Síndrome Nefrótica Idiopática

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Aula 23 - Pediatria - Síndrome Nefrótica Idiopática
Conceito: Proteinúria maciça (40 mg/m2/h ou 50 mg/kg/dia); Hipoalbuminemia; Edema; Hiperlipidemia
Tipos:
Primaria: associada a uma doença glomerular intrínseca – sinonímia: Nefrose; Nefrose lipídica; Síndrome nefrotica de lesões mínimas; Síndrome nefrotica idiopática (SNI)*
Secundaria: pós-infecciosa; distúrbios hereditários; amiloidose; toxinas; drepanocitose; colagenoses; neoplasias; drogas; Relacionada a doenças sistêmicas
Síndrome Nefrótica Idiopática - Epidemiologia:
- 2 a 6 novos casos anuais/100.000 habitantes com menos de 16 anos; Mais frequentes na raça branca e amarela 2 vezes mais frequente no sexo masculino; Essencialmente uma doença pediátrica 15 vezes mais comum na criança que no adulto; Maioria dos casos entre 2 e 7 anos, com pico aos 3 anos de idade
*Padrão anatomopatológico: pode ter lesões mínimas (hipercelularidade pequena; + comum) ou segmentar e focal
*Membrana basal glomerular que sofre com a doença; ela se lesa de uma maneira que permite a passagem das proteínas plasmáticas (alto peso molecular)
Etiopatogenia:
- Doença de base imunológica; Agravos diversos sobre os componentes da MBG; Aumento da permeabilidade às proteínas plasmáticas; Excreção de grande quantidade de proteínas plasmáticas através da MBG. 
Fisiopatogenia: 
- Perda de cargas elétricas as quais seriam neutralizadas por anticorpos específicos ou por alteraçōes estruturais; Desorganização dos diafragmas de fenda determinada por anticorpos dirigidos contra o domínio extracelular da nefrina; Alteraçōes de outras estruturas moleculares
*Evidências de alteração no linfócito T: podem ser responsáveis para apresentação da SNI;
Proteinúria: Fisiopatologia do Edema:
- Aumento da permeabilidade do capilar glomerular por alteração da sua capacidade como filtro seletor de partículas; Desempenho como eletrostática ⬇
- Queda de reabsorção pelas células epiteliais do túbulo proximal
Fisiopatologia da Hiperlipidemia:
- A hipoalbuminemia e a redução da pressão oncótica plasmática levariam a um aumento da síntese de proteínas pelo fígado. Sabe-se que a albumina e as lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL) compartilham, no hepatócito, a mesma via de síntese. Assim, ao mesmo tempo em que o organismo tenta repor as perdas proteicas urinárias, elevam-se as VLDL. Portanto, a hiperlipidemia estaria correlacionada hipoalbuminemia, havendo aumento da síntese hepática de lipoproteínas de baixa densidade (LDL), muito baixa densidade (VLDL) e densidade intermediária (IDL). Por outro lado, haveria diminuição da lipase lipoproteica (LPL) e Apo-CII, um cofator necessário para sua atividade.
- Outro fator que pode ter participação no mecanismo da hiperlipidemia é a maior disponibilidade de ácido mevalônico, precursor do colesterol, habitualmente metabolizado e excretado pelos rins. No estado nefrótico, tanto sua metabolização quanto sua excreção estão prejudicadas. Além disso, ocorre aumento da atividade da HMG-CoA-redutase
Fisiopatologia da Hipercoaguabilidade:
- Aumento dos fatores de coagulação; Hemoconcentração; Aumento da viscosidade; Aumento da agregação plaquetária; hipercoagulailidade é maior no pct com SNI.
Quadro Clínico:
- Ar tristonho, mal abre os olhos pelo edema palpebral; Abdomenprotuso / derrame pleural
Aumento de volume dos genitais / líquido na bolsa escrotal; Cabelos escassos, unhas e quebradiças *edema gen.
Complicações:
- Fenômenos trombo-embólicos (hipercoagulabilidade); IRA; mais sensíveis a Infecções
Infecções: Suscetibilidade aumentada a infecções por alterações da Imunidade humoral e celular; Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e outras gram-, são agentes mais frequentes; Complicações: IVAS, sinusite, pneumonia, peritonite primária (sem extravasamento de liquido para dentro do peritoneo) e celulite
Laboratório - Parcial de Urina: 
- Urina espumosa; Proteinúria; Hematúria macroscópica (20-25% dos casos); Corpos birrefringentes
Laboratório - Proteinuria 24h: 
*Proteinúria Nefrótica: 50 mg/kg/dia ou 40 mg/m2/hora(quantificar)
*Limitação de coleta da urina na criança: Relação proteína/creatinina; Única coleta e primeira urina da manhã; Valor maior do que 2-3 mg/mg, indica proteinúria maciça
Laboratório – Sangue:
- Hemoglobina e hematócrito elevados (hipovolemia); Eletroforese de proteínas (Redução de albumina, gamaglobulina ealfa globulina; Aumento de alfa 2 globulina)
Avaliação de crianças com síndrome nefrótica - avaliação inicial
- Maiores de 12 anos tem que ser encaminhados ao nefrologista, pois na maioria das vezes a causa é primaria, tendo que fazer biopsia renal.
Tratamento
- Um ensaio de corticosteróides é o primeiro passo no tratamento da Síndrome Nefrótica Idiopática (SNI) já que a biópsia renal não é inicialmente indicada. Assim, os pacientes podem ser considerados para tratamento com esteróides antes de uma possível biópsia renal se reunem todos os seguintes critérios: Idade entre 1-8 anos; Função renal normal; Ausência de hematúria macroscópica; Ausência de sintomas de doenças sistêmicas (febre, rash, dor articular, perda de peso); Níveis de complemento normal; Anticorpos antinuclear negativo; Screening para doenças virais negativo (HIV, hepatite B and C); Ausência de história familiar.
Terapia inicial:
- Prednisona 2 mg/kg por dia por 6 semanas (máximo 60 mg); Após, prednisona 1,5 mg/kg em dias alternados por 6 semanas (máximo 40 mg). Não é necessário supressão lenta para término desta terapia inicial
Evolução
- Podem ser Cortico Sensível (maioria dos pacientes - Recuperação clínica e laboratorial completa após o tratamento (resposta ao coticóide em até 6 semanas.)), Cortico Dependente (Duas recidivas consecutivas ocorrendo durante o tratamento com prednisona ou após 14 dias de suspensão da mesma.) ou Cortico Resistente (Não resposta após 4-6 semanas de prednisona na dose preconizada.)
- Tanto a resposta aos corticóides quanto a frequência das recidivas após a terapia inicial são fatores de prognóstico.
- Pacientes córtico sensíveis, geralmente mantem sua função renal normal.
- Aqueles com mais de 2 recaídas nos primeiros 6 meses de tratamento, tem mais recidivas no curso da doença, quando comparados àqueles com 2 ou menos recidivas.
- Estima-se que, com o passar dos anos, os períodos de atividade diminuem de frequência.
- Aos 5 anos de doença,50-70% dos pacientes não apresentam recidivas, e aos 10 anos, 85% estão curados.
- Após a introdução de corticóides e antibióticos a mortalidade da SNI reduziu de 35% para 3%.
- Além dos processos infecciosos, o risco de tromboembolismo deve sempre ser considerado.
- Considera-se "eventualmente curada" uma criança que permanece 5 anos sem crises e sem medicação.
- Mesmo assim, as vezes, após períodos muito longos, podem surgir novas recorrências.
***SNI ->proteinuria muito grande; responde geralmente a corticoide!!!