Comunicação Medico Paciente

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Aula 29 – Pediatria – Comunicação Médico Paciente 
Comunicação e vínculo entre Médico-Criança/Adolescente-Família 
Relação Médico-Paciente No Ensino Médico 
- Nos currículos médicos pouco ou nenhum espaço é destinado ao ensino da relação médico-paciente 
- Supõe-se que o aprendizado ocorra naturalmente com as vivências em enfermarias e ambulatórios 
É Factível Ensinar Como Se Relacionar Com Os Pacientes? 
- Esta relação é vista como algo abstrato, etéreo e que depende das características pessoais do médico e do paciente tais como, formação moral, educacional e cultural
- É considerada parte da chamada “arte da medicina” 
Aprendizado Centrado em Problemas 
- Estas novas propostas de ensino (Europa e EUA) colocam a relação médico-paciente como peça fundamental na formação do médico e a inserem desde os primeiros anos de estudo 
- São discutidos aspectos psicológicos, sociológicos dessa relação e se utilizam técnicas da área da comunicação 
A Decisão Clínica É Do Médico? 
- Hoje há maior participação do paciente na elaboração do diagnóstico e definição do tratamento 
- Estas novas situações em que o paciente participa mais ativamente (anteriormente quase não participava), produziram mudanças significativas na relação médico-paciente 
Participação Do Paciente No Sucesso Terapêutico 
- Quando o paciente participa da decisão terapêutica êle compartilha as responsabilidades 
- Falhas no tratamento não são explicadas somente por falta de adesão ao tratamento 
- Alguns estudos têm procurado demonstrar a importância da relação médico-paciente nos resultados 
Qualidade Da Atenção Médica 
- O que mais pesa, na avaliação do paciente, quanto à qualidade do atendimento é o tipo de relação médico-paciente estabelecida
- Apesar do grande avanço tecnológico das últimas décadas, permitindo maior sucesso terapêutico, a insatisfação dos pacientes vem aumentando 
Visão Da Qualidade Do Atendimento 
- Pacientes comentam sobre o modo frio, impessoal e duro com que o médico trata seus pacientes 
- Notícias na imprensa médica e leiga, negativas, sobre a qualidade dessa relação 
Porque Essa Crise No Relacionamento? 
- Falha na formação acadêmica do médico?
- Transformações ocorridas na prática médica nas últimas décadas com a criação de situações novas?
- Essas transformações não estão acontecendo de forma igual nas diferentes formas de atendimento e nos diferentes grupos sociais
Peculiaridades Da Relação Médico-Paciente 
- Há diferentes modalidades de relação
- A relação varia de acordo com: as características dos indivíduos; do momento em que ela ocorre; pelas formas de organização do trabalho medico; pela categoria social a que pertence a clientele; pelo tipo de mediação institucional que permeia este encontro 
Na Pediatria :
- O médico deve construir a relação não somente com o paciente, mas também com a mãe e (ou) o pai 
- O pai cada vez é mais participativo ou quem comparece sozinho à consulta 
- A relação é diferente quando ocorre em ambulatório e em enfermarias 
Satisfação Do Cliente E Qualidade Técnica 
- A qualidade, atualmente, é fundamental na oferta de produtos e serviços
- É importante a satisfação do cliente e a qualidade do ponto de vista técnico
- Por falta de parâmetros técnicos, os clientes avaliam a qualidade dos serviços pela facilidade de acesso ao atendimento e pela relação médico-paciente 
Pontos De Insatisfação (EUA) 
- Pesquisas apontam principalmente: 1) Dificuldades de acesso ao atendimento - Horários, disponibilidade de consultas, tempo de espera, forma de pagamento; 2) Conduta do medico - Atenção recebida, competência (a competência aparece, em geral, mediada pela atenção recebida); 3) Outros: falta de calor humano; fracasso em considerar as expectativas e queixas do paciente; uso de termos não-familiares; falta de explicações adequadas do diagnóstico, da causa da doença e do tratamento 
Pontos De Insatisfação (Brasil) 
- As críticas dependem das condições sócio-econômicas da clientela 
- Críticas ao atendimento institucional: Dificuldades burocráticas no acesso à consulta, modo de atendimento dos funcionários; Médico em geral era poupado em função do seu saber técnico e sua capacidade, mesmo em casos de atitudes agressivas e desatenção 
- Já nos segmentos diferenciados socialmente: Crítica à forma de relacionamento e quanto a competência técnica do médico
Aspectos Da Comunicação: avaliação da consulta pediátrica pelos pais 
- Disponibilidade para informar: Quantidade e qualidade de informações fornecidas na consulta 
- Sensibilidade interpessoal: Comportamentos na área afetiva que refletem a atenção e o interesse do médico em relação aos sentimentos e às preocupações, tanto da criança como dos pais 
- Disponibilidade para parceria: Grau em que o médico permite ou estimula os pais a participarem na consulta com opiniões e sugestões 
- Street comenta que há uma tendência dos médicos de subestimarem o desejo dos pais de receber informações sobre o diagnóstico, tratamento e de participarem do plano terapêutico
- Escola médica – desempenhando papel de desumanização do estudante??? Os estudantes perdem gradativamente a empatia e idealismos iniciais??? (análise da autora, Sucupira)
- Há um consenso quanto à insuficiente abordagem dos aspectos humanísticos nos cursos de medicina
Instituições E Prática Médica 
- Graduação e o aprendizado da relação médico-paciente
- Atributos individuais de cada médico
- As várias instituições determinam diferentes tipos de clientela e formas de realização da prática médica (contexto) 
Organização Do Trabalho Médico 
- Especialização – atuação de vários médicos, com perda do ponto de referência (generalista – pediatra)
- Novas tecnologias – trouxeram avanços na qualidade técnica, de tratamento e diagnóstico, mas subestimou-se o valor da anamnese e exame físico subvalorizando as queixas do paciente e o médico passou a ser: Operador da máquina; Instrumento da máquina 
- Divisão social do trabalho médico com a necessidade da atuação de vários especialistas e outros profissionais da área da saúde
- A mudança do modo de atuar, em que o médico passa a cumprir normas das instituições levou a mudanças: Perda da autonomia profissional (anteriormente era profissional liberal e passou a ser assalariado) e Da possibilidade de livre escolha do médico pelo paciente 
Aspectos Da Organização Do Trabalho Médico 
- Imposição de uma clientela ao médico
- Burocracia institucional
- Perda da autonomia profissional
- Necessidade de lucro
- Regulamentação e fiscalização da prática médica pelo Estado e por outras entidades como o CRM
- Aspectos Da Organização Do Trabalho Médico 
- Os serviços públicos possibilitam acesso a grande parte da população 
- Estabelecimento de uma relação personalizada (facilitando a formação de vínculo afetivo entre o paciente e o médico) é possível se houver: Condições estruturais; Condições funcionais 
É Possível Melhorar A Relação Médico-Paciente? 
- Sistema de agendamento possibilitando fixação da clientela ao médico
- Sistemas de prontuário com registro de informações que permitam identificar cada cliente com a suas características, expectativas
- Valorização do discurso do paciente
- Intenção da instituição
- Disponibilidade efetiva do medico
- Dificuldades impostas de agendamento para atendimentos ou retornos exprimem a intenção de impedir a formação de uma clientela fixa
- Caráter impessoal leva a ausência de vínculo (ex.: Não referir-se a mãe pelo seu nome)
- Muitas vezes o vínculo é unilateral – só a mãe tem a percepção, no plano das representações, de que o profissional é o médico da família
- O modo de acolhimento do cliente, pode expressar consideração e respeito, em que o paciente é visto como uma pessoa com necessidades, expectativas e, principalmente, um ser fragilizado pela doença: Maneira como o médico acolhe o paciente; Acomodações para a espera da consulta; Disponibilidade de informações sobre o funcionamento da instituição;
AutoridadeE Poder Na Relação Médico-Paciente 
- Possuindo saber específico, detém um poder e autoridade: A autoridade baseia-se no reconhecimento e legitimidade do saber medico; O paciente legitima a autoridade como uma responsabilidade social (o profissional tem que resolver os problemas de saúde)
- Possuindo saber específico, detém um poder e autoridade: Pode reproduzir relações sociais entre sujeitos de categorias sociais diferentes, propiciando o autoritarismo; O autoritarismo é legitimado porque é exercido por um profissional que tem conhecimentos sobre como lidar com a vida, a doença e a morte 
Aspectos Autoritários Da Prática Médica (Pediátrica) 
- Atitudes de desconsideração com o cliente: Não respeitar a privacidade da consulta; Tempo de espera; Não escutar o paciente. Negar informações 
- Comportamentos agressivos: Modo como o médico explicita a ignorância e ingenuidade da mãe; A maneira como repreende, critica e reprime as mães; Formas agressivas de lidar com a criança durante o exame físico; 
 - Diferentes personalidades produzem diferentes formas de dominação autoritária: Comportamentos como postura contida, educada, distante e impessoal; Médico explosivo, emocional e grosseiro
- O comportamento médico muda quando êle reconhece os direitos da sua clientela 
Aspectos Autoritários: Imagem De Ausência De Direitos Dos Clientes 
- Percebe-se a “ausência” de direitos: Na dinâmica da consulta; No diálogo; Na movimentação do médico e do paciente; No modo como são tratados os problemas trazidos; 
- Não dar espaço ao pai na participação da consulta junto com a mãe
- Ignorar a presença do pai durante a consulta
- O diálogo unicamente com a mãe, excluindo o pai
- As instituições que atendem os clientes de mais baixa renda definem o espaço que a mãe vai ocupar, numa espécie de marcação cênica em que são monitorados os lugares e movimentos que ela deve fazer
- Estas atitudes se refletem no consultório de modo que a clientela fica contida nos gestos e expressão
Comunicação Entre O Médico E O Paciente 
- Qualidade da relação médico-paciente – depende diretamente da habilidade do médico em comunicar-se com o paciente, tanto com os pais quanto com a criança
- Esta habilidade é indispensável para obtenção de uma boa história clínica e facilita a aproximação com a criança, propiciando melhores condições para o exame físico
- Comunicação não-verbal, por símbolos (consciente ou não): Avental branco; Estetoscópio; Expressão ansiosa; Expressão de preocupação com o paciente; Aceno de cabeça; O próprio médico, que representa o poder de cura é o mais poderoso símbolo
- Linguagem corporal do médico com mensagens negativas: Olhar repetidamente para o relógio; Levantar-se e encaminhar-se para a porta; Dar as explicações ao paciente, de pé 
- A satisfação da clientela depende de quanto o médico identifica suas expectativas e necessidades
- O médico pode resolver problemas fazendo a leitura das necessidades, medos e expectativas do paciente. Pode também compreender a dinâmica familiar
- Estudo de Freidin e cols, com médicos no atendimento primário: 47% de concordância entre o médico e paciente, quanto ao principal motivo da consulta
- Estudo de Stewart com médicos no atendimento primário: 50% das queixas psicossociais não são identificadas pelo medico; 54% dos problemas não são explicitados; 45% das preocupações não são explicitadas; 50% dos pacientes não concordam com os médicos quanto ao diagnóstico principal e os pacientes estão insatisfeitos com as informações fornecidas pelo médico 
Dificuldades Na Comunicação 
- Diferenças sociais entre o médico e o paciente (dificulta mas não impede)
- A dificuldade não está somente nas diferenças de linguagem ou nível de instrução
- A diferença é léxica e também sintática
- O significado das palavras podem ser totalmente diferentes 
- A simples mudança da linguagem não resolve o problema da comunicação
- O estabelecimento de uma boa comunicação é estratégia essencial para o tratamento adequado
- 40 a 50% dos pacientes não seguem as prescrições médicas (Mellins e cols) 
Falta De Adesão Ao Tratamento 
- Razões, sob a perspectiva dos pacientes, do não cumprimento das instruções médicas: Desejo de lidar com a própria doença; Reação deliberada, em resposta a maneira como foi tratado pelo medico; Forma de enfrentar o sistema, rompendo com suas regras simbólicas (descontentamento)
Problemas De Comunicação Na Prática Médica 
- Receita médica: Caligrafia; Abreviaturas; Analfabetismo; Interpretação incorreta
EX: “De oito em oito horas é para dar às oito, não é? Oito da manhã e oito da noite!”
- “Eu não sei ler, mas ele deu dipirona se tiver febre, doze gotas de seis em seis horas. O outro é xarope para tosse que é para eu dar…não me lembro.”
- “Esse último é pomada, é para passar até melhorar, né?”(na receita constava Salsep para uso nasal)
- Orientações verbais: Compreensão inadequada. EX: “Ele falou sobre a receita, mas eu não gravei. Ele explica direitinho, é jóia, mas eu não entendi. Eu sou doente, por isso não entendi.”
 - Comportamento inadequado do medico. Ex: “Eu achei que ele está com pressa. Foi muito rápido”.
- Conformismo com o sistema. EX: “Eu achei que ele está com pressa. Foi muito rápido! Mas está bom. Pelo menos ele examinou a menina, tem uns que nem examinam. Tem outros que já estão com a receita na mão.”
É Possível Desenvolver Habilidades De Comunicação? 
- Inserir no currículo médico o ensino de técnicas de comunicação
- O médico precisa aprender a explicar ao paciente sobre diagnóstico e tratamento
- Precisa aprender a se fazer entender
- Mudar a estrutura de poder permitindo que o paciente participe das decisões sobre as questões referentes a sua saúde 
Como Conversar Com As Crianças 
1 – Não fale com as crianças de forma condescendente, mas como um médico fala com qualquer paciente.
2 – Não transmita às crianças seu pensamento de que os sentimentos, preocupações ou idéias delas são infantis.
3 – Não ria do que uma criança diz, a menos que você tenha certeza de que ela pretende ser engraçada. 
4 – Não tente ser sempre engraçado ou divertido para as crianças. Estes esforços devem ser poupados apenas para algumas ocasiões e para crianças que você conheça e o conheçam muito bem. As crianças sabem a diferença entre médicos e pessoas engraçadas.
5 – Não caçoe de uma criança, a menos que você a conheça muito bem e ela saiba que tem permissão de caçoar de você em resposta. 
6 – Encontros iniciais ou casuais com crianças pequenas freqüentemente tornam-se mais fáceis quando iniciados com sussurros, que as crianças pequenas podem considerar mais pessoais, particulares e tranqüilizadores do que um contato animado; elas comumente sussurram em resposta.
7 – Quando as crianças têm idade suficiente, aos 4-5 anos, adquira o hábito de discutir com elas seus sintomas, diagnósticos e tratamento em termos que elas possam compreender. O uso de desenhos para ilustrar e explicar problemas médicos poder ser muito útil.
8 – Nunca discuta a doença ou tratamento de uma criança hospitalizada que tenha adquirido funções de linguagem receptiva na presença da criança, a menos que ela esteja participando da discussão.
9 – Quando as crianças não cooperam com seu tratamento no consultório ou no hospital, a primeira suposição deve ser a de que o negativismo ou a luta significa que elas estão amedrontadas e reagindo ao medo de uma maneira pessoal habitual; não raro este comportamento é erroneamente considerado como imaturo e irritante, constrangedor, provocativo ou amedrontador pelos pais, e outros adultos.
Aspectos Chaves Da Comunicação Médico-Paciente (Pediatra) 
- Demonstrar respeito e empatia pelos pacientes e suas famílias 
- Ouvir ativamente as preocupações dos pacientes e suas famílias 
- Usar perguntas abertas e isentas de juízos de valor para promover o diálogo 
- Encorajar a auto-estima e a confiança com palavras e observações de apoio 
- Relacionar-se com a criança separadamente dos pais 
- Considerar a perspectivada família ao formular um plano terapêutico 
- “Conhecer que classe de pessoa tem uma doença é tão importante quanto conhecer que classe de doença tem uma pessoa”. F.S.Smyth