MAIOR INCIDÊNCIA
- Yorkshire terrier: 4 a 5 anos de idade
- Cocker Sp. : idosos. 
- Raças braquicefálicas
- Raças predisponentes: Pinscher (muita incidência), Lhasa apso, Shih tzu, Bulldog inglês, West Highland White Terrier, mas pode ocorrer em qualquer raça.
SINAIS CLÍNICOS
- Falta de brilho da córnea: a córnea deve ser brilhante, transparente e não existir vasos. Na CCS começam a aparecer neovasos e a perder o brilho do córnea (depois pode ter infeção bacteriana secundária).
- Secreção mucosa: amarela ou verde, dependendo da infecção secundária. Dependendo do grau terá mais ou menos.
- Blefarospasmo, úlcera de córnea (isso acontece quando o proprietário demora a levar o animal no veterinário).
- Pigmentação e neovascularização corneais em casos crônicos
- Superfície corneal irregular e desconforto
ETIOLOGIA
Imunomediada: A etiologia mais importante da ceratoconjuntivite é a imunomediada, que é responsável por 80% dos casos (são os casos das raças mais predispostas). 
No Shih Tzu acontece com ele jovem, tende a acontecer com mais ou menos três anos de idade. O sistema imunológico do Cocker está programado geneticamente na velhice. No Yorkshire está programado para acontecer com 5 anos de idade. Essa etiologia imunomediada é racial, ou seja, genética. Então, o sistema imunológico ataca e começa a reconhecer a glândula lacrimal como estranha, destrói ela e para de produzir a lágrima.
Iatrogênica: Possui três causas. A primeira é quando o veterinário incisa o Cherry Eye. Outra causa é quando faz um uso prolongado da sulfa por mais de 7 dias, com isso ocorre a diminuição das lágrimas, então a ceratoconjuntivite seca é temporária e quando para de fazer o uso da sulfa, ela volta a produzir. Do mesmo jeito é quando faz o uso da atropina por mais de 5 dias que também diminui a produção de lágrimas.
Aplasia ou hipoplasia das glândulas lacrimais: Rara.
Atrofia da glândula lacrimal: Ela nasce normal, mas depois vai atrofiando, isso acontece na senilidade.
Doenças Sistêmicas: Cinomose (Quando vocês virem cachorro com cinomose aquela secreção se não for do sistema respiratório, vai ser ceratoconjuntivite seca porque o vírus da cinomose tem tropismo pelas glândulas lacrimais e diminui a produção de lágrimas. Se o animal foi curado da cinomose, na maioria das vezes essa lágrima volta a ser produzida novamente. Quando a Cinomose deixa bastante sequelas neurológicas e o animal fica bem debilitado, ele também tem ceratoconjuntivite seca. Então vai depender do quanto as glândulas foram atingidas).
Hipotireoidismo (tem baixa produção de lágrimas, mas não chegam a ter a doença com bastante sinais clínicos), gatos com Herpesvírus Tipo 1 (única causa de ceratoconjuntivite seca em gatos).
Neurogênicas: Traumas ou qualquer tipo de injúria que possa lesar os nervos das glândulas.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é fácil, mas os veterinários confundem bastante com conjuntivite bacteriana, sendo que ela não existe nos cães e gatos. 
Faz o teste lacrimal de Schirmer, e o normal é de 15 milímetros/min. Se ficar entre 10 e 15 ele é um cão que eu suspeito ter Ceratoconjuntivite seca. Se for menor que 10, ele tem Ceratoconjuntivite seca. 
TRATAMENTO
Lacrimoestimulantes
Agentes imunomoduladores: Ciclosporina A e Tacrolimus.
Eles estimulam a produção lacrimal, diminuem a inflamação ocular, inibem células T e consequentemente reduzem a produção de citocinas iL-2 e iL-4 que são as que principalmente atacam a glândula lacrimal.
Ciclosporina
Comercial: Optimmune® (pomada a 0,2%)
Manipulada: colírios ou pomadas a 1% ou 2% (é importante que seja em farmácia especifica para olho, ou autorizada a manipular produtos oftálmicos)
SID, BID ou TID por toda a vida;
Dose de manutenção em alguns casos é possível: SID ou em EDA.
OBS: Quando o Schirmer já estiver melhorado já pode ir começando a diminuir a frequência e aplicação.
Tacrolimus
0,03 % a 0,2% suspensão aquosa
Análogo à ciclosporina com eficiência clínica superior
Aumento de 5 mm/min no TLS dentro de 6 a 8 semanas
É carcinogênico para humanos. Então para os proprietários de animais que não tem condição de comprar a Ciclosporina, receita o Tacrolimus
Corticosteroides
Fase de ataque: Junto com o imunomodulador pode utilizar um anti-inflamatório tópico, que é o colírio de Dexametasona 0,1 % (15 a 30 dias, BID ou TID, até a ciclosporina fazer efeito) 
*Por que que tem essa fase de ataque? Porque a ciclosporina ainda vai começar a fazer efeito.
Antibióticos
Só será utilizado em casos que houveram úlcera de córnea, em que a córnea fica bem ressecada e pode causar a lesão. Não pode usar corticóide e nem a ciclosporina, primeiro tem que tratar a úlcera para depois fazer o tratamento da Ceratoconjuntivite seca.
Substitutos da Lágrima
Alívio: LacrimalPlus®, Tears®- utilizar até que a ciclosporina inicie seu efeito.
Soro Autólogo/Heterólogo 
Pega o soro do próprio animal ou de outra espécie, principalmente o de equino. Os soros são ricos em fatores de crescimento, são mais eficazes que os substitutos da lágrima, mas não podem exceder mais que 7 dias em geladeira porque os fatores de crescimento só duram esse tempo e o soro é fator de meio de crescimento de bactérias, tendo que renovar o soro e deixa-lo na geladeira. 
O soro é feito com 20 ml de um cavalo ou cachorro e manda dessorar e centrifugar no laboratório.
Cirurgia- Transposição do Ducto Parotídeo- Era feito em cachorros que não respondiam ao tratamento com a medicação. Onde pega-se o ducto da glândula salivar da glândula parótida e transfere ele para a conjuntiva palpebral, mas isso não era interessante porque a composição da saliva é viscosa e cheia de minerais, e esses minerais entupiam o canal lacrimal e com o tempo se depositavam na córnea e ela começava a ficar opaca com os meses. E toda vez que o animal ia comer, ele começava a salivar pelo olho.
Trabalhos recentes: Cirurgia
Transplante de glândulas labiais e de células tronco da medula óssea.
REVISÃO DA ANATOMIA DO OLHO
Observando o olho lateralmente, atrás da córnea tem um espaço chamado câmara anterior que é preenchida por humor aquoso, depois tem a íris, depois o cristalino, e entre o cristalino e a íris tem a câmara posterior que também é preenchida por humor aquoso. Do cristalino para trás é preenchido por gelatina, que se chama corpo vítreo. 
Em continuação com a córnea tem a esclera, ela é recoberta por conjuntiva bulbar. A esclera e a córnea são feitas de colágeno e possuem conteúdo intraocular, só que na esclera as fibras são desarranjadas, por isso que ela é branca. Na córnea, elas são arranjadas de maneira transparente. Logo depois da esclera, tem uma camada lilás junto com a íris e o corpo ciliar. A coroide, o corpo ciliar e a íris são a camada vascular do olho, que é uma camada importante que nutre o olho e leva os catabólitos embora dele. O corpo ciliar e a íris são chamados de úvea anterior, e a coroide é chamada de úvea posterior. Quando a íris ou o corpo ciliar estão inflamados é chamado de uveíte, e quando inflama a coroide é chamado de uveíte posterior.
A principal função do corpo ciliar é produzir humor aquoso, ele possui uma rede de capilares especializadas em 360°, e o sangue que passa nesses capilares é filtrado constantemente, esse filtrado nada mais é que o humor aquoso. O humor aquoso vai para câmara posterior, passa pela pupila e vai para a câmara anterior. Na câmara anterior existem os orifícios chamados ângulo iridocorneal, que épor onde o humor aquoso volta para circulação venosa.
Se o corpo ciliar estiver inflamado, ele baixa a sua função e diminui a produção do humor aquoso (uveíte). O corpo ciliar também se presta para fixar o cristalino no seu lugar (ligamentos zonulares). O corpo ciliar puxa e relaxa para que os ligamentos se mexam de acordo com a lente.
A camada nervosa do olho é a retina e o nervo óptico. Quando a luz atinge, as células fotorreceptoras transformam a luz em energia e essa energia é transmitida pelo nervo óptico chegando até o córtex occipital.
A córnea possui o estroma, a membrana de Descemet e uma camada única chamada endotélio corneal.
ÚLCERA DE CÓRNEA
DEFINIÇÃO
É a perda do epitélio associado ao estroma podendo ser em maior ou menor grau.
Quando perde o epitélio já tem a fluoresceína positiva, a fluoresceína para ser positiva tem que ter o estroma exposto, ela não cora epitélio.
A úlcera de córnea pode ser classificada em quatro tipos: superficial, profunda, descemetocele e perfuração de córnea. Primeiro ela é superficial, depois vai se aprofundando um pouco, chega na membrana de Descemet onde é chamada de descemetocele, quando passa pela descemetocele o endotélio por ser uma camada única de células endoteliais frágeis, não aguenta segurar a córnea sozinha, causando perfuração. 
A partir de descemetocele já é considerado emergência porque qualquer movimento brusco já pode causar a perfuração. Quando a descemetocele perfura, acontece o prolapso de íris para evitar a perda de humor aquoso e ela faz um tamponamento para a infecção não entrar. Se a perfuração corneal já aconteceu à dias, o animal já tem perdido esse olho.
Úlcera superficial: não tem neovascularização nem edema. Tem a perda do epitélio até mais ou menos a superfície do estroma.
Úlcera profunda: além da fluoresceína já tem uma depressão no estroma, acompanhada já de um edema de córnea.
Descementocele: a fluoresceína não adere, então quando é feita a mesma, é visualizado um pocinho preto com a fluoresceína em volta.
Perfuração de córnea: é quando a descemetocele não aguenta e rompe, ocorrendo perda de humor aquoso.
ETIOLOGIA
Anormalidades palpebrais: entrópio, neoplasias e inflamação.
Anormalidades dos cílios e pêlos: distiquíase, cílio ectópico e triquíase
Anormalidades do filme lacrimal: CCS (ceratoconjuntivite seca)
Traumas: corpo estranho, arranhões, brigas com outros animais e exposição crônica chamada de lagoftalmo, que é quando o animal tem glaucoma e o olho fica grandão (buftamia), quando o olho fica maior que o normal, a pálpebra quando vai fazer incursão não consegue fechar totalmente, e só o centro da córnea fica seco porque a pálpebra não leva a lagrima até o centro.
Infecção: fungos (não é muito comum, acontece mais em cavalos), bactérias e vírus.
Distrofia: úlcera indolente, depósitos de cálcio.
Químicos e irritantes: alcalino, ácido, medicações, álcool, raios UV e cal de construção.
SINAIS CLÍNICOS
Tem edema de córnea, porque quando tem uma lesão do epitélio a lágrima entra e é absorvida pelo estroma. Tem neovascularização de córnea, pois isso é uma tentativa da conjuntiva ajudar na cicatrização, mandando vasos sanguíneos para a córnea.
Blefaroespasmo, epífora, fotofobia e miose.
O animal tem miose porque a córnea é altamente inervada, e a inervação da íris é a mesma da córnea, elas têm uma via comum que vem do nervo trigêmeo, ou seja, uma via comum que vai para íris e depois vai para córnea. Então quando ocorre uma úlcera de córnea, a íris também sente por ter essa via comum, ela responde fechando a pupila, por isso o animal tem miose quando sente dor. Essa contração que a íris faz como mecanismo de proteção dói. 
Então no tratamento utiliza um medicamento para dor, um colírio que vai promover a ciclopegia (Ciclo= corpo ciliar, pegia= paralisia). Utiliza colírio ciclopégico de atropina 1%, uma vez por dia porque a midríase só dura 24h, durante 3 dias à 5 dias no máximo (não pode ultrapassar 5 dias porque diminui a produção de lágrima) e relaxando os músculos para aliviar a dor, porque relaxando os músculos deixa o animal livre da dor. Essa miose se chama uveíte reflexa, onde vai tratar com a atropina.
A severidade da dor vai depender da profundidade, as úlceras mais superficiais são mais doloridas porque as terminações nervosas são mais numerosas nas superficiais do que no estroma profundo, tendo mais uveíte reflexa nas úlceras superficiais.
DIAGNOSTICO
Só precisa de luvas, lanterna e uma sala escura. Às vezes só de olhar sem fazer o uso da fluoresceína já dá pra saber que é uma úlcera. O diagnóstico é feito pelo teste da fluoresceína.